作者：門(mén)蟲(chóng)客
摘要：縱觀近二十年以來(lái)諸多學(xué)者對(duì)痞證的病位、病因、病機(jī)、證型、治法和方藥，以及微觀化研究等方面的論述，我們可以清楚地認(rèn)識(shí)到當(dāng)今中醫(yī)界對(duì)痞證的認(rèn)識(shí)無(wú)論從廣度，還是從深度方面都有很大的提高。
關(guān)鍵詞：痞證
痞一詞源于內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·至真要大論》之“太陽(yáng)之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，
心痛痞滿(mǎn)�！倍钤缣岢銎ψC的則是東漢的張仲景，其形容之為“但滿(mǎn)而不痛者，則為痞”縱觀近20年有關(guān)痞證方面的論文中醫(yī)界對(duì)痞證的研究在含義，病位、證型分類(lèi)與征候特征、治法方藥方面都有一定的發(fā)展，見(jiàn)綜述如下：
一、有關(guān)痞的含義
仲景有關(guān)痞的含義為“但滿(mǎn)而不痛”，現(xiàn)今諸多學(xué)者形成比較一致的看法是“患者自覺(jué)心下痞悶不舒，按之柔軟”，但有的學(xué)者（12)認(rèn)為痞的含義有二，除上述含義外，還包括指因各種病因?qū)е轮薪股凳д{(diào)，氣機(jī)壅塞的一種證候。而對(duì)于痞證“按之柔軟”這一說(shuō)法，也有一部分學(xué)者表示不同意見(jiàn)。有的學(xué)者（22)（7)（17)（20)認(rèn)為“按之或柔或硬，或有抵抗感”。對(duì)仲景所述“滿(mǎn)而不痛”大部分學(xué)者持此看法，但也有學(xué)者（7)（8)（10)（22)認(rèn)為痞證也可兼有疼痛之感。
通過(guò)上述比較可知臨床上只要抓住患者自覺(jué)痞塞不通即可，不必拘泥于疼痛與否，柔軟與否。
二、有關(guān)痞證的病位
仲景提出痞證的部位在“心下”�，F(xiàn)今學(xué)者普遍一致的看法是心下即指胃之上脘。而金氏（12)指出痞證也與肝膽腸密切相關(guān)。
三、有關(guān)痞證的病因病機(jī)
仲景指出痞癥的形成乃因 :“病發(fā)于陰 ,而反下之 ,因作痞” ,“脈浮而緊 ,而復(fù)下之 ,緊反入里 ,則作痞”。說(shuō)明本無(wú)實(shí)邪而反下或本屬太陽(yáng)表證卻誤下 ,均可導(dǎo)致里虛邪陷而成痞。
李氏（6)認(rèn)為“飲食不節(jié)、嗜酒肥甘、情志內(nèi)傷、起居不時(shí) ,均可導(dǎo)致脾胃功能受損 ,升降失司 ,氣機(jī)疏泄失職 ,壅塞中焦 ,郁久化熱 ,從而導(dǎo)致虛實(shí)夾雜 ,
寒熱互結(jié)心下而成痞證�！� 王氏（3)則認(rèn)為“飲食不慎 ,勞倦所傷 ,脾氣素虛復(fù)感外邪 ,或脾胃虛弱 ,寒熱錯(cuò)雜 ,或痰食水飲造成。如肝脾不調(diào)、氣機(jī)升降失常、濕熱、痰熱、濕困脾陽(yáng)、脾胃虛弱等在一定條件下 ,皆可致痞。” 魏氏（2)認(rèn)為“痞的病因多為誤下后邪熱內(nèi)陷 ,或胃氣素虛邪熱乘之 ,以致脾胃升降失司 ,氣機(jī)不暢而成�！� 何氏（24)認(rèn)為“痞證病變的實(shí)質(zhì)是邪客于胃，至其通降功能失司，氣機(jī)阻滯，實(shí)則脾胃同病，水谷運(yùn)化失司�！