黃煌教授臨證病案:20110022焦慮的男孩

 王某，男，16歲，初三學(xué)生。
 2011年03月29日初診，由母親陪同。
 膚白，體形中等偏胖，頭發(fā)烏黑濃密，劍眉，唇紅。其母親是典型的半夏臉型，圓臉，圓眼，雙眼皮，眼神柔和而有神，但卻流露出一種憂慮的神情。
 從就診開始到結(jié)束，兒子大多時(shí)間都低垂著頭，趴在桌上，但眼神飄忽不定。其與母親談話時(shí)很被動(dòng)，像擠牙膏，回復(fù)很簡單并且急促，表露出一種不耐煩的情緒。
 患者學(xué)習(xí)成績一直很好，在班級(jí)里名列前茅。但是數(shù)月前出了一次車禍，當(dāng)時(shí)是被出租車撞傷而導(dǎo)致行走障礙，因?yàn)楹ε卤煌瑢W(xué)取笑，所以變得孤僻，不愿多活動(dòng)，不愿跟家長講心里話，學(xué)習(xí)成績也從此下降了。
 目前即將面臨中考，更是疲勞乏力，沒有食欲，心煩意亂，記憶力減退，雖然學(xué)習(xí)上有很多事情要做，但卻不知從何下手，有時(shí)會(huì)有莫名的胸悶，煩躁，恐懼。晚上不易入睡，睡覺時(shí)會(huì)出現(xiàn)驚叫。盜汗。吐痰多。曾有鼻衄。小學(xué)時(shí)曾常有甩頭、聳肩動(dòng)作。
 脈滑，舌體胖大舌尖紅，苔薄白。咽喉暗紅。
 腹部柔軟，心下壓痛明顯。
 黃師處方：除煩湯
 半夏20茯苓20蘇梗15厚樸15梔子15枳殼15連翹30黃芩10，7劑，每劑服用4次，晝?nèi)�夜一服用�?br > 20110402二診。
 母親代診。告知平時(shí)情況還可以，但時(shí)有煩躁，有時(shí)想與人打架。原方續(xù)服，吃三天停兩天。
 20110411三診。
 盜汗減少，夜間害怕。
 處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯
 20110425四診。
 感覺藥苦口，還有心煩，頭昏，有晃動(dòng)感。
 處方：溫膽湯合梔子厚樸湯
 姜半夏20茯苓20陳皮20生甘草5枳殼20竹茹10梔子15厚樸15干姜10紅棗20。
 20110516五診。
 藥后頭暈好轉(zhuǎn)，煩躁減輕，學(xué)習(xí)能跟上。睡眠還好，夜間會(huì)醒，但無噩夢。大便可。
 溫膽湯加梔子厚樸湯原方，隔日服用。
 20110604
 情緒穩(wěn)定，納可。臨近考試，出現(xiàn)驚悸、恐懼、驚惕瞤動(dòng)。
 原方15劑，繼服。

 本案患者為焦慮癥，數(shù)次診療之中，梔子厚樸湯是一直使用的（梔子主要是除煩熱的，可以治療心中懊惱，胸中窒悶等常見于焦慮癥的癥狀)，不一樣的地方是其分別合用了半夏厚樸湯加黃芩連翹，柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯。

 柴胡加龍骨牡蠣湯的使用：
 首先大都符合柴胡的體貌特征，即多偏瘦，面黃，蒼黃，表情淡漠，或者笑容不自然，多眉蹙。
 其次腹診。首先為柴胡的胸脅苦滿征，兩脅下（有時(shí)連及心下)按之肌肉緊張，有抵抗感，或有觸痛，此項(xiàng)是最常見的；另外典型的柴胡加龍骨牡蠣湯腹證則可捫及臍腹的搏動(dòng)感及胸中動(dòng)悸感。
 再次，為柴胡加龍骨牡蠣湯證的癥狀，可參看原文（胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者)，此諸多是精神神經(jīng)癥狀。
 脈弦舌紅苔黃。
 
