四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
女患，38歲，1992年5月23日初診。
3年多來咽部干澀，微痛，灼熱，有異物感，吞不下、吐不出，有時干咳，聲嘶；上午較輕，下午、晚上較重。西醫(yī)診斷為慢性咽炎，用抗生素無效，加用激素，癥狀曾一度緩解，但停藥不久又復發(fā)，且有加重趨勢，遂不敢再用。又曾施以冷凍療法2次，亦有所緩解，但一患感冒又復發(fā)。中醫(yī)曾診斷為虛火喉痹，按肺腎陰虧、虛火上炎治之，選用百合固金湯、知柏地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯等30余劑，諸癥似有所減輕，但又增納差，脘腹發(fā)涼。更醫(yī)按梅核氣治之，用半夏厚樸湯合丹梔逍遙散3劑，咽干灼熱加重。遷延3年，失去治療信心�？淘\：癥如上述，口淡微干，納欠佳，大便較干燥；月經(jīng)色偏淡，量較多。望診：咽粘膜淡紅欠潤，咽后壁淋巴濾泡呈團狀增生，舌淡紅少津，苔薄白，脈緩弱。
考慮為脾陰虧損，咽失濡養(yǎng)之證，治宜滋養(yǎng)脾陰，兼益脾氣，俾脾之氣陰充盈而源源上達咽嗌。
一方：六和湯加減，藥用：太子參15g，麥冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山藥20g，百合30g，黃芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。6劑。
二方：張錫純經(jīng)驗方，藥用：桑葉6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蟬衣6g，胖大海3枚，麥冬15g。6劑。用開水浸泡，代茶隨意飲之。
二診：咽部干澀及種種不適之感有所減輕，納開，口已不干，大便通暢。改用六和湯合參苓白術散加減：太子參50g，白術30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山藥50g，百合100g，黃芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，蓮米50g去心)，露蜂房20g，郁金30g，合歡花30g，浙貝母50g。諸藥用微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每服1丸，日3次，連服1個月。
效果：服完1粒，咽干澀、微痛、灼熱、異物感等顯著減輕，有時毫無不適之感�；颊哒辗脚谥朴址�1粒，諸癥消失，聲爽。望之，咽粘膜紅潤，咽后壁光滑，無淋巴濾泡增生。爾后2年間曾患感冒3次，均未明顯誘發(fā)咽炎。平時咽部偶有不適，輒服六味湯(荊芥、防風、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷)一二劑，便可安然無恙。
【老師】過去我室曾經(jīng)討論過虛寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要討論的則是由脾陰虧損所引起的慢性咽炎的證治。這一證型在臨床上相當常見，本例即屬之。值得引起注意的是，不少醫(yī)者往往按肺腎陰虛，虛火上炎論治，收效甚微。
【進修生甲】中醫(yī)院校教材上說慢性咽炎相似于虛火喉痹，其診斷要點為：咽部不適、微痛、異物感，常有吭喀動作；檢查咽部微紅，喉底顆粒增生。這些都與本例的癥征大體符合，老師卻將其診斷為脾陰虧損之證，莫非另有所本?
【老師】不是另有所本。本例并無肺腎陰虛，虛火上炎的其他癥征可資參驗，此其一。其二，咽粘膜呈淡紅色，而不是微暗紅色；咽后壁淋巴濾泡呈團狀增生，而不是呈顆粒狀增生；舌質淡紅少津，脈緩弱而不數(shù)，亦非虛火上炎之象。其三，再參合口淡微干，納欠佳，大便較干燥，月經(jīng)色偏淡量較多等，可以考慮為脾陰虧損兼脾氣不足之證。至于已經(jīng)服過數(shù)十—劑滋陰降火方藥而療效不佳，反有副作用，就更不應重蹈復轍—廠。大家知道，脾胃屬土，病在七臟宜甘緩；而滋養(yǎng)脾陰，尤宜以甘淡平和，或甘涼濡潤之藥為主，輔以甘溫補益之品以健脾益氣。我臨床習用明代《慎柔五書》滋養(yǎng)脾陰的六和湯加減，或參苓白術散減辛燥之藥，加甘涼濡潤之品而緩緩圖之。
【進修生乙】老師很注重從脾胃方面來論治慢性咽炎，雖非另有所本，也是別有會心吧?
