第二十六章  乳腺疾病

第一節(jié)   解剖生理概要

　　成年女性乳房系為一對稱性的半球形性征器官，位于胸廓前第二至第六肋間水平的淺筋膜淺層與深層之間。乳腺是汗腺組織的一種類型，內(nèi)達(dá)胸骨旁，外至腋前線，外上方呈角狀伸向腋窩的腺體組織稱為Spence氏腋尾區(qū)；在外科作乳癌根治切除時有重要意義，手術(shù)時的解剖境界必須包括上述范圍。乳房中央前方突起為乳頭，其周圍色素沉著區(qū)為乳暈。

每個乳腺含有15～20個呈輪輻狀排列的腺葉、腺小葉，后者又由諸多腺泡組成；腺葉之間，腺葉與腺泡之間均有結(jié)締組織間隔。腺葉間上連皮膚與淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層的纖維束稱為Cooper 氏韌帶，亦稱為乳腺懸韌帶，使乳腺保持一定的活動度，各腺小葉內(nèi)與腺泡相通的乳管，向乳頭方向匯集形成腺葉乳管，逐漸增大形成壺腹，再分成6～8 個開口于乳頭表面；大乳管形成壺腹的膨大處，是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的好發(fā)部位。乳管內(nèi)襯有上皮細(xì)胞，其基底層（生發(fā)層)明顯增生時，可形成不同的病變，如囊性增生病和導(dǎo)管癌等。

　　乳房的淋巴網(wǎng)甚為豐富，其淋巴液的主要引流途徑為：①乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管引流至腋窩淋巴結(jié)，再引流入鎖骨下淋巴結(jié)；②乳房上部淋巴液直接穿過胸大肌的淋巴管流入鎖骨下淋巴結(jié)，繼而匯入鎖骨上淋巴結(jié)；③一部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液，經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)（主要在第二、三肋間，沿胸廓動、靜脈分布)，繼而引流至鎖骨上淋巴結(jié)；④經(jīng)兩側(cè)乳房間皮下的一些交通淋巴管，一側(cè)乳房淋巴液可流向?qū)��?cè)；⑤乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟。

乳房的靜脈與淋巴管伴行，在乳腺癌的血行轉(zhuǎn)移中有重要意義。乳房的靜脈分深、淺兩組。淺組靜脈分橫行和縱行兩類。橫行靜脈向胸骨旁穿過胸肌，匯入內(nèi)乳靜脈；縱行靜脈向鎖骨上窩走行，注入頸下部淺靜脈，爾后匯入頸前靜脈。深組靜脈分為三條徑路：①經(jīng)內(nèi)乳靜脈的穿支注入同側(cè)無名靜脈，是乳癌經(jīng)血行肺轉(zhuǎn)移的一條重要途徑；②直接注入肋間靜脈，再經(jīng)肋間靜脈與椎靜脈的交通支，引入奇靜脈、上腔靜脈，此為乳癌經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆、顱骨等的途徑；③直接匯入腋靜脈，爾后進(jìn)入鎖骨下靜脈及無名靜脈，此為乳癌血行肺轉(zhuǎn)移的又一途徑。

乳腺的生理活動是受垂體前葉激素、腎上腺皮質(zhì)激素和性激素的影響和制約的。垂體前葉產(chǎn)生的乳腺促激素，直接影響乳房；同時又通過卵巢和腎上腺皮質(zhì)間接地影響乳房。在卵巢卵泡刺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的作用下，卵巢和腎上腺皮質(zhì)均分泌雌激素，促使乳房的發(fā)育和生長。在妊娠和哺乳期，由于胎盤分泌大量的雌激素和腦垂體分泌生乳素的影響，乳腺明顯增生，腺管延長，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺復(fù)退化而處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。平時，在月經(jīng)周期的不同階段，乳腺的生理狀態(tài)也在各種激素的影響下，呈現(xiàn)周期性變化。

第二節(jié)   乳房檢查

一、一般檢查

　　乳腺的一般檢查分為病史采集和臨床檢診兩部分；后者包括視診和捫診。臨檢時應(yīng)在光線明亮處，囑病人坐位端正，解開上衣，雙臂下垂，使雙側(cè)乳房充分顯露，以便對比觀察。

（一)病史采集

　　由于科普衛(wèi)生知識的普及宣傳，患者自己發(fā)現(xiàn)乳腺異常情況就醫(yī)者明顯增多，檢查患者乳腺之前采集病史十分必要。

　　患者的年齡、經(jīng)產(chǎn)情況、哺育史、絕經(jīng)史和家族史等皆很重要。另據(jù)近年國內(nèi)外的研究報導(dǎo)，乳腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年明顯上升與脂肪攝入量增加有直接關(guān)系，故飲食習(xí)慣與成分在病史采集中亦日益重要。由于很多乳腺的病變在月經(jīng)周期中表現(xiàn)出明顯的變化，因此了解月經(jīng)初潮年齡和目前月經(jīng)情況是很重要的。

　　采集病史中，應(yīng)特別注意詢問乳腺有無腫物或腫塊以及是否疼痛、病程長短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經(jīng)期間大小的改變情況，以及既往有無相似情況等。當(dāng)乳腺有腫物時，應(yīng)詢問其生長速度、腋窩有無腫塊，皮膚表面曾否有過炎癥或顏色改變。還應(yīng)問及乳頭有無溢液、溢液的性質(zhì)、次數(shù)多少及病程長短�；颊哂盟幨分�，特別應(yīng)注意激素的使用情況；涉及避孕藥的服用，應(yīng)詳細(xì)了解用藥時間的長短、藥品名稱、劑量和使用方法，以及末次檢查乳腺的日期。

（二)臨床檢查

1、視診：

細(xì)致的視診可獲得很有診斷意義的體征。

（1)外形觀察：

雙側(cè)乳房的大小、位置和外形一般應(yīng)是對稱的，否則，則提示可能有病變存在。乳房內(nèi)有較大腫塊時，其外形可顯示局限性隆起；腫瘤在乳腺深層侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產(chǎn)生該相應(yīng)部位的皮膚凹陷、皺褶或皮膚收縮現(xiàn)象。觀察皮膚凹陷時讓病人取坐位，雙臂交叉于頸后或前俯上半身，或用手抬高整個乳房時更為明顯。觀察皮膚凹陷尤為重要，因此種體征在良性病變中，除脂肪壞死外是很少見的。有時還可以發(fā)現(xiàn)在臨床上捫不到腫塊的微小乳癌。單側(cè)乳房淺表靜脈擴張，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓（例如患有胸骨后甲狀腺腫時)也可引起乳房淺表靜脈擴張，但后者常是雙側(cè)性的。

