仲景原文:淺談?wù)勎覍β辄S附子細(xì)辛湯條文中脈沉的解惑

  301條文：少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。在臨床上一直覺得這條文有誤，多見病人發(fā)熱惡寒而脈沉者用麻黃附子細(xì)辛湯，病情反加重，因此一直在找與麻黃附子細(xì)辛湯相關(guān)的條文，反復(fù)思考，發(fā)現(xiàn)條文中脈沉者應(yīng)是浮緊而沉無力，若是里寒盛時脈還會是浮沉都緊，如此證才與方藥相應(yīng)。脈沉.病在里，如有表證仍需溫里再解表，脈沉里陽已不足，不應(yīng)用麻黃解表。少陰本寒無發(fā)熱，始得之就是原本就已是少陰證而感受了風(fēng)寒，有表證故而發(fā)熱。細(xì)辛是味竄通力很強的通陽散結(jié)藥，脈如不是緊，陽如不是被寒所束，用它就會很耗氣，人會很累，所以脈應(yīng)是緊脈存在。如脈是沉緊，病在里，不應(yīng)用麻黃，如大黃附子湯脈沉弦緊，因病在里故去麻黃而用大黃合附辛攻里。如脈是沉微，救里已來不及那還能用麻黃解表呢！再細(xì)看92條文：病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。此條文與301條文是互文，若不差，就是少陰病始得之，反發(fā)熱脈沉者已用了麻黃附子細(xì)辛湯而病仍不解。是什么原因呢？脈沉嘛！病在里，里陽已不足更用麻辛解表，里陽就越虛弱，抗體都不足了，何來病得愈，就算有表證，身體疼痛，發(fā)熱頭痛，此時脈已沉，陽已虛，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)用四逆湯讓里陽回復(fù)，陽一復(fù)，此時表證仍在者才能用麻黃附子細(xì)辛湯太少兩解，明乎此，在臨床確有一劑略知兩三劑解之效。
   醫(yī)案：2011年6月6日，男12歲，發(fā)熱37.5，脈浮略緊澀，沉微，苔厚白潤，無汗，頭痛，臉蒼白，四肢凍，口不渴，小便少，大便三四天未解，他媽媽說一開始發(fā)燒時是39.5度，經(jīng)吊打一個星期的針，體溫一直在37.5度，在我這里大小的醫(yī)院都去過了，人家介紹來我這，我說要治療這小孩的發(fā)燒只有一個辦法，就是讓這小孩的燒燒到39度左右，然后再發(fā)汗就有把握讓小孩的燒退，他媽媽略懂醫(yī)，在我的耐心講解之下接受了我的治療。病人發(fā)熱，脈浮略緊澀，無汗頭痛是表證，脈微，臉蒼白四肢凍，口不渴，苔厚白而潤是里證。此證很明顯是里陽虛為重，發(fā)熱長期在37.5度證明小孩抗力已弱，小孩發(fā)燒應(yīng)在39度左右才正常，老人感冒一般都是低燒，因體氣已不足了。若此時用麻黃附子細(xì)辛湯溫里解表，慮其脈浮略緊澀是表閉不強，受不起麻黃細(xì)辛辛散，同時里陽虛弱更特出，故用四逆湯先溫里后再解表，嘔吐白清痰故加半夏與茯苓。
  處方：附子15,生姜15,甘草20,半夏30,茯苓30。我說如果這小孩能燒到39度時，他的抗體就回來了，必須帶過來讓我再看看，再加大解表藥就能退燒。喝藥時間是中午12左右，當(dāng)晚7點左右孩子已燒到39度，他媽媽立刻帶他過來找我，四肢已有溫度，不凍了，嘔吐止，脈浮緊沉已有力，加麻黃10，細(xì)辛10,生姜15,把這三味藥放到原來藥渣里加些水再煎。
  第二天九點來復(fù)診，燒已退，早上已大便，脈還浮略緊。處方：附子10,生姜15,甘草15,半夏15,茯苓30,麻黃6,細(xì)辛3,苦杏仁10。熱已退，用麻黃細(xì)辛少量意在通表。第三天來復(fù)診，不再見發(fā)熱，精神好轉(zhuǎn)，臉已紅潤身體已好，不再給藥。
  看此病，我自己從心底說，確實好險，因我只是個小伙子，店老板為我捏了幾把冷汗，病家一直也不解，明明是個發(fā)燒，反而用辛熱的藥而燒能退。
  這是我對麻黃附子細(xì)辛湯條文脈沉的疑惑，是我在臨床上幾經(jīng)波折得出的個人經(jīng)驗與見解，雖不完美，但它能指導(dǎo)我臨床。但也有很多不足的地方，還望各位同仁指點與交流，給我些寶貴的臨床經(jīng)驗，謝謝！

反復(fù)思考，發(fā)現(xiàn)條文中脈沉者應(yīng)是浮緊而沉無力，若是里寒盛時脈還會是浮沉都緊，如此證才與方藥相應(yīng)。脈沉.病在里，如有表證仍需溫里再解表，脈沉里陽已不足，不應(yīng)用麻黃解表。
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沒看明白，你的意思，是條文錯了嗎？

