慢性阻塞性肺病(COPD)是以慢性支氣管炎或肺氣腫和氣流阻塞為特征的疾病，一般為進(jìn)行性，可伴有氣道高反應(yīng)性，可能有部分可逆性。
慢性支氣管炎以慢性咳嗽咳痰為特征，連續(xù)2年，每年至少3個(gè)月，并除外引起這種表現(xiàn)的其他原因，如結(jié)核感染，肺癌或慢性心力衰竭。
肺氣腫的特征為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔的持久性擴(kuò)大及氣腔壁破壞，無明顯纖維化。破壞表現(xiàn)為不規(guī)則的呼吸氣腔擴(kuò)大；腺泡的規(guī)則形狀及其組成被擾亂并可能失去。
哮喘的特征為氣道炎癥，表現(xiàn)為對(duì)多種刺激的氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞，這種阻塞可自行逆轉(zhuǎn)或治療后緩解，有些病人的可逆性可能不完全。
圖68-1所示為COPD，慢性支氣管炎，肺氣腫和哮喘之間的關(guān)系。病人有慢性支氣管炎或肺氣腫，但無氣流阻塞，則不屬于COPD。多數(shù)COPD病人，同時(shí)具有慢性支氣管炎和肺氣腫的特征。有不完全可逆性特征的哮喘病人被認(rèn)為是一種形式的COPD(稱作哮喘性支氣管炎，或在美國(guó)被稱作哮喘性COPD)，因?yàn)樗麄兂２荒芘c具有氣道高反應(yīng)性和可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫病人相鑒別。具有完全可逆性氣流阻塞而無慢性支氣管炎或肺氣腫特征的哮喘不屬于COPD。
由于哮喘與COPD之間的明顯不同，診斷明確的哮喘不包括在COPD內(nèi)(表68-6)。
在美國(guó)，1994年估計(jì)有1600萬COPD病人，比1982年多60%。1993年，COPD是第4大致死原因，達(dá)95910人---超過1979年的兩倍。從1979-1993年，年齡-校準(zhǔn)的COPD死亡率增加了幾乎50%(從14%～20%)，而各種原因的總病死率下降了11%，心血管疾病的死亡率下降。這些資料反映了與心血管疾病不同，COPD的死亡率與近期戒煙的關(guān)系相對(duì)不密切。
COPD的流行，發(fā)生和死亡率隨年齡而增加。COPD的流行和死亡率，男性高于女性，白人高于有色人種。藍(lán)領(lǐng)工人的COPD發(fā)生和死亡率常高于白領(lǐng)工作者，受教育程度低的人高于受教育程度高的人。與α1-抗胰蛋白酶缺乏無關(guān)的COPD在婦女中似乎有所增加。
危險(xiǎn)因素
在美國(guó)，吸煙和年齡增加占COPD發(fā)生的危險(xiǎn)因素＞85%。與不吸煙者比較，吸煙者具有較高的COPD死亡率和較高的咳痰和其他呼吸道癥狀的流行和發(fā)生率，肺功能試驗(yàn)顯示氣道阻塞與吸煙量有關(guān)。但僅有約15%的吸紙煙者發(fā)生有臨床意義的COPD，其原因不明。
縱向研究表明，肺功能正常的不吸煙者，約從30歲起，F(xiàn)EV1的下降為25～30ml/年，而吸煙者則下降較快，可達(dá)60ml/年(圖68-2)。然而，F(xiàn)EV1已經(jīng)降低的中年吸煙者，其下降速度更快。當(dāng)65歲左右時(shí)，他們的FEV1為0.8L，在該水平，活動(dòng)期可發(fā)生呼吸困難，而多數(shù)正常人甚至到90歲也不會(huì)降至如此水平。
被動(dòng)吸煙(在室內(nèi)接觸紙煙煙霧)可產(chǎn)生眼睛刺激，哮喘者還可能導(dǎo)致喘鳴。兒童吸煙者與不吸煙比較，呼吸道癥狀和疾病多見，且有輕度肺功能下降。然而，尚不清楚這些情況是怎樣影響COPD發(fā)生的。不管如何，兒童應(yīng)避免接觸環(huán)境中的吸煙煙霧。
嚴(yán)重的空氣污染對(duì)慢性心臟病人或慢性肺部疾病病人有害�？諝馕廴驹趯�(dǎo)致COPD中的確切地位尚未明了，但比吸煙的影響小。在通風(fēng)不良的條件下用固體燃料烹飪和加熱可致室內(nèi)高水平空氣污染，導(dǎo)致發(fā)生COPD。
在被空氣傳播的化學(xué)煙霧或無微生物學(xué)活性粉塵污染的環(huán)境中工作，慢性氣流阻塞的流行可增加，F(xiàn)EV1下降率增加和COPD死亡率增加。吸煙與接觸危害性粉塵如硅或棉塵的相互作用，進(jìn)一步增加了COPD的發(fā)生率(參見第75節(jié))。然而，在所有研究中，吸煙的影響明顯高于職業(yè)影響。
氣道高反應(yīng)性---特應(yīng)性(過敏性)狀態(tài)與非特異性氣道高反應(yīng)性(通常可通過吸入甲基膽堿來測(cè)定)---可促使吸煙者發(fā)生氣道阻塞。然而，研究尚未顯示無哮喘吸煙者的COPD表現(xiàn)與IgE的標(biāo)準(zhǔn)水平，嗜酸性細(xì)胞或皮膚過敏原試驗(yàn)之間的聯(lián)系�；糃OPD的吸煙者，氣道高反應(yīng)性與FEV1呈負(fù)相關(guān)，并提示FEV1下降率增加。然而，是否氣道高反應(yīng)性導(dǎo)致氣流阻塞或由吸煙相關(guān)的氣道炎癥和阻塞所致，尚不清楚。女性與男性比較，非特異性氣道高反應(yīng)性更為常見。
在純合子狀態(tài)的α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫關(guān)系非常密切而不常伴有肝臟疾病(參見第41節(jié))。α1-抗胰蛋白酶是一種在整個(gè)身體(包括肺臟)細(xì)胞內(nèi)，外均存在的糖蛋白。它能抑制數(shù)種絲氨酸蛋白酶，主要是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶。其基因密碼位于染色體14。該蛋白酶抑制劑的表型由父母雙親的等位基因的等顯性表達(dá)所決定。
