脂肪肝 脂肪肝并非臨床上一個獨立性疾病，而是各種原因引起的肝臟脂肪蓄積過多的一種病理狀態(tài)。正常肝臟所含脂肪約占肝重的3％～5％，若含量超過肝重的5％時，即稱脂肪肝。嚴重者脂肪可達肝重的50％以上，其中主要是
甘油三酯及脂肪酸。
一、尋找病因研究病機脂肪肝的病因很多，我們從1000例臨床觀察和有關(guān)資料分析，大致有四個方面：
1．營養(yǎng)失調(diào)：主要是營養(yǎng)過度，較長時期的高脂肪、高膽固醇高糖飲食；也有少數(shù)由于消化吸收障礙，食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素等�！ �
2.中毒：酒精中毒是飲酒國家居民中最常見的脂肪肝病因；某些抗生素，或某些化學藥物。
3．代謝、內(nèi)分泌障礙：如
糖尿病、
皮質(zhì)醇增多癥、
甲狀腺功能亢進癥、垂體前葉功能亢進癥等。
4．某些消化道疾�。喝缏�
潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍病等。
脂肪肝的病機，多由膏粱厚味、酒食內(nèi)積、肝郁氣滯、膽失疏泄、脾不健運、痰濕內(nèi)蘊、代謝障礙、沖任失調(diào)、氣血不和、瘀阻肝絡(luò)所致。
脂肪肝的患者，大多形體肥胖，有的臨床沒有癥狀，有的表現(xiàn)腹脹、乏力、肝區(qū)脹痛、腰酸
耳鳴、
嗜睡，也有
失眠，表現(xiàn)很不一致。但B超，或Cr檢查均確診脂肪肝；血膽固醇、甘油三酯等也增高。舌質(zhì)以暗紅，舌苔以薄膩、薄白膩、黃膩為多見。脈象以細、細弦居多。
病案舉例
例1蔣某，男，51歲。
1995年5月20日初診，�？铺�229。
在體檢時B超發(fā)現(xiàn)脂肪肝。查血甘油三醣3．04mmol／
。體形肥胖，口苦腰酸。脈細，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩。
西醫(yī)診斷：脂肪肝。
中醫(yī)辨證分析：痰瘀互結(jié)。肝絡(luò)不和。
治則治法：化痰活血，’疏理肝絡(luò)。
方藥：
決明子30克
澤瀉30克
丹參10克生
大黃克(后下)
白芥子30克
萊菔子30克
海藻30克
荷葉10克
郁金10克
莪術(shù)10克藥后感覺良好，其后，
生大黃劑量逐步增加至40克，體重由79千克減至75千克。四個月后B超復查：肝臟脂肪浸潤堆積現(xiàn)象消失。臨床口不苦，腰不酸，舌不膩。血脂恢復正常�！ �、按：脂肪肝古代無此病名，現(xiàn)代卻成了文明時髦病之一�；蛟疲簩儆凇疤底C”，因痰證泛指痰涎停留于體內(nèi)的病證，多因臟腑氣化功能失常，水液吸收排泄障礙所致�；蛟疲簯獙佟梆鲎C”，因瘀證含有瘀積之義。由于血液運行受阻而滯留于經(jīng)脈內(nèi)，以及瘀積于器官內(nèi)，現(xiàn)代研究又認為代謝障礙所引起的組織病理反應，也可視為瘀證。眾說紛紜，尚無定論，愚意痰瘀互結(jié)，肝絡(luò)不和，為脂肪肝病機關(guān)鍵所在，化痰活血疏理肝絡(luò)為治療脂肪肝的法則要領(lǐng)，以此達到降脂理肝的目的。本案大黃逐步增量，實為加強除痰實、行瘀血之功，競至全效。
例2許某，男，37歲1994年6月30日初診。�？铺�216。
