臨床生物化學(xué):第二節(jié)　高血糖癥與糖尿病

高血糖癥（hyperglycemia)是指空腹血糖高于正常上限7.3mmol/L(130mg/dl)，血糖高于腎糖閾值9.0mmol/L(160mg/dl)，則出現(xiàn)尿糖。在某些生理情況下，如情緒激動(dòng)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，促使腎上腺素等分泌增加，使血糖濃度升高，出現(xiàn)尿糖，稱為情感性糖尿；一次性食入大量糖，血糖急劇升高，出現(xiàn)糖尿，稱為飲食性尿糖。上述兩種暫時(shí)性高血糖及尿糖均為生理性高血糖及尿糖，受試者空腹血糖濃度均在正常水平，且無臨床癥狀和意義。

臨床上最常見的病理性高血糖癥是糖尿病。糖尿病是一種以糖代謝為主要表現(xiàn)的慢性、復(fù)雜的代謝性疾病，系胰島素相對或絕對不足，或利用缺陷而引起。雖然糖尿病的病因和生化缺陷尚未被徹底闡明，但目前較一致的認(rèn)識是：該病是一種家族性疾病，其易感性有很大的遺傳因素。糖尿病的臨床特征是血糖濃度持續(xù)升高，甚至出現(xiàn)糖尿。重癥病人常伴有脂類、蛋白質(zhì)代謝紊亂和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，甚至出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，重者可致死亡。糖尿病是臨床常見病之一，我國發(fā)病率為1％以下。

一、糖尿病的分型

糖尿病的分型曾經(jīng)較混亂，過去臨床上習(xí)慣按發(fā)病年齡將其分為兒童或青少年型和成年型兩類，現(xiàn)在一般分為三型。

⒈胰島素依賴型糖尿病（insulindependentdiabetesmellitus，IDDM也稱為Ⅰ型糖尿病)此型好發(fā)于青春期（20歲以下)，對胰島素治療敏感。其發(fā)病和遺傳因素密切相關(guān)，大多數(shù)（80％以上)病人屬于自身免疫性疾病，患者血清中發(fā)現(xiàn)有胰島素抗體，使胰島素不能發(fā)揮其正常生物學(xué)活性。病人胰島素分泌菜單現(xiàn)為逐漸減退，以致完全喪失，需依賴補(bǔ)給胰島素才能生存。由于患者的胰島β細(xì)胞有缺陷，胰島素生成和分泌不足，血中胰島素水平低下，胰島素/胰高血糖素比值降低，即使在葡萄糖從腸道吸收期間，此比值也不會(huì)增高。病人臨床癥狀典型，病情較重，易出現(xiàn)酮癥酸中毒，甚至昏迷。Ⅰ型糖尿病的突出特點(diǎn)是：從腸道進(jìn)入體內(nèi)的食物不論過多還是不足，各組織持續(xù)處于分解代謝狀態(tài)，如同饑餓一樣，其結(jié)果將直接威脅生命。

⒉非胰島素依賴型糖尿�。╪oninsulindependentdiabetesmellitus，NIDDM，也稱為Ⅱ型糖尿病)常見于中壯年肥胖個(gè)體�；颊哐�中胰島素水平不低，甚至有所升高（但低于同等肥胖而無糖尿病的個(gè)體)。此型的病變在于靶細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)目減少或缺陷，表現(xiàn)為激素-受體親和力減弱，有的則為正常結(jié)合，但結(jié)合后反應(yīng)異常。此種胰島素受體缺陷所致靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)差，不能將胰島素信息轉(zhuǎn)換為生物效應(yīng)的現(xiàn)象，稱為胰島素抗性。

Ⅱ型糖尿病人臨床癥狀一般較輕，不發(fā)生酮癥酸中毒，且對胰島素治療不敏感，也不適于用胰島素治療。病人可通過控制飲食使癥狀減輕，通過減肥阻止病情發(fā)展。但是，若不能有效控制病情的發(fā)展，病情可發(fā)展成與Ⅰ型一樣，還將m.gydjdsj.org.cn/jianyan/伴發(fā)神經(jīng)、眼、腎和心血管系統(tǒng)的疾病。

⒊其它型糖尿病即繼發(fā)性糖尿病。凡是由于其它已知原因的疾病引起的胰島素分泌受損，或胰島素不能正常發(fā)揮作用而引起的高血糖癥均屬此型。如胰腺疾�。ㄒ认傺椎�)、胰島素拮抗激素分泌異常（肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥等)、肝臟疾患（肝硬化等)和某些藥物（糖皮質(zhì)激素、雌激素等)等。