【老師】咽的解剖位置在喉的后方，下連食道，直通于胃�！秲�(nèi)經(jīng)》說“咽喉者，水谷之道也……”，又說“咽主地氣”�？梢娧蔬@——器官是屬于脾胃管轄的，其病變與脾胃的關系相當密切，就不難理解了。再觀照臨床，慢性咽炎屬于脾陰虧損或脾失健運者十分常見，而中青年女性尤多。但近代醫(yī)書多將慢性咽炎納入虛火喉痹范疇，而按肺腎陰虛，虛火上炎論治，倡用六味地黃湯、知柏地黃湯等，多乏效驗，有時反而加重病情，這是值得反思的。前已述及，屬于脾胃病變的慢性咽炎患者，多無虛火上炎的咽部體征、全身癥征及舌脈。這類患者大多咽干而口不干，舌質正�；蚱}弱或濡卻不數(shù)，不少患者還伴有胃腸道疾病(如慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂等)，故其涉及的主要臟腑是脾胃，而不是肺腎。明乎此理，何須窮究博考，確知咽者脾胃之門戶，思過半矣!
【進修生丙】但臨床確實有肺腎陰虛，虛火上炎的慢性咽炎。
【老師】是的，而且多見于耽嗜煙酒的男性。治療此等證型，如臨床習用的知柏地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯等療效欠佳，可以試用三才封髓丹[天冬、生地、人參(北沙參代)、砂仁、黃柏、甘草]，隨癥加味，或可提高療效。
【進修生丙】治療慢性咽炎，減輕癥狀并不難，難的是消除咽后壁淋巴濾泡增生。
【老師】短期難以消除。方書倡加桔梗、香附、郁金、合歡花等行氣活血，解郁散結。我臨床習用浙貝母、露蜂房、生牡蠣、郁金等，療效稍高。
【進修生甲】慢性咽炎屬于脾失健運者如何治療?
【老師】慢性咽炎屬于脾失健運者，除了咽炎常癥之外，尚有痰涎較多，晨起刷牙易惡心，或伴脘痞腹脹，腸鳴便稀等。治宜健運脾氣，可用香砂六君子湯加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。若合并肝郁，伴有情緒波動，胸脅不適者，可加柴胡、白蒺藜；腸鳴泄瀉者，加炮姜、仙鶴草；頭眩者，加澤瀉；腹脹甚加厚樸。若脾虛氣陷，伴短氣乏力者，可先用補中益氣湯加法夏、茯苓、澤瀉、桔梗數(shù)劑，再用本方；若脾虛及心，伴驚悸，少寐者，可先用歸脾湯加法夏、夏枯草數(shù)劑，再用本方。若氣損及陽，癥見咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，當屬虛寒性咽炎，宜改用溫補脾腎方藥，過去我室曾經(jīng)討論過，在此不贅。
【進修生乙】近代有人將慢性咽炎納入梅核氣范疇論治，老師以為然否?
【老師】梅核氣應包括部分慢性咽炎。古代醫(yī)書論治梅核氣，著意于咽喉部的異常感覺或幻覺(如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下)。近代醫(yī)書有承襲之者，言凡咽部檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，屬于咽神經(jīng)官能癥或癔球。證諸臨床，部分咽炎患者，其咽部檢查雖有輕度異常(如慢性充血、咽后壁淋巴濾泡增生等)，但其主癥，乃是口因部異物感或緊束感，且多與情志變化有關。故我認為這類慢性咽炎可以納入梅核氣范疇論治。
【實習生】老師的意思是，這類慢性咽炎可以使用半夏厚樸湯?
【老師】《金匱要略》半夏厚樸湯治療梅核氣之屬痰氣阻滯者，療效確切。但若不屬于痰氣阻滯，或雖屬之，但伴有陰傷之象者，則不宜使用。如1984年曾治某女，35歲，大齡未婚愁腸百結，納谷不香，夜夢紛紜，月經(jīng)先后無定期，近3個月來漸感咽部不適，如有物阻，吐不出吞不下。經(jīng)五官科檢查，惟見咽后壁有少許淋巴濾泡增生。舌質偏紅，苔薄黃，脈弦細。予半夏厚樸湯加棗仁、桔梗、旋復花、甘草。服1劑，即感咽干鼻燥；續(xù)服1劑，更增胃脘灼熱m.gydjdsj.org.cn/shouyi/，心煩不安，咽部異物感益甚。反思投方之誤，在于未嘗慮及肝郁日久可能化火傷陰這一潛在病機，亦無顧于舌質偏紅，苔薄黃，脈弦細等，已露化火傷陰之端倪。于是改用滋水清肝飲合二至丸，服2劑稍安；隨癥加減連服36劑，咽中異物感完全消失。由此想到，清代名醫(yī)吳鞠通說投方取效，全憑認證無差，現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周要求做到“一人一方”，m.gydjdsj.org.cn注重個體差異，反對襲用成方套藥，皆是閱歷豐厚之見。
