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關(guān)鍵詞： 抑郁癥 老年
老年期(或老年)抑郁癥，泛指存在于老年期(≥60)這一特定人群 的抑郁 癥。內(nèi)含較廣，既包括原發(fā)性(含青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā))和見(jiàn)之于老年期的各種繼 發(fā)性抑郁。嚴(yán)格而狹義的老年抑郁癥是特指≥60歲首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。國(guó)際通用的精神 疾病診斷和分類(lèi)系統(tǒng)，如世界衛(wèi)生組織“國(guó)際疾病與分類(lèi)，精神與行為障礙分類(lèi)”第10版(I CD-10，1992)，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)“精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)”第4版(DSM-Ⅳ，1994)和我國(guó)的 “中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)”第2版修訂本(CCMD-2-R，1994)均未將老年抑郁癥列 為獨(dú)立診斷類(lèi)別。然而就發(fā)病年齡、臨床相、病程和轉(zhuǎn)歸與一般抑郁癥又確有諸多不同。因 此，有人認(rèn)為老年抑郁癥可能就是抑郁癥的一個(gè)特殊亞型，尚無(wú)定論(1)。目前我國(guó) 已邁入老齡化國(guó)家行列，老年抑郁癥是一個(gè)僅次于老年癡呆的較為常見(jiàn)的精神障礙，是我們 今后需要面臨一個(gè)新課題和挑戰(zhàn)，應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界廣泛重視和注意。
一、老年抑郁癥的診斷問(wèn)題
越來(lái)越多的證據(jù)表明臨床癥狀明顯的抑郁是一組而不是一種疾病。抑郁障礙在許多診斷標(biāo)準(zhǔn) 中被劃歸入不同章節(jié)之下，所用名詞較多。不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁的分類(lèi)亦不同。ICD-10采 用將具有共同特征的障礙歸入同一組的原則，將其均歸入“心境/情感障礙”章，分抑郁發(fā) 作(按程度分為輕、中及重度)、心境惡劣、環(huán)性心境等。而DSM-Ⅳ的抑郁障礙包括重性抑郁 障礙(分為單次發(fā)作和反復(fù)發(fā)作)、心境惡劣障礙和抑郁障礙(未注明)。CCMD-2-R中在情感性 障礙項(xiàng)下的抑郁障礙包括了雙相情感性精神障礙抑郁相、抑郁癥(單次發(fā)作抑郁癥和反復(fù)發(fā) 作抑郁癥)，而將抑郁性神經(jīng)癥劃分在神經(jīng)癥及與心理因素有關(guān)的精神障礙項(xiàng)下。關(guān)于抑郁 性 神經(jīng)癥的問(wèn)題，在DSM-Ⅰ和Ⅱ中有這個(gè)診斷名稱。國(guó)外認(rèn)為所謂抑郁性神經(jīng)癥與抑郁癥性質(zhì) 相同，自80年代起在DSM-Ⅲ和ICD-9中就這一診斷獲得了統(tǒng)一：作為亞型，將其歸屬于“ 心境障礙”之內(nèi)，在DSM-Ⅲ-R和ICD-10稱為“心境惡劣障礙”(2)。Henderson(1992) 調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用ICD-10診斷抑郁的患病率為3.3%而DSM-Ⅲ-R為1.0%。兩者僅在中度診斷上一 致， kappa值為0.48。老年抑郁癥并未在分類(lèi)學(xué)上成為一個(gè)獨(dú)立疾病單元，其診斷應(yīng)符合一般抑 郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但老年人因其特殊的年齡層次，會(huì)有不同的社會(huì)心理、藥物和治療方面的 因素，其所涉及的抑郁譜亦不同于一般抑郁癥。老年抑郁癥的臨床癥狀群與中青年的相比有 較大的臨床變異，癥狀多樣化，趨于不典型。情緒異常多表現(xiàn)為焦慮、激越及抑郁的混合狀 態(tài)，有的可伴有某些認(rèn)知障礙。老年患者更易以軀體不適的癥狀就診，而不是抑郁心境，這 恰恰是隱匿性抑郁癥的表現(xiàn)，就會(huì)使醫(yī)生更多考慮軀體疾病，而忽視了對(duì)抑郁癥的識(shí)別。多 家調(diào)查結(jié)果表明，內(nèi)科醫(yī)生對(duì)老年患者抑郁狀態(tài)的誤診率高達(dá)50%(3)。老年抑郁癥診 斷過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些偏倚：(1)復(fù)雜而標(biāo)化的癥狀和臨床詢問(wèn)的問(wèn)題及作出診斷者固 有的判斷過(guò)程超越了老年人的認(rèn)知能力。老年人不易識(shí)別自己的癥狀或記憶能力受限，可能 導(dǎo)致系統(tǒng)應(yīng)答偏倚。(2)老年人亦將有些癥狀歸因于軀體疾病或軀體狀況。這可能導(dǎo)致診斷 偏倚(4.5)。