α1-抗胰蛋白酶基因是高度多形性的�？煞譃檎�(正常血清水平正常功能的α1-抗胰蛋白酶)，缺乏(低于正常血清水平而功能正常的α1-抗胰蛋白酶)，null(無法測(cè)得血清水平的α1-抗胰蛋白酶)和無功能(正常血清水平而功能障礙的α1-抗胰蛋白酶)。正常等位基因(M)發(fā)生于約90%的歐洲血統(tǒng)人群，具有正常的血清α1-抗胰蛋白酶水平，他們的表現(xiàn)為PI*MM。α1-抗胰蛋白酶的血清正常值為150～350mg/dl(傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn))或20～48mmol(準(zhǔn)確實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn))。
95%以上的嚴(yán)重α1-抗胰蛋白酶缺乏者為純合型的Z等位基因(PI*ZZ)。其大多數(shù)為北歐血統(tǒng)的白人。Z等位基因罕見于亞洲人和黑人。罕見的表型包括PI* SZ和非表達(dá)等位基因的兩種類型：PI*Z-null和PI*null-null(表68-7)。
病理學(xué)
慢性支氣管炎的大體改變包括紅斑，粘膜水腫伴大量粘性氣道分泌物并可能化膿。長(zhǎng)期吸煙的COPD病人的氣道無特異的組織學(xué)改變。粘膜下腺體增大，腺體管腔擴(kuò)大。局灶區(qū)域鱗狀化生代替假復(fù)層柱狀上皮。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜，但稀少。氣道平滑肌可肥大。終末和呼吸性細(xì)支氣管有不同程度的分泌物阻塞，杯狀細(xì)胞化生，巨噬細(xì)胞為主的炎癥，支氣管平滑肌增生，由纖維化和肺泡附著所致的變形。
尸解發(fā)現(xiàn)，氣腫的肺臟大體表現(xiàn)為過度擴(kuò)大，且打開胸腔后肺不萎陷。肺表面可有肺大泡。在新鮮的肺臟切面上不顯示呼吸氣腔的增大和破壞，這種明顯的改變跡象只有在充氣時(shí)才出現(xiàn)。
肺氣腫的分類 根據(jù)受疾病影響的腺泡(終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的肺組織)部位來分類。全小葉型(PAE)影響所有腺泡，小葉中央型(CLE)位于呼吸性細(xì)支氣管及其周圍。CLE是吸煙者中最常見的肺氣腫類型，肺的上部和前部較底部病變嚴(yán)重。吸煙者的局灶性PAE常伴有CLE，主要位于肺底部。吸煙的肺氣腫病人單純CLE占25%，單純PAE占25%，混合型占50%。輕度CLE，蝕原增加，疾病嚴(yán)重者，彈性蛋白亦消失。在PAE，彈性蛋白持續(xù)減少，但無蝕原影響。在輕度CLE，氣腔趨向順應(yīng)性減低，但在PAE，順應(yīng)性增加。
遠(yuǎn)端腺泡肺氣腫(間隔旁或胸膜下肺氣腫)在胸膜下或沿著纖維葉間隔發(fā)生。余肺常未破壞，故肺功能可保持良好，除非出現(xiàn)許多嚴(yán)重的局部病變。這種肺氣腫類型，常發(fā)生于肺尖，導(dǎo)致青年人的自發(fā)性氣胸，并可引起巨大的肺大泡。
大泡指直徑≥1cm的氣腔。大泡可變得非常巨大，充滿一側(cè)胸腔。大泡可以是完全中空的氣腔或?yàn)橛蟹谓M織條索穿過的局部嚴(yán)重的肺氣腫。大泡并非一般肺氣腫的一個(gè)部分，極少大到壓迫鄰近肺組織和嚴(yán)重?fù)p害肺功能。
伴纖維化的氣腔增大，正式名稱為瘢痕肺氣腫，可能是鄰近瘢痕的非連貫的病灶，或者可能是臨床上重要且嚴(yán)重的，合并纖維化的疾病，如結(jié)核，硅沉著病或結(jié)節(jié)病。
肺氣腫的解剖學(xué)分類無多大臨床意義。然而，肺部不同區(qū)域的好發(fā)部位，結(jié)締組織含量的不同以及容量-壓力關(guān)系提示了病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制的不同。不同形式的肺氣腫，體現(xiàn)了肺部損害的定型反應(yīng)。
病理生理學(xué)和發(fā)病機(jī)制
輕度呼吸性細(xì)支氣管炎，為吸煙者的最早期病變，在病變嚴(yán)重性增加和伴有終末細(xì)支氣管炎以前，不造成氣流阻塞。肺氣腫是存在終末細(xì)支氣管炎的證據(jù)。二者均促使COPD進(jìn)展。肺氣腫是某些晚期COPD病人的主要病變，細(xì)支氣管炎時(shí)由機(jī)械機(jī)制和介質(zhì)產(chǎn)生引起支氣管平滑肌收縮所致的氣流阻塞有可逆成分。支氣管腺體增大對(duì)氣道內(nèi)腔影響小，與氣流阻塞關(guān)系不密切。
肺氣腫時(shí)，肺實(shí)質(zhì)的彈性蛋白纖維破裂。根據(jù)彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶假說，當(dāng)彈力纖維被非相對(duì)的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(正常時(shí)該酶相對(duì)于α1-抗胰蛋白酶)消化時(shí)，導(dǎo)致肺氣腫。過早出現(xiàn)的肺氣腫常見于有純合子型α1-抗胰蛋白酶缺乏的病人。
