| 疾病名稱（英文) | chronic lymphocytic leukemia |
| 拚音 | MANXINGLINBAXIBAOBAIXUEBING |
| 別名 | 慢淋，中醫(yī)：瘰癘，積，癥，虛勞， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 造血器及淋巴系腫瘤，血液和造血系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 慢性淋巴細胞白血病簡稱慢淋，是一種淋巴細胞惡性增殖性疾病，血液及骨髓內(nèi)成熟淋巴細胞異常增多，增多的淋巴細胞免疫功能不全，患者常有免疫異常。淋巴組織被浸潤，引起全身淋巴結(jié)及肝、脾腫大。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 慢淋的病因未明，但與放射線、化學物質(zhì)關(guān)系不大，亦未證實與病毒有關(guān)。目前發(fā)現(xiàn)遺傳因素可能具有一定作用，因為慢淋有明顯的家族史。慢淋近親中的發(fā)病率約為一般人群的3倍。同一家族內(nèi)偶有數(shù)例慢淋發(fā)生，但確切的遺傳方式仍未明。 1．染色體異常 慢淋患者的染色體異常相當多見，包括數(shù)量和結(jié)構(gòu)的異常。最常見的數(shù)目異常為增加一個12號染色（“＋12”)，其次可見超數(shù)的3號、16號或18號染色體。常見的結(jié)構(gòu)異常為14號染色體長臂的增加，12和11號染色體長臂相互易位、6號染色體短臂或長臂的缺失、11號染色體長臂的缺失、17號長臂的等臂染色體改變等。在慢淋中�？梢姷降氖欠请S機性染色體易位t（14；19)，該易位涉及一個新的原癌基因bcl-3，其可能的作用機理是刺激細胞增生，但并不使細胞轉(zhuǎn)化。 2．免疫學異常 慢淋為異�？寺∑鹪�。其淋巴細胞存活時間雖長，但免疫功能有缺陷。 主要是慢淋的淋巴細胞往往缺乏正常的轉(zhuǎn)化和絲狀分裂功能，對抗原和植物血凝素的刺激反應(yīng)減低或缺乏，正常淋巴細胞接受植物血凝素刺激后，70％～90％在72h內(nèi)轉(zhuǎn)化，而慢淋需 7天時間。用各種菌苗刺激患者的淋巴細胞，常不能形成免疫抗體。引起慢淋淋巴細胞不能成熟為漿細胞和不能合成Ig的主要缺陷之因，是正常輔助性T細胞缺乏而抑制性T細胞相對增加，兩者共同影響慢淋中B細胞分化和Ig合成，使慢淋患者經(jīng)常發(fā)生嚴重感染。 |
| 中醫(yī)病因 | 1．七情內(nèi)傷《丹溪心法》曰：“為人憂郁愁遏，時曰時累……遂成隱核”。由于憂思郁怒，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯傷脾，脾失健運所致。 2．飲食失調(diào) 飲食不節(jié)，或嗜酒過度，損傷脾胃，致使運化失常，正如《衛(wèi)生寶鑒》中說：“凡人脾胃虛弱，飲食不節(jié)，或生冷過度，不能克化，致成積聚結(jié)塊”。 3．勞倦過度 平素體虛或久病之后，或勞倦過度，致使氣陰不足，陰血耗損，精血虧虛，外來毒邪乘虛而入，與邪毒搏結(jié)而成。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 90％慢淋的發(fā)病年齡＞50歲。男性多見。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 慢淋在中國少見，占全部白血病的4％，占慢性白血病的10％。而在白人中常見，可占全部白血病的35％。 |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | 肝喜條達而惡抑郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機不利，氣聚成形而成癥積；脾主運化，輸布水谷精微，為氣血生化之源，后天之本。飲食失調(diào)，脾運失司，痰濕內(nèi)生，痰滯挾氣，聚而不散，痰氣互阻，流竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)壅塞，痰凝氣結(jié)血瘀，日積月累，終成瘰癘、積塊。 |
