(參見第157節(jié))
正常的泌尿道是無菌的，抵制細菌聚集生長。然而，尿路感染是各個年齡組中最常見的細菌感染。
新生兒中，尿路感染在男性較女性更多見，常伴有菌血癥。這一觀察結(jié)果可能與男嬰泌尿道先天性異常較高發(fā)生率有關。在1～5歲的兒童中，菌尿癥發(fā)生率男孩約0.03%，女孩為1%～2%，而＞10歲的女孩則可升至約5%。因為青春期前發(fā)病少見，男孩患尿路感染時常伴有先天性或獲得性尿路異常。＜10歲的兒童中，約30%～50%尿路感染與膀胱輸尿管反流和腎臟瘢痕有關，如果不治療，可導致腎功能不全，(見下文慢性腎盂腎炎)。菌尿在青春期男孩中少見，無癥狀性菌尿發(fā)生在約5%的無尿路異常的青春期女孩中。
20～50歲的病人中，尿路感染在女性中高50倍。＞50歲后男性和女性發(fā)病率增加。因為前列腺疾病發(fā)生率增加，故女性與男性之比下降。
病因?qū)W和發(fā)病機制
革蘭氏陰性需氧細菌(表227-1)引發(fā)絕大多數(shù)的細菌性尿路感染。少數(shù)尿路感染是血源性獲得的，而約95%出現(xiàn)在當細菌從帶菌陰道入口和尿道上行至膀胱，如果發(fā)生急性非復雜性腎盂腎炎，上沿輸尿管直至腎臟。大腸桿菌是最常分離到的細菌，約占社區(qū)獲得性感染的80%，腐生葡萄球菌約占10%。住院病人中，大腸桿菌約占50%，革蘭氏陰性菌如克雷白桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬和沙雷菌屬約占40%，其余為革蘭氏陽性球菌如糞腸球菌和葡萄球菌(金黃色腐生菌)。因尿路感染所致的菌血癥醫(yī)院內(nèi)發(fā)病率約為73/10萬。
復雜性尿路感染發(fā)生在泌尿系損害時，常常因為器械操作或梗阻(解剖異常，神經(jīng)源性功能不全，結(jié)石，置管)。盡管單純梗阻不會導致尿路感染，但其存在使病人易患尿路感染，并使尿路感染難以內(nèi)科治療消除。
＜50歲的男性中，尿路感染經(jīng)常是因為泌尿系異常。然而，非復雜性尿路感染可發(fā)生于年輕而無異常的男性行無防護的肛交，陰莖包皮未割除，無保護性措施而與陰道中尿路致病菌聚集的婦女性交或患有艾滋病(CD4+T細胞數(shù)＜200/μl)。
在無性生活的女性中，菌尿癥發(fā)生較性生活頻繁的婦女明顯減少(從15～54歲0.4%～1.6%)，提示性交在女性急性非復雜性尿路感染發(fā)生中的作用。應用殺精隔膜可使婦女發(fā)生尿路感染危險性升高，可能是因為殺精誘導陰道菌群改變，使大腸桿菌過度生長。
菌尿在老年男性更常見，因為其排尿異常和明顯的膀胱內(nèi)殘余尿；女性中因尿道脫垂，膀胱壁突出形成和大便失禁會陰污染使膀胱排空差；男女性別的神經(jīng)肌肉疾病，器械和膀胱內(nèi)導尿管應用增加。糖尿病伴神經(jīng)源性膀胱或留置導尿管者感染發(fā)病率和嚴重性增加。懷孕可能因為功能性和解剖性輸尿管和膀胱梗阻而誘發(fā)尿流停滯，故在懷孕時發(fā)生尿路感染應視作為復雜性的。
尿道炎 尿道細菌感染發(fā)生在病原體急性或慢性進入尿道后，在男性尿道球狀體和懸垂體部分及女性整個尿道中聚居于許多尿道旁腺內(nèi)。
性傳播病原體如沙眼衣原體，淋病奈氏球菌和單純皰疹病毒是男性和女性尿痛的常見原因。非淋球菌尿道炎可能與陰囊內(nèi)感染有關(參見第219節(jié)附睪炎)。
膀胱炎 男性中膀胱細菌性感染通常是復雜的，一般因尿道，前列腺或繼發(fā)于尿道器械操作發(fā)生的上行感染引起。女性中，性交后常發(fā)生非復雜性膀胱炎。www.med126.com
前列腺炎 慢性細菌性前列腺感染是男性中復發(fā)性尿路感染的最常見原因，因為感染再度進入膀胱。
急性腎盂腎炎 腎盂腎炎這個名詞是指腎實質(zhì)的細菌性感染，除非證實有尿路感染，不應用于描述任何小管間質(zhì)性腎病。約20%女性獲得性菌血癥是由于腎盂腎炎。腎盂腎炎在正常尿路男性中不常見。反復發(fā)生感染但無結(jié)構(gòu)異常的病人，可能正常的宿主防御機制下降。
30%～50%正常尿路的婦女中，盡管有尿流動力學和膀胱輸尿管結(jié)合處阻礙，仍可通過上行感染發(fā)生腎盂腎炎。單純膀胱炎或解剖缺陷可產(chǎn)生反流，這種傾向在蠕動被抑制時(如懷孕時，梗阻，革蘭氏陰性細菌內(nèi)毒素)而大大增強。盡管梗阻(狹窄，結(jié)石，腫瘤，前列腺肥大，神經(jīng)源性膀胱，膀胱輸尿管反流)易于發(fā)生感染，但大多數(shù)婦女患腎盂腎炎而無明顯尿路功能性或解剖缺陷。腎盂腎炎或局部膿腫可能因為血源性尿路感染，其不常見，通常由致病力強的細菌(如沙門菌，金黃色葡萄球菌)導致。腎盂腎炎在女孩或懷孕婦女器械檢查或膀胱置管后很常見。
