燒傷感染

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　　燒傷后皮膚做為人體抵御微生物入侵的天然屏蔽被破壞，而且壞死的皮膚組織又是微生物生長(zhǎng)繁殖的良好的“培養(yǎng)基”。因此，燒傷創(chuàng)面極易感染。近年來(lái)，由于燒傷休克救治水平的提高，休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴(yán)重?zé)齻�的主要死亡原因。燒傷感染的防治是燒傷治療的關(guān)鍵。

【診斷】　返回

　　一、入侵途徑

　　1、燒傷創(chuàng)面途徑

　　燒傷創(chuàng)面由于存在大量的壞死與變性組織，細(xì)菌定植不可避免。當(dāng)細(xì)菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時(shí)，對(duì)全身的影響較小，但如果侵入到鄰近活組織且達(dá)到一定菌量時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)全身癥狀，一般稱(chēng)為“燒傷創(chuàng)面侵襲性感染”，或稱(chēng)“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”。清創(chuàng)可以減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，局部選用敏感的外用藥也可以控制細(xì)菌創(chuàng)面入侵而發(fā)生侵襲性感染。

　　2、腸源性感染

　　早期敗血癥的菌種與當(dāng)時(shí)創(chuàng)面的菌種有時(shí)不盡相同，都為腸道常駐細(xì)菌。因此腸源性感染途徑很早就被提出，最近這一假說(shuō)被證實(shí)。

　　3、化膿性靜脈炎

　　大面積燒傷病人由于長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸血輸液，靜脈炎偶有發(fā)現(xiàn)，化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶。由于感染灶比較隱蔽，細(xì)菌右源源進(jìn)入血液而不被發(fā)現(xiàn)。燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應(yīng)引起重視。尸檢提示靜脈切開(kāi)留置導(dǎo)管的靜脈常有血栓形成或膿液，而生前未被覺(jué)察。

　　4、深部的肌肉組織壞死

　　由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發(fā)感染，有時(shí)甚至發(fā)生氣性壞疽威脅病員的生命。引起深部肌肉壞死的常見(jiàn)原因有：①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死；②環(huán)狀焦痂致進(jìn)行性肌肉缺血及壞死；③電燒傷常致深部肌肉壞死；④燒傷合并擠壓傷；⑤繼發(fā)于血管栓塞的肌肉壞死。

　　5、呼吸道感染

　　吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫以及氣管內(nèi)膜的壞死脫落導(dǎo)致呼吸道感染與擴(kuò)散，成為感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，長(zhǎng)期臥床，痰液墜積而引起呼吸道感染，特別是小兒及老年患者更易發(fā)生。

　　6、醫(yī)源性感染

　　由于醫(yī)療操作不當(dāng)引起的感染民不可忽視。常見(jiàn)的有：①輸液、輸血污染；②氣管切開(kāi)后呼吸道管理不當(dāng)所致的感染；③留置導(dǎo)尿管引起的逆行感染；④喂食、嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染。

　　二、感染分類(lèi)

　　根據(jù)燒傷感染的病原菌可以把燒傷感染分為以下三類(lèi)：

　　1、細(xì)菌性感染

　　細(xì)菌性感染是燒傷感染最常見(jiàn)的致病。革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌感染隨著敏感抗生素的出現(xiàn)，雖然發(fā)病率有所減少，但時(shí)有發(fā)生金黃色葡萄球菌感染和溶血性鏈球菌感染。革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌中綠膿桿菌、大腸村菌、愛(ài)德華菌、克雷白菌、變形桿菌（含吲哚陰性變形桿菌)、沙雷氏菌等引起的感染逐漸增多的趨勢(shì)。隨著厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，厭氧菌感染的發(fā)現(xiàn)率近幾年也增加，常見(jiàn)的有無(wú)芽孢厭氧菌中產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌和消化球菌所致的感染。

　　2、真菌性感染

　　由于大量或長(zhǎng)期應(yīng)用多種抗生素并發(fā)真菌感染日益增加。常見(jiàn)的有念珠皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和水痘皰疹病毒。多見(jiàn)于兒童的淺表燒傷創(chuàng)面。

　　根據(jù)侵犯部位及深度將燒傷感染分為以下幾類(lèi)：

　　1、創(chuàng)面污染

　　創(chuàng)面表面有細(xì)菌生長(zhǎng)，但沒(méi)有侵犯到燒傷后的組織，沒(méi)有局部及全身癥狀。

　　2、創(chuàng)面感染

　　燒傷組織有一定量的細(xì)菌，但沒(méi)有侵犯到創(chuàng)面周?chē)�的正常組織，僅有局部癥狀。

　　3、侵襲性感染

　　即全身性感染，是正常組織達(dá)到一定的菌量而且出現(xiàn)全身癥狀。包括燒傷創(chuàng)面膿毒癥的敗血癥，Teplitz首先提出燒傷創(chuàng)面膿毒癥的概念，他指出每克焦痂下壞死組織中細(xì)菌數(shù)量超過(guò)10⁵并向鄰近的未燒傷組織侵襲者稱(chēng)為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。

