皮外五官與經方:當歸四逆湯治療硬皮病一案

當歸四逆湯治療硬皮病一案
llx,女,2008年12月10日初診.
因“雙手、雙足部冷感伴疼痛約一年”來診，外院診斷為“類風濕關節(jié)炎”，在本院其他醫(yī)生開了風濕四項和血沉檢查，患者拿驗單過來給我看，風濕四項和血沉未見異常，予以雙手正斜位X線檢查，也未見異常。十指皮膚增厚，腫脹感，無明顯關節(jié)腫，無皮下結節(jié)，毛孔消失，皮溫低，左手指末端呈紫紺，雙食指指尖紅腫，疼痛。追問病史，患者無明顯的關節(jié)疼痛，無晨僵。依美國風濕病學院1987年的診斷標準，患者并不符合類風濕關節(jié)炎的診斷。雷諾綜合癥的診斷也不成立。依癥狀看，硬皮病的診斷似乎更合適。但患者拒絕作進一步檢查。
診斷：1、硬皮��？2、食指蜂窩織炎
予中藥治療�；颊唧w型中等，膚色偏黑。訴同時伴畏寒感，舌淡，苔薄白，脈細稍沉。
桂枝10當歸10干姜5炙草5大棗15通草5赤芍10雞血藤20兩劑

2008年12月13日二診，左手手指端發(fā)紺已緩解，仍肢冷，但較前稍好轉。
桂枝15當歸15干姜10炙草10大棗15通草5赤芍10雞血藤25細辛5吳茱萸5桃仁10三劑。

2008年12月17日三診。 肢冷較前好轉，雙食指指尖仍紅腫、疼痛
桂枝20當歸20干姜15炙草10大棗15通草5雞血藤25細辛5吳茱萸5桃仁10白芍20川芎15三劑。
另囑煎中藥浸泡雙手，桂枝20熟川烏20熟草烏20細辛20紅花20雞血藤50 水煎，浸泡（生川烏、草烏會好些，但藥房沒有藥)

2008年12月20日四診，肢冷較前進一步好轉，雙食指指尖仍紅腫
桂枝20當歸20干姜15炙草10大棗15通草5細辛5吳茱萸5桃仁15赤芍15川芎20北芪30
繼續(xù)煎中藥浸泡雙手：（藥房川烏已用完，改用附子)桂枝30熟附子30熟草烏20細辛20紅花20雞血藤50 水煎，浸泡

2008年12月24日五診。雙食指、中指指尖皮溫偏低，其余部分皮溫基本正常。但雙食指尖仍紅腫疼痛，未能緩解。浸泡中藥后，食指有少量黃白色膿液流出。十指皮膚增厚，十指屈伸還是不大靈活，但較前稍有好轉。繼續(xù)原中藥治療，內服、浸泡�？紤]食指蜂窩織炎仍未能控制，予以口服抗生素。頭孢呋辛酯片250mg Bid，左氧氟沙星片0.2 Bid。三天

2008年12月29日六診。仍訴雙食指尖紅腫疼痛，口服抗生素后效果也不理想。請外科會診。外科醫(yī)生認為，膿液量少，穿刺效果不佳，還是建議口服抗生素。
處理：口服上方中藥，另外予以呋喃西林液浸泡抗炎。兩天后，患者來電，因天氣冷，雙手不敢沾水，因而也不敢用呋喃西林液浸泡。

后患者沒再復診。

思考：患者皮溫低，予當歸四逆湯治療是有效的，同時浸泡中藥能改善四肢末端血液循環(huán)。
患者訴有畏寒感，后服中藥后畏寒感減輕，處方上是否加用附子效果更佳。如何處方效果更好些？對于浸泡中藥，本人經驗不多，后來想想，外用處方加用艾葉可能好些。
   但仍有個問題是，食指蜂窩織炎未能控制，也是患者失去信心而沒堅持治療的原因。
   請教各位師兄、師姐，有何高見？對于本病如何治療更好些？謝謝�。�！

