外科手術學-教學資源手術圖譜:移植術腎移植術

腎移植術

　　腎移植術通常包括自體移植和同種移植兩種。自體腎移植是將腎臟切下后再植入同一體內，供者與受者為同一人。例如腎動脈起始部狹窄時，可將該腎自體移到髂窩。同種腎移植是一個種屬的不同個體間的移植術。后者存在不同程度的免疫對抗，導致移植腎的排斥反應。

　　[適應證]

　　1.自體腎移植的主要適應證為腎動脈起始部具有不可修復的病變者。在復雜腎內結石或畸形采用一般方法難以解決的時候，亦可行離體腎臟修復后，再移植至髂窩（即Bench手術)。

　　2.同種腎移植適于每個患有不可恢復的腎臟疾病并有慢性腎衰竭的病人。常見的有腎小球腎炎、間質性腎炎、腎盂腎炎、腎血管硬化癥和多囊腎。此外還有外傷所致雙腎或孤立腎喪失者。

　　[禁忌證]

　　與腎功能衰竭有關的疾病應列為腎移植術的禁忌證。

　　1.當腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時，不能考慮腎移植，因為這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。

　　2.全身嚴重感染、肺結核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應用免疫抑制劑和類固醇時，疾病將迅速惡化。

　　[術前準備]

　　1.支持性透析治療，使病人全身情況顯著改善，腎功能、水電平衡和酸堿平衡達到或接近正常，心臟情況良好。

　　2.有較頑固的高血壓或腎臟殘留感染者，應在術前切除受者的雙側腎臟，以利術后控制血壓或預防感染。等待1周左右，血壓下降后才進行移植，以利移植的功能。

　　3.清除與控制體內的各種感染病灶，如足癬、扁桃體炎和局部皮膚病等。

　　4.一般手術前的各項血液生化和特殊檢查。

　　[麻醉]

　　首選連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

　　[手術步驟]

　　（一)供腎的摘出

　　摘出供者的腎臟和一般腎切除術沒有很大區(qū)別。其主要不同點在于手術時需要非常小心。手術要求不損傷切下的腎臟，并盡可能多保留動脈和靜脈的長度，不影響輸尿管的血液供應。

　　活體供者的腎切除術

　　活體供者可在術前通過血管造影預見腎臟血管的解剖分布，在移植操作的同時作腎切除，可大大縮短移植腎臟的缺血時間。一般優(yōu)先選用左腎，因為左腎靜脈比較長，可將左腎翻過來移植于右髂窩，使靜脈處于動脈之后，便于吻合。如供者為年輕婦女，則宜取其右腎，因妊娠時右側尿路并發(fā)癥機會較多，供右腎后可以保證存留腎的功能。若其他條件相仿，應取單支腎動脈的腎臟。

　　1.左腎的摘出

　�、徘锌冢呵锌谝�大些，以便滿意顯露腎臟和腎蒂。切口的部位取決于腎臟和腎動脈起點的位置。常用的是經腰切除第十二肋骨或第十一肋間切口。

　�、朴坞x腎臟：切開皮膚、皮下組織、肌肉及腎周筋膜各層，將腎周脂肪組織分離下來，對貫串腎包膜的小血管用電凝止血。先分離腎前面，再分離腎上極，使腎臟易于向下推移。在分離輸尿管時要特別注意保護輸尿管的血運供應，尤其是容易破損的靜脈。

　　⑶解剖腎蒂血管：繼續(xù)向上分離輸尿管至腎盂，分離腎下極，然后顯露靜脈。靜脈在前面，故從前分進去，然后轉向內側直達腸系膜上動脈的起點處。腎靜脈主要分支上面是腎上腺靜脈，下面是精索（卵巢)靜脈，在腎貼腎靜脈處，分別予以結扎切斷，在腎靜脈的后緣往往可以找到腰升靜脈，如果存在，亦應予結扎切斷。腎靜脈分成兩支的很少見，往往在腸系膜上動脈起點處匯合。再分離腎臟的后面，將腎臟向前翻轉，以便解剖腎動脈并追蹤到從主動脈分出的起點處，除了腎上腺動脈需要切斷結扎外，極少有其他分支。解剖時，腎臟的淋巴管和神經可用電灼切斷；為了防止腎動脈痙攣和腎缺血，很重要的一點是避免牽拉腎臟或腎動脈，腎動脈周圍用普魯卡因浸潤能防止痙攣，解剖也方便。腎蒂的解剖應達到只剩下動脈、靜脈和輸尿管與身體相連的程度為止。