� 謝氏（21)認(rèn)為“其發(fā)病機(jī)理均在于正虛中焦失和 ,邪氣內(nèi)陷郁結(jié) ,升降失調(diào) ,寒熱錯(cuò)雜 �！� 吳氏（20)認(rèn)為“皆是中氣虛弱、邪熱內(nèi)陷、陰寒內(nèi)生、脾胃不和、清濁逆亂而寒熱互結(jié)痞塞于中�！� 張氏（15)認(rèn)為“痞證雖然病機(jī)各異 ,但總與痰、濕、食、氣滯相關(guān)。概而論之 ,其病性不外虛、實(shí)兩端。虛責(zé)之于本”“實(shí)責(zé)之于標(biāo) ,以痰、濕、食、滯壅塞不通為主要表現(xiàn) 。” 黃氏（8)認(rèn)為“中氣虛則斡旋無(wú)力，氣失運(yùn)轉(zhuǎn)，清氣不升，濁陰不降，水谷精微不能上輸下達(dá)，氣機(jī)壅塞而成虛痞�！�
綜合上述觀點(diǎn)，可看出痞病之初，因氣滯、食積、濕、痰、瘀、毒、熱等實(shí)邪相干于胃，使清陽(yáng)不升，濁陰不降，升降失常，清濁壅滯中焦，氣機(jī)不暢，受納、運(yùn)化呆滯，漸至損陰滯，戕陽(yáng)氣，陰不足則胃不濡，陽(yáng)氣升則脾失運(yùn)，此時(shí)易形成寒熱錯(cuò)雜之證，若邪氣久羈，倘耗正氣，形成虛痞，致痞滿(mǎn)而不愈，血脈淤滯及各種兼證迭生，同時(shí)，痞滿(mǎn)日久，可使精氣不澤、陽(yáng)氣不煦，病情加重。
四、有關(guān)痞證證型（或分類(lèi))及其證候特點(diǎn)
《
傷寒論》里有關(guān)痞證的原文雖然沒(méi)有對(duì)痞證的具體分型，但對(duì)各種痞證的各種論述已經(jīng)比較詳細(xì)，為后世分型奠定了基礎(chǔ)。
姜氏（13)根據(jù) 1989年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在南昌的學(xué)術(shù)會(huì)議精神 ,并結(jié)合近 20年的各家報(bào)道。將其癥狀進(jìn)行辨證分型 ,綜合如下 :①邪熱內(nèi)陷型 :心下痞滿(mǎn) ,按之柔軟 ,心煩 ,口渴咽干 ,喜冷飲 ,伴身熱汗出 ,甚或吐衄 ,小便短赤 ,大便干結(jié) ,舌紅而干 ,脈滑數(shù)。②肝郁氣滯型 :脘腹痞滿(mǎn) ,脅下痞革更 ,伴嘔惡噯氣 ,口苦反酸 ,心煩易怒 ,善嘆息 ,大便不爽 ,常因情志因素而加重 ,舌苔薄白 ,脈弦。③痰濕內(nèi)阻型 :胸膈痞滿(mǎn) ,脘腹脹悶 ,頭眩
心悸 ,身重肢倦 ,
咳嗽痰多 ,惡心
嘔吐 ,不思飲食 ,口淡不渴 ,舌胖大 ,邊有齒痕 ,苔白厚膩 ,脈滑。④飲食停滯型 :心下痞革更 ,按之尤甚 ,噯腐吞酸 ,甚或嘔吐 ,不思進(jìn)食 ,大便不調(diào) ,脈滑。⑤寒熱互結(jié)型 :心下痞滿(mǎn) ,惡心嘔吐 ,腸鳴下利 ,噯氣食臭 ,完谷不化 ,神疲乏力 ,舌紅 ,苔滑膩或黃 ,脈濡或弦滑。⑥脾胃虛弱型 :脘腹痞悶 ,時(shí)緩時(shí)急 ,食少納呆 ,肢倦乏力 ,四肢不溫 ,少氣懶言 ,或身熱
自汗 ,大便溏薄 ，舌淡苔薄白 ,脈沉弱或虛大無(wú)力。⑦胃陰虧虛型 :胃痛隱隱 ,脘脹微微 ,灼熱不適 ,
