心理障礙現(xiàn)狀、困惑和解決之道 作者：毛家亮
心理障礙患者多因軀體癥狀就診于綜合醫(yī)院一例28歲男性患者，反復(fù)出現(xiàn)
竇性心動(dòng)過(guò)速伴室性早搏，發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒抗體陽(yáng)性1年，被診斷為“慢性病毒性
心肌炎”，采用各種針對(duì)心肌炎和
心律失常的治療均無(wú)效，癥狀不斷加重。后考慮為焦慮抑郁狀態(tài)，予抗焦慮抑郁藥物治療后痊愈。
一例反復(fù)
腹痛兩年、疑似膽囊炎的中年女性，長(zhǎng)期服用解痙止痛藥，抗生素治療已產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，但因無(wú)法確認(rèn)癥狀與膽囊炎的關(guān)系而無(wú)法行膽囊手術(shù)。一次偶然的機(jī)會(huì)，患者接受心理狀態(tài)檢查示其處于焦慮抑郁狀態(tài)，經(jīng)藥物治療后，患者癥狀緩解。
在綜合醫(yī)院，每天都會(huì)遇到這樣的患者，他們有明顯的軀體癥狀，但各種檢查均不能找到與之相符的器質(zhì)性疾病，或患者有器質(zhì)性疾病，但其自覺(jué)癥狀與疾病嚴(yán)重程度不符。在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式下，綜合醫(yī)院醫(yī)師多只關(guān)注患者的軀體而忽視對(duì)心理的了解，因此，在面對(duì)存在心理疾病的患者時(shí)，常如墜迷霧之中，發(fā)生誤診、誤治或?qū)е虏∏榍凵踔良觿≌邔乙?jiàn)不鮮。
人類疾病的產(chǎn)生和變遷有深刻的歷史社會(huì)背景。若說(shuō)上世紀(jì)前半葉人類健康的主要威脅是傳染性疾病和
營(yíng)養(yǎng)不良、后半葉是心腦血管疾病和腫瘤，那么二十一世紀(jì)影響人類健康的主要疾病毋庸置疑是心理障礙。1997年，在北京召開(kāi)的世界
精神病學(xué)會(huì)年會(huì)上，學(xué)者們一致認(rèn)為，人類將從“傳染病時(shí)代”、“軀體疾病時(shí)代”進(jìn)入“心理精神疾病時(shí)代”。
現(xiàn)狀一
在罹患心理障礙的患者中，僅20%~30%因較明顯的心理情緒問(wèn)題就診于心理門診，其余則因突出的軀體癥狀而就診于綜合醫(yī)院。據(jù)我國(guó)綜合醫(yī)院和各類基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，25%~40%患者存在或伴有心理問(wèn)題。
2008年芬蘭一項(xiàng)調(diào)查顯示，在5993名15~75歲居民中，557例（9.3%)在調(diào)查前12個(gè)月內(nèi)曾患
抑郁癥，但僅151例（27%)因抑郁癥狀就診，16%就診于精神衛(wèi)生專科機(jī)構(gòu)，11%就診于全科醫(yī)生。在406例未就診患者中，84%不承認(rèn)有心理障礙，65%在過(guò)去１年內(nèi)曾因某種非抑郁癥狀就診。造成這種情況的主要原因就是心理障礙軀體化。心理障礙患者可表現(xiàn)出各種軀體不適，如，當(dāng)我們體驗(yàn)到不愉快情緒時(shí)感到胸悶，當(dāng)存在焦慮情緒時(shí)有心動(dòng)過(guò)速和
心悸感，當(dāng)感到擔(dān)心時(shí)會(huì)
失眠，但人們普遍認(rèn)為心理障礙的表現(xiàn)僅限于悲傷、心煩意亂、緊張不安、擔(dān)憂害怕或多思多慮等，認(rèn)識(shí)不到其會(huì)引起軀體不適癥狀，且因病恥感和社會(huì)偏見(jiàn)，人們更愿意體諒和接受軀體疾病而非心理障礙。故心理障礙的軀體化是個(gè)人或社會(huì)壓抑引起的一種表現(xiàn)，是心理障礙的轉(zhuǎn)移和替代。
現(xiàn)狀二
綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)心理障礙患者識(shí)別及治療率低綜合醫(yī)院對(duì)心理障礙患者總體識(shí)別率僅21%，治療率僅10%。有研究顯示，綜合醫(yī)院對(duì)驚恐障礙的誤診率達(dá)100 %，在獲正確診斷前，患者往往花費(fèi)10年以上時(shí)間、在一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)中找過(guò)10 位以上醫(yī)生、平均花費(fèi)2. 67 萬(wàn)元。
心理精神和生物醫(yī)學(xué)分屬不同的醫(yī)療范疇，診治方法差異較大。傳統(tǒng)教育告誡我們，要用一元論解釋疾病，在作出心理疾病診斷前須完全排除器質(zhì)性疾病。但各種高科技手段的應(yīng)用使我們已很難遇到完全沒(méi)有軀體問(wèn)題的情況，而如何解釋癥狀是否由這些問(wèn)題引起有時(shí)更為困難。