　　⑷分離、切斷輸尿管：在手術移植組未準備就緒前，腎臟先不能切下。輸尿管多在髂血管交叉水平切斷，準備用作輸尿管膀胱吻合。

　�、汕邢履I臟：在腎動脈起點處鉗夾切斷。將腎臟托出，使處理靜脈更為方便�？拷�腎臟的動脈端，不需再夾鉗子，因為氣栓發(fā)生的可能性極小。如腎動脈有多支，則應分別予以結扎切斷。腎靜脈用De Bakey鉗鉗夾，切斷時要盡量靠近內側，使腎靜脈留得長一些以利吻合。

　　切下的腎臟立即交灌注組沖洗。

　　牢固地結扎、縫扎腎血管殘端。將切口縫合時可置引流亦可不置引流物。

　　2.右腎的摘出　技術操作大致與左腎相同。

　　⑴切口：同樣用左側腰部切口或用經腹正中切口，后者有利于顯露腎血管起端。

　�、平馄誓I血管：在分離腎臟以前進行。腎蒂的前部是腎靜脈，在其與下腔靜脈交接處分離，用紗帶提起分離后的下腔靜脈。右腎靜脈很短且沒有大的分支匯入；右腎有兩根腎靜脈者多見，分離時應特別注意。

　　腎動脈位于靜脈后側，解剖時應從遠端或從起點逐步向另端分離。處理下腔靜脈后面的一段腎動脈時可用紗帶將下腔靜脈拉開，易于顯露。

　　⑶解剖輸尿管與左側相同。

　　⑷游離、切下腎臟：右腎的游離應在腎窩內進行，切勿將其托出切口，以防血管，特別是動脈發(fā)生扭曲。為了盡可能使腎靜脈留得長一些，可在下腔靜脈側面夾一把血管鉗，將少許腔靜脈壁連同腎靜脈一并切下，然后妥善地縫合下腔靜脈切口。如為兩緊靠在一起的腎靜脈，則切下的腔靜脈壁上應包括兩個腎靜脈的開口。如兩根靜脈相距較遠，應分別切斷；如果其中一根靜脈的直徑小于5mm，亦可結扎不用，因為腎內有靜脈網相互溝通。其余均同左側。

　　尸體的腎切除術

　　尸體腎通常取自大腦死亡后的供者，兩側腎臟都摘出。因事先不能作腹主動脈造影。故無法預知任何解剖上的異常。受者的外科手術必須在明顯供腎可用時才能進行。

　　1.體位　將尸體仰臥，于第12肋骨處墊高。

　　2.切口　三種。在臍上2～3橫指處作橫貫腹部的水平切口，兩端應抵第12肋尖；或從劍突到恥骨作正中直切口，應用肋骨牽開器顯露；或用腹部大十字切口。后者顯露最佳，亦被廣泛采用。

