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泄瀉是小兒時期最常見的脾胃疾病，以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或如水樣為特征。一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)，暑濕當(dāng)令之時居多。發(fā)病年齡多在2歲以下，且年齡越小，發(fā)病率越高。稟賦不足，脾胃虛弱，病后失調(diào)者更易罹患。輕癥一般預(yù)后良好，重癥可因病勢急驟，傷陰耗液，而迅速出現(xiàn)“傷陰”、“傷陽”或“陰陽兩傷”變證，甚或因
氣脫液竭而死亡。素體虛弱，病程遷延不愈者，可耗傷正氣，損及氣血，影響小兒營養(yǎng)及生長發(fā)育，形成疳證、
慢驚風(fēng)等病癥。故泄瀉一證，發(fā)病率高，對兒童健康危害大，已列為我國兒科重點防治的四病之一。本病屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嬰幼兒
腹瀉，包括消化不良及小兒腸炎等。
本病古代醫(yī)籍論述較詳，早在《素問》中已有“濕盛則濡泄，”“諸
嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”等記載。宋《小兒藥證直訣》認(rèn)識到“吐利久不瘥者”、“脾虛生風(fēng)而成慢驚，吐瀉久病……亦能成疳”的病理轉(zhuǎn)歸。明《景岳全書·泄瀉》強調(diào)“泄瀉之本，無不由于脾胃。若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉利作矣�！鼻濉夺t(yī)宗必讀·泄瀉》將泄瀉的治法概括為“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”等九法，使泄瀉的治則治法更為詳盡。
【病因病機(jī)】
引起小兒泄瀉的原因甚多，歸納起來，不外感受外邪、內(nèi)傷飲食、脾胃虛弱三類。
一、感受外邪
六yin之邪均可侵襲人體而引起泄瀉，其中尤以風(fēng)寒、濕、暑熱之邪致泄最為多見。外感風(fēng)寒者，多見于冬春季節(jié)，由汗出當(dāng)風(fēng)，洗浴不慎，夜臥受寒或貪涼飲冷，風(fēng)寒之邪客于胃腸引起。寒為陰邪，易遏脾陽，脾運失健，水谷不分，合污而下，則成寒瀉、飧瀉。故《靈樞·百病始生》有“多寒則腸鳴飧瀉”之說。夏秋暑濕當(dāng)令，脾喜燥惡濕，如調(diào)護(hù)不周，冒受暑濕，或涉水淋雨，則易為暑濕之邪所傷。熱襲中焦，濕漬大腸，則協(xié)熱下利，水瀉不止，甚或暴注下迫。故《素問陰陽應(yīng)象大論》云：“濕盛則濡泄。”《素問至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”
二、內(nèi)傷飲食
小兒“脾常不足”，運化力弱。若哺乳過量，添加輔食過多過快，或暴飲暴食，過食肥
甘油膩、難化之物，或恣食生冷瓜果，或誤食不潔之物，均可損傷脾胃，谷反為滯，水反為濕而致
傷食泄瀉。此即《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷�！�
三、脾胃虛弱