| 病理 | 慢淋的主要病理變化是淋巴結(jié)腫大，正常結(jié)構(gòu)消失，代之以小淋巴細胞的大量匯集，肝脾腫大雖不嚴重，其結(jié)構(gòu)亦為大量小淋巴細胞浸潤取代。骨髓早期為斑片狀，在正常骨髓中有淋巴細胞結(jié)節(jié)穿插其間。以后骨髓幾乎均為淋巴細胞所取代，粒紅及巨核細胞等均受到抑制，即形成“骨髓塞實”綜合征。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)氣滯血瘀： 證候：腔腹脹滿、肋下有塊，軟而不堅，固定不移，苔薄脈弦。 證候分析：肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)不和，積證初起，積猶未久，塊物軟而不堅，氣滯則血行不暢，塊物固定，脹痛一處，并無攻竄，弦為肝脈。 （2)正虛瘀結(jié)： 證候：積塊堅硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思飲食，消瘦脫形，面色萎黃，自汗盜汗，肌膚甲錯，頭暈心慌，唇甲少華，舌淡或暗，脈弦細或沉細。 證候分析：病勢已久，正氣已衰：脈絡(luò)瘀阻故積塊堅硬，疼痛加劇，脾胃運化無權(quán)，氣血來源不足，故形體消瘦、神疲倦怠，不思飲食，面色萎黃，唇甲少華等。氣虛衛(wèi)外不固，陰液外泄、見自汗陰虛則盜汗。血虛肌膚失其營養(yǎng)則肌膚甲錯。舌淡、暗，脈細為氣血兩虧挾瘀之象。 （3)熱毒熾盛： 證候：壯熱持續(xù)，汗出不解，煩躁不安，甚則譫語神昏，口燥而不甚渴，肋下腫塊繼增， 硬痛不移，倦怠乏力，形體消瘦，面色晦暗，骨節(jié)劇痛，或衄血不止，舌紅無苔，脈細數(shù)。 證候分析：邪熱壅盛，汗出不解，內(nèi)傳營血，營陰受傷，心神被擾，以致煩躁不安，甚則熱入心包，神志被蒙，故神昏譫語。邪熱內(nèi)的營陰，陰液已傷，雖口燥而不甚渴。若迫血妄行則衄血不止。病久不愈，氣血兩傷，氣虛血瘀，結(jié)塊增甚則腫大硬痛不移，骨節(jié)劇痛。氣血不能上榮故面色晦暗，骨筋形體失其氣血榮養(yǎng)則倦怠無力，形體消瘦。舌紅無苔，脈細數(shù)為熱邪深入營分，傷陰劫津之象。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 1．慢性期 （1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀，有肝脾腫大或不腫大。 （2)血象：白細胞數(shù)增高，主要為中性中、晚幼和桿狀核粒細胞，原始細胞（Ⅰ型十Ⅱ型)≤5％～10％，嗜酸、嗜堿粒細胞增多，可有少量有核細胞。 （3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼粒和桿狀核粒細胞增多， 原始細胞（Ⅰ型十Ⅱ型)≤10％。 （4)染色體：有ph1染色體。 （5)CFU一GM 培養(yǎng)：集落和集簇較正常明顯增加。 2．加速期（具有下列兩項者，可考慮為本期) （1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重，和（或)骨骼疼痛。 （2)脾臟進行性腫大。 （3)不是因為藥物引起的血小板進行性降低或增高。 （4)原始細胞（Ⅰ型十Ⅱ型)在血中及（或)骨髓中＞10％。 （5)外周血嗜堿粒細胞＞20％。 （6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生。 （7)出現(xiàn)ph1以外的其他染色體異常。 （8)對傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效。 （9) CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。 3．急變期（具有下列之一者，可診斷為本期) （1)原始粒細胞（Ⅰ型十Ⅱ型)（或原淋十幼淋、或原單十幼單)在外周血或骨髓中≥20％。 （2)外周血中原始粒十早幼粒細胞≥30％。 （3)骨髓中原始粒十早幼粒細胞≥50％。 （4)有髓外原始細胞浸潤。 此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化。 CFU-GM 培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 本病臨床診斷主要依靠病史、癥狀和體征、血象及骨髓象，慢粒的診斷即可成立。 |
