醫(yī)院藥學:第三十六章　臨床藥物利用評價

一、概述

60年代以來，以反應停事件為契機，世界各國對藥物使用的安全性的有效性愈益重視，為保證病人用藥的安全有效，各國政府對新藥上市制定了更為嚴格的管理措施。然而，即使這樣也不能保證上市后的藥品不出現(xiàn)嚴重的不良反應或達到預期的治療效果。于是，產(chǎn)生了藥物不良反應報告制度和藥物上市后的監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)藥物使用中的問題。70年代藥學分析技術(shù)和方法的突破性進展，藥物體內(nèi)模型的創(chuàng)立為藥物合理使用提供了較好的條件，治療藥物監(jiān)測的采用和逐漸普及，對保證病人用藥安全起到良好的效果。然而，這些措施總的來說仍然很局限，因為它主要針對個別病人，監(jiān)測范圍小，費用高；其次監(jiān)測藥物的品種較少，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，特別是門診病人的就診中，藥物使用頻率很高，藥物成本在醫(yī)療費用中占有重要地位，但是不合理的處方在一般醫(yī)院中仍占較大比例，有人估計門診病人的處方中50%不符合公認的標準。藥源性疾病和與用藥有關(guān)的死亡率時有報道，藥物的不合理使用，一方面危害病人的健康，另一方面浪費了有限的衛(wèi)生資源，因此，加強臨床藥物評價便成為醫(yī)院藥學的一個重要方面，應引起臨床藥學人員和臨床醫(yī)師的重視。

二、藥物利用評價的概念及其意義

藥物的臨床評價，包括藥物利用評價和有效性評價兩個方面。

（一)概念

1．藥物利用評價是按照預定的標準，評價、分析和解釋一個給定的醫(yī)療衛(wèi)生制度下藥物利用的模式；特別著重于研究藥物的市場、分布處方和應用情況，以及由此引起的醫(yī)療、社會和經(jīng)濟的決策分析。

2．藥物有效性評價，主要通過臨床大量使用的資料，來判斷藥物的有效性的毒副反應狀況。

（二)臨床藥物評價的意義

1．藥物利用評價的主要目的是保證藥物使用的安全有效。安的目標首先在于從客觀上保證合理的開寫處方和隨之而來的治療質(zhì)量的提高，其次是使不需要的藥物消費支出降到最小，即在保證治療質(zhì)量的前提下，用不太昂貴的藥品，甚至不用藥品的治療來代替原先的治療方法�；蛘哂幂^好、較昂貴的藥物縮短治療療程，從而降低醫(yī)療總費用，與治療藥物監(jiān)測針對個別病人用藥不同，藥物利用評價尋求識別和糾正整個醫(yī)院的不合理的藥物使用，所以它是面向所有病人的。

2．藥物利用把合理用藥擴展到一個更廣更深的領(lǐng)域。一方面，它把研究對象從個別病人的合理用藥擴展到一個醫(yī)院、一個地區(qū)、甚至全國，即從藥物使用的宏觀角度考察藥物利用情況；另一方面，它根據(jù)經(jīng)濟學原理，把研究領(lǐng)域擴展到對整個社會藥物資源的最佳利用上。不僅考慮個別病人用藥是否合理，而且從藥物資源的社會分布，處方用藥的頻度、數(shù)量等考察藥物是否達到物盡其用，以避免出現(xiàn)濫用藥物和用藥過度或用藥不足等問題。

因此，藥物利用評價的研究不僅有助于病人的藥物治療，而且有助于與此有關(guān)的醫(yī)療社會和經(jīng)濟的管理決策。例如：

（1)藥物利用評價研究可以提示藥物消耗的基本狀況，了解哪些藥物在臨床上受到歡迎、哪些藥物處于淘汰之中，哪些藥物正在取代現(xiàn)有的常用藥品等，因而可以為新藥開發(fā)，新品種引進，老藥的淘汰以及醫(yī)療費用管理提供決策依據(jù)，對促進形成適合我國國情的科學合理的藥品消費結(jié)構(gòu)有重要價值。

（2)藥物利用評價研究可以提示藥物應用的模式，如給藥方式、www.med126.com藥物使用頻率、藥物成本率等，觀察藥物治療方式隨時間的進展情況，確定對藥物治療安全性和有效性的進一粘研究領(lǐng)域。

（3)藥物利用評價研究可以提示藥物的消耗分布與疾病譜的關(guān)系；了解藥物消耗的客觀規(guī)律，估計社會對藥品的需要量和需求結(jié)構(gòu)，并以此作為藥品選擇、供應和分配的基礎(chǔ)，為國家的藥品生產(chǎn)和進口計劃提供依據(jù)。

