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論文關(guān)鍵詞： 急性左心衰 機械通氣
內(nèi)容摘要：
摘要 目的：探索重癥急性左心衰病人機械通氣治療的效果。
方法：8例重癥急性左心衰病人，采用緊急氣管插管、機械通氣為主治療，經(jīng)口插管3例，經(jīng)鼻插管5例。選擇輔助/控制通氣(A-VC)、壓力支持通氣 (PSV)、呼氣末正壓通氣(PEEP)等機械通氣方式，同時給以藥物治療。
結(jié)果：全部病人在機械通氣30分鐘—1小時內(nèi)肺部羅音明顯減少或消失，4小時后復(fù)查動脈血氣分析，結(jié)果有不同程度的好轉(zhuǎn)。PaO2 8.60Kpa—12.35Kpa、PaCO2≤6.25Kpa。6例3小時-2天后意識完全轉(zhuǎn)清。6小時-3天后撤離呼吸機。2例終因心源性休克和心律失常不能糾正而死亡。搶救成功出院者,平均住院25天。
結(jié)論：結(jié)果表明，緊急氣管插管、機械通氣能夠及時有效的緩解急性左心衰所致的低氧血癥和高碳酸血癥，并能在短時間內(nèi)使病人轉(zhuǎn)危為安；是搶救重癥急性左心衰發(fā)作的有效措施。
論文內(nèi)容：
急性左心衰發(fā)作導(dǎo)致急性呼吸衰竭是心臟病病人的主要死亡原因之一。常規(guī)氧療和藥物治療對已經(jīng)昏迷，呼吸明顯變慢或呼吸欲停的重癥急性左心衰發(fā)作療效較差，而緊急氣管插管，機械通氣可以提高搶救成功率。我院急診科1997-1999年3月采用緊急氣管插管、機械通氣為主搶救重癥急性左心衰發(fā)作8例取得較好療效。本文就緊急氣管插管、機械通氣在搶救過程中的作用及相關(guān)問題進(jìn)行討論和評估。
臨床資料
1．一般資料：重癥急性左心衰病人8 例，其中男5例 ，女3例。年齡45—72歲。原發(fā)�。焊哐獕�4例，急性心肌梗死1例，心肌炎2例，烏頭堿中毒1例。
2．臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、紫紺8例，粉紅色泡沫痰3例、白色泡沫痰5例，雙肺濕羅音8例，奔馬律7例、淺昏迷7例。
3. 心電圖 ： 室速2例，尖端扭轉(zhuǎn)室速1例，室上速1例，三度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過緩1例，竇性心動過速1例
3．動脈血氣分析結(jié)果：pH 7.17-7.25、PaO2 4.82-6.50Kpa、PaCO2 7.48-15.0Kpa 、HCO3-13.9-28.9mmol/L、ABE-18 - -3 mmol/L、SaO2 35-84%。提示均有低氧血癥和混合性酸中毒。
4．主要搶救方法：
（1）緊急氣管插管：8例均行緊急氣管插管。選用進(jìn)口大容積低壓氣囊式氣管導(dǎo)管。經(jīng)口插管3例，經(jīng)鼻插管5例。經(jīng)口插管選用7.5mm-8.0mm內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管。用直接喉鏡開口后顯露聲門，明視下輕輕轉(zhuǎn)動把導(dǎo)管插入氣管。經(jīng)鼻插管選用6.5mm-7.5mm內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管。盲插2例，導(dǎo)管經(jīng)鼻插到后鼻孔后調(diào)整導(dǎo)管口位置，聽到導(dǎo)管氣流響聲最強的部位，在病人吸氣時把導(dǎo)管插入氣管。3例經(jīng)鼻插管達(dá)到后鼻孔后在喉鏡直視下顯露聲門，用氣管導(dǎo)管鉗夾住導(dǎo)管前端，對準(zhǔn)聲門，在助手協(xié)助下把導(dǎo)管插入氣管。插管成功后立即充分吸引，從而使氣道保持通暢。
�。�2）.機械通氣：氣管插管后先用簡易呼吸球囊人工通氣供氧，隨后接、Servo900c型呼吸機行機械通氣。開始選擇A-CV模式，呼吸機參數(shù)設(shè)置：Vt 8-10 ml/kg、f 12-16次/分、I/E 1/1.5-2、FiO2 40-50%、PEEP 5-10 cmH2O、隨著自主呼吸逐漸平穩(wěn)，改用PSV模式。上述參數(shù)根據(jù)不同的病人和病情變化作相應(yīng)調(diào)整。
�。�3）．鎮(zhèn)靜劑及肌松劑：部分病人嚴(yán)重?zé)┰�，插管前給短時面罩吸氧，靜脈注射安定10mg或卡肌寧12.5mg-25mg,，待病人略安靜后立即插管。機械通氣出現(xiàn)人機對抗時分別或聯(lián)合應(yīng)用安定 、卡肌寧、異丙酚靜脈注射或持續(xù)靜脈泵入。待病人病情好轉(zhuǎn)，人機協(xié)調(diào)時，逐漸停用。