稟賦不足，脾胃素虛；或后天失調(diào)，喂養(yǎng)不當(dāng)，營養(yǎng)不足；或過用苦寒攻伐之品；或久病久瀉，遷延不愈，均可使脾胃虛弱，腐熟運化失職，升降失調(diào)，清濁不分，并走于下而成脾虛瀉。若腹瀉日久，遷延不愈，可致脾虛及腎，腎陽虧虛，命門火衰，火不暖土，脾虛益甚，互為因果，脾
腎陽虛，則致便下澄澈清冷，完谷不化的虛寒泄瀉。故《醫(yī)宗必讀·泄瀉》有“瀉皆本于脾虛”，《臨證指南醫(yī)案·卷六·泄瀉》“久瀉無有不傷腎”之說。
綜上所述，泄瀉的主要病變部位在脾胃。其基本病理改變?yōu)槠⑽高\化功能失常，水濕并走大腸。蓋胃主受納，脾主運化，脾以升為健，胃以降為和，脾健胃和則納化正常，升清降濁，精微輸布以滋養(yǎng)全身。若感外邪，或內(nèi)傷飲食，或脾胃虛弱，致脾胃受損，納化失常，水谷不化，精微不布，水反為濕，谷反為滯，清濁不分，合污而下，并走大腸則成泄瀉。
因小兒體屬稚陰稚陽，患病后易于出現(xiàn)陰陽、寒熱、虛實的變化，加之泄瀉易于損傷氣液，故如病情較重，或失于治療，極易發(fā)生傷陰、傷陽的變證。其中暴瀉、熱瀉者，病勢急驟，大量水液外泄，易于傷陰耗液；寒瀉、久瀉遷延不愈者，易于傷陽耗氣。陰陽互根，重癥常氣隨液脫，而致陰陽兩傷，甚或陰竭陽脫而死亡。如久瀉不止，脾土虛損，土虛
木賊，肝亢無制，則可出現(xiàn)慢驚風(fēng)證；此外，也有因泄瀉遷延不愈，脾胃虛損，氣血化源不足，影響小兒生長發(fā)育而轉(zhuǎn)變?yōu)轲嶙C。
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－－－－－－－－－－－【診斷要點】
一、有乳食不節(jié)、飲食不潔或感受時邪的病史。
二、大便次數(shù)增多，每日3~5次，多達(dá)10次以上，呈淡黃色，如蛋花湯樣，或色褐而臭，可有少量粘液，或伴有惡心嘔吐，
腹痛，
發(fā)熱，口渴等癥。
三、重者腹瀉及嘔吐較嚴(yán)重，可見小便短少，體溫升高，煩躁神萎，皮膚干癟，囟門內(nèi)陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長，腹脹等
脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。
四、大便鏡檢可有脂肪細(xì)胞，少量紅、白細(xì)胞。
五、大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌生長，或分離出病毒等。
【鑒別診斷】
本病應(yīng)與
細(xì)菌性痢疾，生理性腹瀉等相鑒別。
一、細(xì)菌性痢疾
大便稀薄，夾有粘液膿血，次頻量少，伴發(fā)熱，腹痛，里急后重，大便鏡檢有大量膿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性可確診。
二、生理性腹瀉
多見于6個月以下母乳喂養(yǎng)的嬰兒，外觀虛胖，常伴有
濕疹，生后不久即腹瀉，大便日4~7次左右。除大便次數(shù)增加外，食欲好，無嘔吐，生長發(fā)育不受影響。添加輔食后大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。
【辨證論治】
小兒泄瀉，有輕重之分，虛實寒熱之別，臨證時尤當(dāng)詳辨。
