中西匯通:槐杏醫(yī)話(九)中醫(yī)是辨證醫(yī)學??原創(chuàng)連載

   一： 對應于西醫(yī)循證醫(yī)學，中醫(yī)是辨證醫(yī)學。
所謂循證醫(yī)學，主要是指一切醫(yī)學研究均以可靠的科研成果為依據(jù)。是以證據(jù)為基礎(chǔ)，實踐為核心的醫(yī)學。它運用各種研究手段，獲取分分析和綜合從社會群體水平個體水平器官系統(tǒng)水平細胞水平和分子水平上獲得的研究成果，作為整個醫(yī)學診斷和治療的原始證據(jù)，并以規(guī)范化的形式構(gòu)建一整套關(guān)于疾病診斷和治療的約定。通俗化的理解，它可以分為診斷的符合與治療的符合兩個概念。一是任何疾病的診斷必須尋找到最基本的具有決定性意義的證據(jù)，加上若干或有證據(jù)，才能下達診斷結(jié)論；二是任何疾病的治療一般在明確的診斷下達以后，必須符合常規(guī)地用藥。
  中醫(yī)是辨證醫(yī)學。我們來探討一下它的真正內(nèi)涵。中醫(yī)所做的醫(yī)學研究，其所憑之證據(jù)究竟是否科學？
  首先，何為科學？一般化的概念無需多說。如果不能從正面來回答中醫(yī)所憑證據(jù)的是否科學，我們可以用證偽的方式來回答。可為臨床真實效應所驗證的認識，以及升華到更高層次的用于指導臨床的理論，是否可以下結(jié)論說它不科學？或者偽科學？真正不科學的認識或偽科學的理論是否經(jīng)得起數(shù)千年的歷史來拷問和檢驗？任何一樣中醫(yī)的治療方法，比如針灸，如果沒有可反復驗證的臨床療效，如果沒有絲毫符合科學的內(nèi)在合理性，那它是否可以流傳至今？僅僅是因為我不能告訴你究竟有怎樣的合理性，你就認為我不科學？那么，舉以下通俗化的例子來說明這個問題。
  有兩個人都從北京到上海，其中一個人途中一直保持清醒，并清楚地知道自己是如何到達上海的。其中一個人睡著了，他不知道自己是如何到達的這樣的細節(jié)。如果我們把治愈疾病視作到達目的地，那么是否可以斷言后者到達的方式一定是不科學的或者是偽科學？可以更進一步的問：在到達目的地的方式上，是否可以限定只有一種方式的到達是科學的，除此以外的任何方式都是不科學的或者偽科學？世界是個多民族的世界。很多民族都有自己的傳統(tǒng)醫(yī)學。很顯然，說它們到達的方式不科學或者是偽科學，這種說法才是真正的缺乏科學的，理性的錯誤認識，是完全站不住腳的。
  中醫(yī)以臨床療效說話。這本身就說明了中醫(yī)治療的有效性和合理性，它必然隱含著或許終將被未來的科學技術(shù)所破解的科學內(nèi)涵，也需要清醒的中醫(yī)人運用中醫(yī)自身的理論來揭示它的科學性。
  中醫(yī)也是以證據(jù)為基礎(chǔ)，以實踐為核心的醫(yī)學。
  首先，我們來說說，有關(guān)證據(jù)要素的幾個例子。如果一個醉酒的人在臨晨的四個小時內(nèi)殺了人，但不能確定具體的殺人時間點。問題是，是否一定要有這樣的精確時間點來作為證據(jù)要素呢？一個慢性投毒的謀殺案例中，嫌犯記不清確切的開始時間，問題是，是不是一定要有這樣的時間點來作為證據(jù)的要素？是不是任何只有能精確量化的東西才能作為證據(jù)要素？嫌犯如實供稱殺人事實，一定要有精確的殺人時間才能作為呈堂證供嗎？對于某一事件符合證據(jù)鏈的對客觀事實的描述，或者整體把握性的陳述，可否作為證據(jù)？