3．有效評價則可以選擇療效高、毒副反應低的藥物，淘汰那些療效差、毒性大的藥品，為醫(yī)院藥品采購和國家生產(chǎn)提供可靠信息。此外，藥物評價不僅僅是搜集數(shù)據(jù)，更重要的是評價、分析和解釋數(shù)據(jù)以達到改進衛(wèi)生保健的目的，而不是讓評價結(jié)果束之高閣，有人認為由于藥物評價是整個藥學科質(zhì)量保證計劃的一部分，同時又是臨床人員質(zhì)量保證的一部分，所以藥物利用評價是藥師和醫(yī)師、護士的共同義務。然而藥物利用評價的實際工作常常由藥學科藥師來完成。

三、藥物利用評價方法的產(chǎn)生與進展

（一)藥物利用評價的產(chǎn)生雖然藥物利用評價不是一種新生事物，但是對藥物使用進行系統(tǒng)的正式的評價也只是近20年來的事，由于藥物利用問題涉及到醫(yī)療機構(gòu)、病人及其家屬和醫(yī)療保險機構(gòu)的利益，一直受到各方面的密切注視。所以藥物利用評價已成為衡量醫(yī)療用藥處置是否得當?shù)囊环N方法。目前的藥物利用評價起源于美國1965年通過的關(guān)于“醫(yī)療照顧方案”和“醫(yī)療補助方案”的法令，這兩個法令要求進行藥物利用評價和醫(yī)療審計，以保證衛(wèi)生資源的合理利用。此后，各種衛(wèi)生保健組織，如醫(yī)院認可聯(lián)合會、職業(yè)標準組織和同行評價組織都規(guī)定了具體的評價要求。藥物利用評價可以分為定性評價和定量評價。

1．定量評價主要是通過處方分析進行，通常它要計算每個病人的平均處方數(shù)，每張?zhí)幏降钠骄�成本，某種藥物的處方頻度等。定量的藥物利用評價研究可以產(chǎn)生這樣的信息：上個月病人消耗了大約價值9000元的頭孢菌素，去年門診所用鎮(zhèn)靜藥的消耗量占17%等。顯然，這些數(shù)據(jù)對于確定某些藥物是否存在著濫用和過度使用現(xiàn)象也是有幫助的。如李大魁等對北京地區(qū)醫(yī)院使用抗菌藥頻度進行分析（表36-1)，可清楚看出藥物使用頻度等。

2．定性評價主要側(cè)重于藥物使用的質(zhì)量，如安全性和有效性，一般是事先制定有權(quán)威的或公認的藥物使用標準等，如規(guī)定每種藥物每日的劑量范圍和處方量、藥物使用的適應證。藥物利用評價標準可以分為三類：

（1)一類是結(jié)構(gòu)性標準，它是觀察單位的人口統(tǒng)計學和生態(tài)學特征，如一組與藥物使用質(zhì)量有關(guān)的準則，包括處方者的教育背景、專業(yè)訓練、行醫(yī)年數(shù)、對藥物情報的了解等。

（2)過程性標準是指在什么時候，什么地方，如何給予藥物治療，給予什么藥物。例如一個醫(yī)生在開寫某上特定藥物前做過什么重要事情，如開寫抗生素藥物之前，他是否做過細菌培養(yǎng)，是否恰當?shù)乇O(jiān)測藥物效果，這類準則在評價中比結(jié)構(gòu)性準則有更多的動態(tài)性。

（3)結(jié)果性準則主要是評價藥物使用的最佳結(jié)果，即被評價的要素對病人整個健康和幸福有什么作用。結(jié)果性準則在藥物利用評價中往往難以制定和運用。定性評價有時要采用相對性標準，即由不同層次、不同專業(yè)的衛(wèi)生人員進行評價。例如先由藥師作初步評價，挑出不合格的處方，然后由有經(jīng)驗的醫(yī)生繼續(xù)評價，并進行篩選，最后由藥學與治療學委員會進行最終評價。

3．從時間上看，藥物利用評價還可分為前瞻性評價，現(xiàn)時評價和回顧性評價�；仡櫺栽u價往往具有較好的條件，如數(shù)據(jù)資料充分，時間有保障。前瞻性和現(xiàn)時性評價則不具備這些優(yōu)點，但是對病人合理用藥有直接好處。

