第九章 真菌性疾病
第一節(jié) 頭 癬
頭癬(Tinea capitis)是由真菌引起的慢性傳染性皮膚病，主要侵犯毛發(fā)。頭癬分為三種類型：黃癬（tineafavosa,favns)、白癬（microsporosis capitis)和黑點(diǎn)癬（black dot ringworm)。本病中醫(yī)稱為禿瘡、赤禿、癩頭瘡、肥瘡、黃癩痢、白禿、白禿瘡、白癩痢等。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：本病為風(fēng)濕熱邪客于腠理，濕熱生蟲，而作癢生痂，亦可由理發(fā)染毒傳染而致。
西醫(yī)對本病已有較深入了解。目前我國3種頭癬常見的病原菌：黃癬為許蘭氏黃癬菌（Trichophyton schoenleinii)；白癬多為狗小孢子菌（Microsporum)和石膏樣小孢子菌（Microsporumgypseum)，極少數(shù)是紅色毛癬菌(Trichophyton rubrum)；黑點(diǎn)癬為毛發(fā)癬菌，較多的是紫色毛癬菌（Trichophytonviolaceum)、斷發(fā)毛癬菌（Trichophyton tonsurans)和石膏樣毛癬菌（Trichophyton gypseum)。
頭癬常在兒童期發(fā)病，常在幼兒園、小學(xué)校及家庭中相互傳染，理發(fā)工具如剃刀、梳子、毛巾等亦是主要的傳染媒介。近年來養(yǎng)寵物家庭增多，患癬病的貓狗常為傳染源。
感染病原菌后，真菌孢子在表皮角質(zhì)層內(nèi)繁殖，逐漸在毛囊口形成大量菌絲，菌絲伸入毛囊，繼而侵入毛根，深達(dá)毛球上部的角質(zhì)形成區(qū)，以后在發(fā)內(nèi)或發(fā)周分支分裂，形成緊密的孢子或分節(jié)菌絲，引起頭發(fā)病變及頭皮炎癥而產(chǎn)生癥狀。當(dāng)頭發(fā)向外生長時(shí)，病發(fā)可逐漸地移出毛囊，由于真菌破壞了毛干，致使毛發(fā)失去光澤而折斷。
【臨床表現(xiàn)】
本病分為三種類型：
（一)黃癬
黃癬多在兒童期發(fā)病。初起為毛囊周圍發(fā)紅，繼之出現(xiàn)小膿皰，膿皰干涸后形成黃色薄痂，痂逐漸變厚，邊緣翹起，中心微凹而成碟狀，有2~3根頭發(fā)穿出，痂捏之易粉碎，稱黃癬痂（Sutula)，嗅之有鼠尿味，日久黃痂逐漸增大、增厚。除去黃癬痂，可見發(fā)紅的濕潤面。患者頭發(fā)干燥，無光澤，可脫落。皮損及周圍皮膚發(fā)生萎縮性瘢痕。病程慢性，不經(jīng)治療可患至成年以后甚至老年。毛發(fā)除發(fā)緣外，幾乎所有頭發(fā)都被破壞脫落，自覺瘙癢。
黃癬除侵犯頭發(fā)、頭皮外，尚可侵犯皮膚及指甲。
（二)白癬
白癬多見于學(xué)齡期兒童，男性多于女性。開始在頭頂或枕部發(fā)生一局限性紅斑，上覆白色或灰白色糠樣鱗屑，皮損緩慢擴(kuò)展呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。患部頭發(fā)呈灰白色、無光澤，毛干上有灰白色鞘，稱為菌鞘，系由病原菌組成，毛發(fā)常在離頭皮2~3mm處折斷。皮損數(shù)目不一，常在一大片病變周圍出現(xiàn)小片衛(wèi)星狀損害。病程慢性，青春期因皮脂分泌多而自愈。自覺輕度瘙癢。
（三)黑點(diǎn)癬
兒童和成人均可患黑癬。初起為1~2個(gè)鱗屑狀小點(diǎn)，逐漸擴(kuò)大呈滴狀或小片狀鱗屑斑，病發(fā)出皮即斷（低位斷發(fā))，斷端呈黑點(diǎn)狀，故名。病程慢性，青春期不自愈。如不及時(shí)治療，毛囊可破壞，留下瘢痕性禿發(fā)。
有的患者，由于機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)烈而引起較重的炎癥反應(yīng)，形成圓形、暗紅色隆起性腫塊，毛囊口有黃色膿液流出，稱為膿癬（Kerion)，愈后常有瘢痕，此種病變常由親動物真菌如狗小孢子菌等引起。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一)真菌檢查
⒈ 直接鏡檢 將拔下的病發(fā)置載玻片上，滴10%氫氧化鉀液1滴，蓋上蓋玻片，在酒精燈上加熱，輕壓，用吸水紙吸去多余溢液。用低倍顯微鏡觀察，黃癬病發(fā)可見呈長軸排列的竹節(jié)狀菌絲，黃癬痂內(nèi)可見呈鹿角狀菌絲；白癬可見發(fā)外圍繞毛發(fā)排列緊密的小孢子；黑點(diǎn)癬可見發(fā)內(nèi)呈鏈狀排列稍大的孢子。
⒉ 培養(yǎng) 取病發(fā)直接接種于葡萄糖蛋白瓊脂培養(yǎng)基（沙氏培養(yǎng)基 Sabouraud agar)上，置室溫培養(yǎng)，待真菌生長后再做菌種鑒定。
（二) 濾過紫外線（Wood燈)檢查
用Wood燈在暗室直接照射頭部病區(qū)，黃癬呈暗綠色熒光；白癬呈亮綠色熒光；黑點(diǎn)癬無熒光。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)臨床癥狀，真菌直接鏡檢及Wood燈檢查，診斷不難，必要時(shí)可做真菌培養(yǎng)。應(yīng)與下列皮膚病鑒別：
⒈ 白癬、黑點(diǎn)癬應(yīng)與脂溢性皮炎鑒別。脂溢性皮炎瘙癢較顯著，鱗屑呈油膩性，頭發(fā)呈稀疏脫落，無斷發(fā)和菌鞘。真菌檢查陰性。
