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關鍵詞： 抑郁癥 睡眠障礙 進展
摘要：本文就國外有關抑郁癥睡眠障礙研究的最新動態(tài)，從臨床及實驗室研究、可能的病理機理及臨床應用等方面做一概述。
睡眠障礙是抑郁癥狀群的重要組成部分，對抑郁癥睡眠障礙的研究，一直是人們關注的焦點之一。下面就近年來有關研究新進展做一概述。
一、抑郁癥睡眠障礙的臨床表現(xiàn)
睡眠障礙是抑郁癥發(fā)病早期常見的的臨床癥狀之一，主要包括睡眠維持困難、早醒、睡眠過度及晨醒時有心境惡劣的傾向。抑郁癥的這種典型睡眠異常相與年齡有著一定的關系，且最常見于50歲以上的抑郁癥患者。早醒、睡眠維持障礙與精神運動激越、體重減輕、食欲下降往往是配對出現(xiàn)的；而睡眠過多通常與精神運動抑制、食欲增強、體重增加配對出現(xiàn)。Dew等（1996）對87例抑郁癥患者及48例正常對照者進行研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀的反復發(fā)作與睡眠維持率、睡眠結構及快速眼動期（REM）是顯著相關的，睡眠損害的順序依次為，抑郁早發(fā)者＞抑郁晚發(fā)者＞正常對照者[1]。
二、抑郁癥狀睡眠障礙的實驗室研究
抑郁癥狀的多導睡眠圖（PSG）研究表明，其睡眠改變主要為睡眠各期時相轉換增多，早醒，醒起次數(shù)增多，Ⅰ期睡眠增多，睡眠效率及睡眠維持率降低；慢波睡眠減少，REM潛伏期縮短（指從入睡至第一個REM睡眠周期的出現(xiàn)時間），第1個睡眠周期中REM睡眠時程延長及REM密度增加等REM活力增強的表現(xiàn)。其中，REM潛伏期縮短被認為是重性抑郁的精神生物學指標。然而，有研究表明，抑郁癥的這些PSG改變并不具有特異性。因為在一些健康老年人、精神分裂癥、強迫癥、酒精中毒患者中也可觀察到。如在健康老年人中第一個REM期可發(fā)生于入睡后40-50分鐘，明顯較正常人縮短[2]。但是，通過對抑郁癥PSG的長期縱向研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥的神經(jīng)電生理異�？赡艽嬖谥N類型。其一為狀態(tài)依賴型（state-dependent）主要表現(xiàn)為REM睡眠及REM密度增加，睡眠效率下降，經(jīng)治療是可逆的；其二為特征型（trait-like），主要表現(xiàn)為REM潛伏期縮短，慢波睡眠明顯減少，且在治療過程中往往是穩(wěn)定的，不可逆的。即盡管抑郁癥狀緩解，而上述睡眠參數(shù)異常仍持續(xù)存在[3]。
Ho等（1996）對10例男性未經(jīng)治療的單相抑郁癥及12例正常對照者進行PET對照研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥組夜間第一個非快速眼動期的大腦絕對葡萄糖代謝率較對照組升高，最高的部位位于可仁核、海馬、橋腦、枕葉及顳葉皮層；額葉代謝率則降低，尤其于額葉中部顯著。這些發(fā)現(xiàn)支持重性抑郁癥患者處于“過度覺醒”狀態(tài)的假說[4]。Lauer等（1998）對14例未服藥的抑郁癥及14例精神分裂癥進行PSG及腦室結構的測試，發(fā)現(xiàn)慢波睡眠減少及REM睡眠異常僅發(fā)生于抑郁癥組，而精神分裂癥組是正常的；抑郁癥的慢波睡眠與其腦室大小呈顯著相關性，而在精神分裂癥中則無相關性[5]。另外，睡眠腦電功率譜研究表明，睡眠中抑郁癥的腦電功率譜總體是降低的，其δ波計數(shù)減少，REM時間延長；與正常人相比，抑郁癥兩半球間的腦電聯(lián)系亦顯著減少[6]。
三、抑郁癥睡眠障礙機理的探討
有人研究認為，抑郁癥睡眠維持障礙、早醒與體重減輕、精神運動激越是同時存在的，提示抑郁癥患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的喚醒作用增強。而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)喚醒作用增強的生物學改變，如去甲腎上腺素能及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子活性過度等，可能是抑郁癥睡眠障礙的發(fā)病機理[2]。