（2)乳頭：

正常乳房的乳頭雙側(cè)對稱，其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌腫或慢性炎癥，乳頭可向病灶處偏斜，例如乳頭上方有癌腫，則被上牽而顯示雙側(cè)乳頭高低不一，若癌腫位于乳頭深部，則乳頭被牽而內(nèi)陷。乳頭內(nèi)陷亦可因發(fā)育不良而發(fā)生的先生性缺陷，但短期內(nèi)乳頭內(nèi)陷則需高度警惕。初產(chǎn)婦哺乳期間可因嬰兒的吸吮或咬破而出現(xiàn)乳頭糜爛和破裂，但非哺乳期婦女乳頭糜爛脫屑，乳暈周圍濕疹，則可能是濕疹樣癌，即Paget氏病的表現(xiàn)。

（3)乳房皮膚：

皮膚有否紅、腫、熱、痛？乳房皮膚紅腫，應(yīng)首先考慮乳房的化膿性炎癥，但范圍廣泛的皮膚發(fā)紅。充血水腫應(yīng)警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌細(xì)胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導(dǎo)致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。

2、觸診：

觸診的要點是了解乳房有無腫塊及腫塊的性質(zhì)；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大。觸診時醫(yī)生坐在患者側(cè)方，或囑患者平臥，肩下墊一小枕。捫查乳房內(nèi)側(cè)半時囑患者舉臂，捫查外側(cè)半時囑患者上臂下垂身旁。正確的觸診手法是以手掌在乳房上依內(nèi)上、外上（包括尾部)、外下、內(nèi)下、中央（乳頭、乳暈)循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認(rèn)為乳房腫塊。小的中央?yún)^(qū)腫塊不易捫到，可用左手將乳房托起，用右手捫查，就比較容易發(fā)現(xiàn)。乳房下部腫塊常因乳房下垂而被掩蓋；可托起乳房或讓病人平臥舉臂，然后進(jìn)行捫查。乳房深部腫塊若捫摸不清，可囑病人前俯上身再捫查之。乳房觸診后，必須捫查區(qū)域淋巴結(jié)。

（1)乳房腫塊：

前胸部的腫塊是否來源于乳房，應(yīng)首先注意鑒別。來自前胸壁的腫塊（如肋軟骨炎、肋骨腫瘤、胸壁結(jié)核等)在推移乳房時，腫塊不會因乳房位置的變動而移動。當(dāng)捫到明確的乳房腫塊時，應(yīng)注意其大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有否壓痛、外形是否整齊、邊緣是否清楚、表面是否光滑、與周圍組織如皮膚、胸大肌、前鋸肌等是否粘連等情況。輕柔捻起腫塊表面皮膚，可以獲知腫塊是否與皮膚有無粘連；如果有粘連而無炎癥表現(xiàn)，則尤應(yīng)警惕乳癌的可能。捫查腫塊是否與深部組織粘連時，先分別在水平方向和垂直方向測試腫塊的活動度，然后采用胸大肌收縮試驗：囑患者以患側(cè)上肢用力叉腰，借以緊張胸大肌，再作同樣測試。比較兩次測試時腫塊在胸大肌表面的活動度，可以獲悉腫塊是否與胸大肌筋膜、胸肌粘連。捫查乳房外下象限腫塊時，因其可能已超過胸大肌下緣，可采用前鋸肌收縮試驗：囑患者將患側(cè)上肢用力按壓檢查者肩部，借以緊張前鋸肌，比較方法同前。

（2)腋窩淋巴結(jié)：

除了急、慢性炎癥外，一般乳腺良性病變不會引起腋窩淋巴結(jié)腫大。檢查腋窩淋巴結(jié)群時，醫(yī)生面對病人，以右手捫查患者左腋，以左手捫查患者右腋。先囑患者舉起檢查側(cè)上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側(cè)面對著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋后壁、背闊肌前內(nèi)側(cè)。鎖骨下及鎖骨上有無腫大的淋巴結(jié)。查畢患側(cè)，還應(yīng)查對側(cè)。捫到腫大的淋巴結(jié)時，要注意其位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、觸痛和移動度。

二、特殊檢查

　　乳腺疾病的特殊檢查主要為物理影像學(xué)檢查和細(xì)胞病理學(xué)檢查兩大類。前者主要用以逐步的篩選性檢查，后者用作最后確診性檢查。

（一)物理影像學(xué)檢查，此法近年進(jìn)展較快，目前采用最多，且有些效果較好。

1、X線檢查：

常用的方法有鉬靶X線攝影、干板攝影、計算機體層掃描（CT)等。

（1)鉬靶X線攝影和干（硒)板靜電攝影。

鉬靶X線的穿透性較弱，故便于區(qū)別乳房內(nèi)各種密度的組織，可發(fā)現(xiàn)較小的腫塊并較為清晰地觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。乳房內(nèi)良性腫塊，塊影密度均勻，周圍常有一透亮度較高的脂肪圈；如見鈣化影，常較粗大且分散，周圍組織有受推移現(xiàn)象；惡性病變的塊影多不規(guī)則或呈分葉狀，中心區(qū)密度較高，有些腫塊的邊緣呈毛刺狀；如有鈣化影，多細(xì)小而密度較高并可見于腫瘤范圍以外的組織中；腫塊周圍組織可因腫瘤侵潤而扭曲變形，鄰近皮膚可有增厚凹陷等。干板靜電攝影所見征象與鉬靶X線表現(xiàn)基本相同，但其具有特殊的“邊緣增強效應(yīng)”而使圖像更清晰；缺點是腫塊的細(xì)致結(jié)構(gòu)有失真現(xiàn)象。上述兩種攝影法目前廣泛應(yīng)用于乳癌的普查。