（4）．藥物治療：在機械通氣的同時，用西地蘭、速尿、硝酸甘油、氨茶堿、多巴胺、腎上多巴酚丁胺、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物強心、利尿、擴(kuò)血管，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒明顯者靜脈滴注小量碳酸氫鈉。開始時經(jīng)驗性選擇抗生素防治感染痰培養(yǎng)有結(jié)果后根據(jù)藥敏報告選擇抗生素。
�。�5）．撤機：病人病情穩(wěn)定，肺部羅音明顯減少，缺氧改善，自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析在正常范圍，氣道阻力接近正常，自主吸氣壓達(dá)20cmH2O時給試撤機。觀察病情無反復(fù)后完全撤機。
�。�6）．拔管：撤機后觀察2小時-1天，病人呼吸平穩(wěn)，無明顯缺氧征象，氣道分泌物減少，氣道通暢，動脈血氣分析無低氧血癥和高碳酸血癥，即把氣管導(dǎo)管拔除。拔管后全部病人均有不同程度的咽喉疼痛和聲音嘶啞，給霧化治療后在數(shù)天內(nèi)均恢復(fù)正常。
（7）．其他：室速2例，尖端扭轉(zhuǎn)室速1例藥物復(fù)律無效時給電擊復(fù)律，其中1例反復(fù)電擊復(fù)律20余次后搶救成功，三度房室傳導(dǎo)阻滯者給臨時心臟起搏。
5．結(jié)果：經(jīng)上述措施搶救后，全部病人在機械通氣30分鐘—1小時內(nèi)肺部羅音明顯減少或消失，4小時后復(fù)查動脈血氣分析，結(jié)果有不同程度的好轉(zhuǎn)。PaO2 8.60 Kpa—12.35 Kpa、PaCO2≤6.25 Kpa。6例3小時-1天后意識完全轉(zhuǎn)清。6小時-3天后撤離呼吸機。2例終因心源性休克和心律失常不能糾正而死亡。搶救成功出院者,平均住院25天
討論
心源性肺水腫導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥是急性左心衰病人致死的主要原因之一，病人可以在較短時間內(nèi)發(fā)展為意識喪失、呼吸變慢、點頭樣呼吸、甚至呼吸心跳驟停。隨著對心衰病理生理的深入了解，對機械通氣血液動力學(xué)的研究，機械通氣在搶救嚴(yán)重急性左心衰 的作用正在被人們接受(1)。緊急氣管插管和機械通氣是搶救重癥急性左心衰發(fā)作有效的措施。本組病人急性左心衰嚴(yán)重發(fā)作，嚴(yán)重的低氧血癥使病人處于瀕死狀態(tài)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)行緊急氣管插管 、機械通氣治療后全部病人的低氧血癥得以糾正，其中6例搶救成功出院 。而同期另有3 例重癥心源性肺水腫病人因未給氣管插管、機械通氣而死亡。結(jié)果表明，緊急氣管插管和機械通氣能夠有效地緩解病人的低氧血癥和高碳酸血癥，并在較短時間內(nèi)使病人轉(zhuǎn)危為安。下面就有關(guān)問題進(jìn)行討論。
1．緊急氣管插管 氣管插管在搶救過程中的作用在于： （1）有利于充分吸痰，保證氣道通暢，（2）有利于充分供氧盡快糾正缺氧狀況；（3）有利于接呼吸機行機械通氣；（4）有利于氣道內(nèi)給藥，促使氣道痙攣的緩解。
2．鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用 對較為煩躁、人機對抗明顯、不能配合救治的病人，需要選用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。急性左心衰發(fā)作時由于氣道反應(yīng)性增高，氣管插管本身可能引起致命性并發(fā)癥。插管前先用面罩吸氧和使用短效鎮(zhèn)靜劑和肌松劑有利于擺放病人體位和顯露聲門，有助于順利插管。機械通氣時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松劑有下列作用：（1）擴(kuò)張支氣管；（2）促進(jìn)人-機配合；（3）提高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低氣道峰壓；（4）降低氧耗及CO2生成；（5）有利于吸痰。本組病人選用安定、卡肌寧或異丙酚效果較為滿意。安定一般劑量為10mg/次，可根據(jù)病情每半小時重復(fù)一次�？�12.5-25mg/次，之后用0.3-0.6mg/kg·h靜脈泵入，異丙酚0.3-0.4mg/kg·h。用藥時由于自主呼吸被抑制，必須細(xì)微觀察病情和各項監(jiān)測指標(biāo)，必須防止呼吸機故障或人-機脫離。
3．機械通氣