Serfritz等（1998）認為抑郁癥REM潛伏期縮短，慢波睡眠減少等特異性異�？赡芘c5-HT/NE能神經(jīng)傳遞減少/或膽鹼能傳遞增加有關。從亞臨床研究來看，橋腦的膽鹼能/膽鹼能受體的“REM-開啟”細胞驅動并維持REM睡眠；背縫核及蘭斑的單胺能細胞起到“REM-關閉”的作用。5-HT神經(jīng)元投影到橋腦抑制膽鹼能細胞的激活，這種作用可以阻斷、抑制或延長REM睡眠的發(fā)生[7]。而抑郁癥患者的REM潛伏期縮短、REM時間延長、REM密度增加等REM活動增強現(xiàn)象，恰好證明了抑郁癥5-HT能下降及膽鹼能增加的病因學假說。同時，也提示了抑郁癥的睡眠障礙與抑郁癥的發(fā)病機理密切有關。
四、抑郁癥睡眠障礙研究的臨床意義
1.抗抑郁藥對抑郁癥睡眠的影響。
不同種類的抗抑郁藥對睡眠的影響是不一樣的，有些藥物本身會引起藥源性睡眠障礙。最常用的抗抑郁劑，包括TCAs、MAOIs、SSRIs可以抑制REM睡眠（如減少REM時間及REM密度等），氯丙咪嗪及反苯環(huán)丙胺在標準劑量范圍內(nèi)這種潛在的作用最大。以往的研究表明，服三環(huán)類抗抑郁藥后REM的抑制與抗抑郁反應間有著顯著的相關性，結合重性抑郁REM睡眠障礙的高復發(fā)率，提示抑制REM睡眠可能是抗抑郁藥治療的關鍵所在[8]。REM睡眠抑制可以通過NE或5-HT能神經(jīng)傳遞進行調(diào)節(jié)，如5-HT1A受體的直接促活劑可以延長REM睡眠潛伏期。然而，研究也證實了一些有效的抗抑郁藥，并不能抑制REM睡眠，如曲唑酮、米安舍林、丁氨苯丙酮，因為這些藥物不具備阻斷5-HT重吸收的作用。有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，如阿米替林、丙咪嗪、曲唑酮、Nefazodone等另一作用就是提高睡眠維持率。而一些無鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥如吉氯丙咪嗪、地昔帕明、麥普替林及MAOIs、SSRIs,則可能有擾亂睡眠維持，使睡眠維持率下降的作用。所幸的是，抗抑郁藥對睡眠維持率的影響與抗抑郁作用無相關性[9]。
研究表明，抗抑郁藥并不能增加慢波睡眠。這與臨床上伴慢波減少的抑郁癥患者，經(jīng)治療臨床癥狀緩解，而慢波睡眠減少仍持續(xù)存在是一致的。然而，最新研究已證實，5-HT2A/2C受體對慢波睡眠具有重要的調(diào)節(jié)作用。如ritanserin,一種5-HT2A/2C受體阻斷劑，可明顯增加正常人、失眠及抑郁患者的慢波睡眠；而做為對照，5-HT2A/2C受體促動劑則可減少慢波睡眠[10]。一種新穎的氨基酮抗抑郁劑丁氨苯丙酮，其改善睡眠效率作用最強，且具有減少慢波睡眠的作用。因此，目前認為丁氨苯丙酮可能是唯一的一種治療伴睡眠過多（慢波睡眠增多及REM時間增多）抑郁癥的抗抑郁藥。此藥不僅對夜間陰莖勃起無影響，而且能提高男性抑郁癥清醒狀態(tài)下的性功能[11]。
2.預測抑郁癥治療的效果及預后
有研究表明，可用PSG檢測結果來預測抑郁癥治療的效果及復發(fā)的危險性。如伴REM潛伏期縮短的抑郁癥患者，對抗抑郁治療的反應較無REM潛伏期縮短的患者差，康復率低，并具有較高的復發(fā)危險性。有人曾報道，伴REM潛伏期縮短的抑郁癥病人，其復發(fā)的危險性較無REM潛伏期縮短的病人高二倍[12]。此外，PSG表現(xiàn)為REM時間與密度增加、睡眠效率降低的狀態(tài)依賴型的（可逆性）抑郁癥患者，其藥物治療的效果較好，復發(fā)的危險性低；而PSG表現(xiàn)為REM潛伏期縮短，慢波睡眠減少的特征型（不可逆性）抑郁癥的患者，其抗抑郁藥物及行為治療的效果較前者差，且復發(fā)的危險性高，可用于家族遺傳性抑郁癥的研究[3]。
綜上所述，抑郁癥睡眠障礙的臨床及睡眠生理的表現(xiàn)是多樣化的，抑郁癥睡眠障礙的發(fā)生機理與抑郁癥的病理學機制密切相關。對抑郁癥睡眠障礙的深入研究，將有助于揭示抑郁癥的發(fā)病機理，并對指導抑郁癥的臨床治療及預后判斷具有重要的意義。
參考文獻
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2. Thase ME: J Clin Psychiatry,1998；59(supply 4):55～65
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