（2)計算機體層掃描（CT)：

CT掃描的空間分辨率和密度分辨率都較高，有利于發(fā)現(xiàn)小癌灶；因其屬于斷層檢查，可排除相鄰結(jié)構(gòu)對病灶的干擾，特別是對致密型乳腺或明顯腺體增生者，更宜作CT檢查。此外，CT尚可清晰顯示乳腺癌患者有無腋下淋巴結(jié)腫大，還可判斷有無內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在影像上，其與鉬靶X線片上所見相同，因之鄰近結(jié)構(gòu)的重疊，各種影像更為清晰、明了。缺點是設(shè)備及操作復(fù)雜，費用昂貴等。

（3)乳腺導(dǎo)管造影：

對乳頭溢液或X線平片顯示可疑腫塊且伴導(dǎo)管相應(yīng)明顯增粗的患者，選用刺激性較小的含碘造影劑（如泛影葡胺)行乳腺導(dǎo)管X線造影，對診斷導(dǎo)管內(nèi)病變或乳腺內(nèi)腫塊性質(zhì)有一定價值。

2、超聲檢查：

應(yīng)用B超檢查乳房病變的最大優(yōu)點是可以快速、準(zhǔn)確地判別乳腺腫塊的性質(zhì)為實性抑或囊性。對乳腺囊腫、膿腫及囊性增生癥的診斷優(yōu)于其它檢查。缺點是操作亦相對較繁雜，對較小的實性包塊的良、惡性判別為較難常握。

3、熱圖檢查：

應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，藉以進(jìn)行診斷。

　　（1)液晶熱圖：利用膽甾型液晶具有靈敏溫度效應(yīng)的原理，檢測皮膚溫度的分布，幫助診斷；目前多采用微膠囊液晶膜。此法價廉且操作簡便，診斷快速，多用于普查篩選。

　�。�2)紅外線熱圖：可測示乳腺皮膚不同溫度的分布，如腫瘤局部皮溫高出0．8～1．5℃，就有惡性可能。但因缺乏分辨圖像的精確標(biāo)準(zhǔn)，以致同一圖像可得出不同的診斷結(jié)果；且熱異常的部位常不相應(yīng)于腫瘤位置，尤其對于小癌灶的診斷符合率尚不理想。

4、近紅外線乳腺掃描檢查：

此法起源于本世紀(jì)初發(fā)明的乳腺“光透照”檢查技術(shù)；經(jīng)多年改進(jìn)后，制成透照攝影儀，利用冷光源產(chǎn)生的近紅外線被血紅蛋白吸收的特性形成圖像，進(jìn)行乳腺全視野掃描觀察和診斷。近年又生產(chǎn)了電子計算機輔助圖像處理的新型紅外掃描儀，可對影像進(jìn)行放大、增強、拉伸、負(fù)像等處理，從而提高了診斷符合率。近期報導(dǎo)已達(dá)90％左右。其診斷原理主要是利用紅外光通過乳房的強度不同而顯示透光、暗亮及各種不同的灰度影，從而顯示乳房腫物陰影。此外紅外光對血紅蛋白的敏感度較強，使得乳房血管顯影更為清晰，對于乳腺癌引起的局部血運增加，附近血管增粗、不連續(xù)等都有較好的圖像顯示，對0．5cm的小病灶也能顯示。此法操作簡便、診斷迅速、圖像直觀且清晰、對人體無損傷、無痛苦，適合對各年齡組婦女（包括妊娠、哺乳婦女)進(jìn)行乳腺普查，也可避免患者有乳腺病的婦女反復(fù)接受有損害的放射線攝影檢查。所以，它是目前普查和篩選乳腺良性病變和惡性腫瘤的理想方法。

（二)細(xì)胞病理學(xué)檢查

1、乳頭溢液檢查：

依乳管排列方向順序反復(fù)輕壓乳暈區(qū)，了解有無乳頭溢液以及溢液來自哪一乳管。乳頭溢液大多為病理性的。觀察溢液的性質(zhì)有助于推斷病灶的性質(zhì)。鮮紅色血性溢液多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見于乳管內(nèi)癌；棕褐色溢液提示血液曾經(jīng)被阻于乳管內(nèi)未及時排出，多見于有乳管阻塞的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或因上皮增生而有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。黃色或草綠色溢液常是乳房囊性增生的表現(xiàn)，偶爾也見于乳癌。乳白色溢液可見于正常月經(jīng)期、早期妊娠或囊性增生病。據(jù)統(tǒng)計，在各種溢液中，血性溢液約占總數(shù)50～70％；有溢液者，9～14％的病人患有乳癌。溢液涂片尋找癌細(xì)胞有助于確定溢液的發(fā)生原因，但陰性者不能完全排除乳癌的可能。

2、針吸細(xì)胞學(xué)和活組織切片檢查：

針吸細(xì)胞是以細(xì)針頭（7～8號針頭)空針，經(jīng)消毒后的乳腺腫塊表面皮膚直接穿刺入腫塊內(nèi)，回拉針?biāo)ǎ�造成�?fù)壓，向不同方向旋轉(zhuǎn)數(shù)次，保持負(fù)壓情況下迅速出針；將抽出物立即除片染色，顯微鏡下觀察尋找瘤細(xì)胞。此法簡便易行，損傷和痛苦相對較小，但有10～20％的假陰性率，有1～3％的假陽性率。活組織切片檢查是將乳腺腫塊切取部分或整塊切除后制備病理切片鏡檢，診斷準(zhǔn)確率最高；但對乳腺惡性腫瘤患者，易造成癌細(xì)胞因擠壓或殘留而轉(zhuǎn)移。目前比較穩(wěn)妥的辦法，是將經(jīng)過前述的各種檢查篩選后高度懷疑為惡性腫瘤者，在手術(shù)中切取或切除腫塊速送冰凍病理切片檢查，一般在20～30分鐘內(nèi)可獲得鏡檢結(jié)果，藉此決定手術(shù)方式。

第四節(jié)  急性乳腺炎

　　急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染，絕大部分發(fā)生在產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，發(fā)病常在產(chǎn)后3～4周。

　　一、病因

　　急性乳房炎的發(fā)生原因，除產(chǎn)后全身抵抗力下降外，尚有以下兩大誘因。

　　（一)乳汁淤積：此為發(fā)病的重要原因，淤積的乳汁為細(xì)菌的生長繁殖提供了有利條件。乳汁淤積的原因有：乳頭發(fā)育不良（過小或內(nèi)陷)妨礙哺乳；乳汁過多或嬰兒吸乳少，致乳汁不能完全排空；乳管不通，影響排乳。

