醫(yī)學難以解釋癥狀的診治作者：季建林
在綜合醫(yī)院，幾乎每天都會遇到這樣的患者，他們有明顯的軀體癥狀，但各種檢查均不能發(fā)現(xiàn)與之相符的器質性疾病，或雖有器質性疾病，但不足以解釋其癥狀。國外學者將此種情況稱為醫(yī)學難以解釋的癥狀（MUS)。這些患者長期就診于綜合醫(yī)院，接受各種各樣的檢查，既增加了患者及家庭的精神和經濟負擔，又造成了醫(yī)療資源的浪費。
MUS在臨床上并不少見，相當一部分患者因腹脹、
心悸、胸悶等多種身體不適（癥狀常為非特異性的、模糊多變，難以具體化)就診，經常規(guī)體檢和必要的輔助檢查（如血液生化與免疫、影像學和電生理等)難以發(fā)現(xiàn)任何器質性病因，或雖存在器質性變化或病理改變，但不能對其癥狀作出解釋。若病程遷延，患者反復求醫(yī)，則會演變?yōu)槟承┨厥獾闹髟V癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙及感知覺體驗改變等。
在普通人群及就診于基層醫(yī)療機構的患者中，至少有1/3的軀體癥狀在醫(yī)學上無法解釋，以疼痛、疲勞和
眩暈較為常見。目前，已獲公認的MUS包括腸易激綜合征（IBS)、纖維肌痛、慢性疲勞綜合征（CFS)、慢性盆腔疼痛、顳頜關節(jié)紊亂綜合征及生殖器官分泌物等。
MUS與一些常見精神障礙（如抑郁、焦慮障礙和軀體化障礙等)密切相關，有報道顯示，在MUS患者中，約15%存在心理困擾并伴有求助行為。
MUS既增加患者的經濟和精神負擔，又造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費。在美國，據(jù)估計每年因MUS消耗的衛(wèi)生保健費用約為2560億美元。
有研究顯示，通過有針對性的干預策略（如規(guī)范化治療流程、服用抗抑郁藥物及進行認知行為治療等)可減少患者的癥狀，提高衛(wèi)生保健機構的效率，并使醫(yī)療費用減少1/3。
一項在斯里蘭卡初級醫(yī)療中心進行的MUS研究（迄今惟一由發(fā)展中國家發(fā)表的研究)顯示，認知行為療法可顯著減少MUS患者就診次數(shù)和受到的困擾。
病因 MUS的病因和發(fā)病機制不清，可能與患者的心理因素、健康觀、情感狀態(tài)、潛在人格特征、自主神經興奮程度、肌肉緊張、過度換氣、
失眠、長期缺乏運動及對外界刺激感受能力受損等有關。
臨床表現(xiàn) 在精神醫(yī)學文獻中，MUS亦被稱為軀體化，即，有明顯的軀體癥狀表現(xiàn)，但無肯定或足夠的病理證據(jù)，癥狀可能更多地與心理因素密切相關。
軀體化是一種癥狀，可見于多種疾病和障礙，可能是抑郁或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一，是軀體疾病表現(xiàn)的一部分，是某些疾�。üδ苄攒|體綜合征)的核心癥狀，或是長期存在的一種行為方式（軀體化障礙)。
下面，將分別就上述幾種情況進行具體介紹。
作為抑郁、焦慮障礙的常見主訴癥狀之一 抑郁癥患者常主訴多種軀體不適（如疼痛、消化道癥狀、乏力、心悸、胸悶、呼吸困難和食欲減退等)，且在部分特殊人群（如老人、兒童、女性及部分移民)中，這種主訴的發(fā)生率更高。對于
驚恐發(fā)作（一種焦慮障礙亞型)患者，難以解釋的
胸痛和呼吸短促主訴十分常見。
然而，不能忽視的是，抑郁與焦慮亦是軀體疾病和具有軀體化癥狀患者的常見主訴。