在臨床上，各型糖尿病糖代謝異常的共同特征是胰島素缺乏樣表現(xiàn)，病人血糖升高的程度與糖尿病病情的輕重程度密切相關(guān)，而NIDDM型約占總病例數(shù)的80％-90％（與Ⅰ型比較)。

二、糖尿病的主要代謝紊亂

糖尿病病人代謝異常主要表現(xiàn)在以下四方面：①糖代謝紊亂－高血糖和糖尿；②脂類代謝紊亂－高脂血癥、酮癥酸中毒；③體重減輕和生長遲緩；④微血管病變、神經(jīng)病變等并發(fā)癥。

在人類糖尿病患者中，除少數(shù)IDDM型糖尿病人血漿胰島素減少外，大多數(shù)NIDDM型糖尿病人血漿胰島素的含量正�；蛏�高，這表明糖尿病代謝異常除因胰島素不足外，還有其它因素存在，其中特別是對胰島素有拮抗作用的激素如胰高血糖素、生長素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類激素的分泌過多。臨床上可以見到，糖尿病人不論男女，其晝夜生長素水平均高于正常人，這些病人有的在糖尿病前期就已出現(xiàn)生長素分泌增高的現(xiàn)象。此外，病人對一些能引起生長素分泌的刺激（如低血糖、運(yùn)動(dòng)等)也反應(yīng)過高，在運(yùn)動(dòng)后兒茶酚胺的分泌也高于正常。所以，糖尿病雖然與胰島素缺乏的關(guān)系最大，但把糖尿病代謝異常產(chǎn)生的原因完全歸咎于胰島素缺乏顯然是不夠全面的。對胰島素有拮抗作用的激素，它們對上述四方面代謝變化也有明顯的影響。

（一)糖代謝紊亂

糖尿病時(shí)常見血糖升高，這是因?yàn)橐葝u素/胰高血糖素比值降低，肝的糖酵解、糖原合成及生脂作用等途徑不易啟動(dòng)，使血糖的去路受阻，而肝糖原分解和糖異生加強(qiáng)，血糖來源增加。在IDDM型糖尿病人，由于胰島素缺乏，許多組織不能攝取并利用葡萄糖，使血糖進(jìn)一步上升。糖尿病病人空腹時(shí)出現(xiàn)高血糖，主要是因?yàn)樘钱惿�作用增�?qiáng)。一般糖異生的速度主要依賴于胰島素與胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等激素之間的平衡，其中胰高血糖素的作用最重要。有人認(rèn)為糖尿病病人空腹高血糖有25％以上是由于胰高血糖素分泌過多引起，因此主張給病人生長素抑制胰高血糖素的分泌。由于胰島素/胰高血糖素比值降低，血糖的去路受阻，而糖異生作用卻不斷進(jìn)行，肝失去了緩沖血糖水平的能力，因此飽食時(shí)造成高血糠。病人體內(nèi)蛋白質(zhì)降解為糖異生提供了大量原料，進(jìn)一步促進(jìn)糖異生作用，結(jié)果是病人在饑餓狀態(tài)下，血中葡萄糖濃度仍持續(xù)升高。

血糖過高可經(jīng)腎臟排出，引起糖尿，并產(chǎn)生滲透性利尿。糖尿病病人在腎功能正常的情況下，血糖濃度一般不會(huì)超過28mmol/L(500mg/dl)。有些老年患者，不但血糖升高，同時(shí)伴有腎功能障礙，其血糖含量可極度升高超過33.6mmol/L(＞600mg/dl)，使細(xì)胞外液的滲透壓急劇上升，引起腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性高血糖昏迷。在糖尿病患者中，高滲性高血糖性昏迷的死亡率高于糖尿病酮癥酸中毒。

（二)脂類代謝紊亂

糖尿病時(shí)，由于胰島素/胰高血糖素比值降低，脂肪分解加速，使大量脂肪酸和甘油進(jìn)入肝臟。過多的脂肪酸再酯化成甘油三酯，并以VLDL的形式釋放入血，造成高VLDL血癥（Ⅳ型高脂血癥)。此外，LPL（脂蛋白脂肪酶)活性依賴胰島素/胰高血糖素的高比值，糖尿病時(shí)此比值低下，LPL活性降低，VLDL和CM難以從血漿清除，因此除VLDL進(jìn)一步升高外，還可以出現(xiàn)高CM血癥。糖尿病人由于存在高脂血癥，所以容易伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。