嘈雜似饑 ,口干納呆 ,大便干燥 ,舌紅少津或有裂紋 ,脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。
王氏（3)則通過(guò)以方測(cè)證的方法對(duì)仲景所述之原文進(jìn)行分析歸納，得出以下證型：1、
熱痞，2、熱痞兼表陽(yáng)虛，3、
少陽(yáng)兼里實(shí)而致痞證，4、水濕停聚而致心下痞證，5、
懸飲而致痞證，6、痰涎阻于胸膈的證，7、脾胃虛弱 ,寒熱錯(cuò)雜致痞，8、胃虛水飲食滯致痞，9、脾胃虛弱 ,痞痢俱甚，10、太陽(yáng)病誤下而成
太陰虛寒兼表的痞證，11、 痰濁內(nèi)阻 ,胃虛氣逆所致痞證。
而李氏（6)則根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，將痞證分為以下幾類(lèi)：①熱痞 :心下痞 ,按之濡 ,關(guān)上浮 ,胸中煩熱 ,口渴 ,苔黃欠潤(rùn)。②熱痞兼表陽(yáng)虛 :心下痞 ,按之濡 ,關(guān)上浮 ,心煩口渴 ,惡寒汗出。③嘔利痞 :心下痞滿(mǎn)不痛 ,或嘔吐、
呃逆 ,腸鳴下利 ,苔黃而濁膩。④水飲食滯痞 :心下痞硬 ,干噯食臭 ,雷鳴下利 ,苔白兼黃。⑤胃虛痞 :心下痞硬而滿(mǎn) ,雷鳴下利 ,干嘔 ,心煩不安 ,苔白。⑥痰痞 :心下痞塞疼痛 ,口泛濁氣、濁味 ,嘔逆 ,大便瀉下粘液痰濁等 ,舌質(zhì)淡苔白。⑦氣痞 :心下痞滿(mǎn) ,胸脅疼痛 ,與情緒波動(dòng)有關(guān) ,喜怒 ,善太息 ,脈弦。
以上學(xué)者分別從各自不同的角度對(duì)痞證的證型進(jìn)行分析歸納和總結(jié)，在臨床上都有一定的指導(dǎo)意義。
五、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)痞證的微觀研究
姜氏（12)（13)認(rèn)為痞證的微觀辨證有以下幾型： ①寒證 :粘膜色澤淡紅或蒼白 ,充血區(qū)域呈斑片樣 ,粘膜反光減弱 ,粘膜下血管紋呈灰藍(lán)色 ;②熱證 :粘膜呈鮮紅或絳色 ,充血區(qū)域彌漫 ,血管紋紫紅色 ,呈網(wǎng)狀顯露 ,甚或粘膜有點(diǎn)狀或片狀糜爛、出血點(diǎn) ,粘膜脆性增加 ,表面干燥、粗糙 ,呈
疣狀或結(jié)節(jié)樣增生 ,粘液黃稠污穢 ;③瘀
血證 :粘膜為暗紅色 ,血管紋暗紅 ,可見(jiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑 ,粘液灰白或褐色。另外 ,從粘液形態(tài)角度看 ,陰液虧損者 ,見(jiàn)粘液分泌量少 ,粘膜呈
龜裂樣改變 ;痰濁內(nèi)阻者 ,見(jiàn)粘液分泌量多而稀薄 ;
肝胃不和者 ,見(jiàn)粘液呈黃綠色而混濁。
六、有關(guān)痞證的治法和方藥
《傷寒論》中本身就有治療痞證的五張方子就是后世所稱(chēng)的“瀉心五方”�，F(xiàn)今學(xué)者也有諸多闡發(fā)。 張氏（17)認(rèn)為：痞證的治療 ,除了應(yīng)遵循“治病必求于本”和“因勢(shì)利導(dǎo)”的原則以外 ,約而言之 ,不外乎辛開(kāi)、苦降與甘補(bǔ)的范圍。純屬于熱的 ,只需用苦寒 ;壅滯甚的 ,宜佐辛開(kāi) ;
胃氣虛的必用甘補(bǔ) ,陽(yáng)虛的兼用扶陽(yáng)，夾表的兼用和表。痞證的處方用藥 ,除了病機(jī)偏上用