不效是因為你附子用少了吧，以后遇到麻附細(xì)證，要加大附子用量

回樓1：脈如是沉，證與方與藥不相應(yīng)

回樓三：用藥，量不在于大與小，在于適病而止。附子150克的量用的也不少

剛才發(fā)錯了，是回樓2的

麻附細(xì)的量在于三味藥的比例……

個人曾經(jīng)遇到一個自身陽氣逐漸恢復(fù)脈已現(xiàn)洪大者。只是未見汗出，仍以麻附辛湯取效。這與樓主以四逆湯鼓動其陽氣所達(dá)目的是一樣的。今得樓主驗案，對陽虛感冒的治療又多了一層認(rèn)識。
是否可以這樣理解：陽氣虛，鼓動無力所以脈沉，以四逆湯或是自身陽氣恢復(fù)，則其脈當(dāng)有變化。如原文，少陰病，脈沉者，急溫之。此時或許無發(fā)熱，或是如樓主所言為低熱。而麻黃附子細(xì)辛湯所治者，為反發(fā)熱脈沉，反發(fā)熱是不當(dāng)發(fā)熱之意，即不發(fā)熱而脈沉，今發(fā)熱脈沉是陽氣已有恢復(fù)之機，但又未至鼓動汗出之時，故以麻黃附子細(xì)辛湯治之。另如下：
不發(fā)熱脈沉，四逆湯。
反發(fā)熱脈沉，麻黃附子細(xì)辛湯。
發(fā)熱脈洪不汗出，麻黃附子細(xì)辛湯。此三種情況陽氣越來越多，觀此則需脈證合參以定內(nèi)在病機。

回樓6：我很少按原量比例用藥量，而是根據(jù)脈證與人的不同來用藥，我這邊的醫(yī)生很怕我，說我不按常規(guī)出牌。

好經(jīng)驗謝謝分享

動起來:回樓6：我很少按原量比例用藥量，而是根據(jù)脈證與人的不同來用藥，我這邊的醫(yī)生很怕我，說我不按常規(guī)出牌。?(2013-07-03 22:07)?700)this.width=700;" >

是的，我的經(jīng)驗是使用麻附細(xì)的時候，不能夠按照原方比例

樓主的意思，是否是脈沉，同時應(yīng)該還有脈浮緊才能用麻黃附子細(xì)辛湯？

回樓7：察哈爾你好！多謝你給我提出你的見解，請再看看下面這個醫(yī)案。
2013年2月29日，男6歲，發(fā)熱40度，惡寒，脈浮緊澀－沉微，舌質(zhì)淡紅，苔厚白－潤，大小便均可，無汗，全身凍，十指指節(jié)都青絲，口不渴，流清涕，精神差，咳－白痰。
前年病者發(fā)燒找過我，此次當(dāng)天發(fā)熱找我，我正有事不在，由于發(fā)熱太高所以去了醫(yī)院。治療熱仍不退，又回頭找我。辯論為太少合病，處方：附子15,生姜30,甘草20,細(xì)辛10,麻黃10,苦杏仁15,半夏15,茯苓30,一劑。第二天熱退，不料小孩因偷吃很多餅干，喝冰飲料，余邪未了又加上飲食不當(dāng)，中午熱又起，脈浮緊數(shù)，沉微，發(fā)熱惡寒，口渴，指節(jié)青紅夾雜，舌質(zhì)淡紅，苔厚白夾黃，小便黃，大便略硬，腹痛。辯證為太陽陽明少陰合病，處方：附子15,生姜15,甘草15,半夏15,茯苓30,麻黃10,細(xì)辛10,苦杏仁10,白芍15,石膏30，一劑。第三天復(fù)診，熱退身涼脈靜，指節(jié)青紅絲已不見，不開方讓病者注意飲食。

回樓11：是的。

剛才回樓7的帖子醫(yī)案里全身凍，打錯字了，是下肢凍

脈浮緊澀－沉微
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是兩個手的脈不同還是什么意思?

晚7點左右孩子已燒到39度，他媽媽立刻帶他過來找我，四肢已有溫度，不凍了，嘔吐止，脈浮緊沉已有力，加麻黃10，細(xì)辛10,生姜15,把這三味藥放到原來藥渣里加些水再煎。
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脈浮緊沉已有力,這到底算是浮脈還是沉脈呢?

回15-16樓
傷寒脈－六脈都浮，并不是說只有浮脈而沒有沉脈。六脈浮緊，沉按無力微者，發(fā)表同時應(yīng)顧及里陽，麻黃附子細(xì)辛－麻黃附子甘草之屬等等。六脈浮緊，沉按力度不微者，麻黃湯之屬等等。六脈浮不見都沉者，病在里，雖有表證，仍不能解表，四逆湯－抵擋湯等等。