一年前體檢時B超發(fā)現(xiàn)患者脂肪肝，伴SGPT‘升高，常在100uA。左右波動，肝區(qū)脹痛，倦怠乏力，腰酸，口苦口干，納谷正常，大便日行二次，質(zhì)軟。視其形體肥胖，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈來細弦。綜上諸癥，辨證為痰瘀互結(jié)，疫毒犯肝，腎氣不足。擬清熱解毒，化痰活血，兼以益腎扶正為法。藥用：
垂盆草30克，六月雪30克，
虎杖30克，
小薊草30克，生大黃6克(后下)，丹參15克，郁金克。
決明子30克，澤瀉30克，海藻30克，荷葉10克，莪術(shù)30克，
水蛭10克，
杜仲、
桑寄生、生
黃芪各10克。上藥服一月后，復查肝功能，SGl：rr、降至正常，繼續(xù)守上法治療共四個月左右，其間熱盛加
黃連、
竹茹I氣機不暢加
八月札、全瓜萎。生大黃漸增至24克，水蛭增至15克。因肝功能恢復正常，故去垂盆草、六月雪、小薊草等。患者所有自覺不適之癥均消失，復查B超提示：脂肪肝消失�！�
按：脂肪肝炎癥反應期，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，一般徘徊在100u／1．，左右，多為熱毒內(nèi)盛所致，且本案有口苦口干之癥，應遵循標本兼治之旨，方中突出垂盆草、六月雪、小薊草清熱降酶；澤瀉、決明子、海藻、荷葉、虎杖、丹參、郁金、莪術(shù)、水蛭化痰活血，疏理肝絡(luò)；兼以杜仲、桑寄生、生黃芪以益腎扶正，從三個角度分兵把口，配合運用，共奏攻補兼施之妙。
例3施某女55歲1998年10月20日初診。
主訴：右脅作脹乏力三個月。
現(xiàn)病史：患者近三月來肝區(qū)作脹，乏力，甚，納谷尚可，夜寐一段，腰酸，．下肢不腫，便不成形日一次。
舌質(zhì)：尖紅；舌苔：薄白；脈象：細。
實驗室檢查：9月29日肝功能GPTl66，，總膽紅素17．9，A／G 37克／41克示：肝左葉囊腫，脂肪肝。
西醫(yī)診斷：脂肪肝，
肝囊腫。
汗出，動則尤面色少華，大，7一．93。B超中醫(yī)辨證分析：疫毒犯肝，
肝氣郁結(jié)，痰瘀互結(jié)。
治則治法：化痰活血，清解疫毒，疏肝理氣。
處方：澤瀉30克海藻30克決明子30克
三七粉克(吞) 莪術(shù)20克垂盆草30克
龍膽草10克
青黛(包)10克水
牛角粉(包)10克六月雪30g克
胡黃連6克虎杖30克
連翹30克 ×14帖1998年11月3日。經(jīng)治肝區(qū)脹減輕，乏力好轉(zhuǎn)，夜寐不安，夢多口干，大便日行二_次�！ 。噘|(zhì)暗，苔薄白，脈細�！ �
10月20日方加
夜交藤15克�！�14帖。
1998年12月1日。肝區(qū)略脹，腹圍縮小，’+大便日一行，脈舌同上。
11月3日方加
白花蛇舌草30克，八月札15克�！撂�
1999年3月9日。堅持服藥，3月31日化驗GP"I、、、、7一GT，總膽紅素均正常，A／G：43克／36克，有時肝區(qū)不適，下肢無力，大便日2～3次。
12月1日方去龍
膽草、胡黃連，加
烏雞白鳳丸2粒人煎藥×14帖其后繼續(xù)服藥，經(jīng)治6個月后，B超復查提示：肝左葉囊腫及脂肪肝全部消失。
按：脂肪肝的防治，重在多向調(diào)節(jié)，貴在辨證細致。治要先后有序。本案化痰活血貫徹始終，因其痰瘀互結(jié)為主題。肝功能急性指標升高，不得不急以清肝解毒降酶之品；急性指標下降，而慢性指標突出，又當減少苦寒之藥，增加補腎之丸，以求降低球蛋白。此為多向調(diào)節(jié)之實例。