⒉ 白癬應(yīng)與頭皮銀屑病鑒別。后者皮損為堆積較厚的銀白色鱗屑性斑塊，常超出發(fā)際，頭發(fā)成束，無脫發(fā)、斷發(fā)及菌鞘，身體其他部位常有皮損；真菌檢查陰性。
【辨證】
⒈ 血虛風(fēng)燥 皮損呈灰白色斑片，瘙癢，毛發(fā)干枯，易于折斷，面色晦黃，舌淡紅，苔薄白，脈濡細(xì)。
⒉ 濕熱毒聚 皮損呈紅斑腫脹，丘疹，膿皰，結(jié)黃色痂，多有發(fā)熱、身疼，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
中醫(yī)內(nèi)治幾乎無效，以外治為主。
⒈ 洗滌法 選用20% 紫草水洗頭，每日兩次，或10%明礬水、15%白蘚皮煎水洗頭。
⒉ 涂抹法 選用10%硫黃軟膏、50%苦楝子糊膏、30%大蒜油等涂抹患處。
（二)西醫(yī)治療
宜采用綜合措施（簡稱五字療法)治療。
⒈ 服藥 ①灰黃霉素：成人600mg/d，分兩次服用，兒童按15～20mg/kg·d計(jì)算，分兩次口服，療程21～ 28d，服藥期間應(yīng)多食油脂類食物，以利于藥物吸收。②伊曲康唑：成人200mg/d，兒童按5 mg/kg·d計(jì)算，即4歲以上每隔天服100 mg，4～10歲每天服100mg，連服28d。
⒉ 擦藥 用5%～10%硫黃軟膏，每天2次擦全頭，連續(xù)2月。
⒊ 洗頭 每天1次。
⒋ 煎發(fā) 不可剃發(fā)，以免損傷頭皮�？捎猛萍敉频羧款^發(fā)，每5~7天1次。剪下的頭發(fā)應(yīng)燒毀。
⒌ 煮沸消毒 患者的帽子、枕巾、梳子、毛巾、床單、被套應(yīng)經(jīng)常煮沸消毒。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈ 一旦發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)及時(shí)治療，并追查傳染源。對家養(yǎng)寵物，如貓、狗應(yīng)定期檢查，如有可疑癬病要作處理。
⒉ 對幼兒園、托兒所、小學(xué)校、理發(fā)店要加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，并定期對兒童做體格檢查。
（眭維恥)
體癬（Tinea corporis)是指發(fā)生于平滑皮膚（除手足癬、花斑癬、疊瓦癬外)的淺部真菌病，體癬發(fā)生于股部上內(nèi)側(cè)者，又稱為股癬（tineacruris)，可蔓延至臀部、會陰等處。體癬中醫(yī)稱圓癬、銅錢癬，股癬稱為陰癬。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為圓癬是因風(fēng)濕之邪客于腠理或接觸不潔之物，外染風(fēng)濕之邪所致。陰癬則為風(fēng)m.gydjdsj.org.cn濕熱蟲客于陰股，或由足濕氣傳播而發(fā)。
西醫(yī)認(rèn)為本病系由淺部真菌感染引起。在我國病原菌主要為紅色毛癬菌、石膏樣毛癬菌、絮狀表皮癬菌、犬小孢子菌等。常由自身感染，如患手、足部癬，或直接接觸患者，患癬病的貓和狗或間接接觸患者污染的衣物而引起。氣候溫暖潮濕，有利于本病的發(fā)生。長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或患糖尿病、慢性消耗性疾病者易患本病。
【臨床表現(xiàn)】
１．皮損特點(diǎn) 初起為紅色丘疹或丘皰疹，逐漸擴(kuò)展呈鱗屑性紅斑，邊緣擴(kuò)展，中心自愈而成環(huán)狀、半環(huán)狀或多環(huán)狀，邊緣部微呈堤狀隆起，炎癥明顯，中心部炎癥輕伴脫屑及色素沉著。由于致病真菌不同及個(gè)體差異，皮損不盡相同，由紅色毛癬菌引起者皮損常呈大片形，數(shù)目較少，而親動物性真菌如犬小孢子菌及石膏樣小孢子菌引起者，炎性較重，皮損數(shù)目多，損害較小，多有小膿皰發(fā)生。
股癬臨床表現(xiàn)和體癬基本相同。由于發(fā)生股部，皮損發(fā)展較快，瘙癢較著。皮損可發(fā)生于股部一側(cè)或兩側(cè)，常為多發(fā)，融合成片，邊緣進(jìn)行以下緣為明顯，可見紅色丘疹、抓痕、鱗屑等，日久中心常呈濕疹樣變或皮損粗糙呈苔蘚樣變。
２．好發(fā)部位 體癬好發(fā)于面、頸、軀干等部位，股癬則發(fā)生于股部、臀部、會陰部及肛門周圍。
３．病程慢性，本病可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年為多見。往往夏季加重，冬季減輕或消退�！ �
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)皮損中心自愈，邊緣清楚，向周圍擴(kuò)展呈環(huán)狀，有丘疹、水皰、鱗屑、真菌檢查陽性診斷不難。
１．體癬應(yīng)與玫瑰糠疹鑒別，后者多發(fā)于軀干及四肢近端，皮損數(shù)目多，橢圓形，邊緣無丘疹和水皰，長軸常與皮紋平行，微癢；真菌檢查陰性。
２．股癬應(yīng)與神經(jīng)性皮炎臨別，后者初起時(shí)局部僅有瘙癢而無皮損，日久皮膚呈苔蘚樣變，邊緣為正常皮色或淡褐色，無丘疹水皰，瘙癢較著；真菌檢查陰性。
【辨證】