瓜蒂散與蓄水氣滯用
五苓散外 ,凡是治療胃氣壅滯成痞的許多方劑 ,大多從理中湯和
大黃黃連瀉心湯兩方化裁而來(lái)。熱實(shí)痞證用大黃黃連瀉心湯 ,兼陽(yáng)虛的伍以
附子。虛寒痞證用理中湯 ,夾表邪的加
桂枝 ,虛寒痞證而氣逆較甚的 ,即于理中湯去溫運(yùn)升陽(yáng)的
干姜、
白術(shù) ,加辛開(kāi)和胃的
半夏、
生姜 ,甘溫益胃的
大棗 ,更加
旋覆花、
代赭石以增強(qiáng)降逆的功用。胃氣虛熱與寒濕相結(jié)的 ,合用三黃與理中湯 ,變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113033103_81025.shtml" target="_blank">半夏瀉心湯 ,因氣逆兼
傷食嘔噫食臭的加生姜 ,因氣虛甚下利的重用
甘草。熱雖壅聚于里 ,而病勢(shì)尚偏于外的 ,三黃中去黃連守而不走 ,加生姜、大棗和中 ,半夏、
枳實(shí)、
白芍開(kāi)泄 ,再加
柴胡升陽(yáng)達(dá)邪 ,變?yōu)榉智灞砝锏?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113033212_81139.shtml" target="_blank">大柴胡湯。
姜氏（12)（13)則提出治痞六法及其方藥：1、辛開(kāi)苦降法，代表方為半夏瀉心湯。2、健脾益氣法，代表方為參苓
白術(shù)散。3、疏肝理氣法，代表方為
小柴胡湯。4、消導(dǎo)和中法，代表方為
保和丸。5、活血化瘀法，代表方為
桃核承氣湯 。6、益胃養(yǎng)陰法，代表方為
芍藥甘草湯。而且姜氏也針對(duì)他所提出的痞證的不同證型開(kāi)出了不同的方藥：①邪熱內(nèi)陷型 :治以瀉熱消痞 ,和胃開(kāi)結(jié) ;方用大黃黃連瀉心湯化裁。②肝郁氣滯型 :治以疏肝解郁 ,理氣消痞 ;方用
柴胡疏肝散化裁。③痰濕內(nèi)阻型 :治以除濕化痰 ,理氣消痞 ;方用
黃芩利膈丸化裁。④飲食停滯型 :治以消食健脾 ,和胃消痞 ;方用
枳實(shí)消痞丸化裁。⑤寒熱互結(jié)型 :治以辛開(kāi)苦降 ,和胃消痞 ;方用半夏瀉心湯化裁。⑥脾胃虛弱型 :治以補(bǔ)氣健脾 ,升清降濁 ;方用
補(bǔ)中益氣湯化裁。⑦胃陰虧虛型 :治以益胃養(yǎng)陰 ,和中消痞 ;方用
麥門(mén)冬湯化裁。
而王氏（3)對(duì)其證型所提出的方藥則都為仲景的經(jīng)方：1、熱痞，主方用大黃黃連瀉心湯，以瀉熱消痞。2、熱痞兼表陽(yáng)虛，主方用
附子瀉心湯，瀉熱消痞，扶陽(yáng)固表。3、少陽(yáng)兼里實(shí)而致痞證，主方用大柴胡湯。4、水濕停聚而致心下痞證，主方用五苓散，以化氣行水。5、懸飲而致痞證，主方用
十棗湯，峻逐水飲。6、痰涎阻于胸膈的證，主方用瓜蒂散，涌吐痰濕。7、脾胃虛弱 ,寒熱錯(cuò)雜致痞，主方用半夏瀉心湯，以和中降逆消痞。
8、胃虛水飲食滯致痞，主方用
生姜瀉心湯，和胃降逆消痞，宣散水氣。9、脾胃虛弱 ,痞痢俱甚，主方用
甘草瀉心湯，和胃補(bǔ)中，消痞止利。10、太陽(yáng)病誤下而成太陰虛寒兼表的痞證，主方用桂枝
人參湯，以溫中解表。
11、痰濁內(nèi)阻 ,胃虛氣逆所致痞證，主方用旋覆代赭石湯，補(bǔ)虛降逆，消痰滌飲。