α1-抗胰蛋白酶水平正常的吸煙者，彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶失衡也可致肺氣腫。吸煙者肺灌洗液中性粒細(xì)胞總數(shù)可比非吸煙者高5倍，雖然中性粒細(xì)胞的比例可相似(1%～3%)。在體外，α1-抗胰蛋白酶可被紙煙或中性粒細(xì)胞髓過氧化物酶系統(tǒng)衍化而來的氧基團(tuán)氧化而失活。彈性蛋白降解的生物學(xué)標(biāo)志物(尿鎖鏈素，血漿或尿彈性蛋白肽)的水平，吸煙者高于從不吸煙者，而在COPD者中最高。免疫超微結(jié)構(gòu)研究顯示了吸煙者肺中彈性蛋白酶連接于彈性蛋白。
CLE，輕度時(shí)以蝕原過多為標(biāo)志，僅在嚴(yán)重時(shí)有彈性蛋白消失，可能由炎癥，纖維化和彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶失衡等綜合因素所致，而PAE，即使在輕度時(shí)也以彈性蛋白消失為特征，可能由彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶失衡所致。
炎癥細(xì)胞不是慢性支氣管炎的主要特征，但在急性加重時(shí)期，這類細(xì)胞存在于支氣管壁和粘液中。由中性粒細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞衍化而來的絲氨酸蛋白酶的分泌，可導(dǎo)致慢性支氣管損傷。分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑，一種由支氣管腺體分泌的蛋白質(zhì)，可抑制絲氨酸蛋白酶。因此，蛋白酶-抗蛋白酶失衡也可在慢性支氣管炎和肺氣腫的形成中發(fā)揮作用。
癥狀和體征
吸煙超過20年，每天超過20支的病人，可在四五十歲時(shí)出現(xiàn)咳嗽咳痰。在五六十歲以前，活動(dòng)性呼吸困難通常不很嚴(yán)重，病人不會(huì)因此而就診。痰液的產(chǎn)生是隱襲的，開始時(shí)僅發(fā)生于早晨。每天痰量很少超過60ml。痰通常是粘液性的，加重期可變成膿性。
具有純合子型α1-抗胰蛋白酶缺乏(PI*ZZ)的病人早年就可發(fā)生嚴(yán)重肺氣腫，這些病人中半數(shù)有慢性支氣管炎。吸煙促使疾病的發(fā)生，吸煙者在45歲左右出現(xiàn)呼吸困難，而不吸煙者約53歲才出現(xiàn)呼吸困難。
急性胸部疾病---以咳嗽增加，膿性痰，哮鳴音，呼吸困難，偶爾有發(fā)熱---隨時(shí)可能發(fā)生。(哮鳴音和呼吸困難的病史可能會(huì)誤診為哮喘)。隨著COPD進(jìn)展，急性加重越發(fā)頻繁。在疾病晚期，急性加重可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥伴發(fā)紺，如存在紅細(xì)胞增多癥，發(fā)紺更為嚴(yán)重。清晨頭痛提示高碳酸血癥。在疾病終末期，常存在高碳酸血癥，嚴(yán)重的低氧血癥，有時(shí)還有紅細(xì)胞增多癥。有些病人有體重減輕。
如果發(fā)生咯血，應(yīng)通過胸部X線，支氣管鏡和其他檢查來排除肺癌，吸煙的COPD病人中肺癌發(fā)生率增高。然而，慢性支氣管炎的咯血通常由粘膜糜爛所致，在美國(guó)，慢性支氣管炎是咯血的最常見原因。
在COPD早期，除了聽到呼氣性哮鳴音外，胸部物理檢查可能無特征性發(fā)現(xiàn)。隨著氣道阻塞加重，肺部過度充氣逐漸明顯。由于肺臟幾近全吸氣位和肺氣腫使肺總量增加，使胸廓前后徑增加。膈肌壓低，活動(dòng)受限。呼吸音降低，心音遙遠(yuǎn)。由于氣腫的肺組織介入心臟與前胸壁之間，使肺高壓和右心室肥大的體征常不能被發(fā)現(xiàn)。肺底部�？陕劶吧倭看譂駟簟８闻K腫大和壓痛提示心衰。由于胸內(nèi)壓增加，頸靜脈擴(kuò)張(尤其是呼氣時(shí))，可發(fā)生于無心力衰竭時(shí)。嚴(yán)重高碳酸癥可伴有撲翼樣震顫。
晚期COPD病人常有一種戲劇性姿勢(shì)---伸展手臂，身體前傾，以手掌支撐體重。頸部和肩胛帶的輔助呼吸肌全部參與呼吸運(yùn)動(dòng)。常有縮唇呼氣。胸腔過度充氣，常伴有下部肋間隙反常凹陷。可存在發(fā)紺。
并發(fā)癥
正常人睡眠期間肺泡通氣有輕度減少，表現(xiàn)為PaCO2可升高5～6mmHg，及PaO2輕度下降。COPD病人的這些變化比正常人明顯。許多COPD病人在清醒時(shí)，PaO2位于氧離曲線的肩部，故睡眠時(shí)O2飽和度改變比健康人明顯。PaO2水平的下降在睡眠的快速眼動(dòng)期(REM)最明顯，尤其是在深夜，可能與分泌物潴留和通氣/灌注比惡化有關(guān)。COPD病人可有呼吸不足，但呼吸暫停的發(fā)生并不多于健康者。睡眠質(zhì)量不佳。嚴(yán)重夜間低氧血癥常伴紅細(xì)胞增多癥，肺動(dòng)脈高壓，心室異位增加，伴ECK改變(如QT間期延長(zhǎng)，ST-T壓低和傳導(dǎo)阻滯)。
COPD急性加重時(shí)，如PaO2＜50mmHg或PaCO2＞50mmHg，提示急性呼吸衰竭。急性下呼吸道感染，呼吸抑制藥物，腹部或胸部手術(shù)，以及諸如氣胸之類的并發(fā)癥，是急性呼吸衰竭的促發(fā)因素。除非接受O2療，否則病人的PaCO2升高極少超過80mmHg。病人的臨床表現(xiàn)各異。精神改變包括警覺，焦慮，激動(dòng)，嗜睡，昏睡或昏迷。未接受O2療的病人通常有發(fā)紺。有典型的大量出汗和循環(huán)收縮過度。呼吸費(fèi)力，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。
慢性肺源性心臟病是由肺動(dòng)脈高壓所致的右心室肥大(參見第203節(jié))。右心衰竭和水腫可發(fā)生于低氧血癥，高碳酸血癥的病人。雖然COPD時(shí)肺氣腫導(dǎo)致的毛細(xì)血管床減少可促使肺動(dòng)脈高壓，但主要原因是低氧性血管收縮。