皮疹廣泛發(fā)生，時(shí)常瘙癢落屑，證屬風(fēng)濕熱蟲諸邪侵蝕腠理。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
以外用藥物為主，選用10％~20％土槿皮酊，10％~20％百部酊等涂抹患處，每日2次。或羊蹄根60g，50%酒精240ml，浸泡3晝夜，過濾取液外擦，每日1~2次。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 體癬及股癬對局部抗真菌劑反應(yīng)良好，故以外用藥物治療為主�？勺们橥庥�水楊酸苯甲酸酊（魏裴氏酊)、復(fù)方雷鎖辛擦劑（卡氏擦劑)、10%~30%冰醋酸溶液、1%克霉唑霜、1%益康唑霜、2%咪康唑霜、聯(lián)苯芐唑霜、酮康唑霜、特比萘芬軟膏等。股部因皮膚薄，感覺敏銳，用藥應(yīng)特別注意藥物濃度、基質(zhì)、用藥次數(shù)，以避免刺激皮膚。皮損消退后繼續(xù)擦藥2周，以免復(fù)發(fā)。
⒉ 對皮損廣泛單純外用藥物療效不佳者，可內(nèi)服灰黃霉素，成人每天600~800mg，分兩次服用，連服2~4周�；蚍靡燎颠�，每日200mg，服藥2~4周。
⒊ 在治療結(jié)束時(shí)，內(nèi)衣、內(nèi)褲、浴巾等均應(yīng)煮沸消毒，以免治愈后再感染。
（眭維恥)
第三節(jié) 手癬和足癬
手癬（tinea manus)、足癬（tinea pedis)是皮膚癬菌侵犯掌跖、指（趾)間表皮，引起的淺部真菌感染性疾病。手癬相當(dāng)于中醫(yī)的“鵝掌風(fēng)”和“腳濕氣”。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：①鵝掌風(fēng)多因外感濕熱之毒，蘊(yùn)積皮膚或由相互接觸毒邪感染而成。病久濕熱化燥傷血，則氣血不能來潮，皮膚失去濡養(yǎng)，以致皮厚燥裂，形如鵝掌。亦可由腳濕氣傳染而得。②腳濕氣由脾胃兩經(jīng)濕熱下注而成�；蚓镁訚竦�，水中工作，水漿浸漬，感染濕毒所致。
西醫(yī)認(rèn)為：①致病菌為紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌、石膏樣毛癬菌、白色念球菌等。②多數(shù)則由公用足盆、拖鞋、水池澆足等相互傳染而得，尤以穿膠鞋、球鞋、塑料鞋者最易發(fā)生。
【臨床表現(xiàn)】
（一)水皰型
是指（趾)或掌跖及足緣發(fā)生的厚壁性深在水皰，伴劇烈瘙癢，水皰可相互融合，破后成環(huán)狀，可累及掌部，易致膿皰、蜂窩織炎、丹毒等繼發(fā)感染。
（二)擦爛型
是指（趾)間由于潮濕加上真菌感染而形成，表現(xiàn)為浸漬、糜爛和滲出，有異臭，瘙癢難忍，常因搔抓摩擦易繼發(fā)細(xì)菌感染。
（三)鱗屑角化型
手掌或側(cè)緣呈不規(guī)則形紅斑鱗屑性皮損，界限清楚，或不清楚，上被層狀鱗屑，外側(cè)波及全掌，皮膚干燥粗糙，易致皸裂，冬天尤甚，易累及指甲。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
真菌鏡檢陽性。
【診斷與鑒別診斷】
手足癬的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌檢查并不困難，但在水皰型手足癬時(shí)，有時(shí)難與掌跖膿皰病鑒別，有時(shí)亦應(yīng)與汗皰疹作鑒別。在鱗屑角化型時(shí)，則應(yīng)與慢性皸裂性濕疹相鑒別。
（一)掌跖膿皰病
發(fā)生于掌跖部位，炎癥基底上無菌性膿皰，對稱分布，反復(fù)發(fā)作，雷公藤及免疫抑制藥可取得較好療效。
（二)汗皰疹
對稱性深在性水皰，多見于夏季，精神緊張，抑郁可誘發(fā)加重本病，常伴有手足多汗等，真菌鏡檢陰性。
（三)濕疹
一般雙側(cè)同時(shí)起病，發(fā)展較快，時(shí)好時(shí)壞，手掌可有多處皮損且互不相連，邊緣也常不明顯，發(fā)作與季節(jié)關(guān)系不大。真菌鏡檢陰性。
【中醫(yī)辨證】
（一)風(fēng)濕蘊(yùn)膚
手掌或指間水皰如晶，干涸脫屑，境界明顯，漸次擴(kuò)大�；蛑搁g潮紅，濕爛。舌紅，苔白或膩，脈滑。
（二)濕熱下注
足跖及趾間，密集水皰，糜爛流水，浸yin成片，瘙癢疼痛或有發(fā)熱。舌苔薄黃，脈滑數(shù)。
（三)血虛風(fēng)燥
手掌及足跖皮膚肥厚粗糙、干燥、粗糙干裂�；蛩挷伙@，干涸脫屑。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。
【治療】
手癬和足癬的治療以抗真菌、止癢、防止感染為主，重點(diǎn)采用外用藥治療。
（一)中醫(yī)治療
以外用為主，內(nèi)用幾乎無效。
⒈ 風(fēng)濕蘊(yùn)膚型 用一號、二號癬藥水或復(fù)方土槿酊外搽。
⒉ 濕熱下注型 先用半枝蓮60g，煎湯待溫、浸泡15分鐘，次以雄黃糊膏外涂。
⒊ 血虛風(fēng)燥型 用癬油膏或雄黃糊膏外涂。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 內(nèi)服
口服灰黃霉素、伊曲康唑。
⒉ 外用
