丹毒絲菌病
丹毒絲菌病由紅斑丹毒絲菌感染所致，臨床表現(xiàn)最多的常為類丹毒型，是一種急性的但進(jìn)展緩慢的皮膚疾病。
病因?qū)W和流行病學(xué)標(biāo)點(diǎn)醫(yī)藥網(wǎng) http://m.gydjdsj.org.cn
紅斑丹毒絲菌(以前稱隱襲丹毒絲菌)是一種革蘭氏陽性，無莢膜，不形成芽胞，不活動(dòng)的微嗜氧桿菌，分布于全世界。它主要是腐生性的，然而它可感染各種活的動(dòng)物包括昆蟲，貝殼類動(dòng)物，魚，鳥和哺乳動(dòng)物(特別是豬)。人的感染主要是職業(yè)性的，典型的是用手操作可食或不可食動(dòng)物［感染的動(dòng)物尸體，提取的產(chǎn)品(油脂，肥料)，骨，殼］時(shí)被刺傷而感染。非皮膚感染罕見，通常有關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎。
癥狀和體征
在外傷一周內(nèi)出現(xiàn)局部隆起的紫紅色的不形成水泡而發(fā)硬的斑丘疹，伴有瘙癢和灼熱感。局部腫脹界限明顯，可使通常是感染部的手的使用受影響。皮損的邊緣可慢慢向外擴(kuò)展，導(dǎo)致不適和不能活動(dòng)長達(dá)3周。但本病是自限性的，典型的是無區(qū)域淋巴結(jié)受累，極少發(fā)展為全身性皮膚疾病。菌血癥罕見，但可引起膿毒性關(guān)節(jié)炎或感染性心內(nèi)膜炎，甚至無已知瓣膜性心臟病的人也可發(fā)生。
診斷
活檢厚皮片培養(yǎng)分離紅斑丹毒絲菌優(yōu)于病損擴(kuò)展邊緣處的針刺吸取物培養(yǎng)。從磨損鮮紅的丘疹所獲取的滲出物作培養(yǎng)也具有診斷價(jià)值。為診斷丹毒絲菌性關(guān)節(jié)炎或心內(nèi)膜炎需從血液或滑膜液分離細(xì)菌。編碼為16srRNA的紅斑丹毒絲菌DNA序列的PCR擴(kuò)增試驗(yàn)有助于快速診斷。
治療
芐星青霉素G120萬u肌注(每側(cè)臀部各60萬u1次注射)或紅霉素0.5g口服每日4次連服7日可治愈類丹毒。心內(nèi)膜炎的治療需青霉素G 2.5萬～3萬u/kg靜脈注射每4小時(shí)1次或頭孢唑啉15～20mg/kg靜脈注射每6小時(shí)1次，共4周。治療關(guān)節(jié)炎宜用同樣的藥物和劑量(在退熱或積液消退后至少再繼續(xù)給藥1周)，此外還需對感染的關(guān)節(jié)進(jìn)行反復(fù)的針刺抽吸引流。
利斯特菌病標(biāo)點(diǎn)醫(yī)藥網(wǎng)http://m.gydjdsj.org.cn
利斯特菌病是一種利斯特菌所致的感染。
(參見第260節(jié)新生兒感染中的新生兒利斯特菌病)
病因?qū)W，發(fā)病率和流行病學(xué)
利斯特菌為革蘭氏陽性，不耐酸，無莢膜，無芽胞，能活動(dòng)的兼性厭氧桿菌，世界各地均有發(fā)現(xiàn)，可見于非人類哺乳動(dòng)物，鳥類，蜘蛛和甲殼類動(dòng)物的腸內(nèi)。只有溶血性利斯特菌(主要有單核細(xì)胞增多性利斯特菌，利斯特菌ivanovii亞種和seeligeri亞種)可引起人類和家畜及野生動(dòng)物患病。美國的發(fā)病率為≥7例/(100萬人年)其中以新生兒和70歲以上的老人最常見，7月至8月為感染的高峰期。通常因飲食污染的奶制品和生的蔬菜而感染，而且因?yàn)閱魏思?xì)胞增多性利斯特菌能在冰箱溫度存活生長而更容易造成感染。直接接觸也可引起感染[產(chǎn)前和分娩期母親傳給子代，特別是流產(chǎn)(利斯特菌感染可引起流產(chǎn))]，以及在屠宰過程中感染動(dòng)物傳給屠夫和屠宰場工人。免疫功能不全者容易發(fā)生感染，可多達(dá)2/3的病人受感染。
癥狀，體征和診斷
原發(fā)性利斯特菌血癥罕見，主要為伴有高熱的菌血癥但無局部的癥狀和體征。腦膜炎是成人最常見的病型，不像其他細(xì)菌性腦膜炎，20%的病例可發(fā)生腦炎(從彌漫性腦炎，或罕見的菱腦炎，直至腦膿腫)。結(jié)膜接種后可發(fā)生眼腺型利斯特病，其表現(xiàn)為眼炎和區(qū)域性淋巴結(jié)受累，若不治療可發(fā)展為菌血癥和腦膜炎。與感染組織接觸后可發(fā)生利斯特菌性皮炎。心內(nèi)膜炎罕見。