氣胸在COPD病人中常導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難和急性呼吸衰竭，而不像有局限性肺大泡的青年人發(fā)生的單純性自發(fā)性氣胸那樣溫和。任何病人呼吸狀況突然惡化，均應(yīng)懷疑氣胸(參見第80節(jié))。
實(shí)驗(yàn)室檢查
COPD早期，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示輕或中度低氧血癥，無高碳酸血癥。隨著病情進(jìn)展，低氧血癥更為嚴(yán)重并出現(xiàn)高碳酸血癥。出現(xiàn)高碳酸血癥時(shí)，F(xiàn)EV1常低于1L。急性加重期動(dòng)脈血?dú)猱惓＜又�，活�?dòng)和睡眠期亦可加重。功能殘氣量和殘氣量增加，肺活量減低。
健康人紅細(xì)胞生成與PaO2相應(yīng)，但COPD病人的反應(yīng)不一致。例如，在海平面，COPD病人PaO2＞55mmHg時(shí)，很少出現(xiàn)有臨床意義的紅細(xì)胞增多癥。
穩(wěn)定期慢性支氣管炎病人的痰為粘液性。在加重期，痰通常變成膿性，中性粒細(xì)胞增多。革蘭氏染色常顯示混合細(xì)菌，常見革蘭氏陽性雙球菌(肺炎鏈球菌的特征)和多形細(xì)小的革蘭氏陰性桿菌(流感嗜血桿菌的特征)。這些是痰培養(yǎng)最常見的病原菌。還可發(fā)現(xiàn)其他口咽共棲菌叢如卡他莫拉菌，偶可引起急性加重。住院病人痰革蘭氏染色和培養(yǎng)可顯示革蘭氏陰性桿菌，或偶有金黃色葡萄球菌。
診斷
病史和物理檢查可提示COPD的可能性。胸部X線和肺功能試驗(yàn)有助于建立診斷。
早年發(fā)生COPD和非吸煙者發(fā)生COPD應(yīng)作有關(guān)α1-抗胰蛋白酶缺乏的檢查，可通過測(cè)定血清α1-抗胰蛋白酶水平，以明確表型(PI* )。以肺底部為主的肺氣腫的胸片表現(xiàn)提示遺傳性缺陷，如＜50歲的無緩解的哮喘者或無明顯危險(xiǎn)因素的肝硬化者亦同樣提示遺傳性缺陷。
不作右心導(dǎo)管難以診斷肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。ECG表現(xiàn)為R或R'波等大或大于S波(V1導(dǎo)聯(lián))，R波小于S波(V6導(dǎo)聯(lián))和電軸右偏＞110°而無右束支傳導(dǎo)阻滯，提示肺心病。二維超聲心動(dòng)圖，尤其是結(jié)合食管換能器，和脈沖多譜勒技術(shù)測(cè)定肺動(dòng)脈平均壓可用于估計(jì)肺動(dòng)脈高壓和右心室功能。無其他心臟異常的COPD病人的左心室大小和功能一般正常。而右心室射血分?jǐn)?shù)常異常，特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)。
胸部X線有助于排除其他診斷，如TB和肺癌，這些疾病可引起相似癥狀，而胸部X線檢查可提供明確的肺氣腫診斷依據(jù)。放射學(xué)對(duì)嚴(yán)重肺氣腫可明確診斷，對(duì)于較嚴(yán)重的病人，約有一半可作出診斷，而輕度病人則不能作出診斷。嚴(yán)重肺氣腫的X線表現(xiàn)為胸廓前后徑增大，橫膈低平，胸骨后透亮區(qū)增寬，胸骨與橫膈的夾角增大，≥90°。心影趨于狹長(zhǎng)。肺血管影突然變細(xì)是肺氣腫的一個(gè)表現(xiàn)，但可能難以確定，除非伴有明顯的肺透亮度增加。PI*ZZ病人，PAE主要并常開始于肺底部。
大泡，表現(xiàn)為直徑＞1cm的透亮區(qū)，有弓形發(fā)絲樣陰影所圍繞，是肺氣腫的證據(jù)。然而，大泡僅反映局部的嚴(yán)重病變，而不足以提示廣泛肺氣腫。CT，特別是高分辨CT(層厚1～2mm)，可清楚地顯示肺氣腫的血管稀疏區(qū)域和大泡，但常規(guī)處理并不需要如此詳細(xì)。
COPD合并右心室肥大(肺心病)，在X線上無明顯的心臟橫徑增大，然而與以往胸片比較，可發(fā)現(xiàn)心影較過去增大。如心臟向前增大，心影可占據(jù)胸骨后透亮區(qū)。肺門血管影增大。
肺功能檢查(參見第64節(jié))有助于COPD的診斷，嚴(yán)重性估計(jì)和隨訪進(jìn)展。用力呼氣肺活量量化了氣道阻塞。氣流阻塞是癥狀性呼吸不足的一個(gè)重要指標(biāo)并很可能有血?dú)猱惓！ｋS著疾病的加重，F(xiàn)EV1和FEV1/FVC進(jìn)行性下降。較之其他氣道動(dòng)態(tài)檢測(cè)，F(xiàn)EV1變異性小，并能比較準(zhǔn)確地通過年齡，性別和身高來預(yù)計(jì)。通過用力呼氣流量-容積環(huán)可獲得粗略的可比較信息。這些檢查不能區(qū)別慢性支氣管炎和肺氣腫。動(dòng)脈血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，并明確其嚴(yán)重性。醫(yī).學(xué) 全,在.線,提供www.med126.com
由于肺氣腫破壞了肺泡毛細(xì)血管床，故單次呼吸一氧化碳彌散量(DLCO)下降，且與肺氣腫的嚴(yán)重程度一致。DLCO可用于預(yù)計(jì)COPD病人運(yùn)動(dòng)時(shí)的去飽和程度。只有當(dāng)DLco＜55%的預(yù)計(jì)值時(shí)才會(huì)發(fā)生去飽和。除非診斷被懷疑或欲估計(jì)手術(shù)的危險(xiǎn)性，測(cè)定彌散量，肺容量和運(yùn)動(dòng)時(shí)的生理反應(yīng)通常無多幫助。