擦爛型可先撲枯礬粉或腳癬粉，如滲出明顯者可用3％硼酸溶液或1／8000高錳酸鉀濕敷。水皰型或鱗屑型可外用咪康唑霜、克霉唑 霜、復(fù)方苯甲酸搽劑、復(fù)方雷鎖辛搽劑。角化增厚型可用復(fù)方苯甲酸軟膏、咪康唑霜或10%冰醋酸浸泡。有皸裂者，可加用20%尿素脂。皮損消退后繼續(xù)搽藥至少2周，手部因經(jīng)常水洗，特別是洗手之后要加搽軟膏或霜?jiǎng)?br>【預(yù)防與調(diào)攝】
（一)應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生。浴室中最好不用公用拖鞋，洗澡應(yīng)攜帶個(gè)人毛巾及浴巾。
（二)要積極治療手足癬，以免接觸傳染他人。
（三)襪子要煮沸消毒，皮鞋及不能水煮沸消毒的用具，可用5%福爾馬林倒在草紙上，與皮鞋或其他用具一起用紙包裹消毒。
（宋東燕)
第四節(jié) 甲癬和甲真菌病
甲癬（tinea unguium)指皮膚癬菌引起的甲板或甲下組織感染，若由念珠菌引起，稱甲念球菌病或歸入甲真菌病。由其他真菌如青霉、曲霉、帚霉等引起的甲感染稱甲真菌病（onychomyosis)。本病相當(dāng)于中醫(yī)的灰指（趾)甲。
【病因病機(jī)】
西醫(yī)認(rèn)為：甲癬的病原菌主要是紅色毛癬菌（約65%)和石膏樣毛癬菌（約17%)。其他有紫色毛癬菌、黃癬菌、絮狀表皮癬菌等。甲癬常來源于手足癬的直接蔓延，甲單獨(dú)感染者常與甲板外傷有關(guān)。
中醫(yī)認(rèn)為：本病由于腳濕氣、鵝掌風(fēng)之毒邪侵襲甲板，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，加之肝血不足，爪甲失養(yǎng)所致。
【臨床表現(xiàn)】
（一)甲下型
皮損常自甲板兩側(cè)或末端開始，多先有輕度甲溝炎，逐漸侵犯甲板而發(fā)生溝紋、凹點(diǎn)、混濁、增厚、脆裂、變形、淡灰白色或污穢褐色。
（二)淺表型
初起甲板表面發(fā)生小點(diǎn)狀混濁區(qū)，逐漸擴(kuò)大增多，而成不規(guī)則的云片狀混濁，局限一處亦可波及整個(gè)甲板及其他甲，但常對稱，亦可長年不發(fā)展。
真菌檢查、培養(yǎng)陽性。
【診斷及鑒別診斷】
甲變色、無光澤、增厚或變薄、破損，從一甲逐漸蔓延到其他甲應(yīng)疑及甲癬，真菌檢查陽性可確診。
甲癬應(yīng)與許多甲病鑒別。甲病的原因多種多樣，許多局部和全身性的疾病都可引起甲板的改變。全身疾病的甲表現(xiàn)多同時(shí)累及多數(shù)或全部甲。局限性皮膚病如手部濕疹、甲溝炎、扁平苔蘚引起的甲改變，甲板多仍有光澤，依據(jù)真菌檢查結(jié)果不難鑒別。甲癬和甲真菌病的鑒別需做真菌培養(yǎng)。甲念球菌病則多有職業(yè)因素并伴指趾間糜爛和甲溝炎，甲板高低不平仍有光澤，真菌培養(yǎng)多為白念珠菌。
【中醫(yī)辨證】
（一)血燥失養(yǎng)
甲板色澤不榮，增厚或翹起，或蛀蝕呈蜂窩狀。舌淡，少苔，脈細(xì)。
（二)濕熱蘊(yùn)結(jié)
甲板色紅，甲溝紅腫，或有膿皰，瘙癢刺痛。舌紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
本病以局部用藥為主：
⒈ 用棉花蘸復(fù)方土槿皮酊浸搽甲癬，每日1次，每日10分鐘。用藥前最好用小刀刮除部分病指（趾)甲，每隔1天刮除1次，連續(xù)用藥3個(gè)月以上，方能獲效。
⒉ 白鳳仙搗爛涂甲上，用布裹好，每日換1次，直到轉(zhuǎn)好為止。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 剝甲療法 選用40%尿素軟膏、12%乳酸、6%水楊酸軟膏，將病甲封包，3～4天后取開，甲剝落或部分剝落后，再選用5%碘酊、10%冰醋酸外用或浸泡，如此反復(fù)，直到治愈。
⒉ 刮甲療法 每日用溫水將甲泡軟后，用鋒利小刀輕刮病甲，直至甲床，再涂10%冰醋酸、5%碘酊。
⒊ 手術(shù)拔甲療法 用外科手術(shù)拔除病甲，在手術(shù)中清理病甲甲床，不損傷甲母，創(chuàng)面愈合外涂碘酊等抗真菌劑。
⒋ 口服藥物療法 氟康唑，每日50mg或每周150mg頓服，連續(xù)４個(gè)月。伊曲康唑200mg，每日2次，每月服1周，指甲癬連續(xù)2個(gè)月，趾甲癬連續(xù)3個(gè)月。
【預(yù)防與調(diào)攝】
防治甲癬，必須積極治療其他常見的癬病，尤其是手足癬的治療。甲癬是淺部真菌病中最頑固的一種，因此治療必須徹底。
（宋東燕)
第五節(jié) 癬菌疹
癬菌疹（Dermatophytid)是由于真菌本身或其代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)作為抗原而產(chǎn)生抗體，引起機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，通過血液循環(huán)，在遠(yuǎn)離真菌感染病灶以外的皮膚上形成皮疹。中醫(yī)稱“濕毒瘡”。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：在濕困脾胃時(shí)往往發(fā)生水皰性癬菌�。粺嶙杞�(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)紅斑型損害。濕熱相搏則肉腐成膿，呈現(xiàn)膿皰性皮疹，為掌跖膿皰樣損害。