【治療措施】　返回

　　一、燒傷創(chuàng)面的局部用藥

　　由于深度燒傷局部血管阻塞，全身應(yīng)用抗生素難以達(dá)到局部，控制創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖單靠靜脈應(yīng)用療效較差，而早期局部應(yīng)用抑菌或殺菌制劑卻是一種有效的措施。人們研究和應(yīng)用外用藥已有長(zhǎng)期的歷史，但仍沒(méi)有完全理想的外用藥出現(xiàn)。

　　1、抗細(xì)菌的外用藥

　�、呕前访茁。�60年代中毒，Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作為燒傷創(chuàng)面外用藥。臨床應(yīng)用了10%的水溶液或冷霜涂布的創(chuàng)面上，30分鐘內(nèi)即可穿透焦痂，在5小時(shí)內(nèi)有80%～90%的藥物區(qū)離開(kāi)載體，8～10小時(shí)后失去抑菌作用，藥物由腎臟排出。主要特點(diǎn)，敷藥后創(chuàng)面疼痛明顯，大面積應(yīng)用由于抑制碳酸桿菌酶而發(fā)生代謝性酸中毒，故注意肺部并發(fā)癥；因高滲性常導(dǎo)致多尿或破壞新生的表皮細(xì)胞。應(yīng)用方法，用10%磺胺米隆冷霜直接涂布在創(chuàng)面上，約1～2mm，每日2次，第二次用藥應(yīng)先清除上次的藥物，每日用量不超450g，嚴(yán)重綠膿桿菌感染時(shí)可用5%～10%水溶液水浴。

　　⑵磺胺嘧啶銀（DS-Ag)及N-磺胺嘧啶類(lèi)化合物，SD-Ag是一種弱酸，為廣譜的抑制劑，對(duì)綠膿桿菌及創(chuàng)面上其它的常見(jiàn)菌一般均有效，對(duì)克霉素白桿菌效果較差，磺胺嘧啶銀穿透焦痂釋放出銀離子和磺胺嘧啶，在創(chuàng)面上形成一層淡灰色的薄痂。釋放的銀離子大部分與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。銀離子很少被人體吸收。約有10%磺胺嘧啶被吸收，在敷藥3~4天血液中濃度可達(dá)1.5～4mg%。

　　磺胺嘧啶銀對(duì)推遲和減輕創(chuàng)面感染有明顯效果，對(duì)控制創(chuàng)面感染效果更好。雖然各種外用藥相繼出現(xiàn)，但磺胺嘧啶銀仍是最有效的外用藥之一�；前粪奏ゃy可引起磺胺結(jié)晶尿、皮疹、磷片樣皮炎和白細(xì)胞減少癥。

　　在N-金屬磺胺類(lèi)藥物中有磺胺嘧啶、磺胺甲基嘧啶和磺胺二甲基嘧啶等的銀鹽、鋅鹽和鈰鹽。鋅鹽可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，鈰鹽的水溶性好霉素較低，但最低抑菌濃度均高于銀鹽，說(shuō)明銀鹽仍然是抗菌作用最強(qiáng)的藥物。為了結(jié)合鋅鹽和銀鹽的優(yōu)點(diǎn)。人們又研究制成銀鋅霜。由于磺胺嘧啶銀面臨藥問(wèn)題，人們又研制成煙酸銀、天門(mén)冬氨酸銀和喹諾酮類(lèi)（代表藥為萘啶酚、吡哌酸、氟哌酸)藥物的銀鹽，特別是吡哌酸銀和氟哌酸銀的抑菌濃度均低于磺胺嘧啶銀，應(yīng)用前景廣闊。

　　⑶雙氯苯雙胍乙烷（洗必泰)及其混合物：洗必泰是有對(duì)抗革蘭氏陽(yáng)性球菌和陰性桿菌的作用，臨床療效良好，無(wú)明顯的刺激性。燒傷臨床治療常用1‰的洗必泰溶液清洗創(chuàng)面，或作為內(nèi)層敷料用藥。

　　為提高療效�；旌蠎�(yīng)用洗必泰和其它外用藥。洗必泰加硝酸銀；新霉素加多粘菌素B加洗必泰；磺胺米生加磺胺嘧啶銀加洗必泰。

　�、冗量┩�——碘。屬于廣譜抗菌劑，以前作為正常皮膚和粘膜的消毒劑，殺菌力強(qiáng)，但不能穿透焦痂。1%與水可溶合的霜?jiǎng)┛捎糜诖笾忻娣e燒傷創(chuàng)面，副作用是可引起高碘血癥（T₄值增高)和代謝性酸中毒。

　�、蓪�(duì)氯間二甲酚（PCMX)：選用5%對(duì)氯間二甲酚（PCMX)霜?jiǎng)┩庥脤?duì)金葡菌療效較好，可彌補(bǔ)磺胺嘧啶銀的不足。