泄瀉輕者，病勢緩，大便次數(shù)不多，無嘔吐，納食可，精神尚好，無傷陰傷陽的變證；重者瀉下急暴，大便日10余次甚至數(shù)10次，多伴發(fā)熱，嘔吐，不欲進(jìn)食，煩躁或精神萎靡，面色蒼白或灰滯甚至出現(xiàn)目囟凹陷，口渴，尿少，皮膚干燥，四肢厥冷，冷汗脈微等傷陰傷陽的變證。
泄瀉屬實者，起病急，病程短，有外感或傷食病史，瀉下勢急，量多次頻，腹脹而滿，疼痛拒按；屬虛者，起病緩，病程長，大便稀薄不化，色淡少味，腹痛綿綿，喜溫喜按，病情易遷延反復(fù)，時輕時重；如泄瀉遷延，或急或緩，味臭穢，腹?jié)M而拒按，舌質(zhì)淡，苔厚膩者多屬虛中夾實。
煩躁口渴者屬濕熱內(nèi)蘊；凡大便稀溏，色淡不臭，遷延反復(fù)，伴面黃神倦者屬脾虛瀉；凡體弱患兒，糞清，多啼，眠中驚叫者屬脾虛驚瀉；凡久瀉不愈，大便清冷，完谷不化，形寒肢冷神萎者屬
脾腎陽虛瀉。
治療小兒泄瀉，應(yīng)以調(diào)理脾胃，助以化濕為基本法則。臨床可根據(jù)虛實之不同，而分別施以不同的治法。凡暴瀉屬實者以祛邪為主，常用疏風(fēng)散寒、消食導(dǎo)滯、清熱化濕等法；久瀉屬虛者以扶正為主，常治以健脾益氣，溫補脾腎等；若久病遷延，虛實夾雜者，則須扶正祛邪，消補兼施。重癥有傷陰傷陽變證者，當(dāng)治以養(yǎng)陰益氣，溫陽救逆等。
應(yīng)用上法，須時時注意顧護(hù)脾胃，保護(hù)陰液。凡苦寒清熱、消導(dǎo)化滯之品，易傷脾胃，宜中病即止，不可過量、久用；辛燥淡滲之品，多有傷陰之弊，用之亦勿過量；滋陰溫補之品，雖為補劑，過量使用，亦能礙脾，故也不可濫用。此外，尚須注意收斂固澀藥物，宜在積去濕化后方可使用，切不可用之過早而留邪于內(nèi)。至于變證，一有征兆即須救治，必要時可配合液體療法以提高療效。另外敷臍、外治、推拿等療法簡便易行，均有較好療效。
－－－－－－－－－－－常證
一、風(fēng)寒瀉
證候 大便清稀夾泡沫，色淡，臭氣不甚，腸鳴腹痛，腹部喜溫喜按，常伴發(fā)熱，惡寒，鼻塞流涕，輕咳咽癢，唇舌色淡，舌苔薄白，脈浮緊。
辨證 本證一般有冒受風(fēng)寒或飲食生冷史，由風(fēng)寒襲表，客于胃腸所致。以大便清稀多泡沫，腸鳴腹痛伴風(fēng)寒表證為主要辨證要點。
治法 疏風(fēng)散寒，理氣化濕。
方藥
藿香正氣散。藿香、
蘇葉、
白芷、
桔梗、
白術(shù)、
厚樸、
半夏曲、
大腹皮、
茯苓、
陳皮、
甘草、生
姜、
大棗。
加減 發(fā)熱，惡寒表證重者，加
防風(fēng)、
荊芥辛溫解表散寒；手足不溫，腹痛，里寒重者，加
干姜、
木香溫中散寒，行氣止痛；納差，大便臭穢，夾食滯者，加
山楂、
神曲、
砂仁消食化滯助運；小便短少者，加
車前子、
豬苓利水滲濕；大便多泡沫者，加
羌活、防風(fēng)炭以祛風(fēng)勝濕；舌苔厚膩者，用
蒼術(shù)易白術(shù)以運脾燥濕；便稀尿少，脘悶納呆，嘔吐肢倦，表證不顯，寒濕證重者，可用胃苓湯治之。
二、傷食瀉
證候 糞便酸臭如敗卵，夾食物殘渣、奶瓣，脘腹脹滿疼痛拒按，痛則欲瀉，瀉后痛減，納呆惡食，噯氣酸腐或嘔吐乳食，夜臥不寧，手足心熱，舌苔厚膩，脈滑實有力。
辨證 本證有飲食不潔，內(nèi)傷乳食病史。以瀉下酸臭，脘腹脹滿疼痛，瀉后痛減，噯吐酸腐等脾胃受損，宿食停滯，升降失和的傷食表現(xiàn)為主要證候特點。
治法 消食導(dǎo)滯，行氣化濕。
方藥