首次診斷心臟病的患者，包括不明原因胸痛患者均存在嚴重的焦慮，急性冠狀動脈綜合征或冠狀動脈旁路移植術后患者常伴焦慮，主動脈內置球囊反搏泵患者也會出現(xiàn)明顯的焦慮，而采用心臟自動轉復除顫技術則更添焦慮。多項薈萃分析顯示，抑郁患者
心肌梗死發(fā)生率較其他人群高1.5~3.5倍，重度抑郁患者發(fā)病率更高（4.5倍)，且心肌梗死后出現(xiàn)抑郁的患者，其抑郁癥狀與死亡率相關。
因此，在作出因抑郁或焦慮引起MUS診斷前，須除外軀體疾病可能。
作為軀體疾病表現(xiàn)的一部分 敘述癥狀和求醫(yī)行為是適當?shù)膽獙膊》绞剑鞣N疾病患者都會有一定的情緒反應，但不一定會引起關注。同樣，醫(yī)師也會針對患者的心理反應有一些簡單的應對策略。如，冠狀動脈支架術后患者仍經常出現(xiàn)胸痛，自然希望從醫(yī)師那里得到這不是
心絞痛或心肌缺血的保證，但醫(yī)師必須在重新進行查體和輔助檢查等基礎上才能給予適當?shù)陌参颗c保證；如果某些醫(yī)師不愿意處理或忽視患者的相關情緒問題，則可能加重患者的擔憂與恐懼，從而使患者將其情緒癥狀壓抑，并轉換為軀體癥狀來表達。這種情況一般可看成患者對軀體疾病情緒反應的一部分，不能誤認為是“功能性問題”。
恰當、合適的治療措施是請相關科室臨床醫(yī)師會診，讓患者認識到心理因素可通過其求醫(yī)方式、治療依從性及生活態(tài)度與質量等方面（正面或負面)影響其軀體疾病治療的后果與結局。
作為功能性軀體綜合征的核心癥狀 有時，這些表現(xiàn)常作為個體臨床綜合征來報告，即具備軀體疾病的一些基本特點，但又缺乏相應、肯定的病理學證據(jù)；雖然患者的主訴癥狀提示存在潛在的器質性疾病，且表現(xiàn)痛苦，但是所有檢查結果難以解釋患者的軀體癥狀與痛苦。不過，仔細深入了解患者的病史與生活經歷，往往可以發(fā)現(xiàn)或歸因為一定的心理社會因素，即心理或情緒的痛苦被壓抑，代之以軀體的癥狀與不適。例如：心血管內科中常見的非典型胸痛、呼吸科的過度換氣綜合征、消化科的IBS及風濕科的纖維性肌痛等。
作為長期存在的一種行為方式 即符合精神科中某些疾病診斷標準，如
軀體形式障礙（包括軀體化障礙和疑病癥)、轉換性與
分離性障礙及做作性障礙（即
詐病)等。
診斷 目前，國際疾病診斷分類第10版（ICD-10)、美國精神障礙統(tǒng)計與診斷手冊第4版（DSM-Ⅳ)和中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3)對此類問題的相關診斷分類并不一致，在臨床上，如“官能癥”、“神經癥”、“疑病癥”、“
癔癥”等診斷使用混亂，因此，近年來更提倡用MUS這個相對中性、客觀但非疾病的名稱來取代疾病診斷。
治療策略 治療MUS，尤其是反復求醫(yī)、存在多種身體不適主訴的患者，最佳策略是建立長期信任、理解的醫(yī)患關系，其總體目標為：① 給予治療，但不需要“治愈”軀體化癥狀；② 須排除可能并存的軀體疾�。虎� 緩解轉換性癥狀或假性神經系統(tǒng)癥狀；④ 保持或恢復患者的總體功能水平。
隨機對照研究證據(jù)顯示，目前仍缺乏處理MUS肯定有效的治療方法，這是因為，患者的臨床表現(xiàn)、“對心理的認識”及癥狀嚴重程度等均是多種多樣的，但下述幾項治療原則在臨床實踐中十分有用：① 仔細檢查；② 明確診斷；③ 清楚地解釋；④ 醫(yī)源性傷害最小化；⑤ 經驗性使用可能有效的治療方法（如恰當使用抗抑郁、抗焦慮等精神藥物、應用認知行為等心理治療方法)；⑥ 其他嘗試性治療（如中西醫(yī)結合治療、適當運動鍛煉等)。