西醫(yī)認(rèn)為：本病多與原發(fā)灶發(fā)病程度和菌種有關(guān)。親動物性皮膚癬菌侵入機(jī)體后局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，容易引起癬菌疹，而親人性皮膚癬菌則較少引起。癬菌疹患者均已存在活動性癬病灶，多為嚴(yán)重的浸漬糜爛型足癬，并有劇烈瘙癢和搔抓。有時(shí)還有外用不適當(dāng)藥物史。
【臨床表現(xiàn)】
已有活動性癬病灶的患者突然在病灶以外的皮膚出現(xiàn)皮疹。皮疹形態(tài)多樣但無特異性。常見的類型如下：
（一)汗皰疹型
最為常見。原發(fā)皮損日久或治療失當(dāng)，手掌指部、足背突發(fā)粟粒狀丘疹、丘皰疹�？煞磸�(fù)發(fā)作，自覺瘙癢劇烈，多見于夏季。原發(fā)病灶多為浸漬糜爛的足癬。
（二)丹毒樣型
皮損為丹毒樣紅斑，一般不硬，邊緣明顯，比較規(guī)則。不痛或稍有痛感，有淋巴管炎，一般無全身癥狀。損害多見于小腿，可發(fā)展至下肢上部。有時(shí)有多片紅斑，中間隔以正常皮膚。
（三)濕疹型
突然發(fā)生于四肢，尤其是下肢的大片濕疹樣損害，對稱分布。
（四)丘疹型
突然發(fā)生的集聚性丘疹、斑丘疹或毛囊性丘疹。多見于四肢或泛發(fā)全身。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
原發(fā)癬真菌檢查陽性，癬菌疹陰性。
【診斷與鑒別診斷】
癬菌疹的診斷必須具備：①有原發(fā)的癬菌感染灶。②其癥狀隨原發(fā)灶的治愈而消退。③癬菌疹的真菌檢查陰性。④癬菌素試驗(yàn)陽性。
癬菌疹臨床易與汗皰疹、結(jié)節(jié)性紅斑、遠(yuǎn)心性環(huán)狀紅斑、丹毒、蕁麻疹等混淆�？筛鶕�(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀予以鑒別。
【辨證】
（一)濕熱兼風(fēng)型（相當(dāng)于急性)
證見手足及軀干突然泛發(fā)粟粒狀丘疹、小水皰，且見滲液皮疹多在下半身，疹發(fā)迅速，消退亦迅速，濕重者黃水淋離，熱重者紅而成片，多伴灼癢，舌紅苔薄黃或膩，脈浮或濡。
（二)濕熱下注型（相當(dāng)于發(fā)于下肢各型)
證見下腿結(jié)節(jié)或紅斑，患處微熱或脹痛，舌紅苔黃膩，脈滑實(shí)或濡。
（三)脾虛濕困型（相當(dāng)于急性或慢性)
證見皮疹暗淡浸yin，內(nèi)發(fā)水皰，滲液不止。伴乏力、納呆，舌淡紅苔厚膩，脈弦滑無力。
【治療】
關(guān)鍵在于積極治療原發(fā)的活動性癬病灶。
（一)中醫(yī)治療
⒈ 內(nèi)治 應(yīng)以祛風(fēng)燥濕、清熱解毒為治療原則。濕熱兼風(fēng)型以荊防湯加減，濕熱下注型可以龍膽瀉肝湯加減，脾虛濕困型以加減胃苓湯為主。
⒉ 外治 以苦參湯煎洗患處，或搽黛松散、陀柏散。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 內(nèi)治 可以對癥給予抗組胺藥物及鎮(zhèn)靜藥物，如克敏能、非那根、苯海拉明等。若全身反應(yīng)劇烈，可考慮適當(dāng)類固醇皮質(zhì)激素，但用藥時(shí)間不能太久，一旦癥狀消退時(shí)就立即停藥。
⒉ 外治 局部用藥以溫和保護(hù)劑為主如樟腦、爐甘石洗劑等，不可用刺激性強(qiáng)的癬藥水。
第六節(jié) 花斑癬及糠秕孢子菌毛囊炎
花斑癬（tinea verscolor)是一種皮膚淺在角質(zhì)層慢性輕度真菌感染性皮膚病。中醫(yī)稱為汗斑、紫白癜風(fēng)等。糠秕孢子菌毛囊炎（pityrosporum folliculitis)是由糠秕孢子引起的毛囊炎性損害。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為：本病因感受暑濕，侵襲于皮膚，以致氣滯血凝而成。
西醫(yī)認(rèn)為：本病由圓形糖秕孢子菌引起，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素者罹患，健康狀況差、慢性感染、出汗過度等均可誘發(fā)。
【臨床表現(xiàn)】
（一)花斑癬
初起時(shí)在頸、胸、背、肩胛等處灰黃色、褐色、灰黑色斑疹，后增大增多，互相融合，侵犯廣大皮面，邊緣清楚，表面微微發(fā)亮，覆有糠秕樣鱗屑，癥狀輕時(shí)而成淡色斑。初無癢痛，日久可微癢，經(jīng)過緩慢，冬輕夏重，或入冬自愈，至夏又發(fā)。
（二)糠秕孢子菌性毛囊炎
皮疹主要為毛囊性炎癥丘疹，直徑2～4mm，間有膿皰，散在分布，且對稱。伴有癢感，刺痛或燒灼感，搔抓時(shí)，�？沙霈F(xiàn)風(fēng)團(tuán)和潮紅反應(yīng)。
（三)其他花斑癬菌感染
花斑癬菌可累及淚襄，產(chǎn)生炎癥引起淚囊擴(kuò)大和阻塞，影響流淚，稱阻塞性淚囊炎。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)臨床表現(xiàn)，皮損直接鏡檢可見典型花斑癬菌絲和孢子即可確診，需與以下疾病相鑒別。
（一)白癜風(fēng)
