黃煌教授醫(yī)話:五苓散與復視突眼

w女 ，48歲，身高160cm，體重65kg。2012月11月19日初診：主訴復視4個月。4個月前因孩子生病著急后出現(xiàn)復視，伴突眼，頭暈，發(fā)作時站立不穩(wěn)，腦中常感覺一片混沌，雙眼畏光，眼周肌肉跳動。平素易疲乏，汗出多，怕冷，月經量減少，自述以前檢查甲狀腺有一結節(jié)，但檢查排除甲亢和甲減。面色暗黃浮腫，有黃褐斑。舌體胖，舌淡暗。下肢浮腫。先后用荊防柴歸湯、真武湯加桂枝等方，除疲勞感、頭暈有所減輕外，讓她苦惱的復視和突眼仍不見好轉。


  2013年2月25日四診調整治療方案，改為五苓散與當歸芍藥散合方：桂枝25g、茯苓20g、豬苓20g、澤瀉30g、白術30g、當歸10g、川芎15g、白芍30g，15劑，水煎服，每日一劑，分3次服用。服上方15劑后，視野正面及右面重影已緩解，頭暈、凸眼減輕，下肢浮腫消退。堅持服藥至9月9日復診：云復視、頭暈已完全好轉，下肢不腫，體重下降，凸眼也明顯減輕。

本案例治療過程中出現(xiàn)轉機，是使用五苓散之后。為何用五苓散？是因為五苓散能治療“�！薄Ｑ�，不僅僅是頭暈如坐舟中，還包括視物發(fā)花，畏光、復視等在內。后者是眼病的常見癥狀。用五苓散治療眼病成功的案例，本案不是首例。  

那么，為何開始沒有想到用五苓散而用柴歸湯？這是一種思維定勢，經驗束縛。通常，我對于中年女性出現(xiàn)怕冷、月經量少、面黃色斑，特別是橋本病等自身免疫性疾病患者，用小柴胡加當歸芍藥散（簡稱柴歸湯)比較有效，而且患者突眼，讓我懷疑她患有甲狀腺機能亢進。但服用兩月后癥狀依然如故，這就需要改方了�；颊卟粌H有明顯的眩暈復視，還有浮腫，這種情況顯然不很適合小柴胡湯。小柴胡湯方中的人參甘草是不能用于浮腫和肥胖者的。

其間，我還用過近一個月的真武湯加桂枝，效果也不明顯。其原因，可能是患者不是甲減的浮腫，也不是錐體外系病變的頭暈顫抖；也可能突眼復視者不是附子的適應癥。前二者，真武湯有成功的案例，而后者，則還需要繼續(xù)臨床觀察。2013/11/18于UA086航班

有時克服思維定勢真的很難。佩服黃師，多思善悟，啟迪后學。

老師說的思維定勢，好像每個醫(yī)生都有，不好改變，這也是犯錯誤的一個重要原因。感謝老師！

黃老師對經方藥味組成揣摩很深，又是一種大思維方向，很受啟發(fā)！

面色暗黃浮腫，有黃褐斑可以下意識的想到當歸芍藥散，何況患者還有肌肉跳動。而患者體質胖，而陰血不足，可想她的脾運化功能比較差，運化不了痰飲則虛胖，不能運化水飲則水腫，這點，五苓散就比較突出，既能利尿又能補脾，再說當歸芍藥散主證就有肝血不足，脾運化無力，怕冷不是陽虛的表現(xiàn)，可能是濕困脾陽不達四末則怕冷，如果加上甘草里面既有苓桂術甘湯了，正好印證了患者的：頭暈，發(fā)作時站立不穩(wěn)