二、發(fā)病率的研究
有關(guān)老年抑郁癥的發(fā)病率的研究很少，Eaton(1989)(5)使用DSM-Ⅲ在≥65歲的人群 中重性抑郁的發(fā)病率為1.3/100人年：Copeland(1992)(6)使用GMS-AGECAT發(fā)現(xiàn)老年 抑 郁癥發(fā)病率為2.4/100人年；Snowland(1994)(7)報(bào)告≥65歲Botany地區(qū)抑郁最小發(fā) 病 率2.0/100人年；Blanchard(1994)(8)報(bào)告發(fā)病率為1.5/100人年；在74-85歲之間M a gnusson(1989)(9)使用GMS-AGECAT發(fā)病率為0.7/100人年(男性)，1.2/100人年(女 性) ;Rorsman(1990)(10)報(bào)告70-和79-歲所有程度的抑郁，男性0.2/100人年，女性0.8 /1 00人年，在80歲以上未發(fā)現(xiàn)病例。Yesavage(1993)(11)包括生活在社區(qū)中老人重性抑 郁的發(fā)病率大約為2%，另外具有抑郁心境的老人又有2%。Patricia(1992)(12)對(duì)長(zhǎng)期 機(jī)構(gòu)居住的抑郁病人一年后復(fù)查，重性抑郁的發(fā)病率為6.6%，可疑發(fā)病率為5.6%，輕度抑 郁 的發(fā)病率為6.3%。Meller(1996)(15)調(diào)查老老人抑郁的發(fā)病率發(fā)現(xiàn)＞85歲老人的年 發(fā)病率為133.49/1000。
隨訪研究發(fā)現(xiàn)影響抑郁發(fā)生的主要因素是既往有情感障礙史(3，13，14), 其它的危 險(xiǎn)因素有健康退化、神經(jīng)衰弱、日常生活能力下降、社會(huì)支持差、先前有威脅性生活事件、 較高的服務(wù)費(fèi)用(3，13-15)。而年齡、婚姻狀況、性別、教育水平和癡呆類(lèi)型與抑郁 的相關(guān)性不大(6，13，16)，但亦有報(bào)道抑郁癥狀隨年齡的增長(zhǎng)而下降(17.18) ，少數(shù)人認(rèn)為隨年齡的增長(zhǎng)而增加(19)，抑郁在女性多見(jiàn)，與慢性疾病的相關(guān)性不 大(6)。鍛煉及有宗教信仰對(duì)抑郁的改善有輔助作用，尤其是那些軀體狀況較差的老 年病人。
隨訪研究發(fā)現(xiàn)老年人抑郁的發(fā)生與認(rèn)知缺陷相關(guān)，有嚴(yán)重認(rèn)知障礙的抑郁是正常人群的1.8 倍(20)。有認(rèn)知障礙的抑郁更傾向于適應(yīng)障礙而不是重性抑郁(21)。但也有報(bào) 道抑郁的發(fā)生與認(rèn)知障礙不一定相關(guān)(13，22-24)。抑郁癥狀在癡呆患者中，尤其是 輕度癡呆患者中比正常老人更多見(jiàn)(18)，且VD比AD中更常見(jiàn)(25)。
三、老年抑郁癥的疾病過(guò)程及轉(zhuǎn)歸
抑郁的后果有社會(huì)剝奪、孤獨(dú)感、生活質(zhì)量差、殘疾、健康和家庭照顧費(fèi)用增加、認(rèn)知減退 、日常生活能力下降、軀體狀況差、自殺和自殺未遂及死亡率增加(26)。對(duì)老年期抑 郁的預(yù)后，多數(shù)學(xué)者持悲觀態(tài)度。Post(1978)曾提出的1/3原則，即在老年抑郁癥患者中1/3 會(huì)有改善，1/3不變，1/3越來(lái)越差。Kivela在1989年隨訪1-2年發(fā)現(xiàn)恢復(fù)了41%，遷延不愈36 %，死亡13%，復(fù)發(fā)與疾呆分別為5%(27)；國(guó)內(nèi)高之旭(1993)隨訪6.5年報(bào)告恢復(fù)36. 6% ，復(fù)發(fā)23.9%，癡呆5.7%，死亡率達(dá)33.8%，這兩項(xiàng)研究結(jié)果基本符合1/3原則。