皮損純?yōu)榘咨撸辰缜宄�，邊緣色素沉著，無任何自覺癥狀，真菌檢查陰性。
（二)玫瑰糠疹
炎癥明顯，淡紅或黃紅色斑，橫列隨圓形排列，邊緣鋸齒狀，先有母斑，劇烈瘙癢，無傳染性，真菌性檢查陰性。
（三)白色糠疹
發(fā)生于兒童或青年的一種原因不明的色素減退的鱗屑性皮膚病，多見于面部，亦可發(fā)生在上臂、頸肩及其他部位。皮疹為淡白或淡紅，為境界明顯的斑片，覆有少量糠狀鱗屑，多見于春季，經(jīng)夏秋后逐漸消失。此病俗稱桃花癬，或狗皮癬。
【治療】
本病以外用治療為主。
（一)中醫(yī)治療
可用復(fù)方土槿皮酊或陀柏散，密陀僧外搽有效，但需持續(xù)治療1~2個(gè)月以上。
（二)西醫(yī)治療
可外用癬液1號或硫柳膏外搽。1%克霉唑或酮康唑乳膏或碘酊外搽亦有療效。亦可用25%硫代硫酸鈉外涂后，再涂擦3%稀鹽酸溶液。
不論中藥或西藥外搽前，應(yīng)予先擦干。為防止復(fù)發(fā)，病人內(nèi)衣宜經(jīng)常煮沸消毒。同時(shí)不應(yīng)交換穿著內(nèi)衣，以避免交叉感染。
（宋東燕)
第七節(jié) 念珠菌病
念珠菌�。╟andidiasis)是由念珠菌屬主要是白色念珠菌引起的皮膚、粘膜和內(nèi)臟的急性、亞急性和慢性炎癥，可以是原發(fā)，但大部分是繼發(fā)感染，是目前發(fā)病率最高的深部真菌病之一。其可侵犯皮膚、粘膜、指（趾)甲、內(nèi)臟器官或血行播散。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)僅有口腔念珠菌�。�鵝口瘡)的記載。鵝口瘡為心脾二經(jīng)積熱上蒸所致，或母乳頭不潔吮吸而成。
西醫(yī)認(rèn)為，本病由白色念珠菌、克柔氏念珠菌、星形念珠菌等引起，主要以白色念珠菌為主。念珠菌廣泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、陰道和皮膚上，在一定條件下才可致病，故有條件致病菌之稱。當(dāng)病原菌侵入機(jī)體后能否發(fā)病取決于病原菌的數(shù)量、毒力、入侵途徑及機(jī)體對病原菌的抵抗力。如糖尿病、慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、嬰兒營養(yǎng)不良，皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑及廣譜抗生素等的長期應(yīng)用，均可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降而致病。也可由于長期放置靜脈插管、內(nèi)臟導(dǎo)管，以及嚴(yán)重燒傷等污染而致病。
【臨床表現(xiàn)】
根據(jù)侵犯部位不同，分皮膚、粘膜及內(nèi)臟三種類型。
（一)皮膚念球菌病
念球菌病分泛發(fā)型及局限型兩種。前者嬰兒較為常見，可在口周、肛周、外陰部或皮膚皺褶部發(fā)生境界明顯的光亮的紅斑，其上有腐白色鱗屑，基底有潮紅滲出，嚴(yán)重時(shí)泛發(fā)全身，可有腹瀉或粘膜念珠菌病的癥狀。在女性糖尿病人的外陰部往往有劇癢，白色鱗屑片塊，界限清楚，又因搔抓而成苔蘚和鱗屑性損害。
擦爛是皮膚念珠菌病的癥狀之一。好發(fā)于臀部中央的正中溝、腋窩、腹股溝、懸垂乳房與胸部皮膚接觸處、指（趾)間和指（趾)蹼緣、陰唇。上述部位都是身體的皺褶部位。皮膚表面呈浸漬腐爛，附有細(xì)薄鱗屑，形成間擦斑片，周圍有細(xì)小水皰，膿皰或大皰，此種皮損見于肥胖者、糖尿病者。潮濕或摩擦是其形成皮損的條件。指甲損害可以發(fā)生甲溝炎、甲床炎及甲真菌病。指甲周圍皮膚發(fā)炎，有紅腫疼痛，從甲溝可以擠出少量膿液。亞急性慢性甲溝炎時(shí)，甲溝皮膚肥厚而浸漬腐白。念珠菌性甲真菌病的甲板變硬，增厚，帶有棕色，高底不平，而成溝脊。此一種甲癬的甲板可致松脆斷裂，甲床上可生長乳樣物質(zhì)，致使甲板和甲床分離，并可使甲板脫落。
（二)粘膜念珠菌病
本病可分口腔念珠菌病及念珠菌性外陰陰道炎。
1. 口腔念珠菌病 兒童多因多種內(nèi)分泌障礙或抵抗力降低導(dǎo)致；成人多為核黃素缺乏、糖尿病、晚期腫瘤，長期應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑等引起。
⑴ 念珠菌性口角炎 口角灰白色，浸漬，糜爛或裂痕，基底微紅濕潤，表皮薄痂。
⑵ 念珠菌性舌炎 舌腫脹光滑，乳頭萎縮，舌側(cè)及舌下附著堅(jiān)牢不易剝離的白色斑片，微隆起，可引起黑毛舌。
⑶ 念珠菌性唇炎 僅局限于唇紅部，表皮較厚白色干酪樣物。
2. 念珠菌性外陰陰道炎 外陰紅腫，劇烈瘙癢感，陰道粘膜與鵝口瘡相似，覆有凝乳樣白膜，其下有潮紅糜爛，宮頸充血腫脹，陰道流出粘稠分泌物中�？刹榈骄z和成群芽孢。
（三)內(nèi)臟念珠菌病
⒈ 肺念珠菌病 常繼發(fā)于其它呼吸道疾病，念珠菌乘機(jī)而入。本病包括支氣管及肺念珠菌病，兩者臨床癥狀相似，表現(xiàn)為咳嗽，痰多呈粘液樣或膠質(zhì)樣，偶帶血絲，肺底有中至粗羅音。重者可為念珠菌性肺炎，除上述癥狀外，還伴有發(fā)熱、胸痛、雙肺有濕羅音。