脂肪肝的臨床表現(xiàn)多樣，病人多無自覺癥狀，而多數(shù)患者較胖，故更難發(fā)現(xiàn)輕微的自覺癥狀。輕度脂肪肝有的僅有疲乏感，中重度脂肪肝有類似
慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、腹脹、噯氣、惡心、
嘔吐、體重減輕、肝區(qū)或右上腹脹滿隱痛等感覺。臨床檢查，75%的患者肝臟輕度腫大，少數(shù)病人可出現(xiàn)脾腫大、蜘蛛痣和肝掌。
脂肪肝案
一、寧某，男，51歲，干部，初診日期：1998年2月日。
自覺右脅脹悶不適，時隱痛，進食后或情志變化時明顯，乏力，困倦，食少納呆，大便稀溏。曾查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82 Iu／L，甲、乙、丙型肝炎病毒檢測均為陰性，血甘油三酯明顯升高，B超顯示符合脂肪肝特征�；颊咝误w肥胖，舌質(zhì)淡紅，暗滯，苔白潤，脈沉細。綜合四診，屬久食肥甘，蘊積中州，生濕化痰，致土壅木郁之證。治宜健脾行氣、運濕化痰。
處方：
陳皮15g，
半夏15g，
香附15g，
木香15g，
蒼術(shù)，
茯苓20g，焦
山楂30g，
元胡20g，草決賜20g，靈
磁石，
澤蘭15g，澤瀉20g，
枳殼15g，
甘草15g。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
二診：1998年3月1日。
右
脅痛緩解，仍脹悶不舒，乏力倦怠，食量稍增，大便溏，日2次，舌淡紅，暗滯，苔白，脈沉細。濕邪未去，木氣不舒，治宜重用祛濕，兼以活血，取血行濕去之意。
上方加丹參20g，
王不留行15g，
通草15g，澤蘭、澤瀉加到各25g。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
三診：1998年3月13日。
脅腹脹滿明顯減輕，食欲增加，體力稍增，大便溏，日次，舌淡紅，苔白，脈沉細。此濕邪漸去，肝氣稍舒，氣機亦暢，效不易法。
上方去草決明、靈磁石、通草。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
四診：1998年3月24日。
脅腹脹悶緩解，乏力倦怠消失，飲食如常，大便溏，日次，舌淡紅，苔白，脈沉細。患者濕邪盡去，氣機舒暢，脾氣未復。宜健脾益氣以固本，預防病情反復。
處方：陳皮15g，半夏15g，
黨參20g，
白術(shù)15g，
云苓，木香15g，焦山楂25g，
扁豆20g，
砂仁15g，澤瀉，枳殼15g。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
五診：1998年5月11日。
患者自覺無不適，飲食、二便均正常，舌正，脈平。復查肝功能及血脂諸項指標已正常。囑其低糖、低脂飲食，戒酒，多進食蔬菜、陳醋及
大蒜，以期脂肪肝盡除。
按語脂肪肝多因長期進食肥甘厚味，或醇酒所傷，脾胃壅滯，聚濕生痰，土壅木郁而成。其為病，具有脾虛濕停、痰濁阻滯，氣滯血瘀，或筋脈失養(yǎng)，或濕郁化熱等特點，重者由于氣血互結(jié)、水濕內(nèi)停而成
積聚、鼓脹等，可謂病機變化、臨床表現(xiàn)復雜，臨證不可不詳察。本例患者病程較短，病情較輕，予以健脾行氣、運濕化痰之藥，酌加活血化瘀之品，病情即獲緩解。王老說：本病治與養(yǎng)各半，飲食調(diào)養(yǎng)和運動鍛煉是非常重要的，其中戒除肥甘厚味、醇酒香辣，多攝食新鮮水果蔬菜、陳醋、大蒜等對病情恢復大有益處。