  青蒿可以治瘧，并為臨床反復驗證，在不能確切知道是青蒿素這種具體成分在起作用的情況下，知道并在醫(yī)學實踐中運用，這樣的認識或其他更多類似于對青蒿的認識的認識，以及在此基礎(chǔ)上升華總結(jié)得出的理論可不可以作為證據(jù)？很顯然，即使不知道起作用的是青蒿素，同樣可以把青蒿可以治瘧本身這種i認識作為可采信的醫(yī)學證據(jù)。《未完待續(xù)》

本來中醫(yī)就是循證醫(yī)學，只不過我們沒有意識到，沒有總結(jié)其循證規(guī)律，卻抗拒現(xiàn)代的循證醫(yī)學，是可悲的。我們應該利用循證醫(yī)學的思路去研究中醫(yī)的循證規(guī)律，有容乃大，方證是具體表現(xiàn)之一，值得欣賞！

循證才能辯證，其實中西醫(yī)同樣是辯證的。

二：雖然我不是十分清楚刑事偵探學中有關(guān)證據(jù)推定的說法，但我知道證據(jù)是可以由相互聯(lián)系的客觀事實依照一定的規(guī)律加以推定的。青蒿治瘧是可以依據(jù)醫(yī)學實踐推定其內(nèi)在必有治瘧的具體有效成分的。中藥或經(jīng)典組方，是可以依據(jù)其實際療效推定其內(nèi)在必有治療疾病的具體有效成分的。這些具體物質(zhì)的存在是客觀事實。中醫(yī)即使不能確切知道該成分究竟是什么，但卻能在整體上把握它，運用它。這與西醫(yī)必須要知道確切成分是截然不同的。所以，中西醫(yī)的證據(jù)體系，其本質(zhì)是不盡相同的。另外，對于某些特發(fā)性生物事件，中醫(yī)可以在不是十分明確生物機體究竟需要含有什么樣的成分的藥物來應對的情況下，依然可以根據(jù)中醫(yī)的整體把握和辨證論治尋找到含有該成分的藥物或組方進行有效地干預和治療。且這種干預和治療的及時性和有效性是倉促應對的西醫(yī)所不能比擬的。中醫(yī)也是依據(jù)證據(jù)推定原則來定方用藥的，即只要臨床治療是有效地，便可知道所用藥物或組方中，必然含有可以應對該生物事件的具體有效成分，盡管中醫(yī)不能確切知道是什么物質(zhì)。顯然，西醫(yī)要做到這一點是很難的。它必須首先去搞清楚病因，病機和病理，更要確切知道機體究竟需要怎樣的具體成分，然后尋找到或新合成該物質(zhì)來進行干預和治療。這一工作完成以前，西醫(yī)的治療多少會是有些盲目和束手無策的。
  所以，中醫(yī)首先已經(jīng)是循證醫(yī)學，醫(yī)學研究講究的就是證據(jù)，依據(jù)的就是證據(jù)，這一點是毫無疑問的。任何醫(yī)學都必須以實踐為核心的，這一點也無需加以額外的證明。
  但中醫(yī)不僅僅是循證醫(yī)學，不完全是西醫(yī)概念所說的循證醫(yī)學，因為它是辨證醫(yī)學。
  首先，它所循的證據(jù)概念不盡相同。它所憑證據(jù)，是一種對整體把握性的認識和實踐經(jīng)驗的總結(jié)，一些局部的，內(nèi)在的指標，尤其是西醫(yī)認為最能體現(xiàn)其科學性的可以量化的指標，并不一定作為證據(jù)要素的必要條件。比如，很多目前西醫(yī)不能診斷的疾病，尤其是不能或很難通過量化指標的變化來判定的病癥，中醫(yī)可以判定，并有效治，某些慢性肝炎的情況就是如此；西醫(yī)檢查一切正常卻表現(xiàn)出典型中醫(yī)癥狀的，病人自我感覺不適的，很多亞健康狀態(tài)的，心因性的，以及更多西醫(yī)可以明確診斷卻沒有針對性治療藥物的，都可以通過中醫(yī)的整體把握和辨證論治來干預和治療。