⒉ 腸道念珠菌病 本病是內(nèi)臟念珠菌病中最常見的一種，嬰兒多于成人。其主要為消化不良、食欲減退、腹瀉、大便次數(shù)增多，有時(shí)可達(dá)10～20次/日；大便呈水樣或綠色稀便，其中混有泡沫樣粘液；水瀉次數(shù)多時(shí)易發(fā)生脫水。有時(shí)伴發(fā)熱、消瘦，病程呈慢性，可持續(xù)數(shù)月。
此外，念珠菌尚可引起食道炎、心內(nèi)膜炎、泌尿道炎、腎盂腎炎、膀胱炎及腦膜炎等，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
皮屑、甲屑、粘液痰及大便直接鏡檢下可見芽生孢子及假菌絲，培養(yǎng)鑒定多為白色念珠菌。
【診斷及鑒別診斷】
皮膚粘膜念珠菌病，根據(jù)臨床表現(xiàn)、直接鏡檢陽性、執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)證實(shí)為致病性念球菌，即可確診。內(nèi)臟念珠菌病除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，需多次、多途徑培養(yǎng)為同一菌種方可確診。
擦爛性皮膚念珠菌病應(yīng)與細(xì)菌性擦爛、尿布皮炎、脂溢性皮炎、紅癬及濕疹等相鑒別。
口腔粘膜念珠菌病應(yīng)與粘膜白斑、扁平苔蘚相鑒別。
陰道念珠菌病則應(yīng)與陰道滴蟲病及外陰濕疹作區(qū)別。
念珠菌性甲真菌病需與甲癬作鑒別；念珠菌性甲溝炎需與化膿性甲溝炎相區(qū)別，前者炎癥及疼痛均較輕微。
至于內(nèi)臟念珠菌病則須和支氣管肺炎、大葉性肺炎相鑒別，腦膜炎應(yīng)與球菌性腦膜炎等相鑒別，內(nèi)臟念珠菌病一般皆由念珠菌性敗血癥所引起。
【中醫(yī)辨證】
中醫(yī)中對“鵝口瘡”的辯證。
（一)心脾熾熱型
證見口腔粘膜、舌面滿布白屑，或成大片白膜，周圍鮮紅，面赤唇紅，煩躁不安，口干喜飲，尿黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。
（二)虛火上浮型
證見口腔粘膜及舌面白屑散在，周圍鮮紅不散，或口舌糜爛，形體怯弱，面白顴紅，神疲乏力，五心煩熱，口干不渴，便溏或低溫盜汗。舌質(zhì)紅嫩少苔，脈細(xì)數(shù)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 內(nèi)服藥
⑴ 心脾積熱 治宜清瀉心脾積熱，方用導(dǎo)赤散加減：生地15g，木通10g，木通10g，竹葉10g，連翹10g，黃芩10g，銀花10g，黃連6g，生甘草6g。
⑵ 虛火上浮 治宜養(yǎng)陰和胃，方用益胃湯加味：沙參12g，麥冬15g，生地15g，王竹6g，蘆根12g，冰糖6g。
⒉ 外用藥 口腔念珠菌病的治療，可用紗布擦凈口咽粘膜之后，出血無妨，然后撒布冰硼散。擦爛性皮膚念珠菌病的皮損可外擦用黛柏散，以植物油調(diào)敷。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 局部治療 適用于部分皮膚和粘膜念珠菌感染。
⑴ 制霉菌素軟膏、洗劑或制霉菌素甘油，每日2～3次，連續(xù)1～2周。
⑵ 1%樟腦或5%硫黃，或爐甘石洗劑100ml加制霉菌素，每日2～3次，連續(xù)1～2周。
⑶ 達(dá)克寧栓，陰道用藥，每晚1粒，連續(xù)1～2周。
⑷ 咪康唑霜外用，每日2次。
⒉ 系統(tǒng)性治療
⑴ 制霉菌素200～400萬ｕ，分4次服，兒童5～10u/kg/日。該藥在腸道內(nèi)極少吸收，主要用于腸道念球菌病。
⑵ 兩性霉素B靜脈滴注，每日0.5～1mg/kg。
⑶ 氟康唑口服或靜脈注射，口咽部念珠菌感染，每日50gm頓服，連用7～14天。其他粘膜念珠菌感染每日50mg頓服，連用14～30天。陰道念珠菌感染150mg頓服，單用1次；全身念珠菌感染，首日400mg頓服，隨后200～400mg，每日頓服，療程視臨床反應(yīng)而定。
⑷ 伊曲康唑，口腔念珠菌病，每日100mg頓服，連用15天。陰道念珠菌病，200mg，每日2次，僅服1天，或每日200mg頓服，連服3天。系統(tǒng)性念珠菌病每日100~400mg，連服1～4個(gè)月或更長。
【預(yù)防與調(diào)攝】
１．皮膚皺褶處保持干燥。
２．從事水漿浸漬工作者應(yīng)注意甲的病變。
３．合理應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗生素，需長期應(yīng)用者需密切觀察，警惕誘發(fā)本病。
（宋東燕)
第八節(jié) 孢子絲菌病
孢子絲菌�。╯porotrichosis)是由于皮膚破傷后感染申克氏孢子絲菌所引起的一種皮膚病。它是沿皮下組織及沿淋巴管播散的深部真菌病。祖國醫(yī)學(xué)對此無記載。
【病因病機(jī)】
本病的病原菌為申克氏孢子絲菌，患者一般有皮膚破損史，接觸帶菌的土壤、腐木或花草而引起，皮毛或家畜的瘡面也可寄生此種真菌的生長，真菌往往通過皮膚、粘膜、上呼吸道或消化道而入侵。在局部引起慢性肉芽腫損害，成為單個(gè)結(jié)節(jié)性損害。多數(shù)沿著淋巴管蔓延而成淋巴管型孢子絲菌病。少數(shù)情況真菌可由自行播散，引起皮膚及內(nèi)臟的損害，成為系統(tǒng)性孢子絲菌病。
【臨床表現(xiàn)】
（一)淋巴管型孢子絲菌病