Murphy于 198 3年報(bào)告老年抑郁癥的預(yù)后只有35%很好，48%差，其余的17%如未變成癡呆就是死亡；Cole (1990)(28)報(bào)告25%的老年抑郁癥患者經(jīng)過(guò)治療后完全康復(fù)并保持這種狀態(tài)，60%的患 者會(huì)復(fù)發(fā)，近15%的患者會(huì)持續(xù)處于病態(tài)之中；Patricia(1992)(12)對(duì)老年抑郁癥病 人 隨訪一年后發(fā)現(xiàn)原先有重性抑郁40%未緩解，輕度抑郁一半緩解，16.2%轉(zhuǎn)重性；Kivela(19 9 5)(29)對(duì)42名重性抑郁的老年人5年預(yù)后的隨訪研究得出，12%痊愈，26%仍有抑郁，1 2%為可能癡呆，45%死亡，5%失訪。對(duì)于心境惡劣，36%痊愈，26%仍為抑郁，9%可能癡呆，2 5%死亡，4%失訪。重性抑郁的預(yù)后要比心境惡劣的預(yù)后差。在老年病人抑郁疾病的短期預(yù)后 是好的，長(zhǎng)期只有1/4是好的�？偟膩�(lái)說(shuō)，老年抑郁癥的預(yù)后較差，易于復(fù)發(fā)(12.27. 28.31.32)，老年期首發(fā)的抑郁易變成慢性(32)。即使得到有效的抗抑郁劑治療 ，好轉(zhuǎn)率低，復(fù)發(fā)率及再發(fā)率高，死亡率也較高(22.33-35)。
影響預(yù)后的因素很多。預(yù)后差的主要原因是先前情感障礙的癥狀增多(32.33)。也有 學(xué)者指出發(fā)病年齡較晚的死亡率高(35)，治療效果好的恢復(fù)率高，復(fù)發(fā)率則較低 (36)。其他對(duì)抑郁預(yù)后的影響因素有健康的退化、日常生活能力、神經(jīng)病癥狀、較差的健 康 狀況、社會(huì)支持差、低活動(dòng)水平和高的服務(wù)費(fèi)用(13)。病前有嚴(yán)重的生活事件和合并 焦慮存在會(huì)延長(zhǎng)抑郁治療時(shí)間(32)。但也報(bào)道焦慮并不影響抑郁的預(yù)后(37)。 老年抑郁癥病人的年齡，抗抑郁劑治療，發(fā)病年齡和慢性癥狀亦與病情恢復(fù)的時(shí)間有關(guān)。而 性別對(duì)預(yù)后關(guān)系不顯著(29)。當(dāng)性別的效果被控制后，年齡的作用主要影響女性。70 歲以后發(fā)生抑郁的病人中女性的死亡率是男性的三倍。Post指出判斷預(yù)后的有利因素為70 歲 以下，發(fā)作期在兩年以內(nèi)，早年發(fā)作恢復(fù)者，陽(yáng)性情感疾病家族史，外向性性格特征，典型 抑郁癥狀。在老年人的自我健康評(píng)價(jià)較高會(huì)對(duì)抑郁的緩解有幫助。Murphy(1983)分析老年期 抑郁癥的常見(jiàn)死亡原因?yàn)樾�、腦血管疾病，肺部感染。惡性腫瘤與自殺。
老年抑郁癥的隨訪研究存在的問(wèn)題(4.5)：(1)因老年抑郁癥的病人病死率和失訪率 高，可能會(huì)造成老年抑郁癥的發(fā)病率低。一般發(fā)病率的研究?jī)H針對(duì)存活者目前的發(fā)病情況。 (2)隨訪的時(shí)間間隔的長(zhǎng)短。隨訪期間有些老年人可能發(fā)病但又恢復(fù)了，隨訪時(shí)不會(huì)發(fā)現(xiàn)。 故許多研究得出的發(fā)病率僅為最小發(fā)病率即隨訪時(shí)新發(fā)病病例占隨訪人群的比例。(3)很難 估計(jì)新發(fā)病例的發(fā)病時(shí)間。(4)使用不同的診斷方法，老年抑郁癥的發(fā)病率亦不同。(5)老年 人 認(rèn)知功能會(huì)有程度不同的減低，會(huì)因記憶下降而對(duì)某些癥狀難以回憶導(dǎo)致遺忘偏倚。(6)老 年人軀體疾病較多，有些抑郁癥狀亦歸因于軀體疾病所致而未暴露。
四、今后的研究展望
1.標(biāo)準(zhǔn)化診斷的量表項(xiàng)目和提問(wèn)的問(wèn)題應(yīng)盡可能簡(jiǎn)化�？梢园l(fā)展一個(gè)簡(jiǎn)單的老年抑郁癥測(cè) 查的量表，特別是能應(yīng)用在社區(qū)研究中。
2.社區(qū)調(diào)查間隔時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)發(fā)病率的影響，了解抑郁的自然病程。
3.使用同一篩查工具、診斷方法在不同的地區(qū)或國(guó)家進(jìn)行協(xié)作流行病學(xué)研究。尤其隨訪研 究，可以了解老年人抑郁的發(fā)病情況，對(duì)今后老年人預(yù)防保健能夠提供一個(gè)很好的幫助。
4.抑郁是否是老年癡呆的先驅(qū)癥狀?有認(rèn)知損害的老年人抑郁的發(fā)生率是否升高?
5.配合臨床在社區(qū)中進(jìn)一步探討分子生物學(xué)與基因水平的病因?qū)W因素，這些工作無(wú)論對(duì)科 學(xué)研究還是社區(qū)保健，均是很有意義的。
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