保和丸。山楂、神曲、陳皮、茯苓、半夏、
萊菔子、
連翹。
加減 脘腹脹滿者，加厚樸、木香、
枳殼理氣行滯；嘔吐重者，加
生姜、
竹茹和胃降逆止嘔；積滯化熱，煩躁口渴者，加
黃芩清化積熱；腹脹瀉下不爽，舌苔厚膩體實者，加
枳實、
檳榔或熟
大黃行氣通滯，積去即止；脾虛體弱者，加白術(shù)健脾扶正，消中寓補。
三、濕熱瀉
證候 瀉下急迫，水樣或蛋花湯樣，夾有粘液，色黃褐，味臭穢，腹痛陣作，肛門灼紅，伴發(fā)熱，煩躁，口渴，嘔吐，納差，尿短赤，身倦，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。
辨證 本證多見于夏秋季節(jié)，有飲食不潔或冒受暑濕病史。以病勢急驟，瀉下次頻量多，色黃褐，味臭穢，伴全身濕熱內(nèi)盛之象為主要辨證要點。
治法 清熱解毒，化濕和中。
方藥
葛根芩連湯加味。葛根、黃芩、
黃連、
馬齒莧、車前子、
滑石、甘草。
加減 熱重者，加
金銀花、連翹清熱解毒；濕重于熱，胸
脘痞滿，身重困倦者，加蒼術(shù)、厚樸、藿香芳香醒脾化濕；嘔吐者，加半夏、竹茹和胃止嘔；腹痛者，加
白芍、木香理氣緩急止痛；小便短少者，加
澤瀉、豬苓分利止瀉。
四、脾虛瀉
證候 大便稀薄，色淡不臭，夾有不消化的乳食，多于食后作瀉，面色萎黃，神倦乏力消瘦納呆，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱無力，病程遷延，時輕時重。
辨證 本證多見于久瀉不愈，或素體脾虛體弱患兒，以脾虛中陽不運，乳食不化，大便稀溏不臭，伴全身脾虛氣弱之象，病程遷延反復(fù)為特點。
治法 健脾益氣，滲濕止瀉。
方藥 參苓
白術(shù)散。
人參、白術(shù)、茯苓、甘草、苡仁、桔梗、
山藥、
扁豆、
蓮子肉、砂仁、大棗。
加減 乳食不化，多食則脘痞者，加山楂、神曲、
谷芽消食化滯助運；脘腹脹滿者，加厚樸、
香附理氣除脹；大便清冷，腹痛綿綿，里寒重者，加
炮姜溫中散寒；苔厚膩濕重者，加藿香、
佩蘭芳香化濕；脾虛夾驚，糞如青苔，驚惕多啼者，加
鉤藤、
蟬蛻、白芍平肝補脾，鎮(zhèn)驚安神，或益脾
鎮(zhèn)驚散治之；久瀉不止者，加
訶子、
石榴皮收澀止瀉。
五、脾腎陽虛
證候 久瀉不止，糞質(zhì)清稀，完谷不化，病程纏綿不愈，甚或
脫肛，面色★白，精神萎靡，肢冷畏寒，納呆，消瘦，睡臥露睛，舌質(zhì)淡，胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱。
辨證 本證多由脾虛瀉遷延不愈發(fā)展而來，由
脾陽虛累及腎陽，終至脾腎兩虛所致。以大便澄澈清冷，完谷不化，瀉下纏綿不愈，神萎肢冷，脈微細(xì)弱等為特點。
治法 健脾溫腎，固澀止瀉。
方藥
附子理中湯合四神丸。人參、白術(shù)、炮姜、甘草、附子、
補骨脂、
五味子、肉
豆蔻、
吳茱萸。
加減 久瀉不止者，加訶子、
罌粟殼、
赤石脂斂腸固澀止瀉；兼食滯者，加焦山楂、炒
麥芽、陳
皮消食助運；脫肛者，加
黃芪、
升麻升提中氣。
變證
一、氣陰兩傷
證候 瀉下無度，質(zhì)稀如水或色黃褐混濁，嘔吐頻頻，目眶及前囟凹陷，皮膚干燥，啼哭無淚，小便短少，甚則無尿，唇紅而干，口渴引飲，精神萎靡或煩躁不安，四肢乏力，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。
