兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第19期刊

腎病綜合征

四大特點(diǎn)

腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血槳蛋白的通透性增高，大量白蛋白自尿中丟失并引起一系列病理生理改變的一種臨床狀態(tài)。通常具有以下四大特點(diǎn)：
1.大量蛋白尿 尿蛋白定性≥+++。定量成人多采用＞5g/d小兒時(shí)期以＞50mg／（kg·d)為準(zhǔn)。
2.低白蛋白血癥＜30g／L。
3.高脂血癥 兒科以血膽固醇＞5.7mmol/L（即220mg／dl)為準(zhǔn)。
4.明顯水腫。
本病為兒科常見(jiàn)的腎小球病，且病程中常有反復(fù)或復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患兒身心健康。

病理

小兒原發(fā)性腎病綜合征可有多種改變，現(xiàn)將幾種常見(jiàn)者的病理改變及相應(yīng)臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)列如下：
1.微小病變
2.系膜增生性腎小球腎炎
3.局灶節(jié)段性腎小球硬化
4.膜增生性腎炎
5.膜性腎病
6.除上述幾種病理類(lèi)型可致小兒腎病綜合征外，其他病理改變也可臨床表現(xiàn)為腎病，如毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、IgA腎病、IgM腎病等。

病理生理

1.大量蛋白尿 此為本病最基本的病理生理改變，是致成本病其他三大臨床特點(diǎn)的基本原因，也是診斷本病的必需條件。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜受免疫或其他病因損傷后，其電荷屏障和（或)結(jié)構(gòu)屏障減弱，血漿蛋白由之漏入尿中。蛋白尿的直接后果是低白蛋白血癥。此外近年還注意到除血漿白蛋白丟失外，其他蛋白的丟失也造成相應(yīng)的后果。如微量元素載體蛋白的丟失（轉(zhuǎn)鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、鋅結(jié)合蛋白)，多種激素的結(jié)合蛋白的丟失（如25羥骨化醇結(jié)合蛋白，甲狀腺素結(jié)合蛋白，皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白可引起相應(yīng)癥狀。免疫球蛋白的丟失（致抗感染能力下降，尤其是對(duì)帶莢膜細(xì)菌的抗病力下降)，補(bǔ)體B因子的丟失〔影響其對(duì)細(xì)菌的調(diào)理作用，對(duì)感染敏感性增加〕，前列腺素結(jié)合蛋白的丟失可使前列腺素代謝改變甚至影響到血栓形成，抗凝血酶Ⅲ的丟失易促發(fā)高凝狀態(tài)，脂蛋白酯酶的丟失會(huì)影響極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的代謝，發(fā)生高脂血癥。
2.低白蛋白血癥 是NS的四大臨床特點(diǎn)之一，是本病病理生理改變的中心環(huán)節(jié)，與大量蛋白尿?yàn)樵\斷本病必具的兩個(gè)條件。
低白蛋白血癥是血漿蛋白自尿中大量丟失的直接結(jié)果，也是本病病理生理變化的中心環(huán)節(jié)。它對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境（尤其是滲透壓和血容量)的穩(wěn)定及多種物質(zhì)代謝有多方面的影響。當(dāng)血白蛋白下降，低于25g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓下降，體液分布可發(fā)生異常，除間質(zhì)區(qū)液體增加致水腫外，還可能致血容量縮小。此外低白蛋白血癥可導(dǎo)致脂代謝異常發(fā)生高脂血癥。
3.高脂血癥 高脂血癥雖非診斷腎病綜合征的必需條件，但卻是本病臨床四大特點(diǎn)之一，也是重要的病理生理改變。高脂血癥之程度常與蛋白尿程度及血中白蛋白水平相關(guān)，此外還與患者年齡、膳食、腎功能狀態(tài)、皮質(zhì)激素應(yīng)用等多種因素有關(guān)。
本病中高脂血癥之原因是脂蛋白代謝多個(gè)環(huán)節(jié)改變的后果。首先是因肝合成脂蛋白增多，其次是因脂蛋白清除率下降，這是由于有關(guān)酶的活性下降，如脂蛋白酯酶（LPL，可清除VLDL中之甘油三酯)活性下降30%～60%。，卵磷脂轉(zhuǎn)酰酶（LCAT，催化膽固醇酯化)活性因低蛋白血癥而降低且酶自尿中丟失。
持續(xù)的高脂血癥對(duì)機(jī)體的不利影響有以下幾方面:一是腎小球?yàn)V出的脂蛋白對(duì)系膜細(xì)胞具有毒性作用，有可能導(dǎo)致腎小球硬化。二是增加血小板的聚集，可促發(fā)高凝及血栓栓塞合并癥。三是產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病的可能性。
4.水腫 為NS中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制主要有兩種理論。傳統(tǒng)的經(jīng)典的理論認(rèn)為由于大量蛋白尿致血漿白蛋白下降、血漿膠體滲透壓降低，根據(jù)Starling原理，血漿中水分自血管內(nèi)區(qū)轉(zhuǎn)入組織間隙，直接造成局部水腫；由于體液轉(zhuǎn)移故可導(dǎo)致血容量下降，通過(guò)容量和壓力感受器使腎保留水鈉有關(guān)的神經(jīng)體液因子活化，如抗利尿激素增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化、交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)等，從而引起水鈉潴留，導(dǎo)致全身水腫。此學(xué)說(shuō)中強(qiáng)調(diào)了血容量下降這一環(huán)節(jié)，故稱(chēng)為充盈不足學(xué)說(shuō)。但近年有些研究注意到吧時(shí)并不都伴有血容量下降、血漿腎素-血管緊張素水平亦不一定升高，故提出本病中有腎臟原發(fā)的水鈉潴留，與以上學(xué)說(shuō)相反，其水鈉潴留并不以血容量下降為前提，是由于原發(fā)水鈉潴留甚至可見(jiàn)血容量擴(kuò)張，故又稱(chēng)之為過(guò)度充盈學(xué)說(shuō)�？傊�本病中水腫發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，而且可能于不同患者、不同病期其機(jī)制不一。