李氏（6)則是應(yīng)用
半夏瀉心湯加減通治其述七型痞證，臨床可緊扣半夏瀉心湯之寒熱并調(diào) ,升降并用之用藥特點(diǎn) ,結(jié)合不同痞證之病機(jī)屬性 ,靈活變通。如痞塞氣滯重者加
枳殼、
厚樸、
木香 ;
肝氣郁結(jié) ,胸脅疼痛者加柴胡、白芍、
郁金以柔肝理氣止痛 ;濕盛不運(yùn) ,舌苔厚膩 ,口中粘膩者加
藿香、
佩蘭、
沉香曲、
甘松以芳香化濕 ,醒脾和胃 ;嘔多者加旋覆花、代赭石 ,或以生姜易干姜以和胃降逆止嘔 ;食滯、干噯食臭者加
神曲、
內(nèi)金、
山楂以消食和胃 ;胃脘隱痛者加
蜈蚣、
元胡以通絡(luò)止痛 ;痰結(jié)重者 ,重用半夏 ,加
瓜蔞以除痰消痞散結(jié) ;寒多者加桂枝、良姜 ,并酌情調(diào)整干姜與黃連之用量溫中散寒。泄下重者加
葛根、
升麻、柴胡以升提止瀉 ;反酸、胃中有燒灼感加
海螵蛸、煅瓦欏以制酸止痛。
另外，黃氏（8)對(duì)虛痞的治療則有另一番體會(huì)，他認(rèn)為：治法上強(qiáng)調(diào)不可見(jiàn)痞而選用辛散通利，也不可因虛而守補(bǔ)壅填，而只能以扶中為主，微作辛通，虛痞用藥量宜輕，包括補(bǔ)中之品，使中氣逐漸振興，才能氣轉(zhuǎn)痞消。
王氏（26)對(duì)于水飲所致痞證則主張“病為陽(yáng)虛寒凝飲結(jié)，證見(jiàn)胃脘堅(jiān)硬，按之有物如盤(pán)狀，治用
麻黃，旨在宣達(dá)陽(yáng)氣，解散陰凝水飲之結(jié)�！�
而張氏（15)則善用木香流氣飲加味治痞證。且張氏與姜氏（12)都認(rèn)為痞證的治療與精神飲食的調(diào)養(yǎng)都有很達(dá)關(guān)系。
七．結(jié)語(yǔ)
正所謂根深者葉茂，淵源者流長(zhǎng)，只有不斷繼承總結(jié)前人的成果，后人才會(huì)有提高和發(fā)展�？v觀近二十年以來(lái)諸多學(xué)者對(duì)痞證的病位、病因、病機(jī)、證型、治法和方藥，以及微觀化研究等方面的論述，我們可以清楚地認(rèn)識(shí)到當(dāng)今中醫(yī)界對(duì)痞證的認(rèn)識(shí)無(wú)論從廣度，還是從深度方面都有很大的提高。
參考文獻(xiàn)：
1 張京 烏樸合劑治療
胃痞55例療效觀察 新中醫(yī)2003.06.05; 35(6): 30-31
2 魏小萌 《傷寒論》之痞證當(dāng)有疼痛辨 河南中醫(yī)2003.01.10; 23(1): 9
3 王德華; 李幼勛 《傷寒論》痞證病因病機(jī)及其證治評(píng)析 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志 2003.02.05; 17(1): 26-27
4 戴永生 臨證病案3則 遼寧中醫(yī)雜志 2003.01.18; 30(1): 69-70
5 李桂賢; 賈煜 中醫(yī)對(duì)胃動(dòng)力障礙的研究現(xiàn)狀 廣西中醫(yī)藥 2002.08.20; 25(4): 5-7
6 李粉萍; 惠振亮 痞證的分類(lèi)及治療探討
陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2002.07.25; 25(4): 3