　　3.將左側結腸脾曲拉開，顯露左腎，如左腎大而位置高，還要將脾臟和胰腺拉開。解剖步驟與活體供者相同。但需盡快查清主動脈和腎蒂，以便確定兩腎是否適用于移植。

　　4.將十二指腸和胰腺向內側牽引至中線，以便首先顯露腹主動脈和右腎動脈的起點。拉開結腸肝曲有助于分離腎下極和輸尿管。

　　兩側腎臟顯露后，可像活體供者一樣地分離出兩側腎臟和腎血管。為了快速解剖出下腔靜脈后的右腎動脈，可在腎靜脈水平以下的下腔靜脈夾兩把鉗子，在兩鉗之間切斷下腔靜脈。

　　5.血管和輸尿管異常的處理　血管有異常時可導致手術計劃的改變。如一側腎臟有兩根動脈，應先分離只有一根動脈的對側腎臟；如兩根動脈的起點連在執(zhí)業(yè)護士網一起，可鉗夾主動脈側壁，將含有兩根腎動脈開口在內的部分主動脈壁一并切下，如兩根腎動脈的起點相距較遠，則應分別切斷。遇到一支獨立而直徑較小的極動脈，除供應范圍很小以外，不得輕率結扎，誤傷者應予吻合。靜脈的異常較易處理，基本上同活體供同。輸尿管畸形應予成形，如雙輸尿管在下段相連，則應在連接處以下切斷。

　　取腎遇到畸形時，應立即將詳細情況通知移植組，以便便修訂手術計劃。

　�。ǘ�)腎臟移植術

　　由于尿毒癥病人應用免疫抑制劑治療后，愈合能力和防衛(wèi)能力都很差，因此要特別注意以下幾點。①為防止血腫發(fā)生，一定要嚴密止血，以免并發(fā)感染或壓迫移植體。但這類病人具有出血傾向，止血較困難。②手術的各個環(huán)節(jié)一定要進行嚴密的無菌操作。感染的來源常常是從輸尿管移植于膀胱時，膀胱的大切口所致。故應盡量避免采用這種切口。

　　腎臟可以采取原位移植的方法，通常用于左側。但因術后移植體不容易觀察，萬一出現(xiàn)手術并發(fā)癥，重行手術更為困難，故一般都采用將供腎移植于右髂窩的方法。這種方法手術操作簡單而直接，術后便于觀察。腎臟的觸診、體積變化的估計和活組織檢查均較容易，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，再手術亦無太大困難。移植于左髂窩的技術操作和右髂窩相同，但可能困難些，其一是因為乙狀結腸及其結腸系膜不容易拉開，其二是由于血管，特別是髂總靜脈，處于骨盆深部，因而作血管吻合時，尤其靜脈吻合，比較困難些。因此，只在右側移植失效后的第二次移植時，才用左髂窩。但也有移植右腎常規(guī)采用右髂窩的做法。

　　腎移植術大致可分成三個步驟，即腎窩和受體血管的準備，移植腎血液供應的重建以及恢復尿路的連續(xù)性�，F(xiàn)將移植于右髂窩內的常規(guī)步驟分述如下。

　　1.切口　右髂窩區(qū)作斜行切口[圖1-1].

　　2.顯露髂血管　依次切開皮膚、皮下組織、腹壁各層肌肉，在腹膜外顯露，注意要仔細嚴密止血。將輸尿管與腹膜拉開[圖1-2]，找到髂外動脈，用紗帶提起，分離其全長，以便在其前方或后方顯露靜脈。沿髂總動脈繼續(xù)解剖，最后分離髂內動脈的全長，結扎其后面的小分支。使其分離段具有足夠的長度[圖1-3]。將動脈主干向內側牽拉，顯露和分離與下面骨盆壁固定的靜脈。從髂外靜脈起始部到下腔靜脈的起點止，由下而上地將其整段分離。血管被致密的淋巴管網包繞，在分離時要電灼或結扎淋巴管，以防發(fā)生淋巴漏，或繼發(fā)淋巴囊腫[圖1-4]。

　　3.吻合血管的準備　在髂內動脈和髂總靜脈完全分離后，結扎髂內動脈的末端，用血管夾夾住起始端，緊貼結扎處剪斷。用肝素化的鹽水沖洗動脈管腔，剝脫斷端處的血管外膜。另外用Satinski鉗夾住靜脈，將其寬闊的外側阻斷。即可進行血管吻合[圖1-5]。

　　4.靜脈吻合　將灌洗過的冷凍腎臟移至手術臺。把左腎翻轉使其前面向后。如用右腎則保持原位，務使腎臟處于最自然的位置。然后選擇腎靜脈與髂靜脈最容易對合的部位，作靜脈吻合。