  當然，盡管中西醫(yī)所憑之證據(jù)本質(zhì)上確有不同，但隨著各自的醫(yī)學發(fā)展，西醫(yī)逐漸由局部到整體把握，中醫(yī)逐漸由整體把握到可以進一步解釋內(nèi)在本質(zhì)，相信最后，中西醫(yī)必定殊途而同歸�！段赐甏�續(xù)》

三：中醫(yī)所憑之證據(jù)，既具有規(guī)范性，同時又有相當大的靈活性。西醫(yī)證據(jù)的規(guī)范性一旦形成就有相當大的穩(wěn)定性，必須有新的研究成果來證偽，才能打破常規(guī)，形成新的的常規(guī)。面對新的臨床事件，一旦原有常規(guī)不能對應，它會立即陷入無病可診，無藥可醫(yī)的困境。比如未至的新型病毒，未知的超級細菌等等。西醫(yī)有效應對的相對遲后與由此而給人類帶來恐懼，更加說明了自以為最科學的醫(yī)學體系的局限性和弊端。過度使用抗生素，激素，雖然不能說是西醫(yī)本身使然，但其最終結(jié)果必導致更多病毒或細菌的超級進化和變異。完全違背人類抗爭疾病，維護健康的本意。更增加人類生存和發(fā)展的成本，延緩經(jīng)濟的發(fā)展，拖累人們改善生活質(zhì)量的前進步伐。凡此種種，不一而足。目前臨床上存在超大劑量使用中藥的探索與趨勢�，F(xiàn)代藥理學研究表明，某些中藥具有植物激素的作用。大劑量使用，從藥物作用于人體的機理來看，同樣可能會導致這樣的局限性和弊端。某種意義上來說，超大劑量的使用某些中藥很類似于西醫(yī)的激素沖擊療法。這個問題應該引起中醫(yī)界的重視。有沒有想過大到不能再大的時候，該怎么辦?總不能無限制的大下去吧？所以，中醫(yī)還是更多的應該在配伍方面多做研究，通過不同的配伍，同樣可以尋找到新的內(nèi)在生成物，以此來干預和應對新的臨床新課題。
  中藥或經(jīng)典組方其內(nèi)涵成分的多樣性和結(jié)構(gòu)的復雜性，本身決定了它的功效的多樣性和靈活性。所以，中醫(yī)的證據(jù)體系有規(guī)范，但體現(xiàn)更多的是它靈活性�？梢岳�用它內(nèi)在不同的成分，以及利用它參與不同的組方來治療不同的病癥，同時又不違反其用藥規(guī)范。這一點西醫(yī)也存在類似的情況，但西醫(yī)無疑有更多的局限性。中藥可以既抗病毒又抗細菌，不同手法的針刺內(nèi)關(guān)可以雙向調(diào)節(jié)心率，等等。
  關(guān)于中醫(yī)證據(jù)系統(tǒng)的問題在本文引入受體概念后有進一步的闡述。在此先告一段落。
  可以說，自古以來，中醫(yī)至今沒有較為完整的藥理學說。何為藥理？中醫(yī)來理解，無非就是根據(jù)中醫(yī)理論闡明用藥理由。是依據(jù)中醫(yī)的一整套臨床證據(jù)觀照體系來辨別具體的癥候，概括性的用證這一詞來體現(xiàn)和描述，并定方選藥，治療疾病。，西醫(yī)來講，是具體到某藥物成分作用于生物機體理。
  無論中西醫(yī)，最終必然是藥物所含的內(nèi)在物質(zhì)進入機體，為機體接受后產(chǎn)生效應，才能達到治療疾病的目的。情志療法雖然沒有藥物進入，針灸等方法同樣沒有藥物的參與，但對機體的刺激必然存在，機體產(chǎn)生效應必然存在，所以，從最終結(jié)果看，可以視作藥物進入。心理疏導可以緩解人的抑郁，緊張，并改善睡眠等，豐隆穴，可以視作藥中半夏，內(nèi)關(guān)穴可以視作某些抗心律失常藥，如此等等。