7 余永林; 胡錫元 淺析《傷寒論》五瀉心湯的鑒別應(yīng)用 湖北中醫(yī)雜志 2002.06.10; 24(6): 39
8 黃初東 淺談虛痞的治療 新中醫(yī) 2002.06.05; 34(6): 64
9 楊世忠; 王輝; 樊冬梅; 盧靜 半夏瀉心湯應(yīng)用舉隅 吉林中醫(yī)藥 2002.03.20; 22(2): 52-53
10 周克振 臨床應(yīng)用
杏仁的體會(huì) 四川中醫(yī) 2002.01.15; 20(1): 24-25
11 羊燕群; 耿耘 半夏瀉心湯治痞用補(bǔ)氣藥而不用行氣藥小析 江西中醫(yī)藥 2001.08.15; 32(4): 51
12 姜彤偉; 金東明 中醫(yī)治痞6法與方藥 長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2001.09.10; 17(3): 13-14
13 姜彤偉; 金東明 論痞 長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2001.06.10; 17(2): 4-5
14 張喜奎; 王旭麗 陳亦人教授醫(yī)話(連載) 國(guó)醫(yī)論壇 2001.05.20; 16(3): 21-22
15 王亞麗 張學(xué)文教授治療痞證的經(jīng)驗(yàn)與思路 河北中醫(yī) 2001.03.28; 23(3): 174-175
16 李會(huì)文; 李慧靜 半夏瀉心湯臨床運(yùn)用舉隅 河南中醫(yī) 2000.09.20; 20(5): 8
17 陳鑒清 傷寒治痞方藥探微 江蘇中醫(yī) 2000.05.05; 21(5): 35-36
18 張本夫 談《傷寒論》痞證的辨證施治 山東中醫(yī)雜志 1999.09.05; 18(9): 388-390
19 黃仲陽(yáng) 《尚友堂醫(yī)案》證治特色探析 上海中醫(yī)藥雜志 1997.09.10; (9): 38-39
20 吳發(fā)義 《傷寒論》辛開(kāi)苦降法初探 中醫(yī)函授通訊 1997.08.10; 16(4): 1-2
21 謝輔弼 半夏瀉心湯加減治療痞證44例一得 甘肅中醫(yī) 1997.08.25; 10(4): 16
22 梁開(kāi)發(fā) 虛痞誤治辨析1例 山西中醫(yī) 1997.08.15; 13(4): 27
23 劉娟; 王永吉
枳術(shù)丸的加減及應(yīng)用 山西中醫(yī) 1997.08.15; 13(4): 47-48
24 何新慧 《傷寒論》若干病證今釋 上海中醫(yī)藥雜志 1997.03.10; (3): 12-14
25 封泰來(lái); 汪蔭華 翟冷仙驗(yàn)方選析 河南中醫(yī) 1997.03.20; 17(2): 97-98
26 王付 學(xué)習(xí)仲景用麻黃治胃脘水飲心得 浙江中醫(yī)雜志 1997.04.16; 32(4): 179
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－－－－－－－－－－－好帖 從不同角度闡述了“痞”的產(chǎn)生和癥狀類(lèi)型以及治療方藥，可貴的是把現(xiàn)代的檢查進(jìn)行聯(lián)系，雖不能完全照搬，但是使其操作性，降低了