糖尿病病人血漿膽固醇常常升高，可能是由于生長素、腎上腺素、去甲腎上腺素增多，這些激素使膽固醇合成的限速酶－HMG-CoA還原酶增加，進(jìn)而使膽固醇合成增加。

糖尿病時(shí)，肝合成甘油三酯的速度增加，如果合成的速度大于釋放的速度時(shí)，則甘油三酯可以在肝內(nèi)堆積，形成脂肪肝。

糖尿病時(shí)，脂類代謝紊亂除能發(fā)生高脂血癥外，還會(huì)造成酮血癥。IDDM型糖尿病人較NIDDM型容易發(fā)生酮癥。這是因?yàn)橐葝u素/胰高血糖素比值降低，脂肪酸合成明顯減少，而脂肪組織的脂解速度卻大大加速，血中脂肪酸升高，肝內(nèi)脂肪酸氧化增強(qiáng)，酮體大量生成。當(dāng)酮體生成量超過肝外組織氧化利用它的能力時(shí)，就發(fā)生酮體堆積，出現(xiàn)酮血癥和酮尿癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為酮癥酸中毒。

（三)體重減輕和生長遲緩

胰島素是一種以促進(jìn)合成代謝為主的儲(chǔ)存激素。當(dāng)胰島素不足時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的合成均下降，而分解則加速，這是病人體重減輕的重要原因。另一方面，葡萄糖由腎排出造成的滲透性利尿，大量失水，使體重進(jìn)一步減輕。病人同時(shí)還可伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。

胰島素和生長素對促進(jìn)蛋白質(zhì)合成具有協(xié)同作用，而且生長素促進(jìn)合成代謝所需要的能量也依賴于胰島素促進(jìn)物質(zhì)的氧化。缺乏胰島素的糖尿病患兒，即使體內(nèi)生長素水平較高，仍可見到生長遲緩的現(xiàn)象。

（四)微血管、神經(jīng)病變和白內(nèi)障的發(fā)生

微血管病變是糖尿病人的嚴(yán)重并發(fā)病，其病變主要是肌肉和腎小球等組織的毛細(xì)血管基底膜增厚（膜上有大量糖蛋白沉著)以及視網(wǎng)膜血管異常。產(chǎn)生這種病變的原因還不清楚，多數(shù)人認(rèn)為與生長素升高有關(guān)。因?yàn)樘悄虿∪搜獫{生長素水平的高低常與微血管病變有一致的關(guān)系，而且生長素介質(zhì)有促進(jìn)粘多糖合成的作用。由于高血糖時(shí)，許多蛋白質(zhì)可發(fā)生糖基化作用，所以也有人提出，蛋白質(zhì)的糖基化作用增強(qiáng)，可以促進(jìn)糖尿病患者發(fā)生如冠心病、視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變等一系列并發(fā)癥。蛋白質(zhì)糖基化作用增強(qiáng)，是糖尿病患者血管損傷的原因。

糖尿病時(shí)，腦細(xì)胞中的葡萄糖含量隨血糖濃度上升而增加。葡萄糖在腦細(xì)胞中經(jīng)醛糖還原酶和山梨醇脫氫酶催化、轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖。山梨醇和果糖不能被腦細(xì)胞利用，又不容易逸出腦細(xì)胞，從而造成腦細(xì)胞內(nèi)高滲。

葡萄糖＋NADPH＋H^{+醛糖還原酶}山梨醇＋NADP⁺

山梨醇＋NAD^{+山梨醇脫氫酶}果糖＋NADH＋H⁺

當(dāng)用胰島素使血糖突然下降時(shí)，細(xì)胞外液水分可因腦細(xì)胞內(nèi)高滲而向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使治療中的糖尿病酮癥酸中毒病人發(fā)生腦水腫。此外，山梨醇可使神經(jīng)纖維內(nèi)的滲透壓升高，吸水而引起髓鞘損害，從而影響神經(jīng)傳導(dǎo)。出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)炎。同樣，過高的葡萄糖進(jìn)入晶狀體后，形成的山梨醇和果糖不能再逸出晶狀體，致使晶狀體內(nèi)晶體滲透壓升高，水進(jìn)入晶狀體的纖維中導(dǎo)致纖維積水、液化而斷裂。再加上代謝紊亂、晶狀體中的ATP和還原型谷胱甘肽等化合物含量降低、α-晶體蛋白的糖基化等，最終使晶狀體腫脹，出現(xiàn)空泡，其中某些透明蛋白質(zhì)變性，聚合或沉淀，導(dǎo)致白內(nèi)障。