  中醫(yī)說明這個病可以這樣來治以及這樣來治的理由，卻沒有或很少關(guān)心到藥物的具體成分是什么，以及它是如何起到治療作用的機理。
  中醫(yī)可以在不知道藥物的具體成分的情況下用它來治病，西醫(yī)是在知道什么樣的藥物成分可以治什么樣的病的前提下尋找或合成出這樣的成分來治病。《未完待續(xù)》

四：隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，擺在中醫(yī)面前的是一個選擇：關(guān)于藥物的具體成分，關(guān)于藥物中究竟是怎樣的成分在起作用，要不要研究和知道？不管在此問題上還存在多大的分歧，若干年后的歷史會給出答案，就算中醫(yī)可以拒絕知道，卻可能不是中醫(yī)的一般人都會知道，到那時，是否會有更多的人說中醫(yī)不科學呢？單體和組方藥理可以研究得相當透徹，這是絕對可能發(fā)生的大概率事件。普通人都有可能知道桂枝湯里究竟是什么在起作用，中醫(yī)卻可以說不需要知道？所以中醫(yī)的整體把握雖然是一直以來的優(yōu)勢，但對藥物內(nèi)在的本質(zhì)認知也應該盡快結(jié)合現(xiàn)代科學發(fā)展所帶來的新知識，進一步完善中醫(yī)藥理學說。
  何為藥？藥主要是指自然界存在或人工合成的對疾病起治療作用的客觀物質(zhì)。但同時，又必然與人類的認知相伴而生，是人類認識和治療疾病的經(jīng)驗總結(jié)。藥的存在離不開疾病主體的存在藥所包含的客觀物質(zhì)必然是用來影響疾病主體自身物質(zhì)的變化的，這種變化向好的趨勢，就是病愈的趨勢。
  人體的各種功能，都是通過內(nèi)在物質(zhì)含量的自穩(wěn)定系統(tǒng)來發(fā)揮和調(diào)節(jié)的。任何疾病的發(fā)生，必然意味著某種或某些體內(nèi)物質(zhì)的變化。
  人體的功能過程，其實是一個物質(zhì)的代謝過程。在此代謝過程中，生物體液和組織中的代謝參與物和生成物隨時變化。雖然各有使命的物質(zhì)類型種類千差萬別，關(guān)系錯綜復雜，但在人體自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能的主導下，保持著相對的守恒。這就是健康人體的客觀描述。用中醫(yī)術(shù)語來講，就是陰陽調(diào)和或陽平陰秘。
  疾病發(fā)生時，如果能隨時對這些代謝參與物和生成物做定量分析，并與疾病所表現(xiàn)出來的外部癥狀結(jié)合起來，那么就有可能清楚地知道，藥物的進入，究竟是影響了那些物質(zhì)的變化
以何為主，以何為次，等等。這樣就建立了藥所含客觀物質(zhì)與疾病主體內(nèi)物質(zhì)變化之間的對應關(guān)系。這是任何藥理學說必須首要解決的問題。無論能否確切地尋找到這種關(guān)系，卻可以確切地說，任何藥物都能在疾病主體內(nèi)找到對應物。藥物的作用機理，就是對此對應物的影響，把這些與藥物存在必然對應關(guān)系的機體內(nèi)物質(zhì)稱之為藥物效應物或藥物受體，簡稱受體。