亦稱樹膠腫型孢子絲菌病及。傷口植入，約經(jīng)5天～8月，平均3周左右局部出現(xiàn)一小而硬可推動的無痛皮下結(jié)節(jié)，呈紅、紫或褐黑色，穿破皮膚而形成潰瘍，流出少量粘稠血型膿液，歷數(shù)周至數(shù)月可愈合，惟在他處又生新?lián)p害。病程日久，可沿其引流物、淋巴管發(fā)生許多類似皮下結(jié)節(jié)。多侵犯指或腕部，連成一串結(jié)節(jié)，可直至臂部，似“電話線”樣。自覺癥狀不明顯，一般健康多不受損害。
（二)固定型皮膚孢子絲菌病
多好發(fā)于面、頸、軀干，損害呈結(jié)節(jié)或潰瘍，紅斑樣斑塊，或鱗屑性斑片，亦常見衛(wèi)星狀損害�？勺杂虺志貌挥蛴笥殖霈F(xiàn)其他皮損，多不致全身播散。
（三)皮外及播散性孢絲菌病
多發(fā)于眼、咽喉、氣管、肺、胃、關(guān)節(jié)、骨、骨膜、中樞神經(jīng)等組織器官，但少見。
【診斷及鑒別診斷】
根據(jù)病史及臨床特點(diǎn)結(jié)合真菌培養(yǎng)檢查作出診斷。需與以下疾病相鑒別。
（一)著色真菌病
本病的早期損害的結(jié)節(jié)或斑塊表面多呈疣狀，周圍繞以浸潤帶，滲出物中可見黑頭粉刺樣黑點(diǎn)。從分泌物鏡檢中可查到棕色成群、厚壁的圓形孢子。
（二)疣狀皮膚結(jié)核
皮疹不沿淋巴管徑路分布，結(jié)節(jié)表面呈疣狀或乳頭狀，表面可有裂隙，從側(cè)方擠壓，可有少量膿液從裂隙中滲出，膿中可查到結(jié)核桿菌。
（三)梅毒樹膠腫
既往有一期梅毒或二期梅毒史。初發(fā)亦無痛的堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，表面暗紅，但其排列不沿淋巴徑路。潰瘍周圍炎癥浸潤明顯，表面分泌物呈樹膠狀。梅毒血清素檢查呈陽性反應(yīng)。
【治療】
（一)內(nèi)用藥
碘化鉀為首選藥物，有特效，一般用10%碘化鉀液，每次10ml，每日3次，飯后或牛奶同服。開始可小劑量，逐漸增加以使患者逐步適應(yīng)，避免不良反應(yīng)。
對碘化鉀治療失敗時(shí)或不能耐受或發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，可用二性霉素B，它尤其適用于皮外型如肺型及播散性孢子絲菌病。氟康唑、伊曲康唑、克霉唑 對本病也有效。
（二)外用藥
可用2%碘化鉀溶液涂于潰瘍上，也可作濕敷用。
（三)局部冷凍治療
可以試用，低溫對真菌有抑制作用，但不能殺滅。
（宋東燕)
第九節(jié) 著色真菌病
著色真菌病（chromomycosis)是由不同著色真菌侵犯皮膚深部所致的慢性下肢疣瘤狀損害性皮膚病。祖國醫(yī)學(xué)典籍中無此病。
【病因病機(jī)】
由疣狀瓶霉菌、裴氏瓶霉菌、緊密瓶霉菌及分支孢子菌等所引起。接觸真菌附著泥土、樹皮等的皮膚創(chuàng)口而發(fā)病，人與人之間，幾乎不可能直接傳染。
【臨床表現(xiàn)】
病菌入侵后，最初在皮膚上出現(xiàn)小丘疹或小膿疹，逐漸發(fā)展成為隆起性結(jié)節(jié)，互相融合呈疣狀損害，表面呈紫紅或紫紅的增生性內(nèi)芽組織，結(jié)成痂皮，在結(jié)節(jié)之間，有膿性分泌物滲出，具有臭味。疣狀結(jié)節(jié)的表面還可形成淺表性的潰瘍。
損害常發(fā)生于足背及小腿，多為單側(cè)受損，也可發(fā)生于手背或其他部位，隨著病程的進(jìn)程皮損漸擴(kuò)大。損害往往中央愈合，向邊緣擴(kuò)展。愈合部分遺留色素沉著及疤痕形成。損害因誘發(fā)感染可成潰瘍。因持久的慢性炎癥，導(dǎo)致纖維增生淋巴回流受阻，亦可形成橡皮腫。
病人一般健康情況良好，但也有病原菌隨血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在腦部形成膿瘍而出現(xiàn)頭痛、昏迷、復(fù)視、步態(tài)障礙及占位病變等神經(jīng)癥狀。
直接鏡檢、培養(yǎng)：真菌陽性
組織病理：真皮中可見褐黃色厚壁孢子。
【診斷及鑒別診斷】
可用膿液涂片直接鏡檢，鏡下可查到棕色厚壁圓形的真菌孢子。病理檢查為肉芽腫變化，其中可查見厚壁棕色孢子。本病需與以下疾病相鑒別。
（一) 疣狀皮膚結(jié)核
呈疣狀損害，但有粟粒樣膿腫，周圍褐色浸潤，中央殘留網(wǎng)狀瘢痕，真菌檢查陰性。
（二)結(jié)節(jié)潰瘍性三期梅素
損害銅紅色，性質(zhì)堅(jiān)硬，炎癥顯著，無疣狀增殖，有性病史，梅毒血清試驗(yàn)陽性，真菌檢查陰性。
【治療】
（一)治療原則
宜早期發(fā)現(xiàn)、早治療，盡早將皮膚損害徹底切除局部。可酌情使用電灼、激光或注射兩性霉素B。
（二)內(nèi)用藥物
⒈ 兩性霉素B和5-氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用。
⒉ 伊曲康唑 ，每日200~400mg，頓服，療程視臨床反應(yīng)而定，可能需要3個(gè)月至1年或更長。
⒊ 碘化鉀、維生素D等可配合服用。
（三)局部治療
局部溫?zé)岑煼ǎ褂孟灟�、熱沙療、熱輻射等方法使局部皮損溫度升至40～50℃，對有些病例有效。
（四)病變切除、植皮
損害面積廣泛，可考慮病變區(qū)切除并植皮，晚期患者疤痕廣泛形成則治療十分困難。