預(yù)后和病程
氣道阻塞的嚴(yán)重程度影響COPD病人的生存率。FEV1≥50%預(yù)計(jì)值的COPD病人的死亡率與一般人群相似。FEV1在35%～50%的預(yù)計(jì)值的病人，10年中的死亡率略增高。FEV1＜0。75L(約20%的預(yù)計(jì)值)病人1年內(nèi)的死亡率約30%，10年內(nèi)死亡率約95%。高碳酸血癥是預(yù)后的不利因素。近期資料提示顯著的氣流阻塞可逆性是有利的預(yù)后因素。
COPD病人一般由并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，如急性呼吸困難，嚴(yán)重肺炎，氣胸，心律失常或肺栓塞。某些嚴(yán)重氣道阻塞者可存活超過平均生存期許多年，長(zhǎng)達(dá)15年。
α1-抗胰蛋白酶缺乏的COPD病人的自然歷程不完全清楚。肺氣腫常見于PI*ZZ病人。吸煙的PI*ZZ病人的預(yù)期壽命短于不吸煙的PI*ZZ病人。而不吸煙的PI*ZZ病人的預(yù)期壽命短于不吸煙和吸煙的PI*MM病人。肺部病變的嚴(yán)重程度差異很大，有些吸煙的PI*ZZ病人的肺功能保護(hù)得很好，而有些不吸煙的PI*ZZ病人的肺功能卻有很重?fù)p害。從人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的PI*ZZ者，不管是否吸煙，較之因肺部病變而發(fā)現(xiàn)的PI*ZZ者，肺功能較好，并可能活到七八十歲。男性病人，伴有哮喘者，反復(fù)呼吸道感染者，有肺部疾病家族史者更常發(fā)生氣流阻塞。α1-抗胰蛋白酶缺乏最常見的死因是肺氣腫，伴肝硬化，且常伴肝癌。
治療
COPD的處理包括特殊治療，對(duì)癥處理和輔助治療。治療根據(jù)疾病嚴(yán)重性而定。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的嚴(yán)重度分級(jí)是根據(jù)FEV1而定的，因其與病殘率和死亡率關(guān)系最為密切(表68-8)。
特殊治療 目標(biāo)是COPD的病因，如評(píng)價(jià)工作地點(diǎn)或其他地方的環(huán)境刺激，告訴病人避免環(huán)境刺激的方法。每年給予流感疫苗，因?yàn)镃OPD病人在流感感染后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大。肺炎球菌疫苗可一次接種，并在6年后復(fù)種。
戒煙絕對(duì)重要，尤其是氣道阻塞處于輕或中度時(shí)。多點(diǎn)戰(zhàn)略最為有效，如建立停止日期，小組授課，經(jīng)皮給予煙堿，以及吸入噴霧或嚼煙堿口香糖都是有用的方法。參加戒煙計(jì)劃的病人，1年后25%～40%不吸煙，5年后有22%的人不吸煙。戒煙必須有幾種方法。
吸煙者戒煙后幾年內(nèi)，F(xiàn)EV1輕度增加，以后的變化與非吸煙者相似。戒煙后數(shù)月內(nèi)，咳嗽咳痰減少，痰會(huì)變得粘稠。戒煙不能使損害的肺功能恢復(fù)，但可推遲勞累性呼吸困難的發(fā)生，減少COPD死亡的危險(xiǎn)性。
對(duì)癥治療 某些藥物對(duì)具有可逆性的氣道阻塞有效，這些可逆因素包括支氣管炎癥，腔內(nèi)分泌物和平滑肌痙攣。
支氣管擴(kuò)張藥物 盡管多數(shù)COPD的氣道阻塞是不可逆的，但在吸入β2-制劑的定量噴霧劑后常有部分但卻輕微的可逆性。在實(shí)驗(yàn)室中對(duì)一種支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)并不能證明支氣管擴(kuò)張劑治療無效。對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)最佳的病人，每年FEV1下降最少，5年生存率最高。無證據(jù)顯示規(guī)則使用支氣管擴(kuò)張劑可減慢肺功能衰退。
β2-激動(dòng)劑，如異丙喘寧，沙丁胺醇，特布他林和吡布特羅，心臟副反應(yīng)較非選擇性β-激動(dòng)劑小。與口服相比，吸入制劑起效快，支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)且副反應(yīng)少，如骨骼肌震顫�？蛇x擇定量吸入制劑。應(yīng)指導(dǎo)病人緩慢吸入，吸入前先呼完氣，吸入后短暫屏氣。掌握不好的病人可使用貯霧罐。
抗膽堿能藥物的作用尚不清楚，可能通過抑制正常的膽堿能介導(dǎo)的支氣管舒縮緊張性起作用。其四元銨復(fù)合物，異丙托溴銨，很少吸收，不損害粘液纖毛清除功能，幾乎無副反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于COPD，異丙托溴銨比β2-激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與研究的劑量選擇有關(guān)。應(yīng)有嚴(yán)格的劑量規(guī)定，每4～6小時(shí)接受2～4噴。由于異丙托溴銨起效較遲，如需要可合用β2-激動(dòng)劑。對(duì)于COPD，可先給予β2-激動(dòng)劑，除非發(fā)生了副反應(yīng)。
茶堿能減少平滑肌痙攣，增加粘液纖毛清除功能，改善右心室功能，降低肺血管阻力和動(dòng)脈壓力。其作用機(jī)制知之甚少，但不同于β2-激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物。茶堿在改善膈肌功能和運(yùn)動(dòng)期呼吸困難中的作用尚有爭(zhēng)論。