| 發(fā)病 | 慢粒起病緩慢，早期多無癥狀，常因體檢或診治其他疾病檢查血象而發(fā)現(xiàn)。 |
| 病史 | 存在引起該病的物理、化學、遺傳等多方面的因素。 |
| 癥狀 | 主要表現(xiàn)為周身乏力、消瘦、多汗、食欲不振，腹脹、低熱、部分病例有不同程度出血，如鼻衄、齒衄、 便血、尿血、陰道出血、眼底出血、皮下出血，甚至顱內(nèi)出血，偶有脾出血和脾破裂急診而發(fā)現(xiàn)本病者。 |
| 體征 | 脾腫大顯著，一般呈中度或重度腫大，嚴重者可超過臍部入盆腔。急劇增大多提示急變的發(fā)生。脾栓塞或脾周圍炎時，可有劇烈的腹痛，壓痛和放射性左肩痛，脾區(qū)可聽到摩擦音。 肝腫大一般較輕，超過肋下5cm者少見。淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛晚期可見。75％病例有胸骨壓痛，在胸骨下部1／2或2／3處壓痛。此外脛骨和肋骨之壓痛也較常見。 |
| 體檢 | 脾腫大顯著、肝腫大一般較輕，淋巴結(jié)腫大，75％病例有胸骨壓痛。此外脛骨和肋骨之壓痛也較常見。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | （一)骨髓象 骨髓增生明顯活躍，淋巴細胞占優(yōu)勢，成熟的小淋巴細胞約占50％～90％，偶見原幼淋＜1％～2％，涂抹細胞和藍狀細胞多見，合并溶貧時，紅系增生球形紅細胞多見。 （二)生化和組化檢查 淋巴細胞PAS反應(yīng)強陽性，積分較正常人顯著為高；中性粒細胞堿性磷酸酶活性正常或稍高；約1／3患者Coombs試驗陽性（此時常合并自身溶血)。半數(shù)以上病例伴低丙種球蛋白血癥（IgA、IgM 減少為主)。部分患者尿酸增高， PHA 轉(zhuǎn)化率明顯降低，5％患者可有異常單株副蛋白（單株IgG或IgM)。 |
| 血液 | 血常規(guī)中白細胞增多、一般在30～200×109／L，分類中成熟小淋巴細胞占80％～90％，異型淋巴細胞和幼淋巴細胞少見。血片中涂抹細胞和藍狀細胞明顯增多。溶血時，網(wǎng)織紅細胞升高，可見多染性細胞及幼紅細胞。晚期見血紅蛋白減低，血小板減少。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 在診斷本病的同時，常需與下列疾病相鑒別。 1．原發(fā)性骨髓纖維化貧血呈輕、中度并與脾腫大不一，白細胞減少或增多，但罕見有超過50×１０9／L者，骨髓干抽，活檢示造血組織為纖維組織取代。無ph1陽性細胞。 2．原發(fā)性血小板增多癥 臨床上以出血為主，白細胞＜50×１０9／L，血小板顯著增高，可見異型血小板，骨髓巨核系增生為主，ph1染色體陰性。 3．真性紅細胞增多癥 患者皮膚粘膜呈暗紅色、口唇紫暗、紅細胞增高顯著，中性粒細胞堿性磷酸酶增強，ph1染色體一般均陰性，粒系無核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。 4．慢性淋巴細胞白血病 多見于老年人，脾腫大程度不如慢粒，白細胞通常在100×１０9／L，血象及骨髓分類以成熟淋巴細胞為主，偶有原淋、幼淋細胞。 5．類白血病反應(yīng) 多有原發(fā)病灶，臨床上一般無貧血、出血及淋巴結(jié)、肝脾腫大，血象中雖見少數(shù)幼稚細胞，但以成熟細胞為主，細胞胞漿中有中毒性顆粒及空泡。骨髓增生明顯活躍，伴有核左移現(xiàn)象，無明顯的白血病變化，中性粒細胞堿性磷酸酶明顯增高，ph1染色體陰性。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 1．完全緩解 （1)白細胞計數(shù)＜10×109／L；分類正常，無幼稚粒細胞（原始、早、中、晚幼粒細胞)。 （2)血小板計數(shù)正常或不超過450×109／L。 （3)此病的臨床癥狀、體征消失（如脾大消失)。 2．部分緩解 （1)白細胞計數(shù)降至治療前的50％以上，及至少＜20×109／L。 （2)血白細胞計數(shù)正常，但仍存在幼稚細胞及脾大。 3．無效 不能達部分緩解者。 4．細胞遺傳學反應(yīng) （1)無細胞遺傳學反應(yīng)： ph染色體持續(xù)在所有分裂相中存在。 （2)微小細胞遺傳學反應(yīng)： ph染色體被抑制至占分裂相的35％～95％。 （3)部分細胞遺傳學反應(yīng)： ph染色體被抑制至分裂相的5％～34％。 （4)完全細胞遺傳學反應(yīng)： ph染色體細胞消失。 |