　�、拾被�糖甙類(lèi)抗生素：0.1%的硫酸慶大霉素溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到殺菌作用，嚴(yán)重感染時(shí)可以提高抗生素濃度，但應(yīng)注意腎臟和聽(tīng)神經(jīng)損害，而且耐藥菌株的出現(xiàn)也限制了它的作用。

　�、说饨j(luò)醚：對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、霉菌等有顯著殺滅作用。碘絡(luò)醚為親水性藥物，碘絡(luò)醚水劑在臨床上使用方便，對(duì)皮膚粘膜無(wú)刺激。一般用0.5%的碘絡(luò)醚行半暴露療法，亦可制成低濃度進(jìn)行清創(chuàng)消毒，碘絡(luò)醚抗菌效果好，是治療Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的良好外用藥。

　　2、抗真菌的外用藥

　�、�克霉唑（三苯甲咪唑)：抑菌劑，可選擇性地與胞漿膜的脂質(zhì)結(jié)合，從而影響真菌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。對(duì)燒傷創(chuàng)面真菌感染常用3%～5%克霉唑冷霜或1%～4%克霉唑二甲基亞砜制劑。

　�、埔婵颠颍罕酒肥沁溥虻难芑�物之一，它與其它的咪唑衍化物（如雙氧苯咪唑、克霉唑和異比唑)，相比，抗菌譜廣，抑菌力強(qiáng)，療效高，對(duì)燒傷創(chuàng)面的念珠菌和曲菌有一定效果，對(duì)淺層真菌感染有效，對(duì)侵犯深層的各種真菌無(wú)效。局部外用劑量有1%霜?jiǎng)┖?%混懸液，每日涂創(chuàng)面2～3次。

　　⑶酮康唑：為白色或淡褐色，無(wú)臭無(wú)味的粘劑，對(duì)各類(lèi)念珠菌表面和深部感染均有效。常用1%酮康唑溶液（用2%稀鹽酸配制)或1%混懸液涂創(chuàng)面，療效優(yōu)于益康唑。

　�、绕渌�外用藥：包括制霉菌素水懸劑或黃柏、山豆根等藥煎液對(duì)白色念珠菌有效。

　　二、全身性感染的防治

　　1、免疫療法，為了防治綠膿桿蓖感染，應(yīng)采用主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。方法是：大面積燒傷病人，入院后第一次注射多價(jià)綠膿桿菌疫苗20mg/kg，肌注或皮內(nèi)注射，以后每隔7天注射一次至創(chuàng)面愈合。在主動(dòng)動(dòng)脈的同時(shí)給予免疫血漿250ml靜脈輸液或應(yīng)用人體血清球蛋白療效更佳。

　　2、預(yù)防性應(yīng)用抗生素：在燒傷前三天或植皮前后應(yīng)用青霉素預(yù)防溶血性鏈球菌感染。

　　3、治療性應(yīng)用抗生素：當(dāng)已明確病原菌時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗生素。

　　4、積極防治合并癥：感染與休克、腎衰或應(yīng)激素性潰瘍有因果關(guān)系，積極預(yù)防和治療這些合并癥可以明顯在減少感染的發(fā)病率。

　　5、合理的創(chuàng)面用藥：局部外用藥物對(duì)于控制創(chuàng)面感染意義重大，常用的有磺胺嘧啶銀、洗必泰及吡咯酮碘。

　　6、遲早切（削)痂植皮覆蓋創(chuàng)面：近年來(lái)?yè)尵却竺娣e燒傷病人成功的經(jīng)驗(yàn)主要是早期切（削)痂植皮術(shù)，因?yàn)閴乃澜M織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，切痂就是祛除病灶和感染源，病人的免疫功能隨之改善，侵襲性感染得以控制。當(dāng)然選擇合適的時(shí)機(jī)可以提高植皮的成活率，一般主張?jiān)谛菘似椒�(wěn)或其他合并癥基本控制后行植皮術(shù)不易導(dǎo)致手術(shù)失敗和感染擴(kuò)散。

　　7、營(yíng)養(yǎng)支持療法：營(yíng)養(yǎng)是防治病人發(fā)生侵襲性感染的主要環(huán)節(jié)。燒傷后由于創(chuàng)面滲出丟失大量蛋白質(zhì)（每1%的面積可從創(chuàng)布告丟失1～2g蛋白)；機(jī)體超高代謝消耗增加；創(chuàng)面修復(fù)需要大量蛋白及能量的供給。因而燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以維持氮平衡，否則就會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，免疫分子合成減少，機(jī)體衰竭，誘發(fā)侵襲性感染。后期侵襲性感染的發(fā)生與蛋白及熱量的供給不足有關(guān)。

　　燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)攝入有口服、鼻飼和靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)根據(jù)情況選用一種或兩種方法以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素�？诜�攝入營(yíng)養(yǎng)是最佳途徑，最符合生理要求，遲早口服有利于胃腸道功能的恢復(fù)。應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師合理調(diào)配營(yíng)養(yǎng)成分及水分，包括蛋白、脂肪、糖及各種維生素、民解質(zhì)、微量元素�？梢宰尣∪丝诜�多種維生素、微量元素和電解質(zhì)的藥物，例如12金維它或施爾康。