茶堿的毒性與其血濃度有關(guān)。失眠和胃腸道反應(yīng)常發(fā)生于血濃＜20mg/L時(shí)，但隨時(shí)間延長(zhǎng)該副反應(yīng)會(huì)減少。更嚴(yán)重的副反應(yīng)，如室上性或室性心律失常以及癲癇發(fā)作，常發(fā)生于茶堿血濃度＞20mg/L。然而有些病人當(dāng)血濃度＞30mg/L時(shí)也幾乎無副反應(yīng)，而其他病人，尤其是＞60歲者，當(dāng)血濃度剛＞20mg/L時(shí)，就可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。對(duì)輕微的副反應(yīng)不必過多顧慮。www.med126.com
茶堿在肝臟的排泄差異很大，受遺傳因素，年齡，吸煙，飲食，肝功能不全，嚴(yán)重低氧血癥和某些藥物的影響。應(yīng)測(cè)定血茶堿水平，一直到達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，通常為2～4天后，以確定其水平在治療范圍內(nèi)(10～12mg/L)。對(duì)于穩(wěn)定的病人一般不需復(fù)查血濃度，但如病人臨床狀況或治療方案有明顯改變時(shí)則必須復(fù)查茶堿水平。緩慢吸收的口服茶堿制劑，使服藥次數(shù)減少，增加了順應(yīng)性。小劑量茶堿與吸入β2-激動(dòng)劑聯(lián)合使用，可減少副反應(yīng)，增加支氣管擴(kuò)張作用，但并非協(xié)同作用。
皮質(zhì)激素對(duì)多數(shù)慢性穩(wěn)定的COPD病人無益處。然而，15%～20%病人在接受皮質(zhì)激素后通氣功能有潛在的改善。這些病人吸入β2-激動(dòng)劑后，F(xiàn)EV1的改善≥25%。只有在病人已接受其他主要治療以后，才可試用口服皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松0。5mg/kg，2～4周)。只有在肺功能指標(biāo)有客觀的改善時(shí)，才可繼續(xù)使用激素。然后劑量應(yīng)減至能維持改善的最小量。已有關(guān)于吸入皮質(zhì)激素治療COPD的研究，雖尚無定論，但許多醫(yī)生使用吸入激素以減少口服激素的用量。短期口服激素(5～7天)，并快速減量有益于COPD急性加重。
抗生素 許多COPD的急性加重，以產(chǎn)生膿痰為表現(xiàn)的支氣管炎癥，是否由感染或其他因素所致(如接觸嚴(yán)重污染的空氣)，尚不肯定。進(jìn)一步說，感染是否由病毒或細(xì)菌所致也不清楚，雖然約25%的加重被認(rèn)為是病毒所致。不管怎樣，多數(shù)臨床醫(yī)生在COPD加重期使用抗生素。對(duì)照研究顯示，較之安慰劑組，經(jīng)抗生素治療的急性加重病程較短，且似乎較少出現(xiàn)嚴(yán)重后果。在常規(guī)培養(yǎng)和革蘭氏染色前即可開始治療，特別是對(duì)咳嗽加重，痰量增多，呼吸困難或發(fā)熱的病人。應(yīng)指導(dǎo)病人在抗生素開始治療的10～14天期間注意痰性狀的改變。只有當(dāng)間隙抗生素治療時(shí)仍頻繁加重時(shí)，才考慮長(zhǎng)期抗生素治療。
甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)160mg/800mg每日2次，由于其高效低價(jià)，常用于處理COPD加重。氨芐青霉素250～500mg每日4次，四環(huán)素250mg每日4次，多西環(huán)素100～200mg/d也可使用。耐四環(huán)素肺炎鏈球菌的高發(fā)生率以及盡管發(fā)生率低但卻正在增加的耐氨芐青霉素流感嗜血桿菌(包括β-內(nèi)酰胺酶或非β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)的)是選用TMP-SMX的又一理由。阿莫西林-棒酸250～500mg每日3次，氧氟沙星400mg每日2次，頭孢呋辛250～500mg每日2次，對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也有效。但這些藥物比TMP-SMX貴許多，應(yīng)被保留用于嚴(yán)重的病人。
分泌物的稀化和松解 外周氣道的粘稠分泌物是引起COPD氣道阻塞的重要機(jī)制。沒有藥物，不管是口服還是吸入，能有效地稀化分泌物。脫水使分泌物稠厚，故病人應(yīng)保持水分。勸說病人足量飲水，以保持尿色清淡。吸入溫水蒸汽可幫助某些病人排出分泌物。調(diào)節(jié)咳嗽，在深吸氣后連續(xù)咳嗽2～3次，有助于松解痰液。拍擊胸壁或使用電動(dòng)叩擊器，有助于咳痰困難的病人松動(dòng)痰液。然而其在COPD中的作用未被證實(shí)。
輔助治療 輔助治療的目的是改善所有病人的功能，而對(duì)基礎(chǔ)肺部病變幾無作用。應(yīng)鼓勵(lì)病人接受治療。
氧療 長(zhǎng)期O2療可延長(zhǎng)低氧血癥COPD病人的生命。24小時(shí)方案優(yōu)于夜間12小時(shí)方案。O2療可降低血細(xì)胞比容使其趨于正常，中度改善神經(jīng)精神因素，改善肺血液動(dòng)力學(xué)異常。肺O2中毒不是問題，且高碳酸血癥病人的PaCO2增加很少。