（二)藥物利用評價進展近年來，藥物利用評價有了進上步發(fā)展，主要表現(xiàn)在兩個方面：

1．應用藥物流行病學方法，對藥物利用進行客觀評價。主要采用的流行病學方法有群體研究和磺斷面研究。藥物流行病學方法有助于說明一個醫(yī)院或一個地區(qū)的藥物利用狀況，也有助于理論和實踐的結(jié)合上闡明藥物利用狀況的因果關(guān)系，對于醫(yī)療衛(wèi)生決策具有實際意義。

2．應用藥學經(jīng)濟學方法對藥物利用的經(jīng)濟性進行評價。如應用最小成本法、成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析等方法比較和選擇最好或較好的藥物利用方案。

表36-1主要抗生素用藥頻度統(tǒng)計

*金額序號/DDD數(shù)序號。DDD各藥每日用量。DDD數(shù)=總量/DDD值

四、藥物利用評價的方法

（一)藥物利用評價的必要性藥物利用評價在國內(nèi)醫(yī)院藥房尚未普遍開展。但是許多事實已證明在醫(yī)院藥房開展藥物利用評價研究是十分必要的。

1．當前醫(yī)生掌握的臨床藥理學水平未達到最佳標準。由于目前上市的藥品有上千種，從如此眾多的藥物中選出正確的藥物并不是一件容易的工作，事實上，因為專業(yè)和其它原因，多數(shù)醫(yī)生只應用為數(shù)有限的藥物。醫(yī)生們在選擇常用的藥物時，常常受既往經(jīng)驗和藥廠的宣傳所左右。所以，通過藥物利用評價可以指導醫(yī)生更恰當?shù)剡x擇藥物。

2．目前處方藥物的消費已達到相當高的水平，超出許多工廠的醫(yī)療保險能力，藥物利用評價的目的就是要使藥物資源消耗的代價與治療效果相適應。

3．隨著社會的進步和發(fā)展，文化水平的提高，人民群眾將要求有權(quán)得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務，有權(quán)監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務的業(yè)績�？傊�，無論從衛(wèi)生保健的大環(huán)境，還是從藥物使用本身都要求開展藥物利用評價。

（二)評價方法藥物利用評價是一項長期連續(xù)的工作，安涉及到數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和解釋、以及對不良使用的糾正，所以應當制定一個利用評價計劃，并把它納入藥房的正常工作等程序和日程中，其基本步驟如下：

1．確定藥物利用評價計劃的范圍鑒于藥房人力、物力的限制，醫(yī)院藥房開展藥物利用評價并不包括醫(yī)院使用的全部藥物，而是首先從藥物的藥理作用類別考慮，即對那些在統(tǒng)計上易出現(xiàn)問題的藥物，如抗生素類藥物，心血管類藥物和抗腫瘤類的藥物等。剛開始開展藥物利用評價的單位，最好從少數(shù)幾種藥物或一、二類藥著手，逐步展開。評價藥物的選擇可以根據(jù)藥物消耗金額大小的順序排列來確定，這樣更適合實際需要。

2．建立評價質(zhì)量的度量標準建立評價質(zhì)量的度量標準是極其重要的，但也是為困難，因為藥物利用評價是一種綜合性評價，不可能用一個單一指標來進行判斷。例如，在評價藥物使用質(zhì)量時要使用的度量包括適應證、給藥途徑和給藥過程、給藥后的結(jié)果等指標。有時上些指標隨著醫(yī)學實踐的發(fā)展而變化，有時一些指標又難以操作。但是沒有標準就無從衡量好壞，也就無法進行評價，在醫(yī)學實踐中已經(jīng)積累了一些藥物使用的準則，特別是已發(fā)表的文獻如藥物手冊、藥物相互作用、藥物不良反應等著作，醫(yī)院藥房應當根據(jù)文獻資料和本院的實踐經(jīng)驗，確定評價藥物的使用標準，并以此來衡量藥物使用情況。

3．收集數(shù)據(jù)藥物使用數(shù)據(jù)是利用評價的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)的完整性和準確性是十分重要的，在利用評價中，通常收集的數(shù)據(jù)包括處方醫(yī)生、處方醫(yī)生對病人的診斷和處置、病人的診斷和處置、病人的人口統(tǒng)計學特點等，如醫(yī)生的年齡、受訓情況和專長；病人的年齡、性別、社會經(jīng)濟狀況、具體的疾病及其治療時間、所使用的藥物和有效性等。