不敢浸泡冷水 那不能留住他讓他靜滴抗生素嗎？  

根據樓主的描述還是要考慮風濕性疾病，應用當歸四逆湯加附子是不錯的，可考慮合用四逆散也許會好些，掛水是沒用的，還有治療時間是絕對不夠的。這應在治療前與病人溝通中交代清楚的。外用我沒經驗。

 謝謝薛師姐！
  病情和治療療程我曾與病人交待過，但她反復問我是否可以治好，出于自我保護和給以后留有余地，我回答治療比較麻煩，增厚的皮膚與很難回復以前那樣。這樣也可能令病人對我的信心不足吧。醫(yī)患溝通是一門學問，尤其是現在日益尖銳的醫(yī)患關系環(huán)境中，我這方面仍不夠。
  至于合用四逆散我還沒想過，還要努力學習啊！

是否合用陽和湯療效更加好一點，僅供參考。

沒看到病人，不知道用當歸四逆加麻黃附子細辛湯加桂枝茯苓丸怎么樣，但要慢慢調理，附子漸漸加到50-80g

引用第5樓wuxuanx于2009-01-07 19:31發(fā)表的  :
沒看到病人，不知道用當歸四逆加麻黃附子細辛湯加桂枝茯苓丸怎么樣，但要慢慢調理，附子漸漸加到50-80g

我也考慮過這樣組方，麻黃不知該不該加，因為從體質來看似乎不宜，至于桂枝茯苓丸，方中也含有其意，取桃仁，考慮丹皮偏涼而不用

從整體出發(fā)，用當歸四逆湯是對的。硬皮病我并沒有經驗，不過我認為外洗方中應加火硝為宜。因當地加工牛、羊皮的離不開火硝。指端的炎癥，似為蛇頭疔，我有一驗方：將蜈蚣一條，雄黃6克研細，裝入豬膽囊中，將患指伸入其中，綁定。一夜即愈。

在病人手腳冷時，用在外洗方中加艾葉效果不錯。

引用第7樓沙丘沙于2009-01-08 11:21發(fā)表的  :
從整體出發(fā)，用當歸四逆湯是對的。硬皮病我并沒有經驗，不過我認為外洗方中應加火硝為宜。因當地加工牛、羊皮的離不開火硝。指端的炎癥，似為蛇頭疔，我有一驗方：將蜈蚣一條，雄黃6克研細，裝入豬膽囊中，將患指伸入其中，綁定。一夜即愈。

好經驗 但是沒有豬膽囊怎么辦呢 能夠改成牛黃研粉 混入上藥里 涂抹于手指處嗎 沙哥？

因農村的豬苦膽很容易找到，我沒考慮代用品的問題。不過，我們當地有用蜂蠟、香油、蜈蚣、雄黃為主配制的驗方，其中沒有豬苦膽，可參考。

引用第7樓沙丘沙于2009-01-08 11:21發(fā)表的  :
從整體出發(fā)，用當歸四逆湯是對的。硬皮病我并沒有經驗，不過我認為外洗方中應加火硝為宜。因當地加工牛、羊皮的離不開火硝。指端的炎癥，似為蛇頭疔，我有一驗方：將蜈蚣一條，雄黃6克研細，裝入豬膽囊中，將患指伸入其中，綁定。一夜即愈。

謝謝沙兄的經驗，但身在城市這些方法反而不易實行，因豬膽的確找不到

內服的細辛量少了點。
支持合四逆散

用原方當歸四逆湯可縮短病程

為什么要加四逆散？考慮精神因素么？

是否可以考慮用治用濕的桂枝附子湯，如不達再考慮嘗試烏頭桂枝湯，據倪海廈所說，最麻煩的類風濕關節(jié)炎只能用烏頭才能治好

小續(xù)命湯