祝黃師工作順利！
收藏慢慢學習！

汗出多，水飲證，五苓散。謝謝老師

敬佩黃老師的“但求其真”！

學生近治一例甲亢性突眼已服藥達近一年之久，（她尚有甲減)其各項反指標及臨床癥狀均有不同程度的緩解，但突眼卻沒有改善，不知黃師您可否給學生指點一下迷津？該患者22歲女性，體中略瘦，膚略偏白，身高158，體重47公斤.
其服藥情況如下：荊芥連翹湯（經前乳脹痛、帶下色黃，月經先期量大，食欲亢進，服后緩解。)
 荊防柴歸湯（怕冷、疲勞，皮膚瘙癢)
   柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯（失眠、心煩、多汗)
   加味逍遙散合四物湯（月經先期、經前乳脹，情緒不穩(wěn)，食欲亢進)
  炙甘草湯（心慌手抖、多汗加之日本漢方醫(yī)家應用經驗)
   升降散、黃連阿膠湯加百合、生地（心煩失眠、便秘------此方應用時間較短，有效后即停用。)
  

五苓散，少陽藥�。�

黃師認為五苓散能治眩，所以用五苓散，可是小柴胡湯也能治眩呀，當歸芍藥散也能治眩呀。
我認為關鍵不是這個原因
關鍵還是寒熱虛實的原因，柴歸湯和五苓散合當歸芍藥散，主要區(qū)別就是柴胡黃芩和桂枝的區(qū)別，這一寒一熱，完全相反
而患者并無熱像，舌像是寒像。
請各位指點

niyunjiu:黃師認為五苓散能治眩，所以用五苓散，可是小柴胡湯也能治眩呀，當歸芍藥散也能治眩呀。
我認為關鍵不是這個原因
關鍵還是寒熱虛實的原因，柴歸湯和五苓散合當歸芍藥散，主要區(qū)別就是柴 ..?(2013-11-21 12:48)?700)this.width=700;" >

分析的好!

沒有五苓散，我可能現(xiàn)在還暈著，還半夜渇醒呢

王曉軍:學生近治一例甲亢性突眼已服藥達近一年之久，（她尚有甲減)其各項反指標及臨床癥狀均有不同程度的緩解，但突眼卻沒有改善，不知黃師您可否給學生指點一下迷津？該患者22歲女性，體中略 ..?(2013-11-21 10:48)?700)this.width=700;" >

甲亢突眼的恢復比較慢，繼續(xù)原方吧！我以前治療甲亢突眼還有用白虎湯的。

五苓散可以調節(jié)局部水液代謝失常�；颊呖赡艽嬖诙鄠�方證。我覺得這個案例寒熱虛實并不是主要的，小柴胡湯原方中黃芩是可以加減掉的。臨床上小柴胡湯證的暈多伴嘔惡感，或生氣后加重。余則不詳。

有可能我是剛臨證的原因，不自覺希望患者得的病都是按照自己設想的那樣發(fā)生發(fā)展，然后被自己治愈。

  患者偏胖，突眼、怕冷、面色暗黃浮腫、舌體胖、下肢浮腫-----皆為水濕阻滯---五歸湯
  小柴胡湯方中人參、甘草不能用于浮腫和肥胖者。
  能在臨床中總結如是，實屬不易，還能公布分享，更為僅有，謝謝黃師！�。�！

甲狀腺相關性眼病治療上除了從全身辨證外，還要從局部辨證。如眼球上視屬風，腫脹屬水飲，球周脂肪增生明顯的屬痰飲。用藥治療效果較慢，一般3個月為一療程。

陳如泉教授治療本病常用免煎中藥，如浙貝母、水蛭、白僵蠶、荷葉、黃芪等4-6味藥，讓病人每天服一次，堅持服用，部分病人效果不錯。

黃煌:甲亢突眼的恢復比較慢，繼續(xù)原方吧！我以前治療甲亢突眼還有用白虎湯的。?(2013-11-21 21:09)?700)this.width=700;" >

我曾治療一例甲亢嚴重復視的患者，到北京大醫(yī)院治療無效，兩眼腫如拳，用五苓散(自制散劑)治療幾個月腿腫好轉，后用腎氣丸丸劑吃了兩年痊愈。

法無定法，方無定方，打破圍城，心中無半點塵者，方可臨床。

學習 謝謝