成人對(duì)甲狀腺激素缺乏的特征性臨床反應(yīng)。
原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(甲減)是最常見(jiàn)類型，大概是自身免疫性疾病，通常發(fā)生是由于橋本甲狀腺炎，常常伴有堅(jiān)實(shí)的甲狀腺腫大，過(guò)后，隨著病程發(fā)展，出現(xiàn)縮小的纖維性甲狀腺，無(wú)或很少有功能。第二個(gè)多見(jiàn)類型是治療后甲減，尤其因甲亢進(jìn)行放射性碘和外科治療。丙硫氧嘧啶，他巴唑和碘過(guò)度治療甲減，終止治療后往往恢復(fù)。輕度甲狀腺功能減退常見(jiàn)于老年婦女。
大多數(shù)伴有非橋本甲狀腺腫病人甲狀腺功能正�；蛴屑卓�，但甲狀腺腫大甲減可發(fā)生于地方性甲狀腺腫病人。缺碘會(huì)減少甲狀腺激素合成；TSH釋放，在TSH興奮下甲狀腺增大，吸碘明顯增加，隨至甲狀腺腫大。如嚴(yán)重缺碘，病人會(huì)變成甲減，但自出現(xiàn)碘鹽，這種病在美國(guó)實(shí)際已消滅。地方性克汀病是缺碘地區(qū)先天性甲減最通常原因和全世界精神障礙的主要病因。
罕見(jiàn)的遺傳性酶缺乏可使甲狀腺激素合成出現(xiàn)障礙和造成甲狀腺腫大甲減(參見(jiàn)第269節(jié))。
繼發(fā)性甲減發(fā)生于當(dāng)下丘腦TRH分泌缺乏，下丘腦垂體軸衰竭或垂體缺乏TSH分泌時(shí)。
癥狀和體征
原發(fā)性甲減癥狀和體征與甲亢形成顯著對(duì)比，起病可以隱蔽和難以捉摸。面部表情遲鈍，聲啞，講話慢；由于玻璃樣酸和硫酸軟骨素的粘多糖浸潤(rùn)使面部和眶周腫脹，怕冷顯著；由于缺乏腎上腺能沖動(dòng)，眼瞼下垂；毛發(fā)稀疏，粗糙和干燥；皮膚干燥，粗糙，鱗狀剝落和增厚。體重中度增加，主要是由于食物代謝降低和水分潴留。病人健忘和顯示智能損害伴漸進(jìn)性人格改變。某些表現(xiàn)為憂郁，可能有明顯的精神病(粘液性水腫狂躁)。
常有胡蘿卜素血癥，手掌和足底特別明顯，這是由于胡蘿卜素沉積在富有脂肪的上皮層。蛋白基質(zhì)沉積使舌變得肥大。甲狀腺激素和腎上腺能興奮降低導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。心臟可以擴(kuò)大，部分是因?yàn)閿U(kuò)張，但主要是由于高蛋白含有漿液滲出在心包腔內(nèi)積貯�？捎行厍缓透骨粷B出。心包和胸腔滲出發(fā)展較慢，僅極少數(shù)會(huì)導(dǎo)致呼吸窘迫和血液動(dòng)力學(xué)障礙。病人一般有便秘，可以極其嚴(yán)重。手，腳麻木多見(jiàn)，此常由于腕-跗管綜合征，系蛋白質(zhì)基質(zhì)沉積在腕，踝周圍韌帶產(chǎn)生神經(jīng)壓迫所致。反射甚有助于診斷，因?yàn)槭湛s活躍，松弛緩慢。甲減婦女常有月經(jīng)過(guò)多，與甲亢月經(jīng)過(guò)少正好相反。體溫低多見(jiàn)。常有貧血，通常是正常細(xì)胞-正色素性，其原因不清，但由于月經(jīng)過(guò)多可以是低色素，有時(shí)因?yàn)橛袗盒载氀?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072028_103049.shtml" target="_blank">葉酸吸收減少出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血。一般來(lái)講，貧血罕見(jiàn)嚴(yán)重(Hb＞9g/dL)。當(dāng)?shù)痛x糾正，貧血好轉(zhuǎn)，有時(shí)需6～9個(gè)月。
粘液性水腫昏迷是威脅生命的甲狀腺功能減退癥的并發(fā)癥。特點(diǎn)包括甲狀腺功能減退癥病程長(zhǎng)，昏迷伴有極低體溫(24～32.2℃)，反射消失，癲癇發(fā)作，CO2潴留和呼吸抑制。嚴(yán)重低溫可被忽視，除非用特殊低讀數(shù)溫度計(jì)。必須根據(jù)臨床，病史和體檢作出快速診斷，因?yàn)橛羞^(guò)早死亡的可能。促發(fā)因素包括寒冷，疾病，感染，外傷和中樞抑制藥。
診斷
最重要的是鑒別繼發(fā)性與原發(fā)性甲狀腺功能減退；繼發(fā)性甲狀腺功能減退少見(jiàn)，常常由于下丘腦-垂體軸心病變影響其他內(nèi)分泌器官。已知甲狀腺功能減退婦女，繼發(fā)性甲狀腺功能減退的線索是閉經(jīng)(而非月經(jīng)過(guò)多)和在體檢時(shí)有些體征提示區(qū)別。繼發(fā)性甲狀腺功能減退皮膚和毛發(fā)干燥，但不粗糙；皮膚常蒼白；舌大不明顯；心臟小心包無(wú)滲出漿液積貯；低血壓；因?yàn)橥瑫r(shí)伴有腎上腺功能不足和GH缺乏，所以常常出現(xiàn)低血糖。
實(shí)驗(yàn)室評(píng)估顯示，繼發(fā)性甲狀腺功能減退低血TSH水平(雖然放射免疫測(cè)定TSH水平可以正常，但生物活性降低)，而原發(fā)性甲狀腺功能減退，對(duì)垂體無(wú)反饋抑制，血清TSH水平增高。血清TSH是診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退最簡(jiǎn)單和最敏感的試驗(yàn)。原發(fā)性甲狀腺功能減退血清膽固醇常增高，而繼發(fā)性甲狀腺功能減退很少如此。其他垂體激素和其相應(yīng)靶腺激素可以低。
