一、 心電圖基礎
心臟的電位是每個心肌細胞在瞬時間電位的矢量和,所謂矢量,即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復極過程中總的電位變化,
1、 心電圖導聯(lián)的安置
因為某時刻心臟總電位的大小和方向一定,而記錄導聯(lián)放置位置不同,所以各個導聯(lián)記錄的電位各不相同。 肢導電極放置如下圖:
胸導電極放置如下圖:
額面及橫面各導聯(lián)記錄心電圖與心肌除極、復極向量環(huán)的對應關系如下圖:
(1)心電圖紙上的每個小方格,橫格為0.04s,縱格為0.1mv。 (2)心率:竇性心律,正常為60-100bpm之間,超過100bpm的為竇性心動過速,低于60bpm的為竇性心動過緩。在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的,以及輕度的竇性心律不齊,都屬于正常范圍的心律。 (3)心律;健康人絕大多數(shù)時間為正常竇性心律,偶有早搏等(見第十二章)也非異常。 (4)P波:在肢體導聯(lián)中除avR為倒置外,余導聯(lián)多為直立,或較低平。在胸壁導聯(lián)V1-6,多不夠明顯直立。 (5)P-R間期:自P波開始至QRS波群開始的時間。正常范圍為0.12-0.20s。 (6)QRS波群:為一狹窄,形態(tài)多樣的(qR,R,Rs,rs,或qRs)波群,時間在0.06-0.10s的狹窄范圍內(nèi)。 (7)ST段:是自QRs波群終了的J點開始至T波開始的一段。正常形態(tài)是隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常,輕度抬高可見于正常人,應與臨床情況結合判斷正常與否。 (8)T波:除在avR導聯(lián)是例置外,余在R波高于0.5mv時均應直立。(如在I,II導聯(lián)應直立,avR中應倒置,胸前導聯(lián)自V4-6均直立)。 (9)U波:T波后的小波,在V2-3中易見,正常應直立,其它導聯(lián)可不明顯。 (10)Q-T間期:自QRS波開始至T波終了的間期。Q-T間期隨心率而略有長短之別。但Q-T間期與心率不符合的延長有較重要意義。異常縮短多為藥物或電解質紊亂影響。 3、 心率的計算: 標準心電圖紙橫向表示時間,在25mm/s的紙速時一個小格是0.04秒,一個大格是0.20秒。1分鐘是300個大格。 ⑴在心律規(guī)則時計算心率 計算公式是HR=60/1個心動周期的持續(xù)時間(S),在心電圖上,這個公式的分母是0.04×一個RR間期包含的小格數(shù)。簡便一些的算法是測量一個RR間期的大格數(shù)(可以精確到小數(shù)點后兩位),因為在心電圖上1分鐘是300個大格,所以HR=300/一個RR間期的大格數(shù)。由此可以推算出下表:
一個RR間期的大格數(shù) |
心率 |
1
|
300 |
2 |
150 |
3 |
100 |
4 |
75 |
5 |
60 |
6 |
50 |
7.5 |
40 |
…… |
…… |
⑵在心律不規(guī)則時計算心率 心律不規(guī)則時RR間期不等,應用上述公式計算心率顯然不準確。我們需要獲得一個時間段內(nèi)RR間期的平均時間來計算心率。通常的計算公式是:HR=60/10個RR間期的平均時間,或者6秒內(nèi)的QRS出現(xiàn)次數(shù)×10 4、 電軸 臨床工作中很少測量P波和T波的電軸,而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關。 電軸的正常值在-30~+90度,-30~-90度電軸左偏,+90~+180電軸右偏,-90~+180度電軸不確定。 下圖是用于測量電軸的肢導六軸系統(tǒng)坐標圖
二、ECG的心律診斷 正常心臟的激動發(fā)源于竇房結,經(jīng)傳導束依次激動心房和心室,在心電圖上表現(xiàn)為P、QRS、T順次出現(xiàn),其時限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)。當心臟激動的起源和/或傳導異常時即出現(xiàn)心律失常,心電圖上會出現(xiàn)相應的改變。 1、 室上性心律: ⑴竇性心律:P波規(guī)律出現(xiàn),后面跟有QRS波群,P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導聯(lián)和V1導聯(lián)最高,II、III、avF導聯(lián)P波直立。