綜上所述，糖尿病可引起體內(nèi)一系列的代謝紊亂，臨床上病人出現(xiàn)三多一少癥狀，即多尿、多飲、多食和體重減少。高血糖引起的高滲性利尿是多尿的根本原因；而多尿所致的脫水刺激機(jī)體產(chǎn)生口渴感又導(dǎo)致多飲；體內(nèi)糖利用障礙，能量代謝紊亂所致的饑餓感使得病人多食；大量蛋白質(zhì)和脂肪的分解及脫水使病人體重減輕。在IDDM人群中，三多一少癥狀比較明顯，重型病人更加突出。而在NIDDM病人中，往往沒有典型的這些癥狀。

三、糖尿病的生物化學(xué)檢測

（一)血糖的測定

血糖的測定是糖尿病生物化學(xué)檢測中最常見的方法之一，糖尿病患者均有不同程度的血糖升高。

測定血糖的標(biāo)本以血漿最為方便，測得結(jié)果最可靠。一般情況下全血葡萄糖濃度比血漿低10％-15％，毛細(xì)血管血樣與靜脈血樣二者的測定值在空腹時(shí)無區(qū)別，但餐后1小時(shí)血樣，二者血漿血糖水平可相差2.27±0.66mmol/L。測血糖的血漿中取空腹、進(jìn)食一小時(shí)或隨機(jī)取血，一般采用空腹血樣本�？鼓齽┯貌菟徕浹趸�鈉（2mg/ml可在24小時(shí)內(nèi)阻止葡萄糖酵解)。正常人空腹血漿葡萄糖濃度的參考范圍為3.9-6.7mmol/L。若空腹靜脈血糖濃度大于8mmol/L，且有臨床癥狀，可診斷為糖尿病。若小于6mmol/L，則可除外糖尿�。蝗粼�6.0-7.0mmol/L之間，應(yīng)復(fù)查做進(jìn)一步檢查。進(jìn)餐后1小時(shí)，血糖濃度可一時(shí)性升高，并伴有胰島素分泌增多。若餐后1小時(shí)血糖明顯增高，而血漿胰島素為低水平，則可論斷為糖尿�。蝗舨秃�2小時(shí)，血漿葡萄糖濃度大于7mmol/L，可懷疑為糖尿病。因?yàn)檎�常人餐后，葡萄糖的來源增加，血中葡萄糖濃度�?huì)反應(yīng)性的一時(shí)升高，但多不超過腎糖閾，故尿病試驗(yàn)為陰性。高糖的刺激使胰島素分泌增加，后者作用的結(jié)果，使餐后2小時(shí)內(nèi)血糖濃度恢復(fù)到空腹水平。只有在胰島素不足時(shí)，餐后血糖才持續(xù)升高，且不恢復(fù)到空腹水平。如果隨機(jī)血樣濃度大于11mmol/L，也可論斷為糖尿病。

測定血糖的方法主要有兩種，即化學(xué)法和酶法�；瘜W(xué)法具有操作簡便、快速、試劑價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，但由于干擾較大，所以仍屬不理想的方法。已糖激酶法以其高度特異性，方法靈敏、準(zhǔn)確，干擾因素少等優(yōu)點(diǎn)被公認(rèn)為參考方法。我國臨床檢驗(yàn)中心推薦的葡萄糖氧化酶-過氧化物酶比色法（GOD-POD法)目前已廣泛用于臨床。本法分析性能與已糖激酶法相近，且試劑穩(wěn)定、價(jià)格便宜、操作簡便。酶法測血糖還可以標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、宜用于自動(dòng)分析儀。用酶制劑制成的試紙條或膠片，直接用毛細(xì)血管進(jìn)行快速分析，方便了患者根據(jù)血糖濃度自行調(diào)節(jié)胰島素的劑量，以監(jiān)控糖尿病的胰島素治療。固相酶試片法還提高了酶制劑的穩(wěn)定性，所以是大有發(fā)展前途的。

（二)尿糖的測定

正常人24小時(shí)由尿排出的葡萄糖少于0.5g，在常規(guī)尿葡萄糖檢測時(shí)為陰性。只有當(dāng)血糖濃度高于8.9-9.9mmol/L(160-180mg/dl)，超過腎小管重吸收能力時(shí)，尿糖試驗(yàn)才為陽性。所以將腎對葡萄糖的吸收能力用血糖濃度8.9-9.9mmol/L(160-180mg/dl)表示，即此值為正常腎糖閾。臨床上有些糖尿病是由于受試者腎糖閾值低于正常人，如妊娠婦女由于腎糖閾值降低，可出現(xiàn)暫時(shí)性糖尿。而長期患糖尿病的患者其腎糖閾值可高于正常人。