 半夏厚樸湯的使用：
 首先大多是符合半夏體質(zhì)。 
 半夏體質(zhì)者，其人營養(yǎng)狀況較好，偏胖者多，膚色滋潤或者油膩（不像火體的油而發(fā)亮，而有一種垢膩感)或者黃暗有浮腫貌，缺乏正常的光澤，眼神柔和而有神，脈多滑，舌苔多膩，或見舌纓線（舌面兩邊由細(xì)小唾沫連成的白線，為半夏的特有舌象)，或見齒痕舌。生性敏感，多愁善感，容易緊張，觸事易驚，多疑多慮，決斷能力差，心境飄忽不定。主訴較多而怪異，多為自覺癥狀，身體到處可能出現(xiàn)不適癥狀，平時(shí)容易有咽喉異物感，惡心感，常有頭暈，暈車，恐高。
 其次是痰凝氣阻癥，如咽喉異物感，胸悶氣塞感，食后腹脹，惡心欲吐等等。脈滑苔膩。
 
 溫膽湯的使用：
 首先大多是符合半夏體質(zhì)。
 其次是膽虛痰擾癥狀，如恐懼易驚，夜寐多（噩)夢，頭暈心悸，胸悶汗出等等。苔脈滑膩。此類患者常有較為強(qiáng)烈的精神刺激的誘因。

 溫膽湯和半夏厚樸湯的腹證，上腹部按之多軟，壓痛不明顯，而不像柴胡腹證的上腹部肌肉緊張和壓痛。

 得焦慮癥的以半夏人多見（半夏人膽小易驚，思維活躍，更容易杞人憂天)，所以本案中溫膽湯合梔子厚樸湯的效果最佳（個(gè)人覺得對此溫膽湯合梔子厚樸湯的力量強(qiáng)于除煩湯，效果也優(yōu)于除煩湯)。臨床上不妨一試。

參見《20110017冠心病樣之焦慮癥案》
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=16443

看了樓主的見解我明白了除煩湯與溫膽湯合梔子厚樸湯兩個(gè)方證之間的區(qū)別，謝謝。

樓主這樣的分析很好，有助于加強(qiáng)記憶和理解。謝謝

解說得好！

好文！

補(bǔ)充一點(diǎn)：黃師經(jīng)驗(yàn)，溫膽湯尤其多用于PTSD（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)患者，本例即是。這個(gè)也是比較成熟的對病用方。

附：
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。人的心理活動(dòng)包括感知、情感和意志行為等各部分之間相互影響，是統(tǒng)一協(xié)調(diào)活動(dòng)的有機(jī)整體。

樓主這樣的分析很是透徹！
謝謝了！

一直以來這幾個(gè)方子總是用的稀里糊涂，今天總算是理清楚了！

再次致以真誠的謝意！

思路清楚

應(yīng)該補(bǔ)腎那

樓主這樣發(fā)老師的醫(yī)案太好了！給人以身臨其境的感覺，仿fo就在黃師的身邊聆聽教誨！

這就是一部非常好的教科書呀，謝謝！

是不是歪打正著？我患焦慮癥在黃師處就醫(yī)了兩個(gè)月，基本無效。

感謝分享

這個(gè)男孩從初診就應(yīng)該一直使用溫膽湯，以之為基本定方，合半夏厚樸湯，除煩湯等，加減消息之。。。。。。個(gè)人意見

強(qiáng)樸之:????得焦慮癥的以半夏人多見（半夏人膽小易驚，思維活躍，更容易杞人憂天)，所以本案中溫膽湯合梔子厚樸湯的效果最佳（個(gè)人覺得對此溫膽湯合梔子厚樸湯的力量強(qiáng)于除煩湯， ..?(2011-06-27 23:13)?700)this.width=700;" >

條理分明，謝謝

條理分明，思路清晰，有助于臨床應(yīng)用，謝謝

對于我們初學(xué)者來，真的是太好了，謝謝。

分析透徹、學(xué)習(xí)了。

我用溫膽湯治療一粒毒蛇咬傷后害怕，不敢聽鞭炮聲，用溫膽湯原方3劑痊愈，此人在西醫(yī)院住院2次，用不少精神藥品，療效平平。

感謝分享，并分析指導(dǎo)，如聽師訓(xùn)！感恩贊嘆！隨喜功德！

除煩加溫膽湯