　　（二)細(xì)菌侵入：乳頭破裂，乳暈周圍皮膚糜爛，致使細(xì)胞沿淋巴管侵入，這是感染的主要途徑。嬰兒口腔感染，吸乳或含乳頭睡眠，致使細(xì)菌直接進(jìn)入乳管也是感染的途徑之一，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。

　　二、臨床表現(xiàn)：初www.med126.com期患者乳房腫脹疼痛；患處出現(xiàn)壓痛性硬塊，表面皮膚紅熱；同時可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。炎癥繼續(xù)發(fā)展，則上述癥狀加重，此時，疼痛呈搏動性，患者可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等�；紓�(cè)腋窩淋巴結(jié)常腫大，并有壓痛。白細(xì)胞計數(shù)明顯增高及核左移。炎癥腫塊常在數(shù)日內(nèi)軟化形成膿腫，表淺的膿腫可觸及波動，深部的膿腫需穿刺才能確定。乳房膿腫可以是單房性的，也可因未及時引流而擴展為多房性的；或自外穿破皮膚，或膿腫破潰入乳管形成乳頭溢膿；同一乳房也可同時存在數(shù)個病灶而形成多個膿腫。深部膿腫除緩慢向外破潰外，也可向深部穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，形成乳房后膿腫。嚴(yán)重急性乳房炎可導(dǎo)致乳房組織大塊壞死，甚至并發(fā)敗血癥。

　　三、治療：急性乳房炎在未形成膿腫期的治療包括：

　　（一)患側(cè)乳房暫停哺乳，以免影響嬰兒健康；同時采取措施促使乳汁通暢排出（如用吸乳器吸出乳汁等)，去除乳汁淤積因素。

　　（二)局部理療、熱敷，有利于炎癥早期消散；水腫明顯者可用25％的硫酸鎂濕熱敷。

　　（三)局部封閉：可采用含有100萬單位青霉素的生理鹽水20毫升在炎性腫塊周圍封閉，必要時可每4～6小時重復(fù)注射一次，亦可采用0．5％的普魯卡因溶液60～80毫升在乳房周圍和乳房后作封閉；可促使早期炎癥消散。

　　（四)全身抗感染：應(yīng)用磺胺類藥物或抗生素。

　　（五)中醫(yī)藥治療：以舒肝清熱、化滯通乳為主�？捎�蒲公英、野菊花等清熱解毒類藥物。

　　急性乳房炎膿腫形成期，治療要則是及時切開引流，排出積膿。切開引流應(yīng)注意如下要點：（1)為避免手術(shù)損傷乳管而形成乳瘺，切口應(yīng)按輪輻方向作放射狀切開，至乳暈處為止；深部膿腫或乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流之；既可避免乳管損傷，亦有利于引流排膿。乳暈下膿腫，應(yīng)作沿乳暈邊緣的弧形切口。（2)若炎癥明顯而未見波動處，不應(yīng)消極等待，應(yīng)在壓痛最明顯處進(jìn)行穿刺，及早發(fā)現(xiàn)深部膿腫。（3)膿腫切開后，應(yīng)以手指深入膿腔，輕輕分離其間的纖維間隔以利引流徹底。（4)為使引流通暢，可在探查膿腔時，找到膿腔的最低部位，別加切口作對口引流。

　　由于乳汁是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，有人主張，急性乳房炎婦女，若情況允許，應(yīng)停止哺乳，以免感染擴散。但這樣可能會導(dǎo)致乳汁淤積并影響嬰兒正常營養(yǎng)，故不宜作為常規(guī)治療措施；只是在感染嚴(yán)重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺時才予考慮。用于終止乳汁分泌的方法有：（1)炒麥芽，60克，用水煎后分兩次服，每日1劑，連服2～3日；（2)口服乙烯雌酚，1～2毫克，每日3次，共2～3日；（3)肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2毫克，每日1次，至收乳時止。

　　四、預(yù)防：關(guān)鍵在于防治乳汁淤積，同時避免乳頭損傷，并保持局部清潔。妊娠后期（尤其是初產(chǎn)婦)應(yīng)經(jīng)常用溫肥皂水洗凈兩側(cè)乳頭；如乳頭內(nèi)陷，一般可藉經(jīng)常擠捏、提拉矯正之（個別需手術(shù)矯正)。要養(yǎng)成定時哺乳，嬰兒不含乳頭而睡等良好的哺乳習(xí)慣。每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空，如有淤積，可借吸乳器或按摩幫助排空乳汁。哺乳后應(yīng)清洗乳頭。發(fā)現(xiàn)乳頭有破損或破裂，要及時治療。注意嬰兒的口腔衛(wèi)生并及時治療其口腔炎癥。

第五節(jié) 乳腺囊性增生病

本病是婦女常見、多發(fā)病之一，多見于25～45歲女性，其本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。其病理形態(tài)多樣，命名亦不統(tǒng)一。西方學(xué)者多稱“纖維囊性乳腺病”；在我國，囊性改變少見，多以腺體增生為主，故多稱“乳腺增生癥”。世界衛(wèi)生組織（WHO)統(tǒng)稱“良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”。由于本病惡變的危險性較正常婦女增加2～4倍，臨床癥狀和體征有時與乳癌相混，因此，正確的認(rèn)識概念與處理措施十分重要。

一、病因：

本病的病因和發(fā)病機理尚不十分明了。目前多認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關(guān)。黃體素分泌減少，雌激素相對增多，是本病的重要原因。

二、病理：

主要為乳腺間質(zhì)的良性增生，增生可發(fā)生于腺管周圍并伴有大小不等的囊腫形成；也可發(fā)生在腺管內(nèi)而表現(xiàn)為上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴張。此外，尚有一種小葉實質(zhì)增生的類型。

三、臨床表現(xiàn)：

突出的表現(xiàn)有乳房脹痛和乳內(nèi)腫塊。

（一)乳房脹痛：

常見為單側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛或觸痛。病程為2個月至數(shù)年不等，大多數(shù)患者具有周期性疼痛的特點，月經(jīng)前期發(fā)生或加重，月經(jīng)后減輕或消失。必須注意的是，乳痛的周期性雖是本病的典型表現(xiàn)，但缺乏此特征者并不能否定病變的存在。