　　對(duì)口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足者可采用插胃管鼻飼的方法，每天定時(shí)向胃管內(nèi)注入牛乳、蛋湯或要素飲食。與完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)相比較，胃腸道喂養(yǎng)有助于胃腸道消化酶及內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放。促使胃腸道血管擴(kuò)張和血流量增加，腸粘附的厚度增加，屏障作用增強(qiáng)，可減少細(xì)菌及其毒物自腸道吸收的危險(xiǎn)。

　　胃腸功能紊亂或胃腸道喂養(yǎng)不足的病人可用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法。一般選用外周靜脈插管的方法，這樣可以降低中心靜脈插管易致感染的缺點(diǎn)。外周靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意水分的補(bǔ)充，一般水分的需要量是1%面積×50+生理需要量。

　　三、全身性真菌感染的預(yù)防和治療

　　1、祛除誘因加強(qiáng)預(yù)防措施是關(guān)鍵，如加強(qiáng)創(chuàng)面處理，縮短療程，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給、防治并發(fā)癥。合理應(yīng)用抗生素，防止濫用抗生素。

　　2、處理創(chuàng)面真菌膿毒癥，當(dāng)真菌侵襲到痂下活組織甚至肌肉、骨質(zhì)時(shí)可作局部切除，切除邊緣并向外延伸3～5cm，發(fā)生在肢體時(shí)必要時(shí)可考慮截肢術(shù)。

　　3、停用抗生素、激素和免疫抑制藥物。存在混合感染時(shí)可以選用窄譜敏感抗生素及抗真菌藥。

　　4、全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物

　�、胖泼咕�素：口服僅作用于胃腸道真菌，不吸收，從糞便排出，50～100萬(wàn)u，每日4次。曲古霉素每日20～40萬(wàn)u，分4次口服。

　�、瓶嗣惯颍簩�(duì)念珠菌、隱球菌、曲菌及藻菌有效�？诜�吸收少，胃腸道反應(yīng)重，很少口服，一般做成5%克霉唑霜外用。

　　⑶酮康唑：抗菌譜廣，抗菌活性較強(qiáng)，口服吸收好，一日量0.2～0.4分兩次服。肝功不良者慎用。

　�、�5-氟胞嘧啶（5-FC)：是一種合成的嘧啶氟化物，主要作用于念珠菌和隱球菌，劑量為50mg/kg/日，分次口服，也有靜脈注射劑型。有胃腸道反應(yīng)及肝功損害等副作用。

　�、�大蒜注射液：成人每日20～80ml，分次由靜脈緩慢滴入，多與50-FC同時(shí)應(yīng)用。也可口服生大蒜，每日三次，每次2～4克。

　�、�兩性霉素B：廣譜抗真菌藥，口服吸收少而不穩(wěn)定，須通過(guò)靜脈給藥，副作用較嚴(yán)重，病人往往發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸急促，心率加快，嚴(yán)重者血壓下降，對(duì)肝腎及血液系統(tǒng)均有影響。給藥時(shí)應(yīng)由每日1～5mg逐漸加量至1mg/kg體重。為緩解副作用可同時(shí)加入氟美松5mg或氫化考的松25mg靜脈滴注。

　　5、全身營(yíng)養(yǎng)支持療法　 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高病人抵抗力，可以輸液新鮮血。積極防治并發(fā)癥，必要時(shí)對(duì)癥算是。

　　四、厭氧菌感染的治療

　　厭氧菌感染的治療包括清創(chuàng)、切除壞死組織，用過(guò)氧化氫溶液沖洗；口服或靜脈用滅滴靈，常用量為1.5g，分三次輸入；適當(dāng)應(yīng)用抗生素及全身支持療法。

　　五、病毒感染的治療

　　可選用皰疹凈、干擾素或阿糖腺苷。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　一、創(chuàng)面感染的局部癥狀

　　對(duì)創(chuàng)面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)可視創(chuàng)面應(yīng)隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，創(chuàng)面感染的常見(jiàn)癥狀為：

　　1、創(chuàng)面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細(xì)菌感染可以產(chǎn)生不同的變化。金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物；溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物；綠膿桿菌感染為綠色或藍(lán)綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。

　　2、創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創(chuàng)面的常出現(xiàn)壞死斑。

　　3、創(chuàng)面加深或創(chuàng)面延遲愈合。由于細(xì)菌侵犯深層的血管導(dǎo)致缺血壞死，創(chuàng)面加深進(jìn)行創(chuàng)面延遲愈事。

　　4、焦痂提前潮解、脫落，或出現(xiàn)蟲(chóng)咬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。

　　5、出現(xiàn)于痂皮或焦痂創(chuàng)面上的灰白斑點(diǎn)，多表明有真菌感染。斑點(diǎn)向創(chuàng)面迅速發(fā)展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數(shù)日后在創(chuàng)面上呈現(xiàn)一層薄粉狀物。