正常竇性心律時心率在60-100次/分,心率高于100次/分稱竇性心動過速,心率低于60次/分時稱竇性心動過緩,P-P或R-R間期的差值大于0.12s時稱為竇性心律不齊。 ⑵房性心律: ①冠狀竇心律: P波規(guī)律出現(xiàn),但在II、III、avF導聯(lián)P波倒置。此類心律起源點多在冠狀靜脈竇。 |
| ②心房內(nèi)游走心律: P波形態(tài)各不相同, P波直立和倒置出現(xiàn)在同一導聯(lián)內(nèi)。
③房性心動過速:P'波形態(tài)與竇性P波不同,心率常在100-150次/分之間。其中P'波形態(tài)各異,P'- P'、 P'-R不等者稱為"多形性"或"紊亂性"房性心動過速,常見于有嚴重肺動脈疾患的病人(下圖為多形性房速)。 |
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④心房撲動:心房波動規(guī)則,P波消失,代之以"F"波,"F"波在II、III、avF導聯(lián)清晰,波間勻齊相差不超過0.02s,"F"波頻率在240-430bpm,房室傳導比例不定,常合并有不同程度的房室阻滯。
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⑤心房顫動:P波消失,代之以"f"波,"f"波在V1和II導聯(lián)較易識別,"f"波頻率在350-600bpm ,RR間期絕對不等,若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等。
⑶交界性心律:起搏點在房室結,下傳心室同時逆?zhèn)餍姆,P波在II、III、avF導聯(lián)常倒置,可以埋藏于QRS波中而不可見,也可能跟隨在QRS波之后(如下圖),QRS波與竇性心律時相似。結性心律的頻率通常在40-55bpm,快于此范圍時稱交界性心動過速。
⑷陣發(fā)性室上性心動過速:有房室折返和房室結折返兩種,前者發(fā)生機制為房室旁路參與,后者發(fā)生機制為房室結雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn),可以埋藏于QRS波中而不可見,也可能跟隨在QRS波之后(多為倒置的逆行P波,如右圖)。QRS波可稍有不齊。 2、 室性心律: P波消失或與QRS無關和QRS寬大畸形是室性心律的特點,此時QRS時限長于0.11s,T波多和QRS主波方向相反,頻率在30-40bpm時稱室性自搏心律: 40-120bpm時稱加速性室性自搏心律:
快于120bpm時稱室性心動過速 :
當心室率達到150-250bpm,且QRS與ST-T無從分辨,但尚有一定的波形時稱為心室撲動:
頻率達到250-500bpm,波形及振幅均不規(guī)則,呈混亂的波動時稱為心室顫動(根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細顫):
3、 房室傳導: 從心電圖上了解房室傳導主要應注意P波和QRS之間的關系
全部P波與QRS相關 |
→ |
PR間期固定且在正常范圍 |
→ |
圖1 |
→ |
PR間期短于0.12sP波在QRS前、后或埋于其中 |
→ |
房性或結性心律 |
→ |
圖2 |
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預激綜合征 |
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圖3 |
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PR間期不固定,但P波總在QRS之前 |
→ |
圖4 |
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PR間期固定但長于0.20s(I度房室阻滯) |
→ |
圖5 |
部分P波總與QRS相關 |
→ |
PR間期逐漸延長直至QRS脫落(II度I型房室阻滯) |
→ |
圖6 |
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PR間期固定但有QRS脫落(II度II型 房室阻滯) |
→ |
圖7 |
P波與QRS完全不相關 |
→ |
QRS波頻率慢于P波(III度房室阻滯) |
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阻滯部位在房室結 |
→ |
圖9 |
→ |
阻滯部位在 心室 |
→ |
圖8 |
→ |
QRS波頻率快于P波 (房室分離) |
→ |
圖10 | 圖1 正常竇性心律
圖2
圖3
圖4 圖5
圖6 圖7(1)
圖7(2)
圖8
圖9(1)
圖9(2)
圖10(1)
圖10(2)
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