TRH試驗(yàn)(見(jiàn)前甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查)有助于區(qū)別繼發(fā)于垂體功能衰竭和繼發(fā)于下丘腦衰竭的甲狀腺功能減退。后者對(duì)TRH反應(yīng)是TSH釋放。
甲狀腺功能減退TT3測(cè)定值得注意。除了原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺功能減退外，另外一些疾病有血TT3減低特征，包括TBG降低，某些藥物影響(見(jiàn)上文)和由于急慢性疾病，饑餓，低碳水化合物的正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(見(jiàn)上文正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征討論)。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
較嚴(yán)重甲狀腺功能減退病人T3和T4均低。然而許多原發(fā)性甲狀腺功能減退病人(高血清TSH，低血清T4)可以有正常循環(huán)T3，這大概是因?yàn)槌掷m(xù)興奮衰竭的甲狀腺，導(dǎo)致優(yōu)先合成和分泌生物學(xué)有活性T3。
治療
有許多種甲狀腺激素制劑提供替代治療，包括T4(左旋甲狀腺素)，3碘甲腺原氨酸(Liothyronine，碘塞羅寧)，兩種激素的混合制劑和動(dòng)物甲狀腺干粉。人工合成T 4(左旋甲狀腺素)更好，平均維持劑量75～125μg/d口服，但開(kāi)始劑量必須要低，特別是老年伴有心臟病病人和長(zhǎng)期嚴(yán)重甲狀腺功能減退病人(除非是粘液性水腫昏迷)。吸收相當(dāng)穩(wěn)定，約為劑量的70%。T3產(chǎn)生自外周組織。一般老年人維持劑量可以減少，孕婦增多。如同時(shí)服用減少T4吸收或增加膽汁中排泄中的藥物，則劑量同樣需增加。嬰兒和幼小兒童劑量見(jiàn)第269節(jié)甲狀腺功能減退。最適當(dāng)劑量應(yīng)是恢復(fù)TSH至正常的最小劑量(雖然這一標(biāo)準(zhǔn)不適用于繼發(fā)性甲狀腺功能減退)。
T 3(碘塞羅寧)不宜用于長(zhǎng)期單獨(dú)替代治療，因?yàn)榘雺燮诙�，需每�?次服用。給予標(biāo)準(zhǔn)T3替代劑量(25～50μg/d)，2～4小時(shí)內(nèi)致使迅速增加血清T3濃度達(dá)300～1000ng/dl(4.62～15.4nmol/L)，因?yàn)槠湮战跬耆�，�?jīng)24小時(shí)恢復(fù)正常。所以在估計(jì)接受這種方案病人的T3水平時(shí)，醫(yī)生要知道激素服用時(shí)間。此外，T3治療的病人，至少1天中有數(shù)小時(shí)呈化學(xué)性甲亢狀態(tài)，因此病人可能處于較大心臟危險(xiǎn)。
類似血清T3水平見(jiàn)于服用T3和T4混合制劑口服，雖然因?yàn)門(mén)3劑量較少，T3峰值略低。用合成T4替代治療，反應(yīng)出不同類型的血清T3。服用足夠量T4，血清T3逐漸增加，維持正常水平。動(dòng)物甲狀腺干粉制劑含有不恒定量T3和T4，不應(yīng)該使用，除非病人數(shù)年應(yīng)用過(guò)程中情況良好。
粘液性水腫昏迷，開(kāi)始需用大劑量T4(200～500μg靜脈給予)或T3(40μg/d靜脈給予)。維持量T450～100μg/d靜脈給予或T310～20μg/d靜脈給予，直至可以口服T4。由于中樞性甲減一開(kāi)始不能排除，所以同樣需給予皮質(zhì)類固醇。不應(yīng)將病人體溫迅速恢復(fù)正常，以致威脅心律紊亂。低氧血癥常見(jiàn)，應(yīng)在治療一開(kāi)始就測(cè)定PaO2。如肺泡換氣受損，需立即行呼吸機(jī)呼吸。促發(fā)疾病要立即治療，液體要謹(jǐn)慎補(bǔ)充，因?yàn)榧诇p病人排泄水分不暢。最后，因?yàn)榧诇p病人代謝較正常人慢，所以服用藥物需謹(jǐn)慎。
亞臨床甲狀腺功能減退癥
無(wú)癥狀或提示有輕微甲減伴隨正常血清FT4，F(xiàn)T3和高血清TSH濃度。
亞臨床甲減在以往幾年變得相對(duì)多見(jiàn)，因現(xiàn)在有敏感TSH(S-TSH)測(cè)定。亞臨床甲狀腺功能減退特別多見(jiàn)于老年女性，尤其是患橋本甲狀腺炎婦女，發(fā)生率達(dá)15%。所有亞臨床甲狀腺功能減退病人應(yīng)測(cè)定過(guò)氧化酶抗體�？贵w陽(yáng)性病人主張用LT4，因?yàn)橛休^大危險(xiǎn)發(fā)展成明顯的甲狀腺功能減退。無(wú)陽(yáng)性抗體者，LT4治療有諸多爭(zhēng)論，但即使有暗示甲狀腺功能減退癥狀，還是主張治療。至少應(yīng)密切隨訪，以確定是否會(huì)發(fā)展成較嚴(yán)重的甲狀腺功能減退。