（二)乳房腫塊：

常為多發(fā)性，單側(cè)或雙側(cè)性，以外上象限多見；且大小、質(zhì)地亦常隨月經(jīng)呈周期性變化，月經(jīng)前期腫塊增大，質(zhì)地較硬，月經(jīng)后腫塊縮小，質(zhì)韌而不硬。捫查時可觸及腫塊呈節(jié)結(jié)構(gòu)，大小不一，與周圍組織界限不清，多有觸痛，與皮膚和深部組織無粘連，可被推動，腋窩淋巴結(jié)不腫大。

　　此外，尚有病程長、發(fā)展緩慢、有時可有乳頭溢液等表現(xiàn)。乳房內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)實質(zhì)上是一些囊狀擴張的大、小乳管，乳頭溢液即來自這些囊腫，呈黃綠醫(yī)學(xué)全.在線色、棕色或血性，偶為無色漿液性。

四、診斷：

根據(jù)上述的臨床表現(xiàn)及體征，診斷本病并不困難。但要注意的是，少數(shù)患者（約2～3％)可發(fā)生惡變，因此，對可疑患者要注意隨訪觀察，一般每三個月復(fù)查一次。對單側(cè)性且病變范圍局限者，尤應(yīng)提高警惕。

五、治療：

由于對本病發(fā)生的機理和病因尚無確切了解，目前治療上基本為對癥治療。部分病人發(fā)病后數(shù)月至1～2年后�？勺孕芯徑�，多不需治療。癥狀較明顯，病變范圍較廣泛的病人，可以胸罩托起乳房；口服中藥小金丹6～9克，每日二次，或消遙散3～9克，每日三次，或5％碘化鉀5毫升，每日三次，均可緩解癥狀。近年來類似的藥物產(chǎn)品較多，如乳塊消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖靈、三苯氧胺等等，治療效果不一。對患者的隨訪觀察中，一但發(fā)現(xiàn)有短期內(nèi)迅速生長或質(zhì)地變硬的腫塊，應(yīng)高度懷疑其癌變可能，必要時行活檢或患乳單純切除，術(shù)中冰凍切片查到癌細(xì)胞者，應(yīng)按乳癌處理。此外，尚有激素療法，有人采用雄激素治療本病，藉以抑制雌激素效應(yīng)，軟化結(jié)節(jié)，減輕癥狀；但這種治療有可能加劇人體激素間失衡，不宜常規(guī)應(yīng)用。僅在癥狀嚴(yán)重，影響正常工作和生活時，才考慮采用。用法：月經(jīng)前一周內(nèi)口服甲基睪丸素，每次5毫克，每日三次；或肌注丙酸睪丸酮，每日25毫克共3～4日。

第六節(jié) 乳房腫瘤

一、乳房纖維腺瘤

　　乳腺及其附屬組織發(fā)生的多種類型良性腫瘤，依據(jù)腫瘤的組織來源、發(fā)生部位、細(xì)胞種類、形態(tài)及排列有許多種類和型別。有上皮源性良性腫瘤和良性間質(zhì)上皮混合瘤。

　　乳房纖維腺瘤在乳房疾病中，發(fā)病率僅次于乳腺囊性增生病和乳癌，占第三位；在乳房良性腫瘤中，包括纖維瘤和纖維腺瘤約占3／4；好發(fā)于20～25歲的青年女性。

（一)病因：

本病的發(fā)生與雌激素的過度刺激有關(guān)，故多見于20～25歲性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長；動物實驗亦證實，大量的雌激素可誘發(fā)腫瘤生成。

（二)臨床表現(xiàn)與診斷：

乳房纖維腺瘤的好發(fā)部位，以外上象限為多，且多數(shù)（約75％)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性的。特征是無痛性孤立腫塊，病史敘述中多在無意中偶然發(fā)現(xiàn)；腫塊呈園形或橢園形，直徑多在1～5厘米之間，偶有巨型纖維腺瘤，直徑可超過10厘米；月經(jīng)周期對腫瘤大小無影響，亦無異常乳頭溢液。生長速度比較緩慢。捫診：腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅韌、與皮膚和周圍組織無粘連，極易被推動，腋窩淋巴結(jié)不腫大。

（三)治療：

乳房纖維腺瘤雖屬良性，但亦有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，于腫塊表面皮膚作放射狀切口；顯露腫瘤后，將瘤體連同其包膜完整切除；并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能。

二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

　　本病多見于40～50歲女性，3／4的病例發(fā)生在大乳管近乳頭的膨大部分。瘤體甚小，帶蒂并有許多絨毛，血管豐富且壁薄、質(zhì)脆，極易出血。

　　臨床特點是乳頭血性溢液，通常為鮮紅色，不易捫及腫塊。病史述及多在偶然中發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣血跡而就醫(yī)；如在乳暈區(qū)內(nèi)捫到數(shù)毫米大小、質(zhì)軟、可被推動的腫塊，輕按可從乳頭排出血性溢液，則診斷多可確定�；既橐话銦o疼痛，偶可因腫瘤阻塞乳管而出現(xiàn)疼痛，一旦積血排出，疼痛可消失，這種情況可反復(fù)出現(xiàn)。

　　通常認(rèn)為，乳管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性，但6～8％的病例可發(fā)生惡變，故應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)時，可先循乳頭溢血口插入細(xì)探針，爾后沿探針切開乳管，尋找腫瘤，予以切除；或可經(jīng)探針注入少許美蘭注射液，然后依染色所示的乳管分布范圍和方向，作腺體的楔形切除，切除病變?nèi)楣芗捌渲車�組織；年齡較大的患者，可考慮行患乳單純切除。切除標(biāo)本應(yīng)送病理檢查，如見有惡變應(yīng)按乳癌處理。

三、乳腺癌

　　乳房的惡性腫瘤絕大多數(shù)系源于乳腺的上皮組織（乳癌)，少數(shù)可源自乳房的各種非上皮組織（各種肉瘤)，偶可見到混合性的癌肉瘤。乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國家發(fā)病率為高（尤其在美國，已占婦女惡性腫瘤發(fā)病率的首位)，而東南亞國家的發(fā)病率較低；在我國，據(jù)統(tǒng)計報導(dǎo)，發(fā)病率僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為23／10萬；占全身各種惡性腫瘤的7～10％。