  中醫(yī)對藥性的認識，其實質(zhì)是對藥物受體在接受藥物時機體整體反映的認識，而不是受體本身的成分認識，是在并不知道受體具體成分的情況下對藥物治療作用的整體把握性認識。這一點與西醫(yī)受體概念不盡相同。這些認識或幾千年來的經(jīng)驗總結(jié)，在臨床上構(gòu)成了中醫(yī)在藥物使用方面的證據(jù)體系。簡言之，中醫(yī)所指藥物，是用來治療藥物對應的疾病主體的特定階段的某種受體狀態(tài)下，整個機體的病癥，而不是關(guān)心受體本身的成分與機理。是關(guān)心受體的特性而不是受體本身。前文所舉青蒿治瘧的例子就是這個含義。不知青蒿的有效成分和機理，卻把握了青蒿治瘧的證據(jù)。《未完待續(xù)》

四氣五味，升降沉浮及歸經(jīng)主治等，其本身就對應著某種疾病的狀態(tài)以及可以用該藥來治療的認識。這種認識經(jīng)千百年來臨床的反復驗證，已經(jīng)成為相對客觀化的證據(jù)系統(tǒng)。中醫(yī)所指藥性，最根本的是它揭示了產(chǎn)生藥物治療效果的物質(zhì)基礎(chǔ)存在的客觀性�，F(xiàn)代中藥藥理學的研究已經(jīng)漸漸地在更深入的探究有效物質(zhì)的成分，以及起作用時，機體內(nèi)受影響物質(zhì)的成分。不過，為何這些研究更多的是用來解釋所以然，而并不是更多的用來指導臨床呢？簡單如芍藥甘草湯，以單味藥理是很難來解釋組方藥理的�？梢钥隙ǖ恼f，二者之間必定發(fā)生了相互作用，產(chǎn)生了新的具有組方功效的物質(zhì)。桂枝湯原方藥理的研究表明，有缺一味不可的精妙。再如甘遂甘草之配，麻黃蒼術(shù)之配，針灸穴位補瀉的多寡，二者比例不同，產(chǎn)生效應便不同。凡此種種，絕對很難用單體藥理來解釋的。不過，在辨證論治的基礎(chǔ)上，有時的確可以根據(jù)藥理學的一些新知識來辨病用藥。生甘草可以治潰瘍，槐米含蘆丁成分，軟化血管，用治大便干結(jié)，痔瘡。這樣的用法在臨床上很多見。《未完待續(xù)》

五：中醫(yī)理論雖然大致上并沒有認識或確定藥物所對應受體的具體成分，卻運用中醫(yī)理論在整體觀念和辨證論治的原則指導下經(jīng)過臨床反復驗證較為系統(tǒng)和正確地總結(jié)出藥物受體的一般性特征，以及在病理過程中受體隨著正邪交爭的不斷進行發(fā)生變化的規(guī)律。這就是為什么西醫(yī)必須明確知道受體的具體成分靶器官作用原理才能開發(fā)和使用具體藥物，而中醫(yī)則可以通過辨別受體的特性及變化并據(jù)此用藥的原因所在。
機體的病理，可以理解為在正邪交爭過程中某種代謝參與物或生成物比之常量的改變。也就是說機體內(nèi)某種受體的非常態(tài)。特定的病癥從代謝學的角度看總是存在著某種對應物質(zhì)的非常態(tài)變化。那么，疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸可以視作受體變化和規(guī)律�？陀^上來說，可以使之恢復到常量的外來物質(zhì)，就是可以治療病癥的藥物。所以，中醫(yī)對藥物的認識，其本身不是單純的藥理認識，其更重要的內(nèi)涵是病理認識，這一點與西醫(yī)相比，更加明顯和重要。藥物本身已經(jīng)包含了與之對應的病理狀態(tài)下受體的特性與變化規(guī)律。