在臨床上，只要輔助檢查有問(wèn)題就輕易診斷和解釋疾病的情況十分常見(jiàn)，如心電圖ST-T改變就診斷為冠心病、24小時(shí)心電圖有早搏就認(rèn)為是心悸原因、CT檢查有腔隙性
腦梗死就認(rèn)定頭暈因此而起等。即使認(rèn)識(shí)到患者有心理障礙，有時(shí)也不認(rèn)為是病，認(rèn)為不會(huì)對(duì)患者造成多大傷害而無(wú)須治療，或認(rèn)為患者有器質(zhì)性疾病，伴抑郁或焦慮是正常反應(yīng)，而不管其嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)不能用原發(fā)病解釋的軀體癥狀。
現(xiàn)狀三綜合醫(yī)院醫(yī)師識(shí)別心理障礙手段有限在綜合醫(yī)院，醫(yī)師和患者都更愿意用軀體疾病解釋癥狀，且習(xí)慣于靠實(shí)驗(yàn)室檢查診斷疾病，而心理障礙缺乏這種檢查手段。目前，識(shí)別心理障礙較快速有效的方法是量表，最常使用者為漢密爾頓焦慮抑郁量表、SCL-90自評(píng)量表及Zung焦慮抑郁自評(píng)量表，但在綜合醫(yī)院應(yīng)用時(shí)存在不少問(wèn)題。
第一，量表適宜篩查較嚴(yán)重患者，而綜合醫(yī)院患者程度較輕，雖有癥狀但分值常達(dá)不到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)；第二，題目設(shè)置復(fù)雜，對(duì)心理學(xué)知識(shí)相對(duì)欠缺的綜合醫(yī)院醫(yī)師有一定難度；第三，患者常否認(rèn)心理問(wèn)題，不易接受以評(píng)估精神狀態(tài)為主的量表。
困惑綜合醫(yī)院患者的心理障礙應(yīng)由誰(shuí)診治？目前，關(guān)于綜合醫(yī)院患者的心理障礙究竟應(yīng)由心理�？漆t(yī)生還是非�？漆t(yī)生診治仍頗具爭(zhēng)議。聯(lián)絡(luò)會(huì)診是當(dāng)今許多綜合醫(yī)院的選擇，但存在下述問(wèn)題。
第一，心理�？圃O(shè)置在綜合醫(yī)院尚未普及，即使設(shè)置了心理�？疲淙藛T配置也往往捉襟見(jiàn)肘。
第二，綜合醫(yī)院患者心理障礙程度較輕，筆者多次遇見(jiàn)被心理�？漆t(yī)生認(rèn)為不像有心理障礙、但不能用軀體疾病解釋、經(jīng)抗焦慮抑郁藥物治療后癥狀緩解的案例。
第三，綜合醫(yī)院患者對(duì)其心理障礙多持否認(rèn)態(tài)度，常不接受心理�？漆t(yī)生診治。
第四，綜合醫(yī)院患者常伴器質(zhì)性疾病，較單純心理障礙更難處理。
由非�？漆t(yī)生進(jìn)行診治也存在不少困難：① 相關(guān)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)不足；② 患者抵觸和阻抗較大；③ 無(wú)輔助檢查手段；④ 醫(yī)師擔(dān)心牽扯過(guò)多時(shí)間和精力而遺漏本專業(yè)疾��；⑤ 有時(shí)會(huì)被認(rèn)為是“不務(wù)正業(yè)”。
解決之道建立適合綜合醫(yī)院的診療模式綜合醫(yī)院心理障礙的診治方式不完全等同于心理�？�，不能照搬�？颇Ｊ剑瑧�(yīng)發(fā)展適宜的診治流程，即大流量、快速和高效識(shí)別并說(shuō)服患者的模式。
在綜合醫(yī)院，詢問(wèn)病史和基本檢查往往只重視軀體而忽視患者的心理狀況，就像用一只眼睛看物體，只考慮“病”，不考慮“人”。這可能是造成心理障礙漏診的重要原因之一。因此，應(yīng)在綜合醫(yī)院入院檢查中引入心理狀態(tài)檢查，從源頭做起。
此外，在綜合醫(yī)院心理障礙診治中，應(yīng)引入“感染診治”理念（注：感染可發(fā)生于任何科室，無(wú)論哪個(gè)專業(yè)的醫(yī)師都必須掌握一般感染的臨床表現(xiàn)和治療原則)。目前，心理障礙在綜合醫(yī)院中與感染一樣普遍，甚至有過(guò)之而無(wú)不及，因此，綜合醫(yī)院醫(yī)師須掌握一般心理障礙的診療知識(shí)，且對(duì)于嚴(yán)重的心理障礙患者進(jìn)行適時(shí)轉(zhuǎn)診，做到“有所為有所不為”。
最后，應(yīng)盡快制定綜合醫(yī)院非專科醫(yī)師診治心理障礙的臨床指導(dǎo)建議或指南，從規(guī)范和技術(shù)上支持綜合醫(yī)院心理障礙防治工作。
小結(jié)
總之，綜合醫(yī)院既要重視患者的軀體疾病，也要關(guān)注其心理問(wèn)題。那些隨時(shí)注意鑒別、治療心理障礙的非�？漆t(yī)師將會(huì)發(fā)現(xiàn)，在給患者帶來(lái)異乎尋常利益的同時(shí)，其自身也會(huì)從中得到巨大的滿足。
（ r109:1、醫(yī)生工作的追求：患者利益最大化；2、他山之石，可以攻玉，彼之所短，正為我之所長(zhǎng)。)