（一)病因：

同全身其它惡性腫瘤一樣，乳癌的病因尚不能完全明了，已證實的某些發(fā)病因素亦仍存在著不少爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后雌激素是刺激發(fā)生乳腺癌的明顯因素；臨床資料統(tǒng)計，乳癌的發(fā)病年齡多在40～60歲，其中又以45～49歲（更年期)和60～64歲最多見。動物實驗亦證實，過量雌激素注射給小鼠，可誘發(fā)乳癌；切除高癌族幼鼠卵巢可預(yù)防乳癌的發(fā)生，從而說明了雌激素在乳癌發(fā)病中的重要作用。對雌激素的進(jìn)一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最強，雌三醇無致癌性。有些學(xué)者認(rèn)為，未婚、未育或未哺乳的婦女乳癌發(fā)病率較高，但另有統(tǒng)計結(jié)果則否定了上述觀點，故有關(guān)這方面的問題尚存在很大爭議。大量的文獻(xiàn)資料說明有乳癌家族史的婦女其乳癌發(fā)病率高于無家族史者15倍之多，提示遺傳因素在發(fā)病中的重要作用。據(jù)美國國家癌癥研究院報導(dǎo)，進(jìn)食高脂飲食和肥胖的婦女，乳癌患病率較高；婦女胸部多次接受X線透視或攝影照射易導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生。此外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等亦與乳癌的發(fā)生有一定關(guān)系。

（二)病理類型：

乳癌的病理分類方法較多，從臨床實際出發(fā)，比較簡明，實用的方法是按腫瘤細(xì)胞的分化程度分為分化低的和分化高的兩大類。

　　1、分化低的乳癌：特點是細(xì)胞分化程度低，惡性程度高。

　�。�1)硬癌：此型最多見，約占總數(shù)的2／3。切片見癌細(xì)胞較少，體積也較小，呈條索狀和片狀排列；其間纖維組織較多。臨床特點是腫塊較小，質(zhì)地堅硬；惡性程度高，早期即有轉(zhuǎn)移。

　�。�2)髓樣癌：此型較少見。切片見癌細(xì)胞較多，體積也較大，排列緊密，索、片狀分布；細(xì)胞間纖維間質(zhì)甚少。臨床特點是腫塊較大，質(zhì)地較軟，易發(fā)生潰瘍；惡性程度高，早期常有轉(zhuǎn)移。

　　（3)彌漫性癌（亦稱炎性癌)：很少見。切片見癌細(xì)胞呈彌漫性增長，皮膚內(nèi)的淋巴管和毛細(xì)血管內(nèi)充滿大量的癌細(xì)胞并可形成癌細(xì)胞栓子；細(xì)胞間纖維間質(zhì)極少，有明顯的水腫及大量的淋巴細(xì)胞浸潤等。此型乳癌的臨床表現(xiàn)較為特殊，主要特點為皮膚呈明顯水腫，色多暗紅，腫瘤發(fā)展迅速而常累及整個乳房，沒有明顯的局限性腫塊可捫及；有時可表現(xiàn)為患乳皮膚干燥，彌漫性鱗屑，增厚如鎧甲，故也有稱鎧甲癌者。此型癌多見于青年婦女，惡性程度極高，轉(zhuǎn)移早而且廣，往往初診時就發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，多在短期內(nèi)死亡。

　　（4)粘液癌（亦稱膠樣癌)：很少見。腫塊切面呈膠凍樣半透明狀；切片見癌細(xì)胞數(shù)不多，周圍伴有多量粘液，臨床特點是腫塊生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。

　　2、分化高的乳癌：特點是腫瘤細(xì)胞分化高而惡性程度較低。

　　（1)腺癌：較少見，起源于腺泡或小乳管。癌細(xì)胞排列呈腺樣結(jié)構(gòu)。臨床特點：腫塊常偏大，惡性程度中等，轉(zhuǎn)移較晚。

　�。�2)導(dǎo)管癌（亦稱管內(nèi)癌)：不常見，起源于中、小乳管。切片可見很多極度增生的乳管樣組織，管腔內(nèi)充滿癌細(xì)胞，中心部分癌細(xì)胞可發(fā)生壞死。腫塊切面可見灰白色半固體狀顆粒物質(zhì)充滿小管腔，可擠壓出牙膏狀物，尤如粉刺內(nèi)容物，故又名粉刺癌。此型癌惡性程度低，轉(zhuǎn)移晚。

　�。�3)乳頭狀癌（亦稱乳頭狀腺癌)：不常見，起源于靠近乳頭的大乳管。亦可由乳管內(nèi)乳頭狀瘤惡變形成。此型癌病程較長，腫塊較大，有時有囊性變。惡性程度較低，轉(zhuǎn)移較晚。

　�。�4)濕疹樣癌（亦稱Paget氏乳頭病)：很少見，起源于乳頭內(nèi)的大乳管。癌細(xì)胞呈空泡狀，在乳頭、乳暈的表皮深層浸潤發(fā)展。臨床特點是乳頭、乳暈周圍皮膚搔癢、粗糙，或皮膚增厚、輕度糜爛，伴有灰黃色痂皮等。此型癌惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移很晚。

（三)轉(zhuǎn)移途徑：

　　1、直接浸潤：直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等周圍組織。

　　2、淋巴轉(zhuǎn)移：可經(jīng)乳房淋巴液的各引流途徑（圖2－6)擴散。其中主要的途徑為：（1)癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，進(jìn)而侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)的癌細(xì)胞。又可經(jīng)胸導(dǎo)管（左)或右側(cè)淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2)癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，之后可經(jīng)同樣途徑血行轉(zhuǎn)移。上述的兩個主要淋巴轉(zhuǎn)移途徑中，一般以前者居多；后一途徑的轉(zhuǎn)移雖較少，但一經(jīng)發(fā)生則預(yù)后較差。據(jù)國內(nèi)有關(guān)資料報導(dǎo)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為60％，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)率為30～35％。另外，乳癌原發(fā)部位與轉(zhuǎn)移途徑也有一定關(guān)系。一般說來，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多（80％)在乳房的外側(cè)象限；有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā) 灶則大多（70％)在乳房內(nèi)側(cè)象限。

