膿液及創(chuàng)傷分泌物是傳染過程中最常見的，對(duì)其標(biāo)本的采集和送檢，檢驗(yàn)人員與執(zhí)業(yè)醫(yī)師網(wǎng)臨床醫(yī)師應(yīng)密切配合，以確保正確的采集和快速送檢。從膿液及創(chuàng)傷分泌物中能夠檢出的細(xì)菌種類很多，最優(yōu)先考慮的致病菌為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌，其次為假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌等。本章介紹葡萄球菌屬、鏈球菌屬、假單胞菌屬的常規(guī)鑒定。
一、膿液及創(chuàng)傷感染標(biāo)本中可能發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌
在臨床化膿及創(chuàng)傷感染標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)中可能發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌：
1．革蘭陽性球菌
葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、四聯(lián)球菌。
2．革蘭陰性球菌
卡他布蘭漢菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、干燥球菌、黃色球菌。
3．革蘭陽性桿菌
破傷風(fēng)芽胞梭菌、炭疽芽胞桿菌、產(chǎn)氣莢膜芽胞梭菌、白喉棒狀桿菌、類白喉棒狀桿菌、結(jié)核分枝桿菌。
4．革蘭陰性桿菌
大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、鼠疫耶爾森菌、土拉熱弗朗西斯菌、肺炎克雷伯菌、厭氧桿菌。
5．其他
伊色列放線菌、星形奴卡菌、白色假絲酵母菌。
二、標(biāo)本的采集
（一) 操作
1．首先用無菌生理鹽水拭凈病灶表面的污染雜菌。
2．對(duì)已破潰膿腫一般以無菌棉拭子采取膿液及病灶深部的分泌物， 而瘺管則以無菌方法采取組織碎片，放入無菌試管中送檢。
3．對(duì)未破潰膿腫最好用2．5 ％～3 ％碘酊和75 ％ 酒精消毒患部皮膚后，以無菌注射器抽取膿汁及分泌物，也可于切開排膿時(shí)，以無菌棉拭采取。
4．有時(shí)也可將沾有膿汁的最內(nèi)層敷料放入無菌平皿內(nèi)送檢。
5．對(duì)放線菌的標(biāo)本， 常用無菌棉拭擠壓瘺管，選取流出膿汁中的“硫磺樣顆粒”盛于試管內(nèi)送檢，也可將滅菌紗布塞入瘺管內(nèi)。次日取出送檢。
（二) 注意事項(xiàng)
1．如果患者局部傷口已用抗生素磺胺類藥物治療，則應(yīng)在培養(yǎng)基內(nèi)加入相應(yīng)的物質(zhì)（如青霉素酶、對(duì)氨基苯甲酸等) 以避免假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。
2．當(dāng)創(chuàng)傷出血時(shí)或敷有藥物在2 小時(shí)以內(nèi)及燒傷在12 小時(shí)內(nèi)均不應(yīng)采集標(biāo)本，此時(shí)獲得陽性結(jié)果的機(jī)會(huì)甚少。
3．標(biāo)本采取后應(yīng)及時(shí)檢查，如不能立即檢驗(yàn)應(yīng)置冰箱內(nèi)保存，以防雜菌污染。
4．采集標(biāo)本時(shí)注意觀察膿汁及分泌物的性狀， 色澤及有無惡臭味等，為培養(yǎng)和鑒定提供參考依據(jù)。如膿汁帶綠色時(shí)，可能有銅綠假單胞菌的感染，有惡臭味時(shí)可能有厭氧菌感染。
三、檢驗(yàn)程序
膿液及創(chuàng)傷感染標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)程序參見圖
化膿及創(chuàng)傷感染標(biāo)本的檢驗(yàn)程序
四、檢驗(yàn)方法及報(bào)告方式
（一) 直接涂片檢查
1．一般細(xì)菌涂片檢查
取一潔凈玻片，用玻璃筆標(biāo)明標(biāo)本號(hào)、將待檢標(biāo)本置于玻片上涂成薄膜，經(jīng)火焰固定后進(jìn)行革蘭染色鏡檢。根據(jù)鏡下所見細(xì)菌的形態(tài)及染色特點(diǎn)，可做初步報(bào)告：“找到革蘭X 性X 菌，形似X X 菌”。如發(fā)現(xiàn)具有芽胞或莢膜的細(xì)菌，報(bào)告時(shí)應(yīng)注明其大小與位置及疑似X X 菌。如鏡檢時(shí)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌時(shí)，可初步報(bào)告為： “直接涂片， 未找到細(xì)菌”。對(duì)疑有結(jié)核分枝桿菌感染的標(biāo)本，還應(yīng)作抗酸染色檢查。