| 預(yù)后 | 慢粒由于個體差異、加之治療方法不同，使就診后生存期長短懸殊很大，一般21～45.5個月，長期存活7～20年以上病例僅為少數(shù)。多因急變而病情加劇惡化，約75％～85％的慢粒在1～5年內(nèi)由穩(wěn)定期轉(zhuǎn)入急變期，慢粒一旦急變，預(yù)后不良，半數(shù)以上病例在3～6個月內(nèi)死亡，僅極個別病例能超過1年，因此急變是慢粒的終末表現(xiàn)。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1．慢性期治療 （1)化學藥物治療 ①單種藥物：馬利蘭仍是目前治療慢粒的首選藥物，常用量4～8mg／日，最大不超過12mg，分2～3次服。待白細胞下降后逐漸減量，降至（10～15)×１０9／L時停用，緩解后以一定量維持白細胞在10×１０9／L左右。異靛甲，先從小劑量每日50mg開始，以后逐漸增量為每日75～150mg，分2～3次飯后口服。靛玉紅每日劑量150～200mg，分3～4次口服。羥基脲對白細胞非常高的病例見效快，每天1.5～3.0g，1次或分次口服。維持量每天約0.5～ 1.0g。二溴甘露醇為馬利蘭無效時的二線藥物，每日0.25～0.5g，分次服用，維持量0.25g／日～0.25g／每周，1，2:5，6-二去水衛(wèi)矛醇每日50mg溶于20ml生理鹽水中靜推，用7天間歇7天為1療程，視病情重復(fù)療程，直到白細胞降至10×１０9／L左右。6-疏基嘌呤或6-TG，兩藥作用相似，劑量每日2.5～3mg／kg，白細胞下降后改為維持量。嘧啶苯芥適用于馬利蘭復(fù)發(fā)或無效病例，每日5～10mg，分次口服，5天一療程，間歇7天，2～4療程后改用維持量，每天5mg，每月連服5天。三尖杉酯堿，常用量每日4～8mg，靜注，待白細胞下降至20×１０9／ L時劑量減半，下降到10×１０9／L以內(nèi)即可停藥。 ②聯(lián)合化療:HT方案：羥基脲0.5～1.0g，2次／日或3次／日，連用7天；6-MP或6-TG 50mg，2次／日或3次／日，連用7天。休息5～7天重復(fù)應(yīng)用，劑量視血象酌情加減直至完全緩解。COAP方案：環(huán)磷酰胺400mg，靜注第1、4天；長春新堿1～2mg，靜注第1天； 阿糖胞苷50mg，靜注每12小時一次，連用5～7天或9天；強的松20mg，1次／日，連用5天。停藥7～10天后根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用直到完全緩解。HA方案：三尖杉酯堿4mg／日，靜注連用3天，阿糖胞苷100～200mg／日，連用7天，靜注，休息5～7天重復(fù)應(yīng)用，共2～3療程，以后三尖杉酯堿1mg／日，靜注連用20天。上述方案緩解后改用下列三方案，每半年輪換1次，第一年每月1次，第2年2月1次，第3年3月1次。DA方案：環(huán)磷酰胺0.2～0.6g／日，靜注，1次／日。連用3天，阿糖胞苷100～200mg／m2，靜注，5～7天。HA方案：三尖杉酯堿2～4mg，靜注，1次／日連用3天；阿糖胞苷100～200mg／m2，靜注，5～7天。DA方案：柔紅霉素40～60mg，靜注連用3天；阿糖胞苷100～200mg／m2，靜注，5～7天。 （2)干擾素（IFN)：是天然的細胞因子，有抗病毒、抑制細胞增殖、免疫調(diào)節(jié)及誘導分化作用。雖然臨床可獲得較好療效，但由于價格昂貴，難以普遍推廣。目前臨床多采用肌肉注射或皮下注射，劑量為IFN-α-2b，2×１０6U／m2～5×１０6U／m2，也有用2×107U／m2。近年有人提出IFNγ與IFNα。合用，或化療與IFN合用可以提高療效。 2．加速期治療 多選用羥基脲、6-TG及聯(lián)合化療，參照慢性期用法。 3.急變期治療 慢性急變的防治仍無理想方法，一旦急變，治療原則按急性白血病聯(lián)合化療方法進行，具體方案根據(jù)急變后的細胞類型確定。 （二)非藥物治療 1. 