β-內(nèi)酰胺抗生素

青霉素類

* 口服；+ 胃腸外給藥

青霉素類藥物是一大族殺菌性抗生素，它們都有6-氨基青霉素烷酸核，它們的抗菌作用在于抑制細菌細胞壁合成代謝，激活破壞細胞壁的酶的活性。因此，青霉素類藥物僅影響增殖期的細菌。

藥理學

靜脈或肌內(nèi)注射后，青霉素能迅速分布到人體大多數(shù)體液和組織中，若口服給藥則吸收分布的速度較慢。在正常關(guān)節(jié)，眼，心包和胸腔內(nèi)液的濃度較低。但如有活動性炎癥時，青霉素能大量滲入大多數(shù)體液和空隙中。滲入腦脊液的濃度也有變化，如腦膜有炎癥時，腦脊液中的濃度常可達到治療水平。一般在肝，膽，肺，小腸和皮膚內(nèi)的濃度都較高。青霉素和血漿蛋白的結(jié)合是可逆的。只有游離的青霉素才有效，即在與蛋白的結(jié)合分離后藥物才起作用。

青霉素類藥物大部分以原型從尿液中排出體外，但也有一部分經(jīng)過了代謝。青霉素裂解酸是芐青霉素的一種代謝產(chǎn)物，可能是抗原應答的一種重要中間產(chǎn)物。芐青霉素-多聚賴氨酸可用于青霉素過敏反應的皮膚試驗(參見第148節(jié)藥物過敏)。

青霉素族多數(shù)經(jīng)腎小管排泄，腎小球過濾，少部分經(jīng)膽汁排泄，排泄速度不一。但乙氧萘青霉素大部分是經(jīng)肝臟排泄。鑒于腸道外應用青霉素G吸收和代謝太快，人們研制出緩釋劑型；藥物可以從注射部位緩慢釋放，雖然血中藥物濃度較低，但維持時間較長。另外，多種耐青霉素酶的青霉素相互間在口服吸收程度，與血漿蛋白結(jié)合能力和尿中排泄率等方面都存在著差異。

適應證

青霉素G為治療下述感染的首選抗生素：需氧和厭氧性鏈球菌(包括肺炎球菌)，不產(chǎn)生青霉素酶的葡萄球菌，腸球菌和腦膜炎雙球菌等引起的感染，以及梅毒，放線菌病，炭疽和雅司病等。肺炎球菌和腸球菌對青霉素族的高度耐藥是一個日趨嚴重的問題。青霉素G對鼠咬熱，萊姆病和由利斯特菌，棒狀桿菌屬，梭形桿菌屬和梭狀芽胞桿菌所引起的感染也有效。其他的青霉素G類青霉素都可替代青霉素G治療這些疾病。

氨芐青霉素及其同類藥物(如羥氨芐青霉素)的抗菌譜和青霉素G極為相似，而不同點在于對某些革蘭氏陰性桿菌作用更強，如不產(chǎn)青霉素酶的流感嗜血桿菌，某些大腸桿菌，奇異變形桿菌，沙門菌屬和志賀菌屬等。

氨芐青霉素或羥氨芐青霉素加用克拉維酸或舒巴坦(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)后，可增強對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌，流感嗜血桿菌，淋病奈瑟菌，摩拉克菌，類桿菌和克雷白菌的抗菌作用。

耐青霉素酶青霉素僅對葡萄球菌和鏈球菌(包括肺炎球菌)有效，但對腸球菌無效。這類青霉素主要用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌所引起的感染。

廣譜(抗假單胞菌性)青霉素的作用與氨芐青霉素相似，同時對腸桿菌，沙雷菌屬和銅綠假單胞菌有效。美洛西林，阿洛西林和哌拉西林也對克雷白桿菌的多種菌株有效。另外，克拉維酸與替卡西林合用，他唑巴坦與哌拉西林合用可增強對下列細菌的作用：克雷白桿菌，類桿菌，葡萄球菌的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，流感嗜血桿菌和奈瑟淋球菌。