　　6、痂下出現(xiàn)膿液或膿腫。金葡菌感染時(shí)痂下可發(fā)生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時(shí)多為綠膿桿菌感染。

　　7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色桿菌感染肉芽創(chuàng)面上可以再現(xiàn)壞死斑。

　　8、創(chuàng)面周?chē)�出現(xiàn)紅腫、出血點(diǎn)或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創(chuàng)面邊緣多有明顯的炎性反應(yīng)。

　　二、燒傷后全身性感染的表現(xiàn)

　　雖然新型抗生素不斷應(yīng)用于臨床，治療措施幾經(jīng)改進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)和免疫增強(qiáng)劑的補(bǔ)充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥。據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關(guān)。

　�。ㄒ�)燒傷后全身性感染的類(lèi)型與臨床意義

　　1、敗血癥和菌血癥

　�、艛⊙�癥：細(xì)胞（或其他微生物)侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長(zhǎng)，同時(shí)產(chǎn)生大量霉素及產(chǎn)物，引起全身臨床癥狀，伴有知液動(dòng)力學(xué)和代謝的變化�！�—稱(chēng)為敗血癥。若發(fā)生膿毒性休克，預(yù)后較差。一般以血培養(yǎng)陽(yáng)性作為敗血癥的診斷依據(jù)。引起敗血癥的細(xì)菌可以來(lái)自燒傷創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管感染、內(nèi)臟感染、或腸源性感染。敗血癥是創(chuàng)面毒癥的晚期表現(xiàn)。

　�、凭�血癥：活的細(xì)菌一過(guò)性地出現(xiàn)在血液循環(huán)中稱(chēng)為菌血癥。往往發(fā)生在燒傷創(chuàng)面切痂或脫痂過(guò)程中，臨床癥狀輕，不引起血液動(dòng)力學(xué)和血生化變化。

　　2、燒傷創(chuàng)面膿毒癥和內(nèi)霉素血癥

　�、艧齻麆�(chuàng)面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面周?chē)�的正常組織內(nèi)綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內(nèi)形成栓塞。釋放大量?jī)?nèi)霉素到血循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀，血培養(yǎng)往往呈陰性，稱(chēng)為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。在創(chuàng)面周?chē)�組織活檢時(shí)有血管周?chē)�炎�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113021944_76287.shtml" target="_blank">血管炎的變化。創(chuàng)面周?chē)�組織細(xì)菌量一般大于10⁵/g組織。但這一指標(biāo)并不是確診創(chuàng)面膿毒癥的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合活檢和全身癥狀來(lái)判斷。

　　導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細(xì)菌包括革蘭氏陰性細(xì)菌感染、革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌感染、真菌感染及混合感染。

　�、苾�(nèi)霉素血癥：革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁內(nèi)層釋放內(nèi)霉素入血，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和各主要內(nèi)臟的功能變化，出現(xiàn)敗血癥癥狀，而血培養(yǎng)陰性，應(yīng)用血清鱟試驗(yàn)可測(cè)定內(nèi)霉素的含量。

　　根據(jù)臨床病象，燒傷內(nèi)霉素血癥可分為四種類(lèi)型。一是輕型，暫時(shí)性低血壓、呼吸急迫，血?dú)夥治鲲@示PCO₂和PO₂輕度下降，預(yù)后良好。二是呼吸型內(nèi)霉素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發(fā)生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型內(nèi)霉素休克，往往發(fā)生在感染創(chuàng)面切痂搬弄是非，表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變及凝血系統(tǒng)功能障礙，未燒傷皮膚有點(diǎn)狀出血和微栓子，病理檢查常發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞、腎和皮膚的點(diǎn)狀出血。第四種多發(fā)生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內(nèi)霉素，引起低血壓。體溫可高達(dá)41度，呈雙峰熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。

　　內(nèi)霉素血癥癥狀類(lèi)似革蘭氏陰性細(xì)菌導(dǎo)致的膿毒性休克，治療是除全身應(yīng)用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對(duì)抗或中和內(nèi)霉素的藥物：①糖皮質(zhì)激素。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩(wěn)定補(bǔ)體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG)。應(yīng)用色甘酚二鈉可以穩(wěn)定肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應(yīng)過(guò)敏物質(zhì)，從而阻斷這些遞質(zhì)對(duì)全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻(xiàn)資料表明，多粘膜素B對(duì)內(nèi)霉素有中和作用，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內(nèi)霉素。

　　（二)燒傷后全身性感染的臨床特點(diǎn)

　　1、全身性感染的發(fā)病期

　　全身性感染根據(jù)發(fā)病時(shí)期可以分為早期和后期兩個(gè)階段，兩者發(fā)病特點(diǎn)和影響因素不同。

　�、旁缙诟腥荆簾齻�后兩周內(nèi)發(fā)病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發(fā)生率高，是全身侵襲性感染的發(fā)病高峰，約占60%左右。發(fā)病急，特別在休克期發(fā)病者，其臨床表現(xiàn)往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應(yīng)注意鑒別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。