　　3、血液轉(zhuǎn)移：乳癌細(xì)胞經(jīng)血液向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者多發(fā)生在晚期，但基于對乳癌術(shù)后病人遠(yuǎn)期療效的調(diào)查和統(tǒng)計，有學(xué)者認(rèn)為乳癌的血行轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生，其以微小癌灶的形式隱藏在體內(nèi)，成為日后致命的隱患。癌細(xì)胞除可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血液循環(huán)。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中,則依次為椎骨、骨盆和股骨。好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學(xué)特征，這是本病治療失敗的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一個非常棘手的難題。所以有人認(rèn)為乳腺癌不單純是乳房的局部病變，也應(yīng)視為全身性疾病。

（四)臨床表現(xiàn)：

乳癌最早的表現(xiàn)是患乳出現(xiàn)單發(fā)的、無痛性并呈進(jìn)行性生長的小腫塊。腫塊位于外上象限最多見（45～50％)，其次是乳頭、乳暈區(qū)（15～20％)和內(nèi)上象限（12～15％)。腫塊質(zhì)地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動度差。因多無自覺癥狀，腫塊常是病人在無意中（如洗澡、更衣)發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。腫塊的生長速度較快，侵及周圍組織可引起乳房外形的改變，出現(xiàn)一系列體征。如癌組織累及連接腺體與皮膚的Cooper氏韌帶，使之收縮并失去彈性，可導(dǎo)致腫瘤表面皮膚凹陷；鄰近乳頭的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫方向；乳頭深部的腫瘤可因侵入乳管而使乳頭內(nèi)陷。癌腫較大者，可使整個乳房組織收縮，腫塊明顯凸出。癌腫繼續(xù)增長，表面皮膚可因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞而引起局部淋巴水腫，由于皮膚在毛囊處與皮下組織連接緊密，淋巴水腫部位可見毛囊處出現(xiàn)很多點狀凹陷，形成所謂“桔皮樣”改變。這此都是乳腺癌的重要體征。

　　乳癌發(fā)展至晚期，表面皮膚受侵犯，可出現(xiàn)皮膚硬結(jié)，甚者皮膚破潰形成潰瘍，此種惡性潰湯易出血，伴有惡臭，經(jīng)久不愈，邊緣外翻似菜花狀。癌腫向深層侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁而不易推動。

　　乳癌的淋巴轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，初為散在、無痛、質(zhì)硬，數(shù)目較少，可被推動；以后腫大的淋巴結(jié)數(shù)目增多，互相粘連成團，與皮膚或腋窩深部組織粘連而固定。如腋窩主要淋巴管被癌細(xì)胞栓塞，可出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫。胸骨旁淋巴結(jié)位置較深，通常要在手術(shù)中探查時才能確定有無轉(zhuǎn)移。晚期，鎖骨上淋巴結(jié)亦腫大、變硬。少數(shù)病人可出現(xiàn)對側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　乳癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，至肺時，可出現(xiàn)胸痛、氣促、胸水等；椎骨轉(zhuǎn)移時，出現(xiàn)患處劇痛甚至截癱；肝轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。

　　需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎性乳癌和乳頭濕疹樣癌)，其發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)與一般乳癌有所不同。

　　炎性乳癌并不多見，一般發(fā)生在青年婦女，尤其是在妊娠期或哺乳期。此型癌發(fā)展迅速，病程兇險，可在短期內(nèi)迅速侵及整個乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細(xì)胞栓子。臨床特征是患乳明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥。觸診捫及整個乳房腫大發(fā)硬，無明顯局限性腫塊。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移早且廣，對側(cè)乳房亦常被侵及。預(yù)后極差，病人常在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)死亡。

　　乳頭濕疹樣癌很少見。惡性程度低，發(fā)展緩慢。原發(fā)病灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，逐步移行至乳頭皮膚。初期癥狀是乳頭刺癢、灼痛；呈變性濕疹樣改變，乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時覆有黃褐色的鱗屑樣痂皮；揭掉痂皮又出現(xiàn)糜爛面。病變皮膚發(fā)硬，邊界尚清。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)乳頭凹陷、破損。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)很晚。

（五)診斷與鑒別診斷：

乳癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能，故對女性乳房腫塊應(yīng)倍加警惕，仔細(xì)檢查， 以防漏診或誤診。在檢診病情的過程中，應(yīng)注意把握：（1)有重要意義的病史述及；（2)腫塊的性質(zhì)及其與周圍組織的關(guān)系；（3)有特定意義的局部或全身體征；（4)區(qū)域淋巴結(jié)的情況等。對于起源于良性病變的癌腫，臨床表現(xiàn)和體征在早期易被掩蓋或混淆，應(yīng)特別注意鑒別。對于性質(zhì)待定而高度可疑癌腫的乳房腫塊，活組織檢查具有重要的鑒別診斷意義。

幾種常見乳房腫塊的鑒別

　　乳癌的臨床分期，旨在表達(dá)乳癌發(fā)展的不同程度和階段；以便有依據(jù)地選擇治療措施和概略地估計預(yù)后。目前國內(nèi)比較經(jīng)典的外科教科書仍大都沿用1959年全國腫瘤學(xué)術(shù)座談會的建議，將乳癌分成下列四期：

　　第一期，癌瘤完全位于乳房組織內(nèi)，其直徑不超過3厘米，與皮膚無粘連。無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　第二期：癌瘤直徑不超過5厘米，尚能推動，與覆蓋的皮膚有粘連，同側(cè)腋窩有數(shù)個散在而能推動的淋巴結(jié)。

　　第三期：癌瘤直徑超過5厘米，與覆蓋的皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚可推動。胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者亦屬此期。

　　第四期：癌瘤廣泛地擴散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側(cè)腋窩的淋巴結(jié)塊已經(jīng)固定，或呈廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鎖骨上或?qū)��?cè)腋窩)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者亦屬此期。

　　必須指出，以上分期僅憑術(shù)前檢查的結(jié)果為依據(jù)，實際上并不完全可靠，應(yīng)結(jié)合手術(shù)后不同區(qū)域淋巴結(jié)的病理檢查結(jié)果進(jìn)行校正，才能較可靠地分析療效和估計預(yù)后。

　　簡介TNM國際分期法：它是國際抗癌協(xié)會提出的。1969年和1972年兩次修訂，T（原發(fā)癌瘤)、N（局部淋巴結(jié))、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)三個字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等數(shù)字以表示其變化的程度和某一癌瘤的目前臨床情況。