尿糖測定已廣泛用于對糖尿病的初判斷，通常作為過篩程序的一部分。尿糖測定一般不需要準(zhǔn)確定量，當(dāng)尿糖濃度為5.55-11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮糖尿病。尿標(biāo)本以膀胱排空再飲水后30分鐘為宜，這樣更能準(zhǔn)確地反映病人的代謝情況。

腎性尿糖是由于慢性腎炎、腎病綜合征等疾病引起腎臟對糖的重吸收障礙而出現(xiàn)的尿糖，但病人血糖及糖耐量曲線基本正常，這與糖尿病性尿糖有根本的區(qū)別。

（三)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT)

OGTT是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，用以了解機(jī)體對葡萄糖的調(diào)節(jié)能力。當(dāng)空腹血漿葡萄糖濃度在6-7mmol/L之間而又懷疑為糖尿病時(shí)，作此試驗(yàn)可以幫助明確診斷。

WHO標(biāo)準(zhǔn)化的OGTT是：試驗(yàn)前3日，每日食物中糖含量應(yīng)不低于150g，且維持正�；顒�(dòng)。影響試驗(yàn)的藥物（表3-3)應(yīng)在3日前停用。試驗(yàn)前病人應(yīng)10-16小時(shí)不進(jìn)食。坐位取血后5分鐘內(nèi)飲入250ml含75g無水葡萄糖的糖水，以后每隔30分鐘取血1次，共4次，歷時(shí)2小時(shí)。整個(gè)試驗(yàn)中不可吸煙、喝咖啡、喝茶或進(jìn)食。兒童給予葡萄糖量為0.75g/kg體重。于采血的同時(shí)，每隔1小時(shí)留取尿液做尿糖半定量試驗(yàn)。必要時(shí)可適當(dāng)延長血標(biāo)本的收集時(shí)間，可長達(dá)口服葡萄糖后6小時(shí)。

表3-3影響葡萄糖耐量的常用藥物

一般根據(jù)5次葡萄糖水平，以測定血糖的時(shí)間為橫座標(biāo)（空腹時(shí)為0時(shí))，血糖濃度為縱座標(biāo)，繪制耐糖曲線。臨床上常用的方法是清晨抽空腹血后，口服100g葡萄糖（或按1.5-1.75g/kg體重)，再于給糖后0.5、1、2、3小時(shí)各取血1次，將測得的血糖按上述方法做耐糖曲線。本試驗(yàn)常用于協(xié)助診斷糖代謝紊亂的疾病。

⒈正常糖耐量正常人由于存在精細(xì)的代謝調(diào)節(jié)機(jī)制，服糖后0.5-1小時(shí)血糖濃度暫時(shí)略有升高，耐糖曲線顯示峰值＜10mmol/L，但尿糖陰性。1小時(shí)后血糖逐漸降低，一般2小時(shí)左右恢復(fù)至空腹3.9-6.7mmol/L水平。此種糖耐量曲線說明機(jī)體處理糖負(fù)荷的能力良好（圖3-3)。

圖3-3 葡萄糖耐量曲線

⒉糖尿病性糖耐量典型的糖尿病人糖耐量試驗(yàn)為：患者空腹血糖≥8.0mmol/L，高于正常值；服糖后血糖急劇升高，血糖增高的時(shí)間仍為0.5~1小時(shí)，但峰值超過10mmol/L，并出現(xiàn)尿糖；以后血糖濃度恢復(fù)緩慢，常常2小時(shí)以后仍高于空腹水平。說明病人處理攝入糖的能力降低。

此時(shí)重要的判斷指標(biāo)是服糖后2小時(shí)血糖濃度仍然高于空腹水平。對于早期糖尿病人，可只表現(xiàn)為OGTT后2小時(shí)血糖濃度仍高于8mmol/L。若空腹血糖正常而OGTT后2小時(shí)血糖大于11mmol/L，以及空腹血糖＞8mmol/L而OGTT2小時(shí)的血糖水平在8-10.9mmol/L者，均應(yīng)診斷為糖尿病。

⒊糖耐量受損如果非妊娠的成年人OGTT呈現(xiàn)空腹葡萄糖水平＜8.0mmol/L，服糖后60、90分鐘的血糖≥11mmol/L（有人30分鐘也可達(dá)此值)而2小時(shí)血糖值在8-11mmol/L之間則為輕度耐糖能力下降，稱為亞臨床或無癥狀的糖尿病。這些病人幾年后可能有1/3恢復(fù)正常，1/3仍為糖耐量受損，1/3則轉(zhuǎn)為糖尿�。�每年約1％~5％)。近來發(fā)現(xiàn)，這些病人容易發(fā)生小血管合并癥，如冠心病、腦血管病，而不會(huì)發(fā)生微血管合并癥，如視網(wǎng)膜病、腎病。