案二李某，男，46歲，初診日期：1997年4月11日。
兩脅脹滿3個月，右脅時隱痛，腹脹，乏力，倦怠，食少納呆，大便溏，夜眠不實，夢多，形體肥胖，舌淡胖，暗滯，苔白，脈沉細無力。查肝功：ALT 68IU／L，ASl’461[J／，膽紅素等指標正常，血脂：TG 2．6mmol／L，CHOI。
�。�8mmol／L；B超示：脂肪肝。綜合四診，中醫(yī)證屬肝郁脾虛，運化失司，濕邪內(nèi)停，阻遏氣機所致。治以疏肝理氣、健脾化濕。
處方：
柴胡15g，丹參30g，陳皮15g，木香20g，焦山楂3魄，蒼術(shù)20g，草決明20g，澤瀉20g，
薏苡仁20g，澤蘭，
楮實子20g，
路路通15g，
絲瓜絡(luò)20g，半夏10g，
大棗枚，元胡20gc．10劑，日1劑，水煎分3次口服。
囑患者低脂、低糖飲食，多食醋、蒜、青菜等食物，增加體育鍛煉。
二診：1997年4月22日。
脅痛腹脹減輕，仍乏力倦怠，夜眠夢多，便溏，日次，進食量增，舌淡紅，暗滯，苔自，脈沉細。首方初效，但氣虛明顯，濕邪未化，宜增益氣養(yǎng)血安神之品。
前方加黃芪30g，以益氣化濕，配
當歸20g扶助正氣，加
遠志20g以安神。
10劑，日1劑，水煎分3次口服。
’0qY∞”
滯，氣機壅塞，不活血無以暢氣機，不活血濕痰無出路，活血通絡(luò)藥最喜用路路通、
絲瓜絡(luò)、澤蘭、丹參等。
案三寧某，男，52歲，干部，初診日期：1998年2月日。
右脅隱痛伴腹脹2年。倦怠乏力，食少納呆，大便溏瀉，日l一2次，時頭暈，雙手麻木。曾在某院查彩超及血脂診斷為“
高脂血癥”、 “脂肪肝”，給予
肝得健及東寶肝泰治療效果不顯而來診。查：形體肥胖，舌淡紅，暗滯，苔白稍膩，脈沉細弱。證屬肝郁脾虛、痰濕中阻所致。治宜疏肝健脾、利濕化痰。
處方：柴胡15g，陳皮15g，木香15g，香附15g，
荔枝核20g，焦山楂30g，澤蘭15g，澤瀉20g，
川芎20g，茯苓，蒼術(shù)20g，草決明20g，靈磁石20g，砂仁15g，半夏，甘草10g,，lO劑，日1劑水煎服。
二診：1998年3月6日。
腹脹稍減，食欲增加，大便溏，日2。3次，手麻及頭暈明顯好轉(zhuǎn)，肝區(qū)仍有不適感，舌淡紅，暗滯，苔白，脈滑。此肝氣稍舒，腹氣已通，痰濕仍未盡去。
前方立意不變，加丹參30g，以活血養(yǎng)血調(diào)肝，加枳殼以行氣疏肝，加白術(shù)15g以健脾燥濕化痰。
10劑，日1劑水煎服。
三診：1998年3月17日。
右脅隱痛及腹脹基本緩解，雙手麻木減輕，大便仍溏，日1次，飲食正常，舌淡紅，苔白，脈滑。肝氣已舒，脾虛未復。治宜重在健脾化濕。
處方：陳皮15g，黨參20g，白術(shù)15g，云苓20g，蒼術(shù)，木香15g，焦山楂30g，
荔枝核20g，半夏15g，澤蘭，澤瀉20g，
山藥20g，丹參30g，川芎20g。
10劑，日l劑，水煎服。
四診：1998年3月28日。
患者自覺癥狀完全緩解，飲食及二便恢復正常，復查血脂：TG 1．。7mmol／L，CHOI。5．4mmol／L。彩超顯示：肝臟回聲均勻，大小正常，管道系統(tǒng)顯示清晰，膽囊及脾臟正常。舌淡紅，苔白，脈沉有力。此肝脾調(diào)和，痰濕盡去。以上方去澤瀉、半夏、荔枝核，繼服10劑鞏固療效。