辨證 本證多見于濕熱瀉患兒，由瀉下無度，水液耗損，氣隨液脫所致，亦可因久瀉不愈，氣陰耗損引起。以陰液虧損，肌膚失養(yǎng)，累及氣分為辨證要點。本證病勢已重，若不及時救治可致陰竭陽脫而危及生命。
治法 養(yǎng)陰益氣，斂津護(hù)液。
方藥 人參
烏梅湯加減。人參、烏梅、蓮子、山藥、甘草、
石斛、白芍。
加減 大便黃褐臭穢者，加黃連、黃芩清腸瀉熱；口渴引飲者，加
天花粉、
玉竹、
蘆根養(yǎng)陰生津止渴；瀉下不止者，加罌
粟殼、
肉豆蔻、赤石脂固澀止瀉。根據(jù)病情輕重可配合ORS液頻服，重證可給予靜脈補液以及時糾正水電解質(zhì)紊亂。
二、陰竭陽脫
證候 瀉下不止，便稀如水，精神萎靡，表情淡漠，面色蒼白或青灰，四肢厥冷，氣息微弱，杳不思食，皮膚干燥，啼哭無淚，少尿甚至無尿，舌淡，苔薄白少津，脈沉微。
辨證 本證由暴瀉或久瀉不止，救治不及時所致。以傷津耗液，陰損及陽，氣隨液脫，陽氣衰微之象為臨床特點。病勢危重，須爭分奪秒的加以救治。
治法 育陰回陽，救逆固脫。
方藥
生脈散合參附龍牡救逆湯。人參、
麥冬、附子、
龍骨、
牡蠣、
芍藥、甘草。
加減 洞瀉不止，四肢厥冷者，加干姜、白術(shù)、肉豆蔻以溫中健脾，固澀止瀉。本證為變證危候，可急用
參麥注射液靜脈滴注，并配合液體療法，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。
若久瀉不止，脾腎陽虛，虛風(fēng)內(nèi)生按慢驚風(fēng)論治；久病久瀉，脾胃虛損，氣血津液耗傷，肌膚失養(yǎng)所致的生長發(fā)育障礙，按疳證論治。
－－－－－－－－－－－急癥如脫水及電解質(zhì)紊亂者也可用西醫(yī)液體療法、補水、補鐵、補鈣、補鉀。
【其它療法】
一、中藥成藥
1．
藿香正氣水 用于風(fēng)寒瀉。
2．小兒
香橘丸 用于傷食瀉。
3．
蒼苓止瀉口服液 用于濕熱瀉。
4．
啟脾丸 用于脾虛小兒傷食瀉。
5．附子
理中丸 用于脾腎陽虛瀉。
二、單方驗方
1．
鐵莧菜15g，
鳳尾草15g，
地錦草30g。水煎服，每日1 劑，分3次服。用于濕熱瀉。
2．山楂炭10g，
雞內(nèi)金4g，蒼術(shù)炭10g，砂仁2g。共研細(xì)末。1歲內(nèi)每次1~1.5g，2歲以上每次2~3g，每日3次，開水調(diào)服。用于傷食瀉。
3．白術(shù)15g，山藥20g，
石榴皮10g。水煎服。每日1劑，分3次服。用于脾虛久瀉。
4．綠
茶葉3g，白糖20g，
食鹽0.5~1g。加水適量，煎成200ml。每日1劑，分次服。用于泄瀉氣陰兩傷。
5．黃芩4g，白芍2g，烏梅2g。水煎服。用于濕熱瀉。
三、外治療法 1．干姜20g，
艾葉20g，
小茴香20g，
川椒1.5g。共研細(xì)末，鮮生姜30g搗爛拌上藥裝紗袋內(nèi)敷臍，以熱水袋溫之。用于風(fēng)寒瀉或脾虛瀉。
2．吳茱萸研細(xì)末。每次3g，水調(diào)成餅狀，敷于神闕穴，外用
麝香虎骨膏貼牢，隔天換藥1次。用于脾虛或脾腎陽虛瀉。如同時用艾條灸敷藥之神闕穴則效果更佳。
3．
木鱉子2個，白
胡椒2粒，
丁香4粒。將木鱉子煨熟去外殼，與白胡椒、丁香共研細(xì)末，加凡士林搗成膏狀，敷臍，膠布固定。用于虛寒瀉。
四、食療方藥