耐糖試驗(yàn)受許多因素影響，如年齡、飲食、勞動(dòng)、應(yīng)激、藥物、胃腸功能、標(biāo)本采集和葡萄糖測定方法等。所以臨床上要具體情況具體分析。

對于OGTT正常而有糖尿病家族史的病人，可以進(jìn)行可的松OGTT，即在應(yīng)激的同時(shí)再給予糖負(fù)荷，通過加強(qiáng)機(jī)體對胰島素分泌的要求來提高耐糖試驗(yàn)的敏感性，用以觀察機(jī)體有無潛在的耐糖缺陷。具體做法是，在第1次OGTT后給病人口服50mg醋酸可的松，6小時(shí)再服1次，兩小時(shí)后進(jìn)行第2次OGTT。年齡在50歲以下的受試者，若血糖濃度在60分鐘時(shí)高于10.2mmol/L，90分鐘高于9.4mmol/L，120分鐘高于9.0mmol/L，表示有潛伏性糖尿病。若兩次OGTT的血糖濃度相差2.9mmol/L以上，說明病人對皮質(zhì)類固醇的影響很敏感。

50歲以上的老年人對葡萄糖的耐受能力有下降趨勢，所以不宜作此類試驗(yàn)。對于老年人的OGTT結(jié)果的判斷，要注意區(qū)別是正常老年伴有的變化，還是糖尿病所致。兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同，但兒童空腹血漿葡萄糖的正常值比成人高0.83mmol/L。

由于妊娠性糖尿病致先天畸形及胎兒死亡增多，所以對孕婦進(jìn)行有否糖尿病的檢測應(yīng)予以重視，特別對肥胖、直系親屬有糖尿病、有流產(chǎn)、畸胎或滯胎歷史的孕婦，更應(yīng)進(jìn)行OGTT，以便發(fā)現(xiàn)糖尿病，并及時(shí)進(jìn)行治療、控制。

糖耐量試驗(yàn)雖然可以反映機(jī)體近期糖代謝的情況，但由于采血次數(shù)較多給病人帶來一定的痛苦。臨床上對于血糖持續(xù)增高并伴有糖尿，再結(jié)合病史及體征能夠確診的病人，毋須再做OGTT。

⒋糖化蛋白的測定成人紅細(xì)胞的血紅蛋白（Hb)主要是HbA₁，占90％以上，HbA₂占2.5％，HbF占0.2％，其余為HbA₃。HbA₃為連接有已糖的HbA₁，其中HbA_3a占Hb總量的0.8％，HbA_3b占1.6％，HbA_3c占4％。凡連接有已糖的HbA₁，統(tǒng)稱為糖化血紅蛋白（glycoseylated，hemoglobin，GHb)。HbA_3a、HbA_3b、HbA_3c也可分別表示為HbA_1a、HbA_1b、HbA_1c。HbA_1a還可分為HbA_1a1和HbA_1a2。HbA_1c是Hbβ鏈的氨基末端纈氨酸殘基與葡萄糖醛基通過非酶促反應(yīng)縮合而成。HbA_1a1是與1，6-二磷酸果糖結(jié)合，HbA_1a2則是與6-磷酸葡萄糖結(jié)合形成的GHB。HbA_1b的結(jié)構(gòu)還不清楚。在四種GHb中HbA_1c最多，占GHb總量的80％。有報(bào)道，正常人血液中HbA_1c約占血紅蛋白總量的5％-8％,而糖尿病時(shí)可達(dá)8％-30%。

GHb是在紅細(xì)胞生存期間，HbA₁與血中已糖（主要為葡萄糖)緩慢、連續(xù)的非酶促反應(yīng)產(chǎn)物，為HbA₁合成化學(xué)修飾的結(jié)果。GHb的形成取決于血糖濃度和作用時(shí)間，生成量與血中葡萄糖濃度成正比。紅細(xì)胞平均壽命為120天，因此GHb的濃度反映測定日前2-3個(gè)月內(nèi)受試者血糖的平均水平，而與血糖的短期波動(dòng)無關(guān)。所以目前測定糖化血紅蛋白，只作為糖尿病病人6-10周前血糖水平的定量指標(biāo)。在新發(fā)生的糖尿病病人，臨床檢測只有血糖水平增高，而GHb正常；而未控制的糖尿病病人，則既有高血糖，也有GHb增多；在糖尿病已被控制的人群中，可見到血糖正常，GHb水平仍較高。這是因?yàn)镚Hb的形成與消失均需要數(shù)周時(shí)間。所以GHb水平不能反映近期的血糖水平，不能提供近期的治療效果。但它是糖尿病長期監(jiān)控的良好指標(biāo)，尤其對IDDM和妊娠期性糖尿病的治療監(jiān)控有用。