根據(jù)臨床表現(xiàn)可懷疑利斯特菌感染，但確診必須分離獲得利斯特菌。送標(biāo)本作單核細(xì)胞增多性利斯特菌培養(yǎng)時(shí)必須讓實(shí)驗(yàn)室知道，因?yàn)樵摼芤着c類白喉桿菌混淆。所有的利斯特菌感染在起病后2～4周，IgG凝集素滴度達(dá)高峰。
治療
利斯特菌性腦膜炎的最佳治療是用青霉素G 7.5萬～10萬u/kg靜脈注射每4小時(shí)1次，直至退熱后再繼續(xù)10～14日。頭孢菌素是無效的。對心內(nèi)膜炎和原發(fā)性菌血癥，應(yīng)該用青霉素G(7.5萬～10萬u/kg靜脈注射每4小時(shí)1次)加土布霉素(1.7mg/kg靜脈注射每8小時(shí)1次)，心內(nèi)膜炎的療程為6周，原發(fā)性菌血癥的療程為退熱后再繼續(xù)2周。眼腺型利斯特病和利斯特皮炎用紅霉素可獲良效，劑量為無味紅霉素30mg/(kg.d)分4等分每6小時(shí)1次口服，直到退熱后再繼續(xù)服1周。
炭疽是動(dòng)物，特別是反芻動(dòng)物的一種高度傳染性的疾病，人通過與動(dòng)物或動(dòng)物產(chǎn)品的接觸而感染。
病因?qū)W和流行病學(xué)
病原菌為炭疽桿菌，是一種大型革蘭氏陽性，兼性厭氧有莢膜的棒狀菌。該菌的芽胞耐力強(qiáng)不易破壞，在土壤和動(dòng)物產(chǎn)品中可存活數(shù)十年。人一般通過皮膚感染，但在攝食污染的肉品后也可發(fā)生感染。在不利情況下(如存在急性呼吸道感染)可因吸入芽胞而引起�？芍旅姆翁烤�(Woolsorter病)，肺炭疽可因縱隔淋巴結(jié)中的芽胞迅速繁殖所致。在罕見的情況下，當(dāng)咽或腸粘膜有破損并攝入污染的肉品可引起消化道炭疽，因?yàn)槠茡p的粘膜有利于細(xì)菌入侵腸壁。www.med126.com
雖然炭疽是一種重要的動(dòng)物疾病，人類患此病罕見，主要發(fā)生在工業(yè)或農(nóng)業(yè)上對感染動(dòng)物(山羊，牛，綿羊和馬)及它們的產(chǎn)品的接觸未采取預(yù)防措施的國家。野生動(dòng)物如野馬，象和野牛也可發(fā)生炭疽。
癥狀和體征http://m.gydjdsj.org.cn
潛伏期12小時(shí)至5日(一般3～5日)。
皮膚型炭疽開始時(shí)是無痛的，瘙癢的紅棕色丘疹，隨著病變的擴(kuò)展，周圍出現(xiàn)鮮紅的紅斑區(qū)和膠狀水腫包圍，外周出現(xiàn)紅斑，水泡和硬結(jié)。中央發(fā)生潰瘍伴有血液和血清滲出并形成黑色焦痂。局部淋巴結(jié)腫大有時(shí)伴有不適，肌痛，頭痛，發(fā)熱，惡心和嘔吐。
肺炭疽的初期癥狀是隱襲性的，與流感相似。體溫上升，數(shù)天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的呼吸窘迫綜合征，隨后發(fā)生發(fā)紺，休克和昏迷。嚴(yán)重的出血性壞死性淋巴結(jié)炎發(fā)生并擴(kuò)展到鄰近的縱隔結(jié)構(gòu)。也可發(fā)生血樣血清滲出，肺水腫和胸腔積液。出血性腦膜腦炎和/或胃腸道炭疽可發(fā)生。肺部X線顯示彌散性斑點(diǎn)狀浸潤，因淋巴結(jié)腫大出血而使縱隔增寬。
胃腸道炭疽時(shí)，釋放的毒素可引起出血性壞死并可伸展到所溝通的腸系膜淋巴結(jié)。敗血癥有潛在致死性中毒的后果。
診斷
職業(yè)和接觸史甚為重要，從皮膚病變區(qū)獲取的標(biāo)本作培養(yǎng)或革蘭氏染色可用于分離炭疽桿菌。喉拭或痰標(biāo)本可用肺炭疽的診斷。若初次培養(yǎng)無細(xì)菌生長，可用小鼠接種來分離細(xì)菌。
胃腸道炭疽的診斷有賴于對臨床癥狀的識(shí)別，有時(shí)嘔吐物或糞便標(biāo)本經(jīng)革蘭氏染色可發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。臨床上，胃腸道炭疽可出現(xiàn)惡心，嘔吐，納差和發(fā)熱，逐漸進(jìn)展到腸壞死和敗血癥而死亡�？谘市吞烤冶憩F(xiàn)為口腔粘膜皮膚病變，伴有喉痛，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和吞咽困難，繼續(xù)發(fā)展下去則出現(xiàn)壞死甚至死亡。
預(yù)防和治療