不良反應

青霉素很少引起真正的中毒反應，但各類青霉素都是較強的致敏劑，可見到兩種變態(tài)反應：(1)早期即刻反應(見于0.5%以下的病人)，包括過敏反應(可能造成突然死亡)，蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫；(2)遲發(fā)反應(見于8%以上的病人)，包括血清病，各種皮疹(如斑疹，丘疹，麻疹樣皮疹)和剝脫性皮炎，通常于治療后7～10天出現(xiàn)。曾有對任何一種青霉素的過敏史，即為應用該種青霉素的禁忌證，雖然將來再用青霉素不一定會發(fā)生過敏反應。對青霉素有輕度反應的病人，過一段時間再用青霉素前，必須皮試肯定為陰性(參見第148節(jié)藥物過敏)。對過敏反應嚴重的患者，除非情況極為特殊，無其他藥物代替而非用不可，一般禁用青霉素。大約4%～7%對青霉素過敏的患者，同時也對先鋒霉素過敏，盡管他們大都與青霉素過敏沒有關(guān)聯(lián)。

過敏反應輕微者，停用甚至繼續(xù)用青霉素都可能自行消失。口服抗組胺藥可能加速消退。如過敏反應較為嚴重，則需用腎上腺素和皮質(zhì)類固醇治療，并停用青霉素。蕁麻疹，血清病和過敏性休克的治療可參見第148節(jié)，剝脫性皮炎的治療參見第111節(jié)。

大劑量青霉素可能會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，尤其是在腎功能不全的情況下可能性更大。所有青霉素都可能引起腎炎(甲氧苯青霉素最為常見)，Coombs試驗陽性溶血性貧血，白細胞減少或血小板減少。萘夫西林最常引起白細胞減少。如果靜脈用量很大，則任何一種青霉素都會影響血小板功能而引起出血，但最易引起這種合并癥的則是替卡西林，尤其是當腎功能不全時。用任何一種青霉素都可能發(fā)生偽膜性腸炎(由難辨梭狀芽胞桿菌引起)，而口服比胃腸外用藥更易發(fā)生。

其他反應包括肌內(nèi)注射部位疼痛，反復靜脈注射部位的血栓性靜脈炎和口服用藥引起的胃腸功能紊亂等�？诜�用藥常引起黑舌，這是舌表面受藥物刺激而發(fā)生表皮角化的結(jié)果。此外和其他抗生素一樣，也可出現(xiàn)由耐藥細菌或真菌引起的雙重感染。

丙磺舒可抑制許多青霉素在腎小管的排泌，如與青霉素合用可使其血濃度提高2～4倍。

青霉素G及其同類

青霉素G和青霉素V抗菌譜相似。青霉素酶可使其失活，因此禁用于產(chǎn)青霉素酶細菌所引起的感染。體外實驗表明青霉素G對多數(shù)(但非全部)革蘭氏陽性和陰性球菌極為有效。胃腸外用藥劑量極大時，青霉素G對某些革蘭氏陰性桿菌也有效，但其臨床實用劑量對大多數(shù)革蘭氏陰性桿菌(除敗血性巴斯德菌，流感嗜血桿菌，淋球菌和腦膜球菌以外)無效。青霉素V臨床上主要用于治療對其敏感的革蘭氏陽性細菌所引起的感染，但不可用于治療奈瑟菌屬和嗜血桿菌引起的感染。

青霉素G對下列感染極其有效：腦膜炎球菌，敏感的肺炎球菌，β-溶血性和厭氧鏈球菌引起的感染；大多數(shù)亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，梭菌螺旋體性疾病，炭疽，鏈桿菌感染，放線菌病，萊姆病和各期梅毒。因廣泛的耐藥，青霉素已不再用于淋病治療。醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生的葡萄球菌感染大多數(shù)對青霉素G耐藥。青霉素G可用于預防鏈球菌性咽炎，復發(fā)性風濕熱和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎(外科操作如拔牙引起)。

青霉素G(水溶性)可以肌內(nèi)注射或靜脈注射，但肌內(nèi)注射會引起疼痛。如治療所要求的血清濃度高，如治療腦膜炎，腸球菌性心內(nèi)膜炎，則必須靜脈給藥。成人靜脈用藥劑量通常為500萬～3000萬u/d，連續(xù)靜滴，或?qū)⒎譃槊?～4小時靜滴。兒童嚴重感染時可用25萬～40萬u/(kg.d)，靜滴每4小時1次。極少作鞘內(nèi)，腦池內(nèi)，胸腔內(nèi)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