達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(表68-9)的出院病人都應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行O2療，如低水平運(yùn)動(dòng)即使PaO2≤55mmHg(SaO2≤88%)者。30天后，應(yīng)復(fù)查吸室內(nèi)空氣時(shí)的PaO2 ，以明確病人是否仍然達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)于雖未達(dá)到長(zhǎng)期O2療標(biāo)準(zhǔn)，但臨床評(píng)價(jià)有促使低氧血癥因素的進(jìn)展的COPD病人，應(yīng)作睡眠監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)發(fā)作性SaO2＜88%達(dá)5分鐘，應(yīng)予夜間O2療；認(rèn)為這種發(fā)作無害是輕率的。
鼻導(dǎo)管吸O2的流量能使PaO2＞60mmHg(SaO2＞90%)即足夠，在病人休息時(shí)通常流量≤3L/min。O2可通過電動(dòng)O2濃縮器，液O2系統(tǒng)或壓縮O2鋼瓶供給。O2濃縮器耐用，適用于在家時(shí)間長(zhǎng)的病人，但價(jià)格貴。這類病人還需要背包式小O2桶，以備停電和行走時(shí)使用。
液O2適用于多數(shù)時(shí)間在室外的病人。便攜式液O2裝置便于攜帶，且比便攜式壓縮O2瓶的容量大。大型壓縮O2瓶是供O2方法中最為昂貴的，僅用于其他方法不能得到時(shí)。應(yīng)告知病人使用O2時(shí)吸煙的危險(xiǎn)性。
有多種裝置可保存病人使用的O2量，既可使用貯存系統(tǒng)，也可通過僅在吸氣時(shí)提供O2的方法。這些裝置糾正低氧血癥與持續(xù)供O2 系統(tǒng)同樣有效。
在乘飛機(jī)旅行時(shí)，有些COPD病人需吸O2。由于商業(yè)航線機(jī)倉壓力相當(dāng)于在1520～3048米高原，故吸入O2分壓有明顯下降。在1520米時(shí)吸入O2濃度(FiO2)為17.1%，3048米時(shí)為13.9%。由于COPD病人的通氣貯備能力有限，故低FiO2有加重低氧血癥的潛能。血碳酸正常的患COPD的病人如在海平面PaO2＞68mmHg，一般在飛行時(shí)PaO2＞50mmHg，不需要給O2。所有有高碳酸血癥，明顯貧血(血細(xì)胞比容＜30)，或同時(shí)存在心臟或腦血管病變的COPD病人均需在長(zhǎng)途飛行中給O2，并應(yīng)在預(yù)定機(jī)票時(shí)告知航空公司。飛機(jī)上不允許病人自己帶O2，飛機(jī)可提供化學(xué)產(chǎn)O2系統(tǒng)。病人應(yīng)自己帶好鼻導(dǎo)管，因?yàn)轱w機(jī)上一般只提供面罩。
體力活動(dòng) 病人常喜靜坐，因?yàn)樗麄冇谢顒?dòng)時(shí)呼吸困難，或因呼吸衰竭而長(zhǎng)期住院致嚴(yán)重骨骼肌萎縮�；顒�(dòng)時(shí)通氣和心血管的需要增加。這些影響可通過遞增活動(dòng)計(jì)劃來改善。活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)嚴(yán)重的晚期COPD病人幾乎無作用。上肢無支撐活動(dòng)較腿部活動(dòng)不易致呼吸困難和疲勞，故上臂活動(dòng)有助緩解呼吸困難。
應(yīng)教給病人在日常生活活動(dòng)時(shí)保存能量的方法。性活動(dòng)困難應(yīng)被討論，建議采用保存能量的性交體位或用非性交方式獲得性滿足。
營(yíng)養(yǎng) 許多進(jìn)展的COPD病人有重要的但是緩慢進(jìn)行性的體重減輕，某些病人可變得明顯惡病質(zhì)。另一些病人體重減輕則呈階段性，似乎因合并急性疾病或住院而加速。這些病人無蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的跡象；精肉保存，血清白蛋白正常。然而因過度體重減輕使呼吸肌強(qiáng)度減弱。體重過度減輕的主要原因是靜息時(shí)能量消耗增加了15%～25%，可能是由呼吸功明顯增加所致。餐后代謝明顯增加和產(chǎn)熱(飲食所致生熱作用)，日常活動(dòng)較高的能量耗費(fèi)和對(duì)需要而言相對(duì)不足的熱量攝入可能是重要的因素。
改善營(yíng)養(yǎng)可恢復(fù)呼吸和全身肌肉強(qiáng)度和耐力。這種改善只有在獲得明確體重恢復(fù)后才會(huì)發(fā)生，而這種體重恢復(fù)只有在控制良好的醫(yī)院環(huán)境內(nèi)才能持續(xù)完成，住家的病人極少成功。
肺移植 接受肺移植的COPD病人多數(shù)為α1-抗胰蛋白酶缺乏者。1989以來，比較容易的單側(cè)肺移植術(shù)已在很大程度上取代了雙側(cè)肺移植術(shù)。與雙側(cè)肺移植術(shù)相比，單側(cè)肺移植術(shù)手術(shù)早期和晚期的病殘率較低，死亡率較低，但呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1和PaO2較低。通常不需要體外循環(huán)。需要終身免疫抑制劑治療。
肺減容手術(shù) 已施行對(duì)肺氣腫病人切除雙側(cè)相對(duì)無功能區(qū)域的肺減容術(shù)。初步報(bào)告高度選擇性病人的手術(shù)死亡率約5%。在多數(shù)病人，這種手術(shù)可輕度改善FEV1，使肺總量減少，且比較明顯地改善運(yùn)動(dòng)耐量，呼吸困難和生活質(zhì)量。許多病人不再需要長(zhǎng)期O2 療。持續(xù)1年觀察顯示其改善不如肺移植術(shù)。改善的機(jī)制被認(rèn)為是增加了肺彈性回縮力和改善了膈肌功能和通氣/灌注比例。目前，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用。