臨床表現(xiàn)

本病可發(fā)生于各年齡組，一般以學(xué)齡前為發(fā)病高峰，單純型發(fā)病偏早，腎炎型者偏遲。男：女比例為1.5～3.7:1。
水腫常為主訴。始自眼瞼顏面，漸及四肢全身，男孩常有顯著陰囊水腫，水腫重者可出現(xiàn)體腔積液即胸腔積液、腹水、心包積液。水腫一般為可凹性。
由于長(zhǎng)期蛋白自尿中丟失，患兒可有蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。面色蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯萎黃、指（趾)甲有白色橫紋。患兒可精神萎靡。倦怠乏力、食欲減退、有時(shí)腹瀉、大量腹水形成時(shí)可伴腹痛。病程久或反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素者還有生長(zhǎng)落后。在腎炎型患兒還可有血壓增高。

實(shí)驗(yàn)室檢查

大量蛋白尿?yàn)楸静≈饕�化�?yàn)所見(jiàn)。尿沉渣可見(jiàn)透明管型及少數(shù)顆粒管型。腎炎型者還常見(jiàn)紅細(xì)胞、腎上皮細(xì)胞。此外尿沉渣還可見(jiàn)含脂之顆粒。
血象檢査有時(shí)可見(jiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加，此常見(jiàn)于初發(fā)或復(fù)發(fā)時(shí)或循環(huán)血容量下降的患者。長(zhǎng)期慢性過(guò)程的患兒有時(shí)見(jiàn)小細(xì)胞性貧血，此可能由于尿中丟失轉(zhuǎn)鐵蛋白所致。血小板常見(jiàn)增加。
血漿總蛋白含量下降，白蛋白降低尤為明顯，并伴有白蛋白、球蛋白比值倒置。球蛋白中以α2增高明顯，還可有β球蛋白、纖維蛋白原增高，γ球蛋白下降。IgG和IgA一般降低，IgM有時(shí)升高。血沉多增快。
血脂增高，以膽固醇增高顯著，在白蛋白顯著下降者甘油三酯也明顯增高。VLDL和LDL也常增高。電解質(zhì)測(cè)定一般正常，有時(shí)可見(jiàn)低鈉血癥，血鈣測(cè)定常有減低傾向，腎功能檢查常屬正常范圍，但也可因低血容量而腎小球?yàn)V過(guò)下降；或因腎小球足突融合濾過(guò)面積減少和（或)對(duì)水和小的溶質(zhì)的通透性改變而出現(xiàn)BUN增高，但一般多屬暫時(shí)性。腎小管功能一般正常。