2010年度臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試輔導《答疑周刊》第10期

【心血管系統(tǒng)】高血壓患者，與人吵架后血壓升至250/120mmHg，發(fā)生癲癇樣抽搐、嘔吐、意識模糊等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)，腦CT未見明顯異常。最可能診斷為

　　A.腦出血

　　B.高血壓腦病

　　C.蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　D.腦梗死

　　E.高血壓危象

　　答案及解析：本題選B

　　高血壓腦病

　　本病見于高血壓患者，由于動脈太突發(fā)急驟升高，導致腦小動脈痙攣或腦血管調(diào)節(jié)功能失控，產(chǎn)生嚴重腦水腫的一種急性腦血管疾病（腦水腫一般CT上是看不到異常的)

　　從題干可以看出患者主要是血壓高，而癲癇樣抽搐、嘔吐、意識模糊，提示顱內(nèi)壓增高，無非2個，一個是腦出血，一個腦梗塞，腦出血，CT正常，完全可以排除，腦梗塞一般表現(xiàn)為偏癱等神經(jīng)定位體征，而題干沒有描述，如果腦梗表現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓高，一般是大面積的，CT一般有一定異常，綜合考慮選B

　　高血壓危象指在高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生暫時性全身細小動脈強烈痙攣，導致血壓急劇升高并引起一系列臨床癥狀。其誘因包括過度勞累、精神創(chuàng)傷、寒冷及內(nèi)分泌失調(diào)等。 醫(yī)學全在線,搜集整,理m.gydjdsj.org.cn

　　臨床表現(xiàn)

　　1.血壓突然升高。收縮壓220-240mmHg；舒張壓120-130mmHg以上。

　　2.交感神經(jīng)強烈興奮表現(xiàn)。發(fā)熱、出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等。

　　3.急性肺水腫、高血壓腦病或急性腎功能衰竭表現(xiàn)。眼底視乳頭滲出、水腫、火焰狀出血等。

　　【血液系統(tǒng)】缺鐵性貧血與慢性感染性貧血鑒別方法是

　　A.MCV

　　B.紅細胞形態(tài)觀察

　　C.血清鐵測定

　　D.血清鐵蛋白

　　E.銅藍蛋白檢查

　　答案及解析：本題選D

　　慢性病貧血時的紅細胞形態(tài)也多為小紅細胞，血清鐵、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度也減低，但是與缺鐵性貧血不同的是血清鐵蛋白增加，總鐵結(jié)合力下降。

　　慢性病貧血（ACD)常見的病因有慢性感染、炎癥和腫瘤。多數(shù)患者為正常細胞色素性貧血，部分患者呈小細胞低色素性貧血。ACD的鐵代謝指標與IDE不同，表現(xiàn)為血清鐵降低，但總鐵結(jié)合力不增加，血清鐵蛋白和運鐵蛋白受體升高；骨髓鐵粒幼細胞減少，而巨噬細胞內(nèi)鐵增加，有助于鑒別。

　　血清鐵：血清中的鐵一部分與運鐵蛋白結(jié)合，另一部分呈游離狀態(tài)，檢測后者的含量即為血清鐵測定。受生理、病理因素影響較大，其敏感性、特異性均低于血清鐵蛋白。亞鐵嗪顯色法：男性11-30umol/L；女性9-27umol/L。

　　總鐵結(jié)合力：血清中的鐵能與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，進行鐵的轉(zhuǎn)運。正常情況下血清鐵僅能與1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合。凡能與100ml血清中全部轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的最大鐵量稱為總鐵結(jié)合力。亞鐵嗪顯色法：成年男性40-70umol/L；女性54-77umol/L。 醫(yī)學全在線,搜集整,理m.gydjdsj.org.cn

　　【運動系統(tǒng)】斷指再植術(shù)后28小時患者，發(fā)現(xiàn)患指指甲發(fā)紺，指腹腫脹，毛細血管反應存在，皮溫尚正常，其原因可能是

　　A.動脈痙攣或栓塞

　　B.靜脈痙攣或栓塞

　　C.再灌注綜合征所致

　　D.創(chuàng)口有活動性出血

　　E.創(chuàng)口感染

　　答案及解析：本題選B

　　發(fā)現(xiàn)患指指甲發(fā)紺，指腹腫脹，毛細血管反應存在，皮溫尚正常，提示動脈灌注尚可，除外AC，考慮為B。

　　教材中有這樣一些描述：正常情況下再植肢體的指（趾)腹飽滿，如果切開指趾腹側(cè)方，將在1-2秒內(nèi)流出鮮紅色液。如顏色由紅潤變成淡紅色液，則是動脈血供不足的表現(xiàn)；如果顏色變成蒼白、皮溫下降、毛細血管回流消失、指趾腹干癟，指趾腹切開不出血，則表示動脈供血中斷；如指趾腹由紅潤變成暗紫色且指趾腹張力高、毛細血管回流加快、皮溫從略升高而逐漸下降、指趾腹切開流出暗紫色血液，則是靜脈回流障礙的表現(xiàn)。

　　再灌注綜合征：臨床上處理缺血性損傷的原則是盡早恢復血液再灌注(reperfusion)，使缺血組織和器官重新得到氧的供應，提供代謝所必需的營養(yǎng)物質(zhì)并清除代謝廢物。及時地恢復血液再灌注將有利于減輕缺血損傷，至少對某些可逆性損傷獲得功能上恢復。

　　然而近年來發(fā)現(xiàn)，在缺血后恢復血流有其不利的一面，某些情況下能導致進一步組織損傷和功能障礙，這種恢復血流灌注后反常的有害情況稱為再灌注損傷(reperfusion injury)或再灌注綜合征(repeffusion syndrome)。