肺康復(fù)規(guī)劃 通過已知有可能改善肺功能的每一種方法來改善所有病人的肺功能。這些方法包括許多輔助治療的成分。應(yīng)教育病人和其家人有關(guān)COPD及保健的知識(shí)，使病人樹立盡可能自己照料自己的信心。一項(xiàng)仔細(xì)的多方法聯(lián)合的康復(fù)計(jì)劃有助于嚴(yán)重COPD病人在提供實(shí)際的改善期望的同時(shí)調(diào)節(jié)生理限制。康復(fù)治療的益處是改善獨(dú)立性，生活質(zhì)量，活動(dòng)能力和減少住院。肺功能并不能被改善。
終末期COPD的治療應(yīng)包括個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃。許多醫(yī)院和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)提供正式的，多項(xiàng)訓(xùn)練的康復(fù)計(jì)劃和重點(diǎn)加強(qiáng)方法。這些計(jì)劃對(duì)急性呼吸衰竭后呼吸機(jī)依賴的病人尤為重要。其中許多病人可達(dá)到每天脫機(jī)數(shù)小時(shí)和部分地自我料理，有些甚至可回家使用呼吸機(jī)。
α1-抗胰蛋白酶缺乏的治療 對(duì)嚴(yán)重病人，可使用純?nèi)梭wα1-抗胰蛋白酶(60mg/kg靜脈給予，每周1次)治療，可使血清α1-抗胰蛋白酶達(dá)到保護(hù)性水平(80mg/dl，為正常值的35%)。由于肺氣腫導(dǎo)致永久的結(jié)構(gòu)改變，故該治療不能改善肺結(jié)構(gòu)和功能，但假說應(yīng)能阻止肺氣腫的進(jìn)展。典型地，1個(gè)70kg重的病人，用該藥治療1年的費(fèi)用約為25000美元。α1-抗胰蛋白酶應(yīng)用于有肺部病變且血清α1-抗胰蛋白酶＜80mg/dl的病人；吸煙相關(guān)的肺氣腫和正�；螂s合子表型的病人無使用指征。肺功能正常的PI* ZZ者應(yīng)予隨訪而非治療，當(dāng)肺功能異常時(shí)，尤其是血清檢查顯示惡化時(shí)應(yīng)考慮α1-抗胰蛋白酶治療。＜50歲的嚴(yán)重?fù)p害的病人，應(yīng)考慮肺移植。肺減容手術(shù)在治療α1-抗胰蛋白酶缺乏的肺氣腫中的效果尚不肯定�；蛑委熣谘芯恐小�
并發(fā)癥的治療 對(duì)肺源性心臟病病人，必須治療基礎(chǔ)肺疾病。必須通過長(zhǎng)期O2療糾正低氧血癥。利尿劑可控制水腫。洋地黃應(yīng)在室上性心律失常時(shí)使用。
對(duì)于COPD的急性呼吸衰竭，首要目標(biāo)是改善低氧血癥，防止組織缺氧。該目標(biāo)可通過低濃度吸O2來達(dá)到，使PaO2上升至60mmHg(SaO290%)，這可防止組織缺氧，但不會(huì)完全去除低氧性通氣驅(qū)動(dòng)。在氧離曲線陡直段，少量的PaO2增加，即可致O2飽和度的大大增加。Venturi面罩可供24%～28%的O2，也可使用鼻導(dǎo)管，O2流量為1～2L/min。PaCO2可能輕度增加，但由于慢性高碳酸血癥使血碳酸氫鹽水平通常升高，故酸中毒僅輕度加重，而且如pH不＜7.25，常能耐受。
其次，是針對(duì)可逆性氣道阻塞的治療，包括水化，靜脈注射氨茶堿，皮質(zhì)激素，β2-激動(dòng)劑或溴化異丙托品吸入治療。在采集痰標(biāo)本作革蘭氏染色和培養(yǎng)后，應(yīng)開始合適的抗生素治療。應(yīng)復(fù)查臨床情況，至少每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治�。�?yīng)密切監(jiān)測(cè)pH和PaCO2。
許多病人可經(jīng)保守處理。低氧血癥和高碳酸血癥有輕度惡化，但只要臨床狀況穩(wěn)定或改善，即無指征作機(jī)械通氣。雙水平正壓(BiPAP)的無創(chuàng)機(jī)械通氣方法正在研究。血?dú)馑胶团R床情況惡化，特別是進(jìn)行性疲勞和合作困難，提示需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣。在發(fā)生急性呼吸衰竭前就應(yīng)明確病人是否有接受機(jī)械通氣的愿望，轉(zhuǎn)為氣管切開的危險(xiǎn)性和呼吸機(jī)依賴的可能。有些病人選擇晚期病人收容所和安樂死(參見第294節(jié))。那些嚴(yán)重活動(dòng)受限的病人，呼吸不足逐漸加重的病人，F(xiàn)EV1＜0.5L和嚴(yán)重血?dú)猱惓?在海平面靜息呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2＜50mmHg，伴PaCO2＞60mmHg)的病人，呼吸機(jī)依賴的危險(xiǎn)性最大。惡病質(zhì)也提示預(yù)后不良。
機(jī)械通氣不應(yīng)使PaCO2迅速下降。因?yàn)檠妓釟潲}水通常升高，PaCO2急劇下降可導(dǎo)致嚴(yán)重堿中毒，引起抽搐，昏迷和死亡。足夠的營(yíng)養(yǎng)是必需的。氣管插管可使用3～4周，以后需氣管切開。然而，病人應(yīng)盡可能快地撤機(jī)，常常是在幾天內(nèi)撤機(jī)。加上一個(gè)好的康復(fù)計(jì)劃，許多病人可恢復(fù)至以前的功能水平。
