第十二節(jié)：胸腔積液、膿胸
一、胸腔積液
1、病因及發(fā)病機(jī)制:(根據(jù)積液的性質(zhì)和化驗(yàn)結(jié)果分為5類)
（1)滲出液(最常見)：由于胸膜通透性增加或壁層胸膜淋巴引流障礙，最常見的疾病：中青的結(jié)核性胸膜炎，發(fā)病機(jī)制是胸膜通透性增加。其他常見SLE、胸膜腫瘤、膈下炎癥肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮腫瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等。
（2)漏出液：最常見的疾�。盒模ㄓ倚乃�)肝（肝硬化)腎（腎病綜合征)疾病。發(fā)病機(jī)制：胸膜毛細(xì)血管靜水壓的增高。分為兩類：
毛細(xì)血管靜水壓增高（與心臟有關(guān))：包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。
毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低（與肝腎有關(guān))：包括低蛋白血癥、肝硬化、腎綜、急性腎炎、粘液性水腫。
（3)膿性胸液：見于嚴(yán)重感染疾病醫(yī).學(xué).全.在.線m.gydjdsj.org.cn，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。
（4)血性胸液：在中老年人應(yīng)慎重考慮惡性病變。
（5)乳糜性胸液：主要見于損傷，如主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。
腫瘤（癌癥)引起的胸腔積液不是單一的性質(zhì)，是混合性的，除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性。
2、臨床表現(xiàn)：有積液不一定有體征，胸水<300ml可無癥狀；300~500ml為少量積液，出現(xiàn)癥狀；>500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。
3、X線：少量（300~500ml)見肋膈角變鈍；小于300 X線不可見。
大量（>500ml)積液見弧形上緣的積液影（呈“拋物線”)；縱膈推向鍵側(cè)。
包裹性積液：呈“D”字型。不隨體位改變而變動(dòng)。
4、滲出液和漏出液的鑒別（考點(diǎn))：
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滲出液 |
漏出液 | |
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病因 |
炎癥 |
非炎癥 |
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外觀 |
草黃色、血性、混濁（結(jié)核性胸膜炎) |
無色或淡黃色、清晰透明 |
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比重 |
>1.018題干中出現(xiàn)大于全是滲出性 |
<1.018 小于的全是漏出性 |
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Rivalta試驗(yàn) |
陽性（可以認(rèn)為是大于) |
陰性（可以認(rèn)為是小于) |
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蛋白定量試驗(yàn) |
>30g/L |
<25g/L |
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細(xì)胞計(jì)數(shù) |
>500*106/L |
<100*106/L |
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細(xì)胞分類 |
各種細(xì)胞增多（中性、淋巴) |
以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主 |
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葡萄糖定量 |
低于血糖水平 |
與血糖相近 |
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細(xì)菌學(xué)檢測(cè) |
可找到病原菌 |
陰性 |
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積液/血清總蛋白比值 |
>0.5 |
<0.5 |
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積液/血清LDH比值 |
>0.6醫(yī).學(xué).全.在.線m.gydjdsj.org.cn |
<0.6 |
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LDH |
>200IU，>500IU提示惡性腫瘤或已并發(fā)細(xì)菌感染 |
<200IU |
注意：
1.有數(shù)值：滲出的全是大于，漏出的全是小于。
2.題干中沒數(shù)值，只有臨床表現(xiàn)：滲出和炎癥感染有關(guān)（炎癥致使毛細(xì)血管通透性增加，東西都出來了)，漏出的只是壓力的改變（與炎癥無關(guān)系)。
3.LDH（乳酸脫氫酶)：>500IU 提示惡性胸液。
4.ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU 提示結(jié)核性胸膜炎（診斷最有幫助；意義最大的)
5．低熱盜汗+胸腔積液=結(jié)核性胸膜炎。
6.患側(cè)聽到胸膜摩擦音——結(jié)核性干性胸膜炎；
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