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關(guān)鍵詞：進(jìn)展性腦梗死
【摘要】 目的 探討進(jìn)展性腦梗死的醫(yī)源性因素。方法 回顧分析我院64例有醫(yī)源性因素的進(jìn)展性腦梗死患者。結(jié)果 進(jìn)展因素與降血壓治療不當(dāng)，血糖控制不良，使用能量合劑及胞二磷膽堿等影響能量代謝藥物等醫(yī)源性因素有關(guān)。結(jié)論 急性腦梗死治療過(guò)程中應(yīng)盡量避免引起腦梗死進(jìn)展的醫(yī)源性因素，降低其發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】 進(jìn)展性腦梗死；醫(yī)源性因素
Analysis of iatrogenic factcrs of progressive cerebral infaction in 64 cases
【Abstract】 Objective To explore the iatrogenic factors for progressve stroke.Methods 64 cases of progressive stroke with the iatrogenic factors were analyzed retrospectively. Results The advanced elements consist of insuitable reducing blood pressure, uncontrolled blood sugar level, prescribing energy-mixture or/and citicoline which affect energy metabolism.Conclusion We should avoid these iatrogenic factors for progressive stroke in treating cerebral infarction, reduce incidence of these.
【Key words】 progressive cerebral infarction;iatrogenic factors
我科自2002年11月～2005年11月共收治進(jìn)展性腦梗死112例，其中醫(yī)源性因素所致的進(jìn)展性腦梗死64例占57.1%，本文對(duì)這64例醫(yī)源性因素所致的進(jìn)展性腦梗死進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組入選64例，均符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。并經(jīng)CT證實(shí)，其中男36例，女28例，年齡35～84歲，平均59.5歲。有高血壓病史58例，有糖尿病史24例，新發(fā)現(xiàn)血糖增高9例。
1.2 進(jìn)展因素 降血壓治療不當(dāng)18例占28.1%，降血糖治療不當(dāng)10例占15.6%，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 16例占25%，應(yīng)用能量合劑、胞二磷膽堿等影響能量代謝藥物者8例占12.5%，甘露醇應(yīng)用不當(dāng)4例占6.25%，血容量不足未及時(shí)糾正8例占12.5%。
1.3 臨床表現(xiàn) 原來(lái)肢體癱瘓加重52例，新發(fā)生肢體癱瘓9例，感覺(jué)障礙加重3例，球麻痹加重6例，失語(yǔ)加重8例，意識(shí)障礙加重6例，新出現(xiàn)意識(shí)障礙3例。
1.4 輔助檢查 64例患者均于入院和病情加重時(shí)行頭顱CT檢查，原梗死面積擴(kuò)大51例，新出現(xiàn)梗死病灶9例。
1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 因降血壓治療不當(dāng)者，減量或停用降血壓藥物，血壓過(guò)低（收縮壓＜90mmHg）適當(dāng)擴(kuò)容，使用升壓藥物使血壓維持在正常偏高水平；因使用能量合劑及胞二磷膽堿而使病情加重者均應(yīng)停用；血容量不足致使病情加重者擴(kuò)充血容量；由于血糖過(guò)高控制不良所致者加用胰島素或加大胰島素用量；因用降血糖藥物或胰島素致血糖過(guò)低所致者停用胰島素或降血糖藥物，靜滴葡萄糖；甘露醇應(yīng)用不當(dāng)者停用甘露醇，在以上治療基礎(chǔ)上給予抗血小板聚集，改善微循環(huán)，抗凝、降纖、針灸、康復(fù)等治療。癱瘓肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)者3例，肌力提高1級(jí)者24例，提高2級(jí)者29例，肌力無(wú)變化者6例，死亡2例。
2 討論
進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，腦梗死的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征在醫(yī)療干預(yù)后仍繼續(xù)加重的一個(gè)臨床過(guò)程［2］，進(jìn)展的時(shí)間從數(shù)小時(shí)到10余天不等，屬于難治性腦血管病，致殘率和死亡率較高，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。究其原因，除疾病本身的演化特點(diǎn)外，另一個(gè)不容忽視的因素是治療不當(dāng)，現(xiàn)將64例進(jìn)展性腦梗死的醫(yī)源性因素分析如下。