一種由培養(yǎng)過濾物組成的炭疽疫苗可用于高危人群(獸醫(yī)，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員，操作進(jìn)口山羊毛的毛紡廠員工)。為確保保護(hù)作用可能需要重復(fù)接種疫苗。接種處可有局部反應(yīng)。一種活的產(chǎn)毒但無莢膜毒力的動(dòng)物疫苗可在獸醫(yī)學(xué)中應(yīng)用。
皮膚型炭疽的治療可用普魯卡因青霉素G60萬u肌內(nèi)注射每日2次共7日，以防全身性擴(kuò)散并促使膿皰的逐漸吸收。雖然給予抗生素治療，病變?nèi)钥赏ㄟ^焦痂期進(jìn)展。四環(huán)素2g/d分4次口服也是有效的。也可用紅霉素，環(huán)丙沙星或氯霉素替代。幼兒宜用青霉素或紅霉素。大多數(shù)菌株對頭孢呋辛有抗藥性。
肺炭疽?guī)缀醵际侵滤赖模缙谶B續(xù)用青霉素G2000萬u/d靜脈注射可能有救命作用(青霉素G的通常劑量為每日10萬～25萬u/kg分4～6次給)。也可與鏈霉素合用，鏈霉素的劑量成人為500mg/d分劑肌內(nèi)注射，每8小時(shí)1次；兒童為25mg/(kg.d)。皮質(zhì)類固醇可能有益，但尚未充分評估。若延誤治療(通常系誤診所致)則很可能死亡。
對胃腸道炭疽尚無特效療法，不應(yīng)吃被污染的肉品，若已攝食此類肉品則可用青霉素G預(yù)防，劑量為400萬u每4小時(shí)靜脈注射1次，共10日。
諾卡放線菌病
諾卡放線菌病是一種急性或慢性的，常為彌漫性的肉芽腫-化膿性傳染病，通常由一種土壤腐生的需氧革蘭氏陽性桿菌，星形諾卡菌感染所致。
(參見第158節(jié))
流行病學(xué)
星形諾卡菌通常經(jīng)肺進(jìn)入人體，很少從消化道或皮膚進(jìn)入。諾卡放線菌病并不常見但分布于世界各地，各年齡組均可發(fā)病，但發(fā)病率以老年男性居高。淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)惡性病，器官移植，大劑量皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制劑治療均為好發(fā)因素，但約一半病人并無預(yù)先存在的疾病。本病已被認(rèn)為是晚期艾滋病患者的一種機(jī)會(huì)性感染。其他諾卡菌有時(shí)也可引起局部或偶也可是全身性的感染。
癥狀和體征
彌漫性諾卡放線菌病通常以肺部感染開始，其表現(xiàn)可與放線菌病相似，但諾卡放線菌更常經(jīng)血源性傳播并形成腦膿腫，或較罕見的在腎臟或其他多臟器形成膿腫。皮膚或皮下膿腫常發(fā)生，有時(shí)作為局部感染的原發(fā)部位。肺部病變時(shí)，最常見的癥狀有咳嗽，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，胸痛，衰弱，納差和體重減輕，但這些癥狀都是非特異性的，并且與肺結(jié)核或化膿性肺炎相似。胸腔積液也可發(fā)生。約1/3病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移性腦膿腫，通常可有嚴(yán)重頭痛和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常。本感染可以是急性的，亞急性的或慢性的。
診斷http://m.gydjdsj.org.cn標(biāo)點(diǎn)醫(yī)藥網(wǎng)
從經(jīng)體檢，X線檢查或其他影像檢查發(fā)現(xiàn)的局部病變獲取的標(biāo)本或組織培養(yǎng)找到星形諾卡菌，便可作出診斷。常可見革蘭氏陽性桿菌的弱抗酸的珠狀簇和分支細(xì)絲(應(yīng)用硫酸可脫色的改良抗酸染色，而不是像結(jié)核分枝桿菌染色時(shí)用的乙醇酸)。星形諾卡菌不像伊氏放線菌那樣呈棍棒狀。
治療
由星形諾卡菌引起的諾卡放線菌病，若不治療常致死。用適宜抗生素治療的病人中死亡率最高的(＞50%)是有彌漫性感染伴免疫受損的病人，最低的(15%死亡率)是免疫功能正常并且病變局限于肺部的病人。
因?yàn)榇蠖鄶?shù)病例對治療反應(yīng)緩慢，氨苯磺胺的劑量應(yīng)維持血濃度12～15mg/dl(如磺胺嘧啶4～6g/d口服)連續(xù)數(shù)月。TMP-SMZ或單獨(dú)大劑量氨苯磺胺(磺胺嘧啶或磺胺異噁唑)也可應(yīng)用。若對磺胺類過敏或出現(xiàn)難治性感染，可用丁胺卡那霉素，四環(huán)素，亞胺培南，頭孢曲松，頭孢噻肟或環(huán)絲氨酸。