　　靜脈吻合的部位較深，故需先做。在髂靜脈選定的部位上，按照腎靜脈切端的口徑，切除大小相仿的橢圓形一小塊髂靜脈壁。作腎靜脈與髂靜脈的端側吻合。先在吻合口的兩角用4-0單根尼龍線各縫一針，結扎、固定吻合口的后壁在靜脈腔內作連續(xù)縫合，前壁在血管外面縫合，線線打在外面[圖1-6]。靜脈吻合完畢，腎靜脈上可夾一把Blalock鉗而去除夾在髂靜脈上的Satinski鉗，以恢復來自下肢的靜脈回流。

　　5.動脈吻合　小心擴張腎動脈斷端，并斜切以擴大吻合口。髂內動脈大多數(shù)位于髂外動脈的前側，由于起點的位置和其長度的關系，將遠端向外旋轉并不困難。受者的動脈斷端口徑往往比供腎動脈大些，但供腎動脈斜切以后，就與髂內動脈口徑相仿，并可使吻合后的血管呈弧形彎曲而利于血流通暢，吻合口用一根到底的無損傷縫線作單純連續(xù)縫合，或分成兩半圈連續(xù)縫合。在吻合完畢前用肝素鹽水沖洗，排出氣泡，防止腎內氣栓[圖1-7]。

　　6.接通血流供應　先放開夾靜脈的鉗子，以免腎內張力過高，再放開夾在髂內動脈上的鉗子，但夾在腎動脈上的血管夾暫不除去，促使血管內殘留的空氣徹底排除。最后放開腎動脈夾，腎臟的色澤和張力即迅速恢復。幾秒鐘后輸尿管開始蠕動，再過幾分鐘就有尿液排出。如果腎臟的張力過高，可以做腎包膜環(huán)形切開以減壓，但易致較多出血，故有人主張不用。

　　7.重建尿路　通常有兩種方法。

　�、泡斈蚬苤踩氚螂谆蜉斈蚬馨螂孜呛闲g：此種方法具有抗尿液逆流的作用。方法是在膀胱近底部切開，并在右側輸尿管開口的外上方大約4～5cm處，用一止血鉗在膀胱側壁肌肉層戳一小孔，從這點用一彎血管鉗向正常輸尿管方向作3～4cm長的粘膜下隧道。在隧道的下端切開粘膜。由膀胱壁上小孔再沿此粘膜下隧道將輸尿管拉入膀胱內。把多余的輸尿管切去，將輸尿管斷面的一側縱形剪開以擴大新的開口。然后用腸線將輸尿管末端與膀胱粘膜間斷縫合。在輸尿管進入膀胱處，再間斷縫合固定幾針以加強吻合口。注意勿使輸尿管扭轉。膀胱壁的開口和粘膜下隧道要寬松一些，以免輸尿管下端被縮窄。膀胱分兩層或三層縫合，并作留置導尿[圖1-8]。

　　此種方法的優(yōu)點是各種病例都能適用。缺點是比較復雜，技術操作較難，并有污染術野造成感染的可能。此外，由于供體輸尿管末端的血液供應不良，將有產生輸尿管壞死和繼發(fā)狹窄或尿瘺的危險。輸尿管在膀胱壁內的一段也可能發(fā)生狹窄。

　�、戚斈蚬芏硕宋呛闲g：如果受者的輸尿管是能利用的，還是以輸尿管-輸尿管端端吻合為好。在輸尿管腎盂交界以下2～3cm處切斷供體的輸尿管，將斷端縱形剪開一些以擴大吻合口；受者輸尿管遠段斷端亦行同樣處理。為了使輸尿管的血液供應不受影響，分離段應盡可能短一些，并可不從腹壁上剝離出來。

　　在吻合口的兩端各作貫穿固定縫線，然后用5-0號尼龍線間斷單層縫合。這種方法結合了最簡單與最少感染危險性的優(yōu)點，用病員自己的輸尿管可以保護移植腎不受逆流的危害。缺點是必須切除同側的腎臟[圖1-9]。

　　[術中注意事項]