所謂受體，就是機體內(nèi)對藥物的接受物質(zhì)，是中醫(yī)已經(jīng)認識到的與藥物對應的包含在藥物概念里的可以用該藥物來治療的機體的一系列病癥，是客觀存在的物質(zhì)，只用抽象的認識來描述，但它并不是如西醫(yī)理解的具體到成分的東西。通過中醫(yī)辨證后用來治療的藥物進入機體后與受體相結(jié)合或者說發(fā)生相互作用并且選擇性的在病位聚結(jié)較高濃度起到恢復受體常態(tài)，治愈疾病的作用。

六：中醫(yī)講有是病用是藥，有是證用是方�！笆遣　迸c“是證”，其本質(zhì)就是病體內(nèi)所含受體的特性，是這個藥，這個方概念中已經(jīng)被中醫(yī)掌握的藥物特性。藥病對應和方證對應就是通過中醫(yī)臨診時具體病癥與中醫(yī)證據(jù)體系的觀照反復推斷后的結(jié)果。
中藥之藥性，已經(jīng)如經(jīng)方之組合藥性，其本身就包含著具有規(guī)律性的受體特性，這是中醫(yī)幾千年歷史經(jīng)驗的總結(jié)。在具體的辯證過程中，中醫(yī)對特定病癥的受體特性又有總體的把握與發(fā)展變化規(guī)律的認識，通過辨證，希望找到二者之間具有更高契合度的對應關(guān)系，以期到達更好的治療效果。
疾病散在的病理表現(xiàn)叫癥。一組癥狀的表現(xiàn)具有典型性和規(guī)范性，稱之為證，證的本質(zhì)，是疾病在特定病理階段的一種疾病狀態(tài)的描述，也可以稱之為受體態(tài)。在此狀態(tài)下，反應出疾病的各種病理現(xiàn)象，且具有典型性和規(guī)范性。所謂中醫(yī)辨證，就是通過四診收集散在癥狀，運用中醫(yī)思維分析和歸納，最終確定某種最適宜的病理狀態(tài)，即受體態(tài)，也就是證。然后思索和尋找這種受體態(tài)最有可能被包含的藥物或方劑。最后處方施治。

七：從藥物或組方的角度來看，一個中醫(yī)在未臨診時，看到一藥或一方，就會有治何種病癥的概念。這說明藥或方本身就含有受體態(tài)的概念在里面。臨診時，面對的是一個具體的受體態(tài)。中醫(yī)通過辨證所選定的主藥主方，必須是兩種受體態(tài)之間具有較高契合度，才能做到藥病對應或方證對應。
何為隨證加減？一是在主癥主方確定的情況下，尚有部分癥狀不能完全契合或包含，必須減去不適合部分，加入適合部分，形成一個既具有規(guī)范性又個性化的治療方案。二是續(xù)診過程中，在主癥主方未變的情況下，出現(xiàn)新的癥狀變化，需要對前次組合做出必要的調(diào)整，才能符合新的病理階段所出現(xiàn)的新情況。
單體藥物或組方的功效，在未臨診時，如果已被掌握，則會在思維中形成對何種病理狀態(tài)用何種藥物或組方來治療的固有觀念，即對藥物受體態(tài)的認識與體系。這種觀念是通過理論學習，臨床驗證，同道交流所得到，并不斷修正進步和完善。這種被掌握了的觀念，就是藥物或方劑的受體態(tài)。認識和掌握了方藥，也就認識和掌握了方，藥的受體態(tài)，掌握了一旦在臨床上出現(xiàn)這些受體態(tài)，就意味著可以用該方該藥來治療的技能。
臨診時，在醫(yī)生面前出現(xiàn)的受體態(tài)，是一個并不一定完全按固有觀念來生病的病人。所以其疾病的受體態(tài)隱含在各種錯綜復雜的癥狀中，必須由醫(yī)生抽絲剝繭去偽存真尋找到可以包含盡可能癥狀的一種概括，即病體的受體態(tài)，也就是證。與此同時，與腦海里固有 方藥的受體態(tài)概念體系相觀照，一旦契合，便可確定主方，并隨癥加減以治。