陶某，女，23歲。
20100524首診。
患者體型中等偏瘦，丹鳳眼，雙眼皮，額頭飽滿，有稀疏的
痤瘡，眉宇開闊，卻眉頭微蹙，很少展露笑顏，神情略顯淡然，眼神之中透出一股輕微的憂郁之氣。
就診原因：
失眠八年。
八年前考上重點中學后，當時住在姨媽家，被表哥故意打傷頭部，自此以后出現(xiàn)睡眠障礙。曾經(jīng)常有幻覺，看到鬼�，F(xiàn)服用安眠藥輔助睡眠。夜里睡覺時會磨牙。
有乳腺小葉增生，有
痛經(jīng)。
心下、脅下腹肌緊張，按之疼痛。脈滑。
黃師處方：
溫膽湯合
梔子厚樸湯
姜半夏30
茯苓20
陳皮20生
甘草5
枳殼20
竹茹10厚樸15梔子15
干姜5
紅棗20。
按：考慮患者之疾病始于創(chuàng)傷后，結合患者體貌特征，給予半夏類方的溫膽湯（這也是用于創(chuàng)傷后應激障礙非常有效的一張方子)；同時腹診有心下、脅下腹肌緊張，按之疼痛，類似于梔子的心下觸痛征，故而合用梔子厚樸湯（很好的除煩安眠方)。
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20100614二診。
失眠如前。
容易胸悶、氣短，情緒波動大，時而高漲焦躁時而低落抑郁。思維遲鈍。大便干。
上腹部按之緊張。
黃師處方：
柴胡加
龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯
柴胡15
黃芩5姜半夏15茯苓15
黨參10
桂枝15制
大黃5龍牡10干姜5紅棗15梔子15厚樸15枳殼15。
按：二診時告知溫膽湯合梔子厚樸湯無效。思路調整�；颊呷菀仔貝�、氣短（胸脅苦滿)，情緒波動大，時而高漲焦躁時而低落抑郁（符合柴胡曲線特征)，結合面部表情之淡漠（柴胡臉)，上腹部按之緊張（柴胡腹證)，于是轉予柴胡類方的
柴胡加龍骨牡蠣湯（很有效的柴胡類失眠方)合梔子厚樸湯。
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20100809三診。
失眠如前。
睡眠中一直覺得頭腦是清醒的。白天精神不佳。容易胸悶，好嘆氣。不敢談朋友，不敢去考研。經(jīng)常
頭痛，有乳腺小葉增生，有痛經(jīng)。大便干。
上腹部按之緊張，壓痛明顯。下肢皮膚毛孔粗。
黃師處方：八味活血湯
柴胡15
白芍15枳殼15生甘草5
當歸10
川芎15
桃仁15
紅花10，14劑。
按：三診時仍告知柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯無效。根據(jù)患者陳述和腹證，用方思路仍舊鎖定柴胡類方，考慮患者長達八年的頑固性失眠，上腹部緊張，觸痛明顯，時常頭痛，有痛經(jīng)，小葉增生，大便干，考慮是有瘀血，故而轉用柴胡類方的八味活血湯（即
血府逐瘀湯去
桔梗牛膝生地)。
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20101025四診。
失眠好轉，面部痤瘡明顯減少，皮膚變得光滑。大便正常。
上腹部肌肉緊張。舌尖紅。
原方15劑，隔日一劑。
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這是去年診療的案例，但我覺得很有意義，于是整理發(fā)布出來。其中用到了治療失眠的幾張常見方子，開方之時都是很有信心的，但復診卻告知無效，最后用八味活血湯（即簡易的血府逐瘀湯)取效，可見臨床上有時是撲朔迷離的，所以需要我們常常反思總結，不斷提高完善。
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如果開始就可以想到受傷后瘀血（也許是蓄血)為患，先其所因而治療，豈不更好？
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臨證往往不會一帆風順, 好經(jīng)驗, 謝謝.
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從此案可以看出黃師的診病思路，這關系到如何轉方與如何接方，在什么情況下守方，在什么情況下轉方及其間的思路技巧等等都是值得我們學習、借鑒乃至思考的地方，忖度樓主帖出此案可能也有此用意的吧。
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有人根據(jù)經(jīng)驗表示半夏用到三十克以上安神效果好，內經(jīng)里面的半夏
秫米湯用了生半夏五合，若根據(jù)柯雪帆的考證，應該合生半夏四十二克。姜半夏力量更差，應該加量。會否半夏量不夠？
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受益匪淺
在臨證中我們常常碰得頭破血流
也如此
要不然
天下病都可以
效若桴鼓
城不可信也
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很佩服黃師，我每次給患者用經(jīng)方后還要加上
棗仁、
夜交藤等，是否畫蛇添足。
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很有意義的醫(yī)案,可同時看到幾個方的應用思路,
多謝強兄仔細的整理 !
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外傷，不至于腦內有淤血！各位不能認為后來的活血之品，是治原來外傷淤血！
因為小女孩有痛經(jīng)，乳房小葉增生，這本身就是淤的癥狀，當然首先考慮就因考慮肝郁氣滯血瘀，如果方證對頭，我感覺應該連小女孩的痛經(jīng)和小葉增生，一并治好為上。
愚見：柴胡60
枳實30 白芍40
炙甘草20 當歸20 川芎20
桃仁15 紅花10
瓦楞子30
酸棗仁30 牡蠣30
磁石15
大棗10
郁金20 黃芩20 茯苓30
王不留行20 炒
麥芽30
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頑固性失眠考慮到有瘀血的可能，這是臨證中的常理啊！我常用血府逐瘀湯化裁治療頑固性失眠。當然要有面黯之類瘀血體質
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痛經(jīng)，淤血明證。郁體，柴胡劑，失眠，酸棗仁，總體用柴胡加龍牡，酸棗仁，8味活血
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感謝樓主的總結，真的和受啟發(fā)，真正經(jīng)典案例！學習啦
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一診中，可加入
赤芍30
丹參30.效果可能要明顯。
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本案中因外傷故考慮有淤血，同時受驚嚇，結合脈滑，是否可以考慮三方合用
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頭部受傷，足厥陰肝經(jīng)氣滯，出現(xiàn)血瘀，故痛經(jīng)，心下胸脅脹滿；肝氣滯血瘀，肝不藏魂，故失眠，幻覺、見鬼。
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很好的醫(yī)案學習了，初診可用溫膽湯和血府逐瘀湯
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以久病必淤觀念治療頑固性失眠 用血府逐瘀湯 而且臨床常取效
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強樸之:??這是去年診療的案例，但我覺得很有意義，于是整理發(fā)布出來。其中用到了治療失眠的幾張常見方子，開方之時都是很有信心的，但復診卻告知無效，最后用八味活血湯（即簡易的血府逐 ..?(2011-06-24 17:45)?700)this.width=700;" >
對體質的準確把握很重要，即便換方，也不至于茫然無措
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柴胡15白芍15枳殼15生甘草5當歸10川芎15桃仁15紅花10，14劑有趣案
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一例失眠，黃師尚輾轉三折，方中靶心，可見辨證之難。
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失眠是臨床遇到挺多的證侯，老了黃師的醫(yī)案，提供了診療思路，拓寬了用方視野
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i did not think of wendan tang ,i just think of banxia he sinisan syndrome