血清白蛋白亦可糖基化，而且白蛋白的半壽期僅為19天。因此測定糖化白蛋白可了解糖尿病近二周的血糖水平，反映糖尿病治療的較近期效果。

GHb的測定方法為：首先將紅細(xì)胞樣品在等滲鹽溶液中放置一定時(shí)間以除去細(xì)胞中游離的葡萄糖，然后將細(xì)胞溶解并離心取上清液，進(jìn)行離子交換層析。洗脫液用分光光度法在410nm處測吸收光度。在所測得的峰值中，HbA_1a、HbA_1b和HbA_1c均為GHb。在血紅蛋白的電泳實(shí)驗(yàn)中，GHb為快動(dòng)組分。

正常人GHb為6.5％±1.5％。臨床上隨機(jī)測GHb，若＜8％，多不考慮糖尿��；當(dāng)所測的GHb＞9％，預(yù)報(bào)糖尿病的準(zhǔn)確度約78%，靈敏度為68％，特異性94％；若測得GHb＞10%，則有89％為糖尿病，靈敏度43％，特異性99％，有效率86％。GHb的測定還可協(xié)助判斷預(yù)后。據(jù)報(bào)道糖尿病合并視網(wǎng)膜病的病人，如果GHb為8％-10％，表示病變?yōu)橹械瘸潭�，可以用激光治療；若GHb＞10％，則為嚴(yán)重?fù)p害，預(yù)后較差。

糖化白蛋白在糖尿病組為6.1％-22.3％，非糖尿病組為1.9％-5.8％，與糖化血紅蛋白相關(guān)良好（γ=0.91)。

總之，目前測定糖化蛋白主要測GHb，其在臨床上對糖尿病人治療效果、監(jiān)測病人對治療的適應(yīng)性方面應(yīng)用較廣，且是一個(gè)很好的參數(shù)，而對糖尿病的診斷作用不如血糖和OGTT靈敏。

⒌胰島素、胰島素原和C肽的測定胰島素是由胰島β細(xì)胞合成和分泌的一種蛋白質(zhì)。和其他蛋白質(zhì)一樣，有粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的核糖核蛋白體上新合成的胰島素是由102個(gè)氨基酸組成的前體，稱為前胰島素原（preproinsulin)。前胰島素原穿過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜進(jìn)入腔內(nèi)，隨即切去前面由16個(gè)氨基酸組成的信號肽，生成胰島素原（proinsulin，86肽)，并輸送到高爾基體貯存。胰島素原是一條直鏈多肽，兩端分別是胰島素A鏈（21肽)和B鏈（30肽)的肽段，中間是一條由35個(gè)氨基酸組成的肽段，與A鏈的N端和B鏈的C端相連（圖3-4)。當(dāng)胰島素分泌時(shí)，在蛋白水解酶的作用下，將這條連接肽兩端分別切下2個(gè)堿性氨基酸（精-精、精-賴)，生成胰島素和C肽（connectingpeptide，即連接肽)，二者一起分泌入血。所以了解胰島素合成及分泌功能時(shí)，可以測定胰島素原、胰島素和C肽。

圖3-4 人類胰島素原的一級結(jié)構(gòu)

用胰島素或C肽的抗體建立起來的RIA方法，都可用于胰島素分泌功能的測定。分泌入血的胰島素流經(jīng)肝時(shí)，50％以上將被肝細(xì)胞攝取，繼而降解，其在血循環(huán)中的半壽期約為5分鐘。胰島素每天僅不足1％由尿排出，而被腎小管重吸收的胰島素60％在腎實(shí)質(zhì)降解。胰島素的基礎(chǔ)分泌量為每小時(shí)0.5-1.0單位，進(jìn)食后分泌量可增加3-5倍。在胰島素依賴型糖尿病病人血清中常常發(fā)現(xiàn)有胰島素抗體，后者使胰島素不能發(fā)揮其正常生物活性，而且還使胰島素分泌功能逐漸減退，以至完全喪失。雖然檢查胰島素分泌功能對診斷IDDM有重要意義，但因血中本身存在胰島素抗體，患者又使用了外源性胰島素治療，故用RIA測定血中胰島素濃度，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)都不能得到準(zhǔn)確的結(jié)果。若改為測定C肽則可克服這些干擾。