　　1.摘出供腎的切口要足以清楚顯示腎臟與腎蒂，剝離腎臟時注意將貫穿腎包膜的小血管一一止血，不要損傷腎蒂周圍的小血管分支。分離輸尿管要特別注意保護輸尿管的血運供應。

　　2.腎蒂的解剖應達到只剩下動脈、靜脈和輸尿管相連的程度為止。切斷腎蒂應以取得腎臟動、靜脈的最大長度和殘端仍能可靠地結扎、縫扎為目的。尸體腎則應帶部分下腔靜脈和腹主動脈壁。

　　3.遇有腎臟血管和輸尿管異常時，應先行矯治并通知移植組（詳見本文尸體的腎切除術)。

　　4.受體髂血管的解剖應細致操作，徹底止血；血管周圍被致密的淋巴管網包繞，分離時要電灼或結扎淋巴管，以防術后形成淋巴漏或淋巴囊腫。分離血管的長度要充分，其小血管分支要一一結扎，在髂靜脈切除的一小塊血管壁要夠大，有利于吻合后的回流。

　　5.吻合血管的針距力求均勻，牽緊縫線，使吻合口貼合緊密。腎臟置于小冰袋的護持中，轉動要輕、穩(wěn)，以免撕傷血管。

　　6.通血前，可先用血管夾分別試夾腎動、靜脈，檢查吻合口有無漏血，如無明顯漏血，則可先靜脈后動脈，開夾通血。如有漏血，不要輕易阻斷血運，應用紗布輕壓，多半可止；如仍不能止血，要看準部位，加針縫合。

　　7.輸尿管與膀胱的吻合，亦須細致進行，否則將引起狹窄和尿漏，造成整個手術失敗。其要點是粘膜的吻合要細致，肌層的包埋要可靠，膀胱要放導尿管引流。

　　[術后處理]

　　1.病室需消毒，嚴格隔離，醫(yī)護人員進入病室時均需戴帽子、口罩并穿隔離衣，接觸病人前后需洗手。

　　2.術后48小時內應注意血壓、脈搏和切口滲血。負壓引流瓶內引流液逐漸減少后（一般48～72小時內)拔除引流管。

　　3.注意留置導尿管通暢、記尿量。48～72小時后拔導尿管。對傷口引流物和尿液分別作細菌培養(yǎng)。

　　4.注意水電解質平衡　腎移植后24小時內尿量大增，可達10000ml以上，易發(fā)生“平衡失調綜合征”和鉀的大量丟失。應注意控制出入液量，并在心電圖監(jiān)視下，補充鉀鹽。

　　5.手術后應用抗生素防止感染，一般以選用對腎臟沒有損害的廣譜抗生素為宜。

　　6.急性排異反應　常見的臨床表現(xiàn)為：①體溫升高；②血壓增高；③移植腎腫大，伴局部疼痛、壓痛和張力增加；④尿量顯著減少；⑤血肌酐及尿素氮升高，內生肌酐清除率降低；⑥尿蛋白及紅、白細胞增多；⑦24小時尿鈉排出量顯著減少；⑧血白細胞和嗜伊紅細胞增多；⑨尿纖維蛋白裂解產物（FDP)出現(xiàn)；⑩玫瑰花簇形成百分率增高。

　　處理：術前1～2日應用抗免疫制劑、皮質類固醇等預防排異反應的發(fā)生。一旦發(fā)生應采用下列措施控制：①琥珀酰氫化考的松2000～3000mg，分兩次靜脈滴注2日；②若白細胞計數(shù)在正常高值，可加用環(huán)磷酰胺200mgm.gydjdsj.org.cn靜脈注射1～2次；③局部放療，每次150rad，隔日1次共3次。④如尿量增加仍不明顯，可用肝素50～100mg靜脈滴注5～10日，或尿激酶5000U靜脈注射，每日2次。

　　7.早期應用中藥，針灸等促進胃腸功能的恢復。

　　8.早期起床活動，鼓勵病人咳痰，防止肺部并發(fā)癥。

　　9.注意口腔護理，防止霉菌感染。