二、心力衰竭的血液動(dòng)力學(xué)變化
心臟疾患由于各種病因和誘因，最終可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。常見(jiàn)的病因包括心肌梗死、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病變、先天性心臟病，以及其他各種心臟疾患。常見(jiàn)的誘因有感染，尤其是上呼吸道感染。此外，還見(jiàn)于心臟負(fù)荷增加以及心律失常等。充血性心力衰竭完整、確切的定義至今尚無(wú)精確的描述，但其最基本的病理改變是心室肌收縮功能減退，主要特征則是心臟不能泵出足夠量的血液以滿足周圍組織代謝需要。對(duì)于心力衰竭的治療需要全面和有計(jì)劃地進(jìn)行。其中主要概括為四個(gè)方面：①對(duì)能夠加重心力衰竭的非心血管因素，如貧血、敗血癥、肺栓塞和甲狀腺功能亢進(jìn)等應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和糾正；②尋找并糾正導(dǎo)致心力衰竭的原因；③對(duì)下述可引起或加重心功能不全的因素加以治療，如心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓、心室間隔缺損、動(dòng)靜脈瘺、瓣膜病變（主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流)；④需要了解，也是本文所要強(qiáng)調(diào)的部分，即心力衰竭發(fā)展過(guò)程中所產(chǎn)生的代償機(jī)制，以及這些代償機(jī)制反過(guò)來(lái)又如何進(jìn)一步加重心力衰竭的重要意義。一旦代償機(jī)制發(fā)展成“自我危害”（self-defeating)則阻斷代償過(guò)程即可達(dá)到改善心血管功能的目的。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
如前所述，心力衰竭的中心問(wèn)題是左心室功能不全，其主要表現(xiàn)是心室每搏輸出量降低。心力衰竭時(shí)的代償機(jī)制是設(shè)法維持周圍灌注壓和心室每搏輸出量。心力衰竭發(fā)生后，在循環(huán)代償機(jī)制方面，交感神經(jīng)系統(tǒng)起著關(guān)鍵性作用。雖然心力衰竭時(shí)心肌內(nèi)兒茶酚胺貯存減少，而循環(huán)血液中兒茶酚胺則顯著增高，此種改變可對(duì)左心室收縮提供變力性支持作用。隨著兒茶酚胺濃度的增加，可使心率增加，因此每分鐘總的血流量增加。心力衰竭時(shí)所出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)速部分與中樞反射性副交感活動(dòng)降低有關(guān)外，交感神經(jīng)張力增加是主要的外周因素。當(dāng)出現(xiàn)心輸出量降低時(shí)，外周動(dòng)脈發(fā)生收縮，可協(xié)助維持中央主動(dòng)脈內(nèi)壓力；靜脈收縮，則對(duì)增加靜脈回流有輔助作用。心室每搏輸出量降低，腎臟血流量亦隨之降低，從而影響腎功能，結(jié)果刺激腎素分泌，進(jìn)一步使血管緊張素Ⅱ增加，而血管緊張素Ⅱ具有強(qiáng)效的血管收縮作用。腎素產(chǎn)生增加的同時(shí)還伴隨醛固酮分泌增加，可引起鹽和水潴留，這些因素連同交感神經(jīng)對(duì)腎血管的收縮作用均可促使血容量得到擴(kuò)充，而造成左心室充盈壓和容量增加，通過(guò)Frank－Starling機(jī)制使心室每搏輸出量重新恢復(fù)到正常。心力衰竭，由于左心室功能不全，通過(guò)心肌纖維延長(zhǎng)，心室擴(kuò)張，達(dá)到提供有效循環(huán)的目的，其原理如前述是因心室舒張末期容量或前負(fù)荷增加引起心肌收縮張力和心室每搏輸出量的增加。但是心室擴(kuò)張或前負(fù)荷的增加最終會(huì)造成不利的結(jié)局。這是因?yàn)閺哪軐W(xué)的角度而論，影響心肌需氧量的三個(gè)因素為心率、心室壁張力和心臟收縮力。上述血液動(dòng)力學(xué)的改變，不僅會(huì)導(dǎo)致肺充血，同時(shí)可因心肌壁張力增加和心室總需氧量增加而進(jìn)一步損害心臟功能。如因冠心病導(dǎo)致的泵衰竭，由于交感神經(jīng)張力增高，周圍血管收縮，引起血管阻抗和心臟后負(fù)荷增加，促使氧耗量增加，導(dǎo)致心肌進(jìn)一步缺氧和加重泵功能衰竭。此外，在心力衰竭時(shí)，主要矛盾是心排血量的下降，已知影響心排血量的四個(gè)決定因素是：①心率、②心肌收縮力、③心室舒張期容量（即前負(fù)荷)、④心室射血張力（即后負(fù)荷)，此因素決定于心室收縮壓及心室半徑的乘積，影響心室收縮壓的因素包含主動(dòng)脈中血流的阻抗，此又取決于大動(dòng)脈的順應(yīng)性、血管阻力及血液粘度和內(nèi)容。在調(diào)節(jié)阻抗的諸因素中，最重要且最易受血管擴(kuò)張劑影響的是體循環(huán)中小動(dòng)脈的張力或阻力。