　　燒傷早期感染發(fā)生率高與以下因素有關(guān)，首先燒傷后兩周內(nèi)機(jī)體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過(guò)不平衡的病人敗血癥發(fā)生率高。另外早期水腫影響局部血液循環(huán)，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全，易于發(fā)生侵襲性感染。

　　早期感染多表現(xiàn)為低體溫、白細(xì)胞減少，精神抑制等低反應(yīng)狀態(tài)。

　�、坪笃诟腥荆簾齻麅芍芤院蟀l(fā)生的感染屬后期感染，發(fā)病率比早期低，主要與創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗生素有關(guān)。積極處理創(chuàng)面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng)面是預(yù)防感染的關(guān)鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染。抗生素使用不當(dāng)可以造成機(jī)會(huì)菌感染。另外全身營(yíng)養(yǎng)支持療法不當(dāng)，蛋白及熱量攝入不足，致使機(jī)體長(zhǎng)期消耗衰竭，也是后期發(fā)生感染的主要原因。后期感染多表現(xiàn)為高體溫、白細(xì)胞增高，精神亢奮等高反應(yīng)狀態(tài)。

　　2、侵襲性感染的癥狀

　　侵襲性感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大致可歸納為高反應(yīng)型和低反應(yīng)型兩種類(lèi)型。主要表現(xiàn)：

　　⑴精神狀態(tài)：高反應(yīng)型病人可表現(xiàn)為高度興奮、譫妄、幻視、幻覺(jué)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)狂躁。低反應(yīng)型病人為抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為少語(yǔ)、嗜睡、甚至昏迷。

　�、企w溫：體溫表現(xiàn)高熱或體溫下降，嚴(yán)重?zé)齻�病人由于超高代謝，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說(shuō)明正發(fā)生侵襲性感染，若體溫高達(dá)39℃或降至36℃以下就應(yīng)注意是否發(fā)生感染。

　�、敲}搏：表現(xiàn)為加速可達(dá)150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預(yù)后不良。

　�、群粑�：呼吸變化是重要特征，表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難癥狀。

　�、晌改c功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉較少見(jiàn)，若出現(xiàn)腸麻痹導(dǎo)致腹脹則是特異的特征。

　�、恃獕海貉獕合陆刀酁槟摱拘孕菘耍�說(shuō)明病情較危重，但一部分病人血壓無(wú)明顯變化。

　�、藙�(chuàng)面變化：結(jié)合創(chuàng)面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現(xiàn)為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。

　�、虊乃腊撸簞�(chuàng)面及正常皮膚可出現(xiàn)出血點(diǎn)壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細(xì)菌或真菌引起，是預(yù)后不良的指征。

　�、蛯�(shí)驗(yàn)室檢查：血象白細(xì)胞突然上升到20×10⁹/升或下降到4×10⁹/升以下是診斷感染的較特異指征。血小板突然降至低水平診斷價(jià)值較高，若并發(fā)DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導(dǎo)致各臟器損傷出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。

　　三、全身性真菌感染的臨床表現(xiàn)

　　1、病史

　　存在全身性真菌感染的誘因，常見(jiàn)的有：

　　創(chuàng)面潮濕，真菌易于在創(chuàng)面上繁殖，多由于氣候潮濕及創(chuàng)面處理不當(dāng)所致。

　　病情嚴(yán)重，燒傷面積大，病程長(zhǎng)。由于長(zhǎng)期消耗，機(jī)體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發(fā)生全身性真菌感染。多在三周左右發(fā)病，但一周內(nèi)發(fā)病者也存在。

　　大劑量應(yīng)用抗生素或創(chuàng)面外周磺胺嘧啶銀可能導(dǎo)致耐藥菌株和真菌的二重感染，隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，真菌感染發(fā)生率有所增加也說(shuō)明了這一點(diǎn)。

　　創(chuàng)面處理不當(dāng)，如壞死組織沒(méi)有及時(shí)清除，易發(fā)生嚴(yán)重真菌感染導(dǎo)致敗血癥。

　　其他因素，如糖皮質(zhì)激素治療、全靜脈營(yíng)養(yǎng)、靜脈導(dǎo)管發(fā)生真菌靜脈炎及已經(jīng)發(fā)生細(xì)菌性敗血癥等因素，都是全身性真菌感染的誘因。

　　2、臨床表現(xiàn)

　�、啪�神狀態(tài)：多為興奮狀態(tài)，有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)、譫妄、淡漠或神志恍惚。有時(shí)卻完全正常，神志清醒，構(gòu)成“若有若暗”的表現(xiàn)，嚴(yán)重者最后也可昏迷。

　　⑵體溫：多為稽留熱或弛張熱，夜間一點(diǎn)左右達(dá)高峰，發(fā)熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。

　�、敲}搏、心率增快，與體溫波動(dòng)相適應(yīng)，有時(shí)達(dá)140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。