2．伊色列放線菌及星形奴卡菌涂片檢查
用肉眼或放大鏡檢查膿汁、分泌物或敷料內(nèi)有無直徑1 m m 以下的灰白色或硫磺樣顆粒，用接種環(huán)挑取含有硫磺樣顆粒的標(biāo)本置于潔凈的玻片內(nèi)， 覆以蓋玻片， 輕輕擠壓。若顆粒結(jié)構(gòu)不明顯，可加50g ～100g／L 的氫氧化鉀溶液2 ～3 滴加以消化。用低倍鏡及高倍鏡仔細(xì)觀察。如有伊色列放線菌的顆粒，可見中央為交織的菌絲，菌絲的末端稍膨大似棒狀排列并呈放射狀。有時(shí)可見嵌于類似明膠的鞘膜內(nèi)。奴卡菌與伊色列放線菌形態(tài)基本上相同，但在分枝菌絲末端一般不膨大成棒狀，革蘭染色陽性，抗酸染色呈抗酸性；而伊色列放線菌革蘭染色陽性，抗酸染色呈藍(lán)色，為非抗酸性。如查見中間部分菌絲染成革蘭陽性，向四周放射的末梢部分菌絲呈革蘭陰性，抗酸染色為非抗酸性者，可報(bào)告：“找到伊色列放線菌”；若革蘭染色反應(yīng)與伊色列放線菌相同，而抗酸染色為抗酸性者，可報(bào)告為：“找到奴卡菌�！�
如革蘭染色為陰性，抗酸染色為非抗酸性者，可報(bào)告：“未找到伊色列放線菌及星形奴卡菌”。
（二) 培養(yǎng)檢查
1．一般細(xì)菌培養(yǎng)
取膿汁棉拭子或?qū)⒛撝媒臃N環(huán)接種于血平板上劃線分離，置37 ℃ 孵箱培養(yǎng)18 ～24h ，觀察結(jié)果，如有細(xì)菌生長(zhǎng)，可按菌落特征挑取各種單獨(dú)的菌落，分別涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢。通常根據(jù)菌落特點(diǎn)結(jié)合涂片結(jié)果，多可初步判斷出細(xì)菌的類屬，然后再按各類細(xì)菌的生物學(xué)性狀進(jìn)行鑒定。菌落小如針尖，周圍伴有大而透明的溶血環(huán)可能為溶血性鏈球菌，結(jié)合鏡檢有助于鑒別，必要時(shí)進(jìn)行血清肉湯培養(yǎng)，若出現(xiàn)沉淀生長(zhǎng)且涂片染色為長(zhǎng)鏈狀排列，即可報(bào)告：“培養(yǎng)出乙型溶血性鏈球菌。” 血平板上見中等大小有脂溶性金黃色色素或無特殊色素有透明溶血環(huán)，涂片染色為革蘭陽性球菌呈葡萄狀排列，可進(jìn)一步作甘露醇發(fā)酵試驗(yàn)，血漿凝固酶試驗(yàn)等， 如陽性時(shí)，可報(bào)告：“培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌”。如見到菌落與醫(yī).學(xué)全在線上述近似但無溶血環(huán)，血漿凝固酶試驗(yàn)陰性，可初步報(bào)告：“培養(yǎng)出血漿凝固酶陰性葡萄球菌”。如見菌落小，周圍有草綠色溶血環(huán)，染色鏡檢為革蘭陽性球菌，呈短鏈排列多為甲型溶血性鏈球菌，呈雙排列多為肺炎鏈球菌。確定診斷則需進(jìn)一步作鑒定試驗(yàn)和鑒別試驗(yàn)。如有變形桿菌生長(zhǎng)而影響其他細(xì)菌分離，可將標(biāo)本接種于含有4g／L 硼酸的血平板上，以抑制變形桿菌生長(zhǎng)，再進(jìn)行分離培養(yǎng)、鑒定。根據(jù)鑒定結(jié)果及菌落的多少，即可報(bào)告：“培養(yǎng)出X X 菌”。如觀察48 小時(shí)后， 無細(xì)菌生長(zhǎng)，可報(bào)告：“培養(yǎng)48 小時(shí)后，無細(xì)菌生長(zhǎng)”。若遇到難以鑒定的細(xì)菌時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述革蘭染色性質(zhì)、菌體以及菌落的形態(tài)特點(diǎn)、生化反應(yīng)、血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果等，必要時(shí)做G ＋C 摩爾百分比濃度測(cè)定、動(dòng)物試驗(yàn)觀察其致病力，以供臨床醫(yī)師參考。
2．炭疽芽胞桿菌培養(yǎng)