按語本例除肝郁脾虛、痰濕內(nèi)停外，尚有氣血不足、肝體經(jīng)脈失養(yǎng)的表現(xiàn)，其治療當首先疏肝健脾、利濕化痰，待肝氣稍舒，痰濕漸去，酌增健脾益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之藥，才能使肝氣舒，
脾胃健，痰濕去，氣血足，其病自愈。
案四金某，男，42歲，干部，初診日期：1996年4月日。
右脅痛半年余，情志波動時明顯。進食后腹脹，無明顯惡心及厭油感，大便干燥，2—3日一行，時頭暈，乏力倦怠，困倦喜睡，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查肝功及甲、乙、丙肝等均正常，彩超示：非均質(zhì)性脂肪肝。中醫(yī)證屬肝郁氣滯血瘀，氣機升降失調(diào)，痰濕停聚所致。治以行氣活血、利濕化痰。
處方：柴胡15g，陳皮15g，半夏15g，丹參30g，茯苓，澤蘭30g，澤瀉20g，木香15g，焦山楂20g，
蓼實，
文術(shù)15g，蒼術(shù)20g，
菖蒲15g，酒軍10g，黃芪30g，當歸20g o，10劑，日1劑，水煎分3次口服。
二診：1996年4月30日。
右脅仍時隱痛，腹脹減輕，大便通暢，日1次，頭暈乏力稍減，仍倦怠喜臥，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。腹氣已通，氣機稍暢，痰濕瘀血未去。治宗前法，加重活血祛濕力度。
上方去菖蒲、半夏。
加元胡15g，
五靈脂15g，坤草15g，路路通10g,，10劑，日1劑，水煎分3次口服。
三診：1996年5月11日。
右脅痛緩解，仍輕度乏力，余癥消失，飲食、二便正常，舌暗紅，苔黃稍膩，脈滑。瘀血不通，痰濕漸去，正氣未復，治宜健脾益氣、利濕化痰。
處方：陳皮15g，澤蘭20g，澤瀉20g，蒼術(shù)20g，白術(shù)，焦山楂20s，茯苓20g，黃芪30g，當歸20g，酒軍咄，文術(shù)lOg c，10劑，日1劑，水煎分3次口服。
四診：1996年5月21日。
病人自覺癥狀完全消失，飲食、二便正常，舌淡紅，苔薄，脈滑。復查彩超示：肝右葉可見一1．Ocm×1．8cm低密度灶，其他未見異常，提示為脂肪浸潤。前方奏效，依法再進15劑，以收全功。
按語脂肪肝一病，王老認為總由脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，蘊聚肝臟而成，而脾虛之由不外飲食不節(jié)、嗜酒無度或肝氣內(nèi)伐數(shù)端，隨證立健脾、疏肝、化痰祛濕之方，配合／飲食療法，每獲良效。澤瀉、焦楂、草決明、酒軍四味，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證明，均能降低血脂，清除肝內(nèi)脂肪，故王老每于辨證處方中加用，大能提高療效。王老善于融匯新知可見一斑病毒性甲型肝炎張某，男，55歲，干部，初診日期：1990年8月日。
右脅脹痛1周，繼之出現(xiàn)目睛皮膚黃染，伴
發(fā)熱，惡心嘔吐，乏力倦怠，小便黃，大便干燥。曾在某院查肝功：／L，G01、125IU／L，總膽紅素128 mmol／L，直接膽紅素42 mmol／L，間接膽紅素86mmol／L，抗HAv陽性，診斷為“急性