由于胰島β細(xì)胞分泌胰島素的同時(shí)也等摩爾地釋放了C肽，所以測定C肽可以反映β細(xì)胞生成和分泌胰島素的能力。特別在用胰島素治療了的病人，測血漿中C肽水平更能準(zhǔn)確反映胰島素功能，況且C肽在循環(huán)中很少被肝代謝，C肽的清除率也小于胰島素。測定不同時(shí)間外周血漿中C肽和胰島素量，可估計(jì)肝攝取處理胰島素的能力。近年來用測定基礎(chǔ)C肽及其對某些刺激因子的反應(yīng)來估計(jì)糖尿病病人胰島素的依賴性。目前認(rèn)為糖尿病病人空腹血漿C肽≥1.9μg/L，口服甲苯磺丁脲后5分鐘，C肽增至20.4μg/L，此類病人90％可通過限制食物和用降低血糖的藥物控制病情，治療中不需用胰島素。若病人空腹C肽＜1.9μg/L，則需要用胰島素治療。正常人空腹血漿C肽為2.2μg/L。

正常人每天C肽分泌總量的4％出現(xiàn)于尿中，所以尿C肽的測定也可作為β細(xì)胞分泌功能的指標(biāo)。

目前C肽的測定已用于糖尿病的分型，但由于尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)方法，空腹血漿C肽的參考范圍變化相當(dāng)大，故需進(jìn)一步改進(jìn)。m.gydjdsj.org.cn/job/

由于糖尿病和糖耐量受損的病人血漿中都可見到低胰島素或高胰島素水平，所以血漿胰島素測定對診斷糖尿病價(jià)值不大。如果病人已用胰島素治療了6周，血中已產(chǎn)生了抗胰島素抗體，此時(shí)用一般的放免法檢測胰島素更無意義。NIDDM病人多數(shù)與靶細(xì)胞受體數(shù)目減少有關(guān)�？诜�葡萄糖后血液胰島素增高的程度顯著高于非肥胖正常人，說明其胰島素分泌功能正常，病因則是靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低。病人血中胰島素增高，即可引起受體的減數(shù)調(diào)節(jié)，進(jìn)一步降低靶細(xì)胞的敏感性，以致病情逐漸加重。顯然這類患者不適于用胰島素治療。對于這些病人，用RIA法測定血中胰島素含量可以反映胰島分泌功能，不必改用C肽測定。臨床上長期大量應(yīng)用胰島素，常常發(fā)現(xiàn)胰島素的療效逐漸下降，甚至完全喪失應(yīng)答能力。已經(jīng)證明，這是靶細(xì)胞對激素作用的一種自我調(diào)節(jié)功能，稱為激素受體的減數(shù)調(diào)節(jié)。減數(shù)調(diào)節(jié)的結(jié)果是靶細(xì)胞表面受體數(shù)目逐漸減少。

胰島β細(xì)胞分泌胰島素時(shí)也分泌有少量胰島素原，約占血漿總胰島素的5％。由于胰島素原的生物學(xué)活性僅為胰島素的3％-6％，且血漿中含量更微量，檢測時(shí)需大量樣本，所以臨床并不常用。當(dāng)血循環(huán)中胰島素水平太高且有病理情況時(shí)，需測定胰島素原，方法是靈敏度和特異性均高于RIA的雙點(diǎn)放免法。臨床上發(fā)現(xiàn)，胰島瘤病人有胰島素原增高�；继悄虿〉膬和�也表現(xiàn)有胰島素原分泌增加。

由于糖尿病是一個(gè)復(fù)雜的代謝紊亂性疾病，病人除了有上述代謝紊亂的表現(xiàn)外，還將出現(xiàn)多系統(tǒng)、多方面的代謝紊亂，故實(shí)驗(yàn)室檢查也應(yīng)多方面輔助檢查。如糖尿病合并有酮癥或酮癥酸中毒時(shí)，可做血、尿酮體及血?dú)夥治�；如病人合并有高脂血癥，則應(yīng)做血脂或血漿脂蛋白檢測，以便正確治療；糖尿病病人無酮癥酸中毒，但卻出現(xiàn)昏迷時(shí)，可能為血糖過高所引起的高滲性昏迷，檢測其血、尿滲透壓可見均升高；對于有脫水癥狀的病人，則應(yīng)檢測血清電解質(zhì)。