庫存型青霉素G用肌內(nèi)注射，從肌注部位緩慢吸收，可長時間維持其有效治療血濃度。普魯卡因青霉素G可使有效血濃度維持長達24～48小時。60萬u肌內(nèi)注射，每日2次(兒童2.5萬u/kg，每日2次)，足以治療大多數(shù)對青霉素敏感的感染。60萬u芐星青霉素G一次注射可維持有效血濃度一星期甚至更長。每月1200萬u的劑量可用于預防復發(fā)性風濕熱(27kg體重以下的兒童用60萬u肌內(nèi)注射)。240萬u肌內(nèi)注射用于治療病程＜1年的梅毒(兒童用每公斤體重5萬u)。以同一劑量肌內(nèi)注射，每周1次，連用3周可治療病程較長的梅毒。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的梅毒靜脈注射水溶性青霉素G。

口服青霉素G用于輕度或中度感染，如猩紅熱和鏈球菌性咽炎，因其吸收不充分，故不用以治療嚴重感染。常用成年人口服劑量為40萬～80萬u，每6小時1次，共用10日。兒童劑量為每日4～8萬u/kg。為達到最佳吸收效果，可于飯前1小時或飯后2小時分次服用。

青霉素V僅用于口服，因其耐酸，吸收優(yōu)于口服的青霉素G，故為首選口服青霉素。與青霉素G相似，適用于鏈球菌引起的輕度和中度感染。對大多數(shù)感染，成人的常用口服劑量為250～500mg，每6小時1次；兒童的常用劑量為每日25～50mg/kg，分次服用。www.med126.com

氨芐青霉素及其同類

氨芐青霉素主要用于治療某些革蘭氏陰性細菌所引起的感染，但對克雷白桿菌屬，腸桿菌屬和綠膿桿菌屬引起的感染無效。對鏈球菌和敏感的葡萄球菌引起的感染有效。另外對敏感的大腸埃希菌屬和奇異變形桿菌屬所引起的尿路感染，以及腦膜炎球菌，敏感的流感嗜血桿菌和肺炎球菌引起的腦膜炎也有效。治療流感嗜血桿菌引起的重癥支氣管炎，氨芐青霉素優(yōu)于四環(huán)素。因其在膽汁內(nèi)濃度較高，故可用于治療敏感細菌引起的膽管炎和膽囊炎。氨芐青霉素對敏感細菌引起的傷寒有效。與丙磺舒合用對某些傷寒桿菌慢性攜帶者有效。氨芐青霉素似乎對志賀菌屬和沙門菌屬痢疾有效，但沙門菌性胃腸炎若無并發(fā)癥一般無需用抗生素。

氨芐青霉素既可口服和肌內(nèi)注射，亦可靜脈注射，口服吸收程度不一，如同時進食，則藥物吸收差�？诜�2小時后或肌內(nèi)注射1小時后血濃度最高；有效濃度可持續(xù)數(shù)小時�？诜�劑量，成人和體重＞20kg的兒童一般為250～500mg，6小時1次；＜20kg的兒童為每日50～100mg/kg，分次服用。腸道外給藥，成人劑量為1～2g，4～6小時1次；兒童為每日100～200mg/kg，分次投用。對腦膜炎和菌血癥，靜脈注射用藥劑量成人為每日150～200mg/kg，兒童為每日200～400mg/kg(最高劑量為每日12g)。

氨芐青霉素及其同類與其他青霉素相比，容易引起皮疹，特別是遲發(fā)性反應，但發(fā)生率各家報道不一。患有傳染性單核細胞增多癥的患者尤其容易發(fā)生特征性的皮疹。但大多數(shù)氨芐青霉素皮疹可能不是過敏引起的。

巴氨西林是口服氨芐青霉素酯，吸收后水解為氨芐青霉素。其抗菌譜和臨床適應證與口服氨芐青霉素相同。巴氨西林口服后血濃度高于氨芐青霉素，成人劑量為400～800mg，每日2次；兒童劑量為每日25～50mg/kg，分2次服用。

阿莫西林與氨芐青霉素類似，適合于口服給藥，但消化道吸收優(yōu)于氨芐青霉素，且對志賀菌屬的效果較差。阿莫西林已經(jīng)替代氨芐青霉素用于口服給藥，因為其較少引起胃腸道反應，且可以8小時給藥1次。成人劑量每日0.75～1.5g，分3次給藥；兒童劑量每日25～50mg/kg(大多數(shù)情況下劑量為40mg)，分3次給藥。

阿莫西林加克拉維酸(口服)和氨芐青霉素加舒巴坦(胃腸外給藥)的效果與阿莫西林和氨芐青霉素相同，但對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌，流感嗜血桿菌，奈瑟淋球菌，粘膜炎布蘭漢球菌，類桿菌和克雷白桿菌等也有效。用量按合劑中所含阿莫西林和氨芐青霉素的量計算。

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