診斷
在許多病人中臨床上不可能鑒別上和下尿路感染。應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管和膀胱沖洗技術(shù)研究已經(jīng)證實(shí)約30%～50%伴下尿路感染癥狀的病人亦有無癥狀的腎臟感染。對(duì)于鑒別膀胱和腎臟感染最好的無創(chuàng)性技術(shù)為短期的抗生素治療反應(yīng)(見下文治療)。在有癥狀男性，在兒時(shí)有感染病史及可能有腎結(jié)石或無痛性血尿的女性，以及在兒童中，靜脈尿路造影可幫助評(píng)價(jià)反復(fù)感染。泌尿系檢查對(duì)于婦女伴反復(fù)癥狀性或非癥狀性尿路感染非常規(guī)所需，因?yàn)槠洳挥绊懼委煛?/P>
尿道炎 在女性中，當(dāng)尿標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌陰性時(shí)，尿道炎和陰道炎是大多數(shù)尿路癥狀的原因。白色念珠菌，毛滴蟲性陰道炎或細(xì)菌性陰道炎可在尿液流至發(fā)炎的陰唇時(shí)導(dǎo)致尿痛。盡管主要是尿痛，但陰道分泌物，臭味和性交困難在多數(shù)婦女中也發(fā)生。性傳播疾病如沙眼衣原體，淋病奈氏球菌或單純皰疹病毒導(dǎo)致的尿道炎引起輕度癥狀，起病緩慢，除尿痛外無其他尿路癥狀。血尿在中段尿分析中常不存在。
膀胱炎 肉眼血尿存在強(qiáng)烈提示細(xì)菌性膀胱炎。尿液顯微鏡檢查(細(xì)菌和白細(xì)胞)和尿培養(yǎng)可證實(shí)診斷。幾乎所有女性病人均有膿尿，高達(dá)50%有鏡下血尿，中段尿培養(yǎng)標(biāo)本一般顯示致病細(xì)菌，但約30%病人伴類似膀胱炎癥狀而無明顯菌尿(菌落形成單位＜105/ml)。在菌落計(jì)數(shù)低的病例中，尿液分析或尿液革蘭氏染色結(jié)果陰性不能排除急性細(xì)菌性膀胱炎。
女性膀胱炎鑒別診斷包括其他常產(chǎn)生尿痛的生殖器感染，如外陰陰道炎(酵母菌，滴蟲，細(xì)菌性陰道炎)或性傳播疾病累及尿道和宮頸(沙眼衣原體，淋病奈氏球菌，單純皰疹病毒感染)。
前列腺炎 因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/109833.shtml" target="_blank">急性膀胱炎常伴急性前列腺炎，故通過膀胱排出尿液培養(yǎng)�？勺C實(shí)細(xì)菌致病原。因有導(dǎo)致菌血癥的危險(xiǎn)，醫(yī)生不應(yīng)該按摩急性發(fā)炎的前列腺直至合適的抗菌藥物達(dá)足夠的血濃度后。醫(yī)學(xué)全.在線m.gydjdsj.org.cn
慢性前列腺炎可能更加隱匿。通常僅表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性菌尿或伴低熱和背部或盆腔不適。慢性前列腺炎是男性反復(fù)癥狀性尿路感染的最常見原因，因?yàn)楦腥静粩噙M(jìn)入膀胱。前列腺按摩液培養(yǎng)陽(yáng)性可證實(shí)診斷。清潔尿道周圍區(qū)域后病人排尿，最初5～10ml(VB1)和中段的標(biāo)本(VB2)用以定量培養(yǎng)。病人在膀胱排空前停止排尿，行前列腺按摩。任何擠壓出的前列腺分泌液和隨后排出的最初5～10ml尿液(VB3)作培養(yǎng)。測(cè)試結(jié)果的解釋為膀胱尿液(VB2)需＜103/ml可證實(shí)從前列腺經(jīng)常有少量的微生物進(jìn)入，當(dāng)VB3＞12WBC/高倍視野時(shí)懷疑慢性前列腺炎。尿液或擠壓出的前列腺分泌液培養(yǎng)在慢性前列腺炎中幾乎總是陽(yáng)性，但陰性培養(yǎng)不能排除診斷。