　　⑷呼吸明顯加快（40～50次/分)甚至出現(xiàn)呼吸困難。真菌侵襲肺部時(shí)可聞及干濕性羅音，X線檢查有肺紋理增粗或有棉團(tuán)樣陰影。

　�、上�化道表現(xiàn)：多數(shù)病人食欲不振、惡心、吞咽困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便�？谇徽衬こ霈F(xiàn)炎癥、潰瘍或形成不易脫落的偽膜，涂片及培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。

　�、恃獕海号R終前血壓漸下降。

　�、藙�(chuàng)面變化：真菌可在創(chuàng)面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規(guī)則形。在正常皮膚上可有小的出血點(diǎn)或形成彌散性紅斑色結(jié)節(jié)，活檢可發(fā)現(xiàn)真菌。

　　3、實(shí)驗(yàn)室檢查

　�、叛�象檢查：白細(xì)胞均增高可達(dá)20000/mm³以上。白細(xì)胞有類(lèi)白血病反應(yīng)，在末梢血片中可見(jiàn)晚髓細(xì)胞或髓細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量下降。

　　⑵尿培養(yǎng)和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集標(biāo)本或采取無(wú)菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果意義也不大。一般尿培養(yǎng)陽(yáng)性較血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間早2～3在。

　　其他體液培養(yǎng)也可作為診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創(chuàng)面及分泌物。

　　⑶血培養(yǎng)：動(dòng)脈血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，凡一次血培養(yǎng)陽(yáng)性，創(chuàng)面活極陽(yáng)性可作為診斷論據(jù)。

　　⑷活檢：作創(chuàng)面活組織檢查時(shí)要注意無(wú)菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發(fā)現(xiàn)真菌生長(zhǎng)即可診斷為侵襲性真菌感染。

　　四、厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)

　　1、破傷風(fēng)桿菌感染

　　燒傷病人創(chuàng)面污染較嚴(yán)重，常有深層組織壞死，容易并發(fā)破傷風(fēng)。為防止發(fā)生破傷風(fēng)，除積極清創(chuàng)、處理創(chuàng)面外，傷后常規(guī)注射TAT1500μ，大面積燒傷病人于傷后一周再加強(qiáng)注射一次。

　　若發(fā)生破傷風(fēng)，治療應(yīng)給予大劑量TAT、鎮(zhèn)靜劑、及抗生素。

　　2、氣性壞疽

　　電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克，創(chuàng)面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長(zhǎng)繁殖導(dǎo)致氣性壞疽。臨床表現(xiàn)有患部沉重，有包扎過(guò)緊感，肢體明顯腫脹，有捻發(fā)音，局部X線顯示有氣體，分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性芽胞桿菌。

　　氣性壞疽的預(yù)防關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，深部組織壞死用3%過(guò)氧化氫沖洗，預(yù)防性應(yīng)用青霉素。一旦確認(rèn)氣性壞疽應(yīng)立即手術(shù)清除壞死組織，必要時(shí)行截肢術(shù)，全身應(yīng)用青霉素或紅霉素，全身支持療法。

　　3、無(wú)芽胞厭氧菌感染

　　厭氧菌感染主要來(lái)源于病人自身，特別是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類(lèi)桿菌、產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌、梭形桿菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時(shí)存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養(yǎng)陽(yáng)性。

　　五、病毒感染的臨床表現(xiàn)

　　隨著病毒檢查技術(shù)的提高，對(duì)病毒感染的報(bào)道日見(jiàn)增多，燒傷病人常見(jiàn)的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現(xiàn)水泡樣皰疹，也可為出血性皰疹，繼而潰爛、壞死。一般多發(fā)生在深Ⅱ度創(chuàng)面上，也可見(jiàn)于正常皮膚。輕者可自行恢復(fù)，重者形成侵襲性感染，侵犯內(nèi)臟，導(dǎo)致死亡�；顧z可發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體，也可分離出病毒。血管學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體。

　　病毒感染多繼發(fā)于全身細(xì)菌感染或真菌感染。診斷較困難，治療無(wú)特異療法。

【預(yù)防】　返回

　　當(dāng)發(fā)生局部或全身感染時(shí)治療起來(lái)一般有一定的難度，感染的預(yù)防顯得更加重要，合理的預(yù)防措施包括以下幾個(gè)方面：

　　1、清創(chuàng)術(shù)、無(wú)菌操作和消毒隔離措施

　　雖然全身性感染的致病菌并非完全來(lái)自于創(chuàng)面，但創(chuàng)面的細(xì)菌與感染有一定的關(guān)系，所以采取減菌措施是必要的，常用的有清創(chuàng)術(shù)和無(wú)菌操作原則。病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應(yīng)施以必要的清創(chuàng)，清除創(chuàng)面上的污染物和腐皮，用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創(chuàng)面，最后用20℃～35℃的生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)。在防止感染的途徑中不能忽視無(wú)菌操作和消毒。雖然將病人放置在無(wú)菌的層流室內(nèi)是不容易實(shí)現(xiàn)的，在一般情況下也是不必要的，但將病人放置在一個(gè)有消毒隔離條件的病房里卻是非常必要的，對(duì)可能引起交叉感染的一切因素（如病房?jī)?nèi)用具、醫(yī)護(hù)人員攜帶物等)都應(yīng)避免。無(wú)菌原則是防止醫(yī)源性感染的關(guān)鍵。