　　Ⅰ期：癌腫＜2cm，無腋淋巴轉(zhuǎn)移。

　�、蚱� ：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。

　�、笃冢悍舶┙M織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。

　�、羝冢悍舶┙M織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。

（六)治療：

乳腺癌的治療方法和措施較多，包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等。目前大都采用以手術(shù)為主的綜合治療。

1、手術(shù)治療：

根治性切除乳腺癌的手術(shù)療法已有百年歷史，目前仍是乳癌治療的主要手段，而且對早期尚無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳癌療效最為滿意，據(jù)統(tǒng)計，五年生存率可達(dá)到80％左右。關(guān)于乳腺癌的手術(shù)范圍近年來有許多改進(jìn)，亦存在很多的爭議，目前傾向于盡量保留乳腺的小范圍手術(shù)，并視病情采取綜合治療，以期減少病人的創(chuàng)傷和痛苦，提高病人的生存質(zhì)量。

　　傳統(tǒng)的乳癌根治術(shù)是將整個患側(cè)乳房、胸大肌、胸小肌及同側(cè)腋窩淋巴脂肪組織整塊切除；由于位置在內(nèi)側(cè)象限的癌腫，胸骨旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移機率較大，因而產(chǎn)生了乳癌的擴大根治術(shù)式；即在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，切除患側(cè)的第2～4肋軟骨及相應(yīng)的肋間肌，將胸廓內(nèi)動、靜脈及胸骨旁淋巴結(jié)鏈一并清除。大量的國內(nèi)外回顧性調(diào)查和分析提示：乳腺癌根治切除或擴大根治切除并不能有效地提高病人的五年或十年生存率，而對病人的生理和心理的致殘卻是明顯的；術(shù)后生存率及預(yù)后并不決定于手術(shù)方式，而與癌腫的生物學(xué)特性和機體的免疫反應(yīng)，尤其是局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度有密切關(guān)系。為此，目前外科多采用保留胸肌的改良根治術(shù)，即將患乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃。近年國外學(xué)術(shù)界又新興起了對早期乳癌施行保留乳腺的部分乳房切除術(shù)，術(shù)后輔以局限性放療；有報導(dǎo)認(rèn)為具有與改良根治性手術(shù)相同的效果。此術(shù)式目前國內(nèi)尚未作為常規(guī)術(shù)式施行。在我國，根據(jù)近年出版的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》，乳腺癌的治療，無論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。鑒于上述原則，有關(guān)乳癌術(shù)式的選擇，以下方案可作為一般臨床參考：根據(jù)臨床分期，對于Ⅰ期和Ⅱ期尚無淋巴結(jié)腫大者，可采用改良根治切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)有無淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，決定是否加用放射治療。對于Ⅱ期晚及Ⅲ期乳癌，可采用根治性切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目及范圍，決定是否加用放療和化療，對于Ⅲ期晚的乳癌；或因重要臟器功能不全、年老體弱、合并其它疾病不能耐受根治性手術(shù)者；或局部病灶晚期破潰、出血者，可選擇患乳單純切除的姑息性手術(shù)，術(shù)后可配合放療或化療。對于Ⅳ期乳癌則不宜施行手術(shù)，可根據(jù)情況采用內(nèi)分泌藥物、化學(xué)藥物治療，必要時輔以放射治療。

2、放射治療：

通常用于手術(shù)后，以防止局部復(fù)發(fā)。如手術(shù)后證實已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)于術(shù)后2～3周，在鎖骨上、胸骨旁或腋窩區(qū)等進(jìn)行放射治療。對于晚期乳癌的放射治療，可使瘤體縮小，有的甚至可使不宜手術(shù)的乳癌轉(zhuǎn)移為可手術(shù)切除。對于孤立性的局部復(fù)發(fā)病灶，以及乳癌的骨骼轉(zhuǎn)移灶均有一定的姑息性療效。但對早期乳癌確無淋巴轉(zhuǎn)移的病人,不必常規(guī)進(jìn)行放射治療，以免損害人體免疫功能。

3、內(nèi)分泌治療：

內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)比化學(xué)治療少，療效較持久，凡不宜手術(shù)或放射治療的原發(fā)晚期乳癌，雌激素受體測定陽性者，可單獨或合并內(nèi)分泌治療。激素的效用與患者的年齡，特別是否已經(jīng)絕經(jīng)有很大關(guān)系，故所用藥物及手段因月經(jīng)情況而異。絕經(jīng)前（或閉經(jīng)后5年以內(nèi))患者的治療：（1)去勢療法：包括手術(shù)去勢（卵巢切除)和放射去勢（X線照射卵巢)；前者用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者，后者用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者。（2)激素藥物療法：丙酸睪丸酮，100毫克肌注，每日1次，連用5次后，減為每周3次，視癥狀緩解情況及全身反應(yīng)�？蓽p量使用，持續(xù)4個月左右，如用藥6周無效，可停用；二甲睪酮，為睪丸酮的衍生物，作用較丙酸睪丸酮強2．5倍，可供口服，150～300毫克／日；三苯氧胺，20毫克口服，1次／日。對于絕經(jīng)后（閉經(jīng)5年以上)患者的治療，根據(jù)需要，選用以下藥物：三苯氧胺10毫克口服，2次／日; 乙烯雌酚1～2毫克口服，3次／日。

4、化學(xué)藥物治療：

對乳癌病人的大量長期隨訪發(fā)現(xiàn)，凡腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，雖經(jīng)手術(shù)后放療，五年內(nèi)仍有2／3的病人出現(xiàn)癌復(fù)發(fā)。若受侵犯的淋巴結(jié)達(dá)到或超過4個，則復(fù)發(fā)率更高；從而提示大多數(shù)病人在接受手術(shù)或放射治療時，實際上已有血運性播散存在。因此，化學(xué)藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。常用的藥物有5－氟脲嘧啶 ，500毫克靜滴，隔日1次，10克為一個療程；噻替哌，10毫克，肌肉或靜脈注射，每日或隔日1次，200～300毫克為一個療程。近年多采用聯(lián)合用藥，如CMF化療方案，即環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶，一般可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率40％左右，但要求連續(xù)應(yīng)用5～6個療程，旨在癌細(xì)胞的不同增殖周期予以殺滅。

　　化療期間應(yīng)經(jīng)常檢查肝功能和白細(xì)胞計數(shù)；如白細(xì)胞計數(shù)降至3000／mm³以下，應(yīng)延長間隔時間，必要時甚至停藥。

5、新輔助化療：