問(wèn)診單
一、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)下列條目
1、姓名：朱歡
2、性別：女
3、生辰（生日，必填)公歷：94.04.03
4、籍貫（或居住地，必須填寫(xiě))：四川樂(lè)山
5、婚否： 否
6、職業(yè)： 學(xué)生
7、身高： 1.60
8、體重：50kg
9、面色、膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色)例如（天生膚白，但現(xiàn)在偏黃，有無(wú)斑塊或黃褐斑)？：偏白，正常
2、10、主要癥狀（最初發(fā)病的年份月份，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述認(rèn)真填寫(xiě)，以便診斷)？：上個(gè)月21來(lái)的月經(jīng)，持續(xù)了三天，量不多，前天又來(lái)了經(jīng)血，而且是灰黑色的！第一次出現(xiàn)這樣的情況！最近幾個(gè)月月經(jīng)量較以前有減少（8月份第一次有性生活，和這個(gè)有關(guān)嗎？)
3、11、發(fā)病經(jīng)過(guò)及病史（病情加重的年份月份，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，認(rèn)真填寫(xiě))？：上個(gè)月來(lái)月經(jīng)前三天小腹運(yùn)動(dòng)時(shí)有痛感，月事完后吃了些辣的涼的食物（這幾天沒(méi)有)
12、現(xiàn)在急需治療、解決的問(wèn)題 ？：
是不是屬于月經(jīng)不調(diào)？，希望用中藥或者中成藥或 食療調(diào)理
西醫(yī)病名？：月經(jīng)不調(diào)
做過(guò)何種檢查？：無(wú)
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素？： 無(wú)
是否大量用過(guò)抗生素？：無(wú)
是否有其他疾病或做過(guò)臟器手術(shù)？：無(wú)
二、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
1、脈搏：在平靜的狀態(tài)下自測(cè)脈博，心率（每分鐘跳動(dòng)次數(shù))？
重按能清楚的摸到脈嗎？
輕按能清楚的摸到脈嗎？
輕、中、重三種力度，那種力度更能清楚的摸到脈路？（左右相比脈體大小，寸、關(guān)、尺，輕、中的大小，力度)？
一呼一吸間脈搏跳動(dòng)幾下？有力或無(wú)力？【對(duì)于診斷疾病（至關(guān)重要)】：
2、面色：紅潤(rùn)
3、嘴唇顏色？：
4、眼（如是否白睛有血絲、是否有眼袋等)？ ：有眼袋
5、舌苔： 如【 舌質(zhì)顏色、舌苔厚膩、黃苔、白苔、是否有齒痕】？ （并附上面部照片和舌像及舌下絡(luò)脈的照片)
6、口：是否口苦、口干，睡覺(jué)或平時(shí)是否會(huì)不知不覺(jué)的流涎？：
7、有痰無(wú)痰？痰的顏色？好像感覺(jué)喉嚨有痰
8、有沒(méi)有氣不夠用或嗜臥/貪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸軟?!乏力、氣短、胸悶？背困？在什么情況下加重？：無(wú)
9、是否經(jīng)常感冒、發(fā)燒？否
10、頭：
11、項(xiàng)椎：
12、背部（有無(wú)涼、痹、痛，具體部位)？：
13、心臟，胸（有無(wú)悶、痹、痛、涼)？
14、心下及胃脘(有無(wú)痛疼或寒涼)？：
15、胃、膽、腹、脅（有無(wú)脹、悶、痞硬、痛疼及腸鳴音)？：
16、飲食情況如何？：（喜涼 、喜溫 。是否厭油膩)？：
喜零食，一直不喜歡吃油膩
17、臍腹交接是否痛庝？：
18、小腹（有無(wú)墜脹及痞、硬、痛疼)？
19、腰（有無(wú)寒、涼、酸、困、痛)（左側(cè)嚴(yán)重或是右側(cè)嚴(yán)重)？：
20、睡眠質(zhì)量？作息時(shí)間？： 每天六到六個(gè)半左右的睡眠時(shí)間，質(zhì)量好
21、是否失血或獻(xiàn)血（失血或獻(xiàn)血量)？：
三、請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述：周身、四肢、腳手、溫度，是否周身怕冷或怕熱（腳涼是否過(guò)膝，手涼是否過(guò)肘)？手掌和腳掌一直很涼，就算捂暖和了，過(guò)一會(huì)兒就冷下來(lái)了，但不怕冷
四、請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
1、大便 （是否濕、粘、有無(wú)粘液、便秘、顏色、是否便血，每日次數(shù))？： 兩日一次，黃色
2、小便 （顏色、量多少、有無(wú)血尿，乳糜尿 ，尿混濁或痛庝，或余瀝不盡，每日次數(shù))？： 黃色
3、房事（多少，月次數(shù))？：兩三個(gè)月一次
五、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有哪些異常狀況（時(shí)間)？：
六、七情何者為重（如：憂郁、思慮、暴怒)？：最近脾氣稍顯急躁
七、性格（脾氣好、壞、是否多疑)？：溫和
八、身體有無(wú)出現(xiàn)浮腫或腫脹現(xiàn)象（是水腫或是氣腫)？無(wú)
九、女性
1、月經(jīng)初潮的年齡、月份？：12歲，12月
2、月經(jīng)【提前或是推后、來(lái)月經(jīng)的天數(shù)，是否痛經(jīng)，是否月經(jīng)前、后腹脹痛，量多少、有無(wú)塊狀物、顏色,是否淋漓不盡】？：周期在35天左右，偶爾會(huì)推遲兩三天，偶爾痛經(jīng)，不嚴(yán)重，近半年來(lái)量有減少，原來(lái)四五天的現(xiàn)在三四天，無(wú)塊狀物，暗紅，前天第一次出現(xiàn)黑色
3、乳房經(jīng)期前后或期間是否脹痛？無(wú)
4、白帶【黃、青、黑，量多少，是否有異味】？：黃色 無(wú)明顯異味
5、婚前有否房事或墮胎？第一次性生活的年齡或墮胎時(shí)間（次數(shù))？：18 無(wú)墮胎
6、婚前是否做過(guò)人流？婚后有無(wú)小產(chǎn)或墮胎？是藥物流產(chǎn)或是人工流產(chǎn)？（小產(chǎn)或墮胎次數(shù)) ？：無(wú) 7、有無(wú)獻(xiàn)血及大出血或以外失血過(guò)多以？ 無(wú)
十、男性
1、有無(wú)晨勃，晨勃持續(xù)時(shí)間（分鐘)？：
3、有無(wú)遺精（多少天遺一次精，遺精量，精液顏色)？：
4、有無(wú)傷精，手yin？：
5、性生活是否頻率？一次做愛(ài)時(shí)間（分鐘)？：
6、是否有前列腺 ？：
十一、第一次問(wèn)診，填寫(xiě)您在此治療之前的用藥記錄（以后不必填寫(xiě))（以中藥為主)？：無(wú)
十二、在此治療的反饋的用藥記錄和治療后的如實(shí)反饋（治療前后的效果對(duì)比)？：