疑為炭疽芽胞桿菌感染時(shí)，可取患部膿液接種于血平板，對(duì)于污染嚴(yán)重的標(biāo)本，可首先在肉湯培養(yǎng)基內(nèi)增菌一夜后， 經(jīng)80 ℃20 分鐘加熱， 殺滅非芽胞細(xì)菌，然后再移種血平板作分離培養(yǎng)，經(jīng)37 ℃18 ～24h 培養(yǎng)后，如在血平板上見有大而扁平、毛茸狀、灰白色、邊緣不整齊，形似卷發(fā)狀（以低倍鏡下觀察更為清楚) 不溶血的菌落，則挑取菌落涂片染色鏡檢，如為革蘭陽性竹節(jié)狀大桿菌，排列呈鏈狀，懸滴檢查無動(dòng)力，則可作出初步診斷，必要時(shí)再做動(dòng)物接種以及串珠試驗(yàn)和噬菌體裂解等鑒別試驗(yàn)，并作出結(jié)論。
3．厭氧菌培養(yǎng)
疑為厭氧菌感染的標(biāo)本，可將標(biāo)本接種于牛心、牛腦浸出液或布氏菌肉湯培養(yǎng)基中，亦可直接接種K V A 血平板（或LK V 血平板)， 置厭氧環(huán)境中培養(yǎng)。分離厭氧芽胞桿菌如破傷風(fēng)芽胞梭菌及產(chǎn)氣莢膜芽胞梭菌時(shí)， 應(yīng)將已接種標(biāo)本的液體培養(yǎng)基先置80 ℃水浴中加熱20 分鐘殺滅非芽胞細(xì)菌，然后經(jīng)37 ℃24 ～48h 培養(yǎng)后，根據(jù)生長(zhǎng)情況及涂片染色鏡檢結(jié)果，按該厭氧菌的生物學(xué)性狀（生化反應(yīng)和動(dòng)物試驗(yàn)) 進(jìn)行鑒定。經(jīng)最后證實(shí)，即可報(bào)告：“培養(yǎng)出X X 菌”。若經(jīng)3 ～5 天培養(yǎng)仍未見細(xì)菌生長(zhǎng)者，即可報(bào)告：“厭氧培養(yǎng)X 天未見細(xì)菌生長(zhǎng)”。
4．伊色列放線菌及星形奴卡菌培養(yǎng)
（1) 若疑有雜菌污染的瘺管引流液，應(yīng)首先將標(biāo)本倒入無菌平皿內(nèi)，以無菌蒸餾水洗滌溶解血細(xì)胞后，再挑選典型或可疑的硫磺樣顆粒，將其壓碎，然后分別接種于兩份葡萄糖肉湯瓊脂平板上置37 ℃進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)， 同時(shí)接種沙保弱葡萄糖瓊臘斜面（或平板) 上，置22 ℃～28 ℃培養(yǎng)。如無硫磺樣顆粒，也可取標(biāo)本直接接種于上述培養(yǎng)基。
（2) 對(duì)于未被細(xì)菌或真菌污染的標(biāo)本，可直接采取硫磺樣顆�；蚰撘航臃N人硫乙醇酸鈉肉湯或深層葡萄糖肉湯瓊脂培養(yǎng)基，置37 ℃進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，同時(shí)接種沙保弱葡萄糖瓊脂斜面，置22 ℃～28 ℃培養(yǎng)。
（3) 經(jīng)4 天培養(yǎng)后，若在厭氧培養(yǎng)的葡萄糖肉湯瓊脂平板上見有白色、粗糙或結(jié)節(jié)狀的菌落生長(zhǎng)，粘附于培養(yǎng)基上不易用接種環(huán)取下，且在鹽水內(nèi)不易乳化，而在需氧培養(yǎng)的平板上則無類似菌落生長(zhǎng)時(shí)，可疑為伊色列放線菌。
（4) 將疑為伊色列放線菌的菌落移種于硫乙醇酸鈉肉湯管的底部：置37 ℃ 培養(yǎng)4 ～6 天后，可見有白色絨毛樣菌團(tuán)物長(zhǎng)出，搖動(dòng)后破碎，上部培養(yǎng)液仍保持澄清。移種于葡萄糖肉湯瓊脂作深層培養(yǎng)，經(jīng)37 ℃培養(yǎng)4 ～6 天后，可見在深層培養(yǎng)管表面下層出現(xiàn)分葉狀的菌落。取菌落作涂片鏡檢，可見有交織成團(tuán)或小碎片狀菌絲，抗酸染色為非抗酸性菌絲，可報(bào)告：“有伊色列放線菌生長(zhǎng)”。
（5) 如有奴卡菌生長(zhǎng)，則在需氧培養(yǎng)的沙保弱培養(yǎng)基上出現(xiàn)光滑、不規(guī)則折疊或顆粒狀的菌落，具有黃色至橙黃色的顏色， 取菌落作濕片鏡檢， 如發(fā)現(xiàn)精細(xì)分枝狀菌絲，呈革蘭陽性，抗酸性染色呈紅色的菌絲者，可報(bào)告：“有奴卡菌生長(zhǎng)”。
（三) 抗生素敏感試驗(yàn)提示
1．接到標(biāo)本后，48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)得出抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果。
2．由于鏈球菌、巴斯德菌和放線菌等幾乎都對(duì)青霉素敏感，故不必對(duì)其測(cè)試抗生素敏感性。
3．耐苯唑西林的葡萄球菌對(duì)頭孢菌素亦耐藥，耐青霉素的葡萄球菌對(duì)氨芐西林亦耐藥，不必重復(fù)測(cè)試。