　　2、營(yíng)養(yǎng)

　　大面積燒傷病人通常同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染，三者互為因果。研究表明，嚴(yán)重?zé)齻�病人的足夠的熱量供�?yīng)下，高蛋白治療組的調(diào)理指數(shù)、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、C₃和IgG水平均高于對(duì)照組。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并注意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發(fā)生率和死亡率。

　　3、免疫療法

　　燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法。免疫療法分主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。目前臨床應(yīng)用的主動(dòng)免疫主要是綠膿桿菌菌苗，被動(dòng)免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價(jià)免疫血清（或血漿)。

　�、胖鲃�(dòng)免疫：綠膿桿菌菌苗根據(jù)抗原成分可分為脂多糖抗原和內(nèi)毒素蛋白抗原二類(lèi)。7價(jià)綠膿桿菌菌苗和16價(jià)綠膿桿菌菌苗（PEV-01)屬于脂多糖抗原，我國(guó)研制的綠膿桿菌菌苗（EP)屬內(nèi)毒素抗原。綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性。燒傷病人在入院當(dāng)天、7天和14天三次接種PEV-01后，對(duì)16種成分的抗體效價(jià)從入院1/4～1/32平均上升到1/64～1/256，并保持4周。血清中出現(xiàn)的凝集素和血凝集對(duì)綠膿桿菌致死攻擊有保護(hù)作用。而未注射菌苗的病人罕有保護(hù)性抗體。

　　接種菌苗的病人血漿中內(nèi)毒素水平低，未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內(nèi)毒素效價(jià)高。內(nèi)毒素消耗補(bǔ)體的C₃成分，損害非特異性免疫機(jī)理，增加病人對(duì)感染的易感性。接種綠膿桿菌菌苗降低血中內(nèi)毒素水平，亦間接增強(qiáng)病人對(duì)其字細(xì)菌感染的抵抗力。

　　接種菌苗后中性粒細(xì)胞的吞噬活性增強(qiáng)，中性粒細(xì)胞對(duì)乳膠顆粒、產(chǎn)氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強(qiáng)。在有特異性抗體存在時(shí)，中性粒細(xì)胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強(qiáng)。

　　菌苗的適宜劑量可以產(chǎn)生最大的抗體反應(yīng)水平，一般推薦應(yīng)用的劑量為，7價(jià)菌苗25μg/kg/次，PEV-01每次用一個(gè)成人劑量（RHD)，12歲以下兒童給0.5RHD�？刹捎闷�內(nèi)和肌肉聯(lián)合或皮下注射。一般5～7天才產(chǎn)生合適的抗體水平。因此菌苗接種越早越好。首次接種應(yīng)在6天內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)?天后病人對(duì)菌苗的反應(yīng)相當(dāng)差。主動(dòng)免疫一般經(jīng)5～7天，血清中IgG抗體的含量才能達(dá)到保護(hù)水平，維持時(shí)間較短暫，須連續(xù)免疫，3～7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失。

　　注射菌苗后局部可出現(xiàn)紅腫，體溫可升高。對(duì)反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止或減少菌苗劑量。

　　⑵被動(dòng)免疫：被動(dòng)免疫是給病人注射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價(jià)免疫血清（或血漿)。高效價(jià)免疫血漿的制備是給志愿者注射菌苗，當(dāng)抗體效價(jià)達(dá)到1∶512時(shí)分離血漿，凍干保存。成人用量250ml，兒童125ml，一般在一周內(nèi)注射。綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當(dāng)天開(kāi)始注射，連續(xù)3天，成人每次0.5ml，兒童0.2ml。

　　被動(dòng)免疫可彌補(bǔ)主動(dòng)免疫產(chǎn)生時(shí)間較長(zhǎng)的缺點(diǎn)。對(duì)免疫功能低下者一般主張燒傷后即刻注射多價(jià)綠膿桿菌菌苗和高效價(jià)綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿。

　　4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素

　　預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則是早期、聯(lián)合、足量和敏感。雖然部分學(xué)者不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但我們認(rèn)為合理地應(yīng)用抗生素可以降低侵襲性感染的發(fā)生率。早期是指對(duì)大面積及深度燒傷或污染較嚴(yán)重的病人入院后即應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；聯(lián)合是指聯(lián)合應(yīng)用兩類(lèi)抗生素的抑制細(xì)菌在創(chuàng)面上及痂下大量繁殖，一般采用先鋒霉素加下胺卡那霉素。

　　5、積極治療創(chuàng)面

　　燒傷創(chuàng)面的壞死組織為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基，創(chuàng)面是感染的主要來(lái)源。而且燒傷后免疫功能的損害也隨著創(chuàng)面愈合或經(jīng)切痂植皮覆蓋后大多恢復(fù)正常。所以積極處理創(chuàng)面（包括切痂植皮、局部外用藥物促進(jìn)創(chuàng)面愈合)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。