急性腎盂腎炎 典型的敗血癥和腎盂腎炎(腰痛，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，尿痛)癥狀和體征伴未離心尿液革蘭氏染色中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多，膿尿和菌尿強(qiáng)烈支持診斷(表214-3)。腎盂和腎實(shí)質(zhì)感染臨床上不能鑒別，通常兩個(gè)部分同時(shí)受累。病理學(xué)上在小管中發(fā)現(xiàn)中性白細(xì)胞相等于尿中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型。體格檢查有時(shí)出現(xiàn)腹部略強(qiáng)直，應(yīng)與腹腔內(nèi)疾病鑒別。需行特殊染色以鑒別白細(xì)胞和腎小管的管型，見到白細(xì)胞管型時(shí)是腎盂腎炎的病理學(xué)特征性表現(xiàn)，但它們亦可見于腎小球腎炎和非感染性小管間質(zhì)性腎炎。尿pH可能堿性，因?yàn)槲⑸锓纸?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113071718_102781.shtml" target="_blank">尿素。蛋白尿輕微(每日＜0.6g/m2)，尿蛋白與肌酐比值＜0.6。
急性腎盂腎炎須與其他腹內(nèi)疾病(如闌尾炎，尿路結(jié)石)鑒別，它們可能表現(xiàn)為腰痛，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，有時(shí)出現(xiàn)膀胱炎癥狀。女性中，盆腔炎性疾病，異位妊娠和卵巢囊腫破裂亦須考慮。
慢性腎盂腎炎 尿路感染和反復(fù)發(fā)作急性腎盂腎炎病史很有幫助，但不是經(jīng)常能得到的，除非在患膀胱輸尿管反流兒童中。復(fù)發(fā)性尿路感染和典型的腎功能不全有時(shí)發(fā)生，強(qiáng)烈提示診斷，而確診主要通過靜脈尿路造影。實(shí)質(zhì)瘢痕可導(dǎo)致腎臟外形不規(guī)則伴腎盞和腎囊間實(shí)質(zhì)部分或幾乎全部不可見。局部瘢痕在靜脈尿路造影時(shí)常見。輸尿管擴(kuò)張可能存在，反映了慢性嚴(yán)重反流引起的改變。這些異常對(duì)于慢性細(xì)菌性腎盂腎炎相對(duì)特異，雖然在普通細(xì)菌感染時(shí)不一定出現(xiàn)。相似改變可能在尿路結(jié)核(參見第157節(jié)泌尿生殖系結(jié)核病)中發(fā)生，伴發(fā)下尿路異常(如輸尿管狹窄，膀胱攣縮)可強(qiáng)烈提示。
排泄性膀胱尿路造影可無反流顯示，因?yàn)檩斈蚬芙K段粘膜下部分增長(zhǎng)，青春期后常自發(fā)性停止反流。然而，膀胱鏡可顯示大多數(shù)輸尿管開口處先前反流的證據(jù)。甚至在腎臟出現(xiàn)大量瘢痕時(shí)，蛋白尿可不存在，輕微或?yàn)殚g歇性的。尿沉渣通常無異常，但腎上皮細(xì)胞，顆粒管型，偶爾白細(xì)胞管型可見。在氮質(zhì)血癥前可能出現(xiàn)濃縮功能缺陷和高氯性酸中毒。在病人伴不能解釋的蛋白尿(有時(shí)在腎病范圍)和腎功能不全時(shí)，僅排泄性膀胱尿路造影異常提示診斷。這類病例，腎活檢顯示晚期反流性腎病典型的局灶腎小球硬化。
病程極多變，但疾病的典型表現(xiàn)為進(jìn)展極慢。多數(shù)病人起病后能保持足夠腎功能≥20年。盡管治療，急性腎盂腎炎常加重，腎結(jié)構(gòu)和功能常進(jìn)一步惡化。持續(xù)梗阻容易導(dǎo)致或使腎盂腎炎持續(xù)，腎盂壓力增加，可直接損害腎臟。
在產(chǎn)前超聲檢查中可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)腎臟瘢痕。在上了年紀(jì)的病人中，腎臟瘢痕常發(fā)生在因腎硬化而致缺血性損害時(shí)。然而，瘢痕隨機(jī)分布，腎盞是正常的，無變鈍和擴(kuò)張。
黃色肉芽腫性腎盂腎炎的血液檢查顯示非特異表現(xiàn)，包括貧血和輕度肝功能不全。盡管尿液分析和尿培養(yǎng)提示尿路感染的存在，診斷有賴于放射學(xué)檢查。靜脈尿路造影表現(xiàn)異常，但一般為非診斷性的。CT可用于評(píng)價(jià)可疑性黃色肉芽腫性腎盂腎炎及排除腎臟腫瘤。