腎臟因為炎癥性嗜中性白細胞和水腫而常增大。感染從腎盂和髓質(zhì)開始呈局灶和片狀，發(fā)展至皮質(zhì)呈大片楔形。慢性炎性細胞在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，髓質(zhì)和皮質(zhì)下膿腫可發(fā)生。在感染灶間的實質(zhì)組織是正常的。動脈，小動脈和腎小球?qū)Ω腥居邢喈數(shù)挚沽�。乳頭壞死在糖尿病，梗阻，鐮狀細胞病或鎮(zhèn)痛劑腎病伴急性腎盂腎炎者中可能較明顯。盡管急性腎盂腎炎在兒童中常與腎臟瘢痕有關，而成人中如無反流或梗阻，則不能見到類似瘢痕。
慢性腎盂腎炎(慢性感染性小管間質(zhì)性腎炎) 這種慢性片狀，常為雙側(cè)性的腎臟膿性感染產(chǎn)生萎縮，腎盞變形伴表面實質(zhì)瘢痕。它在以透析或移植治療終末期腎衰的患者中占2%～3%。慢性腎盂腎炎僅發(fā)生在有重要解剖異常的病人中，如梗阻性尿路疾病，鳥糞石結(jié)石，最常見的是膀胱輸尿管反流(在30%～45%伴癥狀性尿路感染的幼兒中)。膀胱輸尿管反流通常為先天性缺陷可導致輸尿管膀胱瓣的功能不全，常常是因為壁內(nèi)段較短。膀胱輸尿管反流亦可為獲得性的，發(fā)生在脊索損傷后膀胱弛緩的病人。
組織學表現(xiàn)是非特異的，與其他疾病導致的慢性小管間質(zhì)性腎病表現(xiàn)相似。最特異的變化是腎實質(zhì)瘢痕伴鄰近乳頭收縮。腎臟瘢痕(也稱反流性腎病)主要是由感染性尿液反流上至輸尿管并通過乳頭尖腎直小管進入腎實質(zhì)而誘發(fā)的，沿集合小管向外散播(稱為腎內(nèi)反流)。對于子宮內(nèi)形成的瘢痕，同時存在的腎臟發(fā)育異常伴灌注不足較尿路感染為更主要的原因。感染而無腎內(nèi)反流不太可能產(chǎn)生腎損傷。上，下二極乳頭集合管開口在幼兒中為正常寬度，而6歲后正常的生長常導致自發(fā)性的停止腎內(nèi)反流。結(jié)果是幾乎所有兒童伴膀胱輸尿管反流者新瘢痕發(fā)生在8歲以前，實際上僅與新發(fā)生尿路感染有關。相比較，因梗阻而致的高壓力性反流能在任何年齡導致瘢痕。
黃色肉芽腫性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎不多見的變型，典型發(fā)生在中年女性伴有復發(fā)性尿路感染的病史者。它是因腎結(jié)石而導致梗阻的并發(fā)癥，常伴變形桿菌感染。常常腎臟增大，腎周纖維化，粘附于鄰近的腹膜后結(jié)構(gòu)。此疾病幾乎總是單側(cè)性的，似乎代表對感染的免疫反應異常伴巨細胞，充滿脂質(zhì)的巨噬細胞和膽固醇裂隙，使感染組織呈黃色。在兒童中可有兩種表現(xiàn)，最常見的為同等影響男孩和女孩并累及整個腎臟。另一種形式常見于女孩，局灶分布而可似腫瘤。
癥狀和體征
尿道炎 逐漸起病，癥狀輕。男性尿道炎常表現(xiàn)為尿道分泌物，當淋病奈氏球菌感染時為膿性，非特異性時為白色粘液樣(參見第164節(jié))。婦女通常表現(xiàn)為尿痛，尿頻和膿尿。
膀胱炎 起病常很急。膀胱炎通常表現(xiàn)為尿頻，尿急和當排出少量尿液時灼熱疼痛感，夜尿伴恥骨上和經(jīng)常的下背部疼痛常見。尿液常常是混濁的，肉眼血尿發(fā)生在約30%病人中。
當有創(chuàng)性尿路感染發(fā)生時，在神經(jīng)源性膀胱或留置導尿管患者常無膀胱相關癥狀，但可表現(xiàn)為腎盂腎炎的癥狀和體征或不能解釋的發(fā)熱(可能為敗血癥第一個體征)。在老人中，尿路感染常無癥狀。
前列腺炎 急性細菌性前列腺炎以寒戰(zhàn)，發(fā)熱，尿頻和尿急，會陰和下背部疼痛，各種阻止尿液排空癥狀，尿痛，夜尿和有時出現(xiàn)肉眼血尿為特征。前列腺觸痛，局灶或彌漫水腫，逐漸變硬。
慢性前列腺炎較急性前列腺炎更隱匿。病人常表現(xiàn)為復發(fā)性菌尿或不定的低熱伴背部或骨盆不適。
急性腎盂腎炎 典型為癥狀發(fā)生較快，以寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腰痛，惡心和嘔吐為特征。下尿路感染癥狀(如尿頻，尿痛)伴發(fā)于約1/3病人中。如無腹部強直或稍有，不時可觸及一個柔軟，大的腎臟，在感染側(cè)常有肋脊點壓痛。在兒童，癥狀常較少且無特征性。
慢性腎盂腎炎 癥狀和體征(如發(fā)熱，腰痛或腹痛)常不明顯且不持續(xù)。在黃色肉芽腫性腎盂腎炎中，表現(xiàn)的癥狀可能包括腰痛，發(fā)熱，不適，厭食和體重下降。體檢時常可觸及單側(cè)腎組織。