4．評價結(jié)果在對收集的數(shù)據(jù)作了整理分析之后，就可進行評價。評價的重點是要提示一定時期、一定的衛(wèi)生保健環(huán)境下藥物使用的模式。為此，通常根據(jù)數(shù)據(jù)的特點和分析要點將數(shù)據(jù)按處方醫(yī)生分類，按疾病分類，按醫(yī)生保健方式（如自費、公費、勞保等)分類，或者按病人特點（能夠為解釋結(jié)果提供線索的情況)分類。在分類的基礎(chǔ)上進行分析評價可以得到一些有益的結(jié)果，例如醫(yī)生的用藥習慣和醫(yī)院的用藥習慣，對某上特定疾病治療用藥方案的特點等，把這些結(jié)果與預見制定的標準進行比較，便可得出評價結(jié)論。

5．改進用藥方式對評價中發(fā)現(xiàn)的問題應立即著手糾正。①對于習慣性問題應通過教育方法，必要時采取懲罰手段來達到改進用藥的目的，同時要采取有效措施防止積習重返。②改進措施應盡可能簡單，直接針對引起問題的原因。③改進措施應由具有一定權(quán)威的機構(gòu)或人員來組織實施。④對療效差、毒性大、臨床使用率低的藥品應予以淘汰。嚴重者應及時向衛(wèi)生行政部門報告。

藥物利用評價大致包括以上幾部分，由于評價是一個連續(xù)的長期過程，所以還應當根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，修改評價標準，使藥物利用評價達到更高水平。

藥物利用利用評價涉及大量數(shù)據(jù)資料的收集整理，工作量十分大，因此，應當盡可能應用電子計算機來進行。例如，北京軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科應用計算機自動化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理藥品，把每張?zhí)幏蕉驾斎氲接嬎銠C中，不僅把藥品管理提高到一個嶄新水平，而且為藥品利用研究創(chuàng)造了一個極好的條件。只要編制一些藥品利用評價的軟件就可直接對藥品數(shù)據(jù)進行處理、分析和評價，工作量大大減少，評價質(zhì)量顯著提高。隨著計算機技術(shù)和應用的進一步普及，藥物利用評價肯定能得到深入發(fā)展。

五、美國的DUE

美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評監(jiān)委員會（TheJointCommissiononAccreditationofHealtheareOrganizations，JCAHO)在1986年正式提出了“DUE（DrugUseEvaluation，DrugUsageEvaluation，DrugUtiiizationEvalution，DUE)這個問題，并要求各個醫(yī)院建立相應的“藥物使用評價”方案，美國藥學協(xié)會（AmeticanPhatmaceuticalAssociationAPhA)也大力宣傳與推薦。

（一)DUE的基本概念

DUE（藥物使用評價)指在藥物治療過程中，根據(jù)事先制定的標準，對藥物選擇、給藥途徑、給藥劑量、藥物配伍等問題是否合理、準確而進行的評價�！八幬锸褂迷u價”是一具有組織的、不斷運行的、為組織所認可的質(zhì)量保證程序，它通過對藥物使用進行的評價，及進發(fā)現(xiàn)問題，并通過一定的途徑加以解決，以達到減少病人用藥不當與錯誤，防止藥物濫用以及控制治療用藥消費的目的，確保用藥適宜、安全和有效。

“藥物使用評價”(DUEprogram)(DrugUtiiizationReview，DUR)發(fā)展而來，因而具有DUR的性質(zhì)，即具有注重藥物使用質(zhì)量和數(shù)量的雙重特性。所謂注重藥物使用質(zhì)量，是指以藥物使用評價為手段，注重藥物治療效果的改進與完善。注重藥物使用的數(shù)量即指對藥物治療過程中藥物的用量、所消耗的費用等所作的比較與評價。DUE與DUR的根本區(qū)別在于：DUE更注重對藥物使用質(zhì)量的評價，而DUR較DUE更多注重藥物使用后數(shù)量的評價，具有一定的藥物經(jīng)濟學性質(zhì)。后者已成為獨立系統(tǒng)，而前者尚處于摸索階段。同時，藥物使用評價也不應與上市后藥物監(jiān)測相混淆。上市后藥物監(jiān)測是對某上藥物在大規(guī)模范圍內(nèi)使用所作的研究，重點在藥物的不良反應與毒副作用方面，而DUE是對經(jīng)過選擇的幾類藥物，根據(jù)事先制定的標準，對其使用所作的對照評價，重點考察藥物用于病人后各類指標的變化。

（二)DUE選擇藥物的標準

藥物使用評價主要集中在臨床使用頻繁的藥物、潛在危險性較高的藥物、使用劑量大的藥物、新上市的藥物及貴重藥物。根據(jù)APhA發(fā)布的文件，需進行使用評價的藥物可概括為以下七大類：