2.1 降血壓治療不當(dāng) 在64例進(jìn)展性腦梗死中有18例是由降血壓過(guò)快、過(guò)低引起占28.1%，血壓下降后導(dǎo)致梗死進(jìn)展的機(jī)制可能是在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，尤其是大血管病變而致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注下降，在側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死，所以有些患者盡管血壓很高，但血壓略下降癥狀即加重，特別是脈壓小的患者，血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制加重了半暗帶區(qū)的缺血，從而進(jìn)一步發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死，為此臨床工作中要特別注意腦梗死患者急性期血壓的保護(hù)，當(dāng)患者血壓不超過(guò)180/100mmHg時(shí)一般不急于抗高血壓治療。
2.2 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑，因缺血區(qū)血管呈麻痹及過(guò)度灌流狀態(tài)，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫，本組64例病人中有18例病人因使用血管擴(kuò)張劑而使病情加重，究其應(yīng)用原因皆因病人剛?cè)朐簳r(shí)病情輕，肢體肌力4～5級(jí)未引起臨床醫(yī)生的重視，故應(yīng)用了血管擴(kuò)張劑，等病人病情加重再停用已經(jīng)晚矣。
2.3 降血糖藥物治療不當(dāng) 本組病人有5例因糖尿病而應(yīng)用胰島素或口服降血糖藥物致使血糖下降過(guò)快、過(guò)低導(dǎo)致病情進(jìn)展，有3例病人因糖尿病應(yīng)用胰島素劑量不足，血糖太高導(dǎo)致病情進(jìn)展，血糖作為腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，糖尿病能導(dǎo)致或加重腦梗死，已被多數(shù)學(xué)者所接受，長(zhǎng)期糖尿病使腦血管彌漫性改變，動(dòng)脈彈性減低，血流灌注減少，同時(shí)高血糖癥易出現(xiàn)血漿粘度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退，使腦梗死加重，同時(shí)腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來(lái)自血糖，低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g左右，當(dāng)病人應(yīng)用降血糖藥物或胰島素使血糖下降后，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀使病情加重。
2.4 不合理應(yīng)用能量合劑及胞二磷膽堿等影響能量代謝藥物 本組有6例病人是因應(yīng)用此類(lèi)藥物導(dǎo)致病情加重，最新臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明［3］，三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿等影響能量代謝藥物可使缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧量增加，加重腦缺氧和腦水腫，使腦梗死癥狀加重。
2.5 甘露醇應(yīng)用不當(dāng) 本組病人4例因甘露醇應(yīng)用不當(dāng)而致腦梗死進(jìn)展，腦梗死后是否使用甘露醇主要依據(jù)臨床類(lèi)型，尤其是病灶大小、腦水腫的程度來(lái)決定。對(duì)于小梗死、腔隙性梗死不需要使用，本組4例病人均為小梗死且合并糖尿病應(yīng)用甘露醇脫水后加重了病人的高滲狀態(tài)，從而使病情進(jìn)一步加重導(dǎo)致梗死進(jìn)展。
2.6 血容量不足未及時(shí)糾正 本組有8例病人因血容量不足未及時(shí)糾正而導(dǎo)致梗死進(jìn)展，8例病人中3例因嗜睡，5例因球麻痹不能進(jìn)食未及時(shí)鼻飼，同時(shí)又應(yīng)用甘露醇脫水導(dǎo)致血容量不足，缺血缺氧而使病情加重。
綜上所述，急性腦梗死早期應(yīng)避免過(guò)度降血壓、降血糖和應(yīng)用高滲葡萄糖，避免應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、能量合劑及胞二磷膽堿等藥物，血容量不足及時(shí)糾正，從而減少引起進(jìn)展性腦梗死的因素，降低其發(fā)生率，爭(zhēng)取神經(jīng)功能缺損早日康復(fù)。
【參考文獻(xiàn)】
1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.
2 黃如訓(xùn).進(jìn)展性卒中的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素.國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊(cè),2003,1(3):3-6.
3 王維治.神經(jīng)病學(xué).第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002，137.
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