黃疸型肝炎”，給予靜滴萄葡糖、維生素c、肝必復等藥物治療，身熱不退，黃疸逐漸加重，嘔吐，不能進食，口渴，喜涼飲，汗出，小便短赤，大便已7日未解，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬
肝膽濕熱，彌漫三焦，兼感暑濕所致。治以清熱利濕、活血退黃，佐以祛暑。
處方：
茵陳50g，澤蘭zog，
石斛30g，
丹皮15g，
花粉，
白芍20g，
赤芍10g，當歸15g，生
石膏20g，
藿香，
冬葵子15g，
川連10g，
新雪丹5g(沖服)。
3劑，日1劑，水煎分3次口服。
二診：1990年8月13日。
身熱退，嘔吐止，能少量進食，已排軟便3次，右脅痛減輕，黃疸未退，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病人暑熱已退，濕熱未清，酌加重清利濕熱之力。
前方去生石膏、花粉。
加
佩蘭15g，
白茅根30g，功勞葉15g。
3劑，日1劑，水煎分3次口服。
三診：1990年8月16日。
右脅脹痛緩解，仍食少納呆，乏力，黃疸稍退，尿量增加，色較前變淡，大便溏，舌紅，苔黃，脈滑。濕熱漸去，肝氣稍舒，脾虛未復。治以清利濕熱，佐以健脾和胃。
處方：茵陳30g，川連5g，連翹15g，木香10g，砂仁，赤芍15g，丹參20g，當歸20g，茯苓20g，焦
神曲，紫蔻15g，陳皮15g，白術(shù)15g。
6劑，日1劑，水煎分3次口服。
四診：1990年8月22日。
食欲增加，乏力減輕，黃疸盡退，二便正常，舌淡紅，苔黃，脈弱。復查肝功能已正常。濕熱盡去，脾胃尚弱，治以扶脾和胃為主，鞏固療效。
處方：陳皮15g，半夏15g，木香15g，砂仁10g，黨參，白術(shù)15g，茯苓15g，紫蔻15g，連翹15g，荷葉5g。
6劑，日1劑水煎服。
按語陽黃本濕熱為患，復感暑濕，其濕熱益甚；由上者嘔吐不能進食，由下者大便不通，小便短赤，汗出而熱不解，黃不退，知其濕熱彌漫三焦，單純清利濕熱黃必不能退，故加用涼血活血之赤芍、活血利濕之澤蘭，使?jié)裥坝谐雎�；而藿香、佩蘭配伍新雪丹祛暑之功甚妙。本例處方用藥構(gòu)思新奇，但細究之卻切中病機。 逐濕運脾治療
脂肪肝余曾于1962年患急性黃疽型肝炎，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達單位，住院期間，除服
清熱解毒方外，連續(xù)用
葡萄糖加
胰島素沖擊療法，遂致濕困脾陽，健運失司。癥見身面虛浮，脅痛綿綿。痰多白沫，清晨須咯去盈碗后方能納谷，精神萎頓，體重由65千克陡增至82.5千克。院外會診擬為： ”脂肪肝“，療養(yǎng)數(shù)月，竟無寸效，多次復查ESP試驗，均高出10％，用護肝保肝，癥情有增無減。自忖”見肝之病，知肝傳脾，當先實脾“，治肝無功，轉(zhuǎn)以治脾，自疏方逐濕運脾飲，凡一月，浮腫先退，痰沫既消，胃納大增，臉色紅潤，復查BsP已低于5％�！敝饾襁\脾飲“即
五苓散加蒼術(shù)，是仿許叔微《本事方》而制，許氏述其少年時曾患
懸飲，備嘗溫補、逐水之劑不效，自揣脾土惡濕，水留則濕著，用蒼術(shù)燥脾勝濕，連服三月而愈。從中獲得啟發(fā)，癥因土壅侮木起，疏土則術(shù)茂矣，一月后改以蒼術(shù)研末，每次吞服9克。 體氣健復，至今j十余年從未再發(fā)。后用此法冶脂肪肝多例，亦驗，。并將單睞蒼術(shù)制成”
健脾片“，施于臨床治療牌氣阜敦。肝氣受制者，功勝保肝護肝之品。實踐證明。占人所謂”健脾不如運脾，運脾莫過蒼術(shù)“，洵不誣也。