1．已知或懷疑可引起不良反應的藥物，或與其它藥物、食物或某上診斷過程有相互作用，在某種程度是明顯危害健康的藥物。

2．用于對藥物不良反應可能有嚴重危險的病人治療時的藥物。

3．在正常治療劑量的情況下，有潛在霉性或引起不適感的藥物。

4．以某種特殊給藥方式使用時，有明顯療效的藥物。

5．經(jīng)常開方使用的藥物或價格昂貴的藥物。

6．在處方集評估中需要增加、刪除、保留的藥物。

7．通過組織機構(gòu)的辦法評價選定的藥物。

（三)DUE評價標準的制定

藥物使用評價標準的制定來源于醫(yī)生的醫(yī)囑及處方；護士的用藥記錄，包括對服藥后病人的各種反應及各項指標的記錄；藥師對用藥的審查建議及監(jiān)測記錄。這些原始資料經(jīng)APhA匯總分析，由專家編寫成各種具體藥物的客觀的可計量的各項DUE標準加以公布，供各級醫(yī)院參考，各醫(yī)院可根據(jù)自己的情況稍加以修訂后付諸實施。美國臨床藥學雜志從1990年7月起，開辟了“藥物使用評價標準”新欄目（DUECriteria)，以方便各醫(yī)院藥物評價的實施。

（四)DUE的基本要素

1．用來衡量、評價藥物使用是否合理的、客觀的、可計量的標準，為DUE的第一要素。

2．不斷運行、有計劃的系統(tǒng)監(jiān)測和分析藥物實際情況，以識別各種疑難問題或潛在問題的工作系統(tǒng)，是DUE得以實施并發(fā)揮作用的另一要素。按理想情況，這一工作應在治療開始前進行計劃并執(zhí)行，但它也可以在治療開始的同時或治療結(jié)束后進行。一旦發(fā)現(xiàn)存在問題的跡象，就要加快的頻率，直到問題得以解決。在藥物使用之前或使用時進行評價，可使藥師能夠及進地對病人進行臨床處理，確保理想的治療結(jié)果。

3．尋求問題的解決辦法，既是DUE的目的，也是DUE的要素之一。

4．向有關(guān)部門提供定期的文件證據(jù)并報告發(fā)現(xiàn)的問題，提出的建議，采取的措施和結(jié)果，是保證DUE完整性的重要要素。

（五)DUE中藥師的職責

DUE是由醫(yī)生、藥師、護士、管理人員和其它部門共同參與實現(xiàn)的。一旦選定待評價的藥物，藥師與醫(yī)生共同制定評價藥物使用的標準，護士根據(jù)被批準的評價標準對使用該藥的住院病人收集有關(guān)的資料，以藥師分析后將結(jié)果和結(jié)論報告藥學與治療委員會，由該委員會提出改善治療效果的各種建議。由于藥師在藥物治療方面具有專業(yè)特長，所以在DUE中起到了積極的作用，其具體職責職下：

1．在與醫(yī)務人員和其它人員的協(xié)作過程中，藥師應給予藥物使用評價計劃的日常性配合。

2．與醫(yī)務人員和其它人員合作，制定藥物使用的評價標準。

3．根據(jù)藥物使用評價標準，檢查醫(yī)囑，必要時可與開方醫(yī)生進行商討。

4．收集藥物使用過程中的數(shù)據(jù)資料，如收集某些特效藥的總量及費用，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務和病人類型開的醫(yī)囑、方案。

5．就藥物使用評價的研究結(jié)果，向藥學與治療委員、質(zhì)量保證人員、行政機構(gòu)報告并進行必要的解釋、就藥物使用控制政策與傳統(tǒng)做法的變更提出建議。

6．根據(jù)藥物使用評價的結(jié)果，參與在職教育計劃的擬定。

（六)DUE的經(jīng)濟性質(zhì)

前文所提，DUE雖不象藥物使用評述（DUR)那樣強調(diào)對藥物使用數(shù)量進行分析與評價，但也具有一定的經(jīng)濟性，其功能主要通過對類似替代藥的使用評價來實現(xiàn)。例如，美國某一醫(yī)院通過多巴酚丁胺和多巴胺的使用評價比較，發(fā)現(xiàn)多巴胺可替代多巴酚丁胺而達到相同的治療效果，這一發(fā)現(xiàn)使醫(yī)院每年至少藥省5萬美元的開支，由此可見藥物使用評價的經(jīng)濟性。

DUE是一個剛建立的新型藥物使用保證系統(tǒng)，不但具有保證藥物使用質(zhì)量的特點，還具有一定的藥物經(jīng)濟學性質(zhì)，隨著它的不斷發(fā)展與完善，將會有更廣闊的發(fā)展前景。