機械通氣的適應(yīng)癥：心肌收縮乏力，心輸出量減少，左室舒張末期容積增加導(dǎo)致肺淤血是急性左心衰引起低氧血癥的主要病理生理過程，當(dāng)PCWP>18mmHg、可導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，PCWP>30mmHg則發(fā)生肺水腫。作者認(rèn)為下列條件可以作為緊急氣管插管和機械通氣的指征。（1）嚴(yán)重急性左心衰，經(jīng)過一般氧療和藥物治療，大量泡沫痰或粉紅色泡沫痰不緩解或加重；（2）呼吸變慢和（或）不規(guī)則，胸腹反常呼吸；（3）意識障礙；（4）PaO2＜8.0Kpa, PaCO2＞7.33Kpa。對于急性心肌梗死的病人，以往曾列為機械通氣的禁忌癥，現(xiàn)在已有所改變。劉又寧（2）認(rèn)為，當(dāng)吸氧濃度>60%,PaO2仍<8.0 Kpa時，亦可進(jìn)行機械通氣治療。由于急性左心衰有反復(fù)發(fā)作的可能，故應(yīng)盡量避免氣管切開，以免再次需要建立人工氣道時發(fā)生困難。
機械通氣方式和參數(shù)的選擇：通氣方式可根據(jù)各單位條件作相應(yīng)選擇。
（1）輔助/控制通氣（A-CV）： 對于呼吸抑制明顯的病人宜采用輔助/控制通氣（A-CV）模式。容量切換方式VT以8-10ml/kg為宜，壓力切換方式壓力設(shè)置應(yīng)<40cmH2O。f 8-14 次/分，I/E 1/1.5-2。
（2）呼氣末正壓通氣（PEEP）：既往顧忌急性左心衰時應(yīng)用PEEP可加重心臟負(fù)荷和 心血管抑制，近年證明(3)對心衰的心臟適當(dāng)應(yīng)用PEEP反爾有益，氣道壓和胸內(nèi)壓的增加可降低心室的經(jīng)壁壓和減輕后負(fù)荷，減少病人的呼吸功有利于心肌缺血的緩解；同時（1）PEEP可使部分中心血容量轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng)，從而使擴(kuò)張的左室張末期容量下降，有利于改善心力衰竭。俞森洋（3）報道應(yīng)用正壓通氣加用PEEP 5-10 cmH2O治療急性左心衰4例，均取得病情緩解、氧合改善的好效果。本組8例加用PEEP 5-10 cmH2O后同樣取得使肺水腫病情緩解、氧合改善的好效果。加用PEEP一方面可提高PaO2，但另一方面,過高的PEEP亦減少心輸出量。因此，存在著最佳PEEP的選擇問題。從氧合的角度考慮，所謂最佳PEEP即是能使組織供氧量增加最多的PEEP值。近年來倡導(dǎo)，當(dāng)加用PEEP >1.47Kpa時應(yīng)插入漂浮導(dǎo)管來測定心輸出量，計算組織氧輸送量，而不是單純看PaO2的升高水平（4）。就某個病人而言，最佳PEEP是一個范圍而不是一個具體不變的數(shù)值，其范圍的大小依個體而定。在治療過程中最佳PEEP會隨著PEEP的治療而改變，因此，治療過程中需給予調(diào)整。一般認(rèn)為，從5cmH2O開始，逐漸增加至最佳PEEP，本組資料表明，PEEP在 5-10cmH2O范圍內(nèi)調(diào)整是安全有效的。
（3）壓力支持通氣（PSV）：病人病情好轉(zhuǎn)、發(fā)作基本控制，可換用PSV。與A/C模式相比，PSV可明顯降低，從而減少機械通氣對胸內(nèi)壓和循環(huán)系統(tǒng)的不良影響增加心輸出量，提高PaO2（5），并有利于自主呼吸的恢復(fù)。支持壓力一般設(shè)置為10-15cmH2O。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸降低支持壓力，低于8cmH2O,病人呼吸平穩(wěn)，可以考慮撤機。
撤機：急性左心衰機械通氣治療需時較短，大部分在72小時之內(nèi)，一般不會發(fā)生撤機困難。經(jīng)治療病人缺氧癥狀改善，意識轉(zhuǎn)清，自主呼吸平穩(wěn)，氣道分泌物減少，支氣管哮鳴音及肺部濕羅音明顯減少，氣道阻力接近正常，自主吸氣壓>20cmH2O, 即可試撤機，觀察病情無反復(fù)后即完全撤機。
拔管： 經(jīng)機械通氣及藥物治療后，病人呼吸困難緩解，自主呼吸平穩(wěn)有力，意識轉(zhuǎn)清，無嚴(yán)重感染和氣壓傷，撤機后病情無反復(fù)者可以拔管。拔管時應(yīng)注意以下幾點：（1）最好在白天，至少有 2名醫(yī)護(hù)人員在場時拔管以防拔管后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時能得到及時有效的處理。（2）拔管前10 分鐘靜脈注射地塞米松5-10mg,以防拔管后喉頭水腫引起窒息。（3）拔管時一定要先吸盡氣管內(nèi)痰液，氣囊放氣后再次徹底吸痰，吸痰管長于氣管導(dǎo)管留在氣管導(dǎo)管內(nèi)，在吸引條件下隨氣管導(dǎo)管一同拔出。這樣可以避免滯留在氣囊以上部位的痰液流入氣管下段阻塞氣管引起窒息。本組搶救成功的病人按上述方法拔管全部成功，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥
參考文獻(xiàn)
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