放射治療 對病情進行性進展，白細胞數(shù)急劇增高，脾及淋巴結(jié)顯著腫大的病例可進行脾區(qū)照射，5rad*開始，隨后增至100～150rad，每日或隔日一次，當白細胞下降至20×109／L時停止照射，一般總劑量在1000～5000rad之間。 2．脾切除 有下列情況者可考慮脾切除：①巨脾，壓迫癥狀顯著；②繼發(fā)性脾功能亢進； ③藥物控制不理想或發(fā)生頑固性血小板減少者；④脾破裂、出血或栓塞者；⑤能耐受手術(shù)治療者。 3．白細胞清除術(shù) 適用于白細胞過高者，是防止栓塞的應(yīng)急辦法，在短時間內(nèi)可使過高的白細胞總數(shù)下降。 4．造血干細胞移植 同種異基因骨髓移植，是目前唯一能根除白血病細胞株，達到臨床治愈的方法。選擇慢性期患者，經(jīng)預(yù)處理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，使臨床部分病例長期無病存活。 自體外周血干細胞移植和自體骨髓移植，一般在慢粒慢性期經(jīng)治療緩解后，用血細胞分離器自患者本身外周血中分離出白細胞或1次收集足夠量的自身骨髓，深低溫液氮保存，日后發(fā)生急變時經(jīng)大量化療和放療預(yù)處理后，再將貯存的自身細胞或骨髓復(fù)溫后回輸給患者，使患者再回到慢粒慢性期。 |
| 中醫(yī)治療 | （1)痰瘀隱伏： 治法：健脾益氣。解毒疏壅。 方藥：四君子湯加味。方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾補氣，佐以陳皮化痰，配合白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮、山慈菇、黃藥子、赤芍、莪術(shù)清熱解毒、活血化瘀。生甘草調(diào)和諸藥。 （2)氣郁痰結(jié)： 治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。 方藥：柴胡疏肝散合消瘰丸加減。方中柴胡、香附、枳殼疏肝解郁，肝為剛臟，喜柔惡剛，白芍養(yǎng)血柔肝，配合消瘰丸中貝母、牡蠣、夏枯草、昆布、膽南星、黃藥子化痰軟堅散結(jié)。 （3)痰瘀互結(jié)： 治法：益氣養(yǎng)血，化痰祛瘀。 方藥：和榮散堅丸合失笑散、消瘰丸加減。和榮散堅丸重在益氣養(yǎng)血、如黨參、白術(shù)、茯苓、當歸、赤芍；失笑散活血化瘀散結(jié)，消瘰丸軟堅化痰散結(jié)。 （4)痰瘀濕熱： 治法：清利濕熱，化痰軟堅。 方藥：茵陳四苓散加減。方中白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓健脾利濕，茵陳清利濕熱，配以三棱、莪術(shù)、貝母、昆布、夏枯草、黃藥子、陳皮活血化瘀，軟堅化痰散結(jié)，肌膚皰疹時加用龍膽草、黃芩、梔子清利肝膽，佐以木通、車前子使?jié)駸嶂皬男”愣觥?br> 慢淋臨床主要見證為淋巴結(jié)和肝脾腫大，且多為痰瘀所致。痰有寒熱之分，瘀有虛實之別，因此臨證時應(yīng)根據(jù)患者的證候進行綜合分析，以明辨是熱是寒、是虛是實。 |
| 中藥 | （1)小金丹：每次1粒，一日2次，早、晚以小半杯黃酒送服。 （2)西黃丸：每次3g，一日2次，以開水或黃酒溫服。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 本病在內(nèi)虛情況下由致癌因素作為變化的條件，通過“內(nèi)虛”導致發(fā)病，內(nèi)外合邪，引起人體氣滯血瘀、痰凝毒結(jié)形成癌瘤，由于病邪日久，亦耗精傷血，損害元氣，故本病即可因虛致病，又可因病致虛，形成惡性循環(huán)，因此治療上要依據(jù)邪正的盛衰，相互的消長，把“扶正”和“祛邪”辨證地結(jié)合起來進行治療。在O期患者主張以中藥治療，晚期患者可用化療以治療本病，中藥以扶正祛邪為佐。合并感染、出血、貧血時，可根據(jù)病情選用足量的抗生素、止血藥物和輸注新鮮全血，同時加強支持療法。 |
| 護理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，視個人情況選擇合適的鍛煉方式，如氣功、太極拳、五禽戲、 散步、慢跑等，從而提高抗病能力。 |
| 歷史考證 |