烏梅7～10只，紅糖20g，炒面粉30g。將面粉炒至焦黃待用；另取烏梅，加水適量濃煎取汁100ml，去核，沖入紅糖及面粉，調(diào)成糊狀，再煮數(shù)沸，即可食用。分2次服完，每日1劑，連服3～5劑，用于脾虛久瀉。
五、針灸療法
1．體針
取穴 風(fēng)寒瀉：中脘、天樞、上巨虛；濕熱瀉：內(nèi)庭、中脘、天樞、水分；傷食瀉：四縫、中脘、胃樞、足三里；脾虛瀉：脾俞、足三里、氣海、陰陵泉；脾腎虛瀉：脾俞、腎俞、關(guān)元、足三里。
加減 發(fā)熱
加合谷、曲池；嘔吐加內(nèi)關(guān)；腹脹加氣海、下脘。
方法 每次取3~5穴，風(fēng)寒瀉用平補平瀉法；濕熱瀉、傷食瀉用瀉法；虛證用補法加灸，中等刺激，不留針。
2．耳穴
大腸、胃、脾、神門、交感，脾腎陽虛瀉加腎。每次選3~4穴，用
王不留行子貼壓，左右交替，每日按壓3~4次，2~3日換1次。
六、推拿療法
1．風(fēng)寒瀉 補脾經(jīng)、運內(nèi)八卦、揉外勞宮各200~300次，摩腹（補)5分鐘，補大腸100~200次。
2．濕熱瀉 清補脾經(jīng)、清大腸、退六腑各200~300次，（順)摩腹5分鐘，推下七節(jié)骨100~200次。發(fā)熱加推脊100次，腹痛加揉一窩風(fēng)100次，拿肚角3~5次，尿少加清小腸100次。
3．傷食瀉 清胃經(jīng)、清大腸、運內(nèi)八卦各200~300次，清板門100~200次，（順)摩腹5分鐘，腹脹加分腹陰陽100次。
4．脾虛瀉 補脾經(jīng)、補大腸各20~400次，推上七節(jié)骨100~200次，捏脊3~5遍。手足不溫加揉外勞宮100~200次，納呆加運內(nèi)八卦200~300次，揉板門100次。脾虛夾驚瀉加清心平肝100次，搗小天心50次。
5．脾腎陽虛瀉 補脾經(jīng)、補腎經(jīng)、補大腸各200~300次，推上七節(jié)骨、揉百會各100~200次，揉
龜尾50次。完谷不化加運內(nèi)八卦200~300次，手足不溫加揉外勞宮200~300次，推三關(guān)100~300次。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
一、預(yù)防
1．提倡母乳喂養(yǎng)，正確添加輔食，合理喂養(yǎng)。
2．養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，做到飲食有節(jié)，起居有時，不暴飲暴食，不偏食，不食生冷不潔難化之物。
3．注意氣候變化，及時增減衣物，避免腹部受涼、飲食當(dāng)風(fēng)、冒受暑熱、久臥濕地等。 二、護(hù)理
1．適當(dāng)調(diào)整飲食，減少脂肪及難消化食物，減輕胃腸負(fù)擔(dān)。輕癥不禁食，給予營養(yǎng)豐富易消化的食物，由母乳，米湯開始逐漸增加量與濃度，給患兒口服足夠的液體，以預(yù)防脫水。吐瀉嚴(yán)重及傷食者可暫禁食4~6小時，注意補充糖、鹽溶液，隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加至正常飲食。
2．注意臀部衛(wèi)生，勤換尿布，大便后及時溫水清洗，揩干，撲上滑石粉，以防止紅臀。已發(fā)生者可外涂
紫草油、金黃膏等。
3．對感染性腹瀉患兒要注意糞便清理，消毒隔離，避免交叉感染。密切觀察病情變化，及時對癥用藥，防止重癥及變證的發(fā)生。
