婦產(chǎn)科學(xué):第五節(jié)　卵巢腫瘤

卵巢腫瘤很常見(jiàn)，各種年齡均可患病，但以20～50歲最多見(jiàn)。卵巢惡性腫瘤由于患病初期很少有癥狀，因此早期診斷困難，就診時(shí)70％已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20～30％，是目前威脅婦女生命最嚴(yán)重惡性腫瘤之一。

一、分類

卵巢腫瘤的種類繁多。1973年世界衛(wèi)生組織（WHO)按照組織發(fā)生學(xué)起源制定了國(guó)際統(tǒng)一的卵巢腫瘤分類方法，將腫瘤分為九大類，依次為：1．普通“上皮性”腫瘤；2．性索間質(zhì)腫瘤；3．脂質(zhì)（類脂質(zhì))腫瘤；4．生殖細(xì)胞腫瘤；5．性腺母細(xì)胞瘤；6．非卵巢特異性軟組織腫瘤；7．未分類腫瘤；8．繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性)腫瘤；9．瘤樣病變。其中最常見(jiàn)的有以下幾種：

（一)上皮性腫瘤　最常見(jiàn)，占卵巢腫瘤的50～70％，其中以漿液性腫瘤最多見(jiàn)，其次為粘液性腫瘤。以其組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，它們各有良性、交界性（低度潛在惡性瘤)及惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90％。

（二)生殖細(xì)胞腫瘤　來(lái)源于胚胎時(shí)期的生殖細(xì)胞，占卵巢腫瘤約25％，在生殖細(xì)胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫)，惡性有內(nèi)胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及無(wú)性細(xì)胞瘤等。

（三)性索間質(zhì)腫瘤　占卵巢腫瘤的6％，主要有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤及纖維瘤。

（四)繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性)腫瘤　約占1～9％，最常見(jiàn)為來(lái)自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見(jiàn)印戒細(xì)胞，又稱庫(kù)肯勃氏瘤。

二、良性卵巢腫瘤

良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75％，多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動(dòng)。

（一)常見(jiàn)類型：

1．漿液性囊腺瘤（圖164)

外觀剖面圖

圖164 漿液性囊膜瘤

約占卵巢良性腫瘤的25％，常見(jiàn)于30～40歲患者。以單側(cè)為多。外觀呈灰白色，表面光滑，多為單房性，囊壁較薄，囊內(nèi)含淡黃色清亮透明的液體，有部分病例可見(jiàn)內(nèi)壁有乳頭狀突起，群簇成團(tuán)或彌漫散在，稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長(zhǎng)，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發(fā)生惡變。

2．粘液性囊腺瘤（圖165)　約占卵巢腫瘤的15～25％，最常見(jiàn)于30～50歲。多為單側(cè)。腫瘤表面光滑，為蘭白色，呈多房性，囊內(nèi)含藕粉樣粘液，偶見(jiàn)囊壁內(nèi)有乳頭狀突起，稱乳頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細(xì)胞可種植于腹膜及內(nèi)臟表面，產(chǎn)生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。

外觀剖面圖

圖165 粘液性囊腺瘤

3．成熟畸胎瘤　又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10～20％，占畸胎瘤的97％。大多發(fā)生在生育年齡。腫瘤多為成人手拳大小，直徑多小于10cm，單側(cè)居多，約25％為雙側(cè)，外觀為園形或橢園形，呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內(nèi)常含皮脂物質(zhì)及毛發(fā)，亦可見(jiàn)牙齒、骨、軟骨及神經(jīng)組織，偶見(jiàn)甲狀腺組織。

（二)臨床表現(xiàn)

卵巢良性腫瘤早期多無(wú)癥狀，常在婦科檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或待腫瘤長(zhǎng)大后有并發(fā)癥時(shí)才被患者覺(jué)察。

1．腹部腫塊　患者自覺(jué)下腹腫塊逐漸增大或在腹部觸及包塊�；蛟趮D科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊。

2．壓迫癥狀　巨大的卵巢良性腫瘤可產(chǎn)生壓迫癥狀。如壓迫橫隔引起心悸、呼吸困難；由于腹內(nèi)壓增加，影響下肢靜脈回流，可引起兩下肢水腫；膀胱受壓時(shí)可引起尿頻、排尿困難或尿潴留；位于子宮直腸陷凹的腫瘤可壓迫直腸引起下墜感或排便困難；壓迫胃腸道還可出現(xiàn)上腹不適，食欲減退等。

3．腹痛　良性卵巢腫瘤一般無(wú)腹痛，當(dāng)出現(xiàn)腹痛尤其是突然發(fā)生者，多系卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)所致，偶為腫瘤破裂、出血或感染。

（三)并發(fā)癥

1．蒂扭轉(zhuǎn)（圖166)　較常見(jiàn)，為婦科急腹癥之一。多見(jiàn)于瘤蒂長(zhǎng)，中等大小、活動(dòng)度大、重心偏向一側(cè)的囊性腫瘤，多發(fā)生在體位急驟變動(dòng)時(shí)、妊娠早期或產(chǎn)后。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血�？梢騽�(dòng)脈阻塞致腫瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。術(shù)時(shí)勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，防止血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)。

圖166 卵巢囊肺蒂扭轉(zhuǎn)

2．腫瘤破裂　可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破裂；或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

3．感染　較少見(jiàn)，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。主要癥狀有發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞升高及不同程度腹膜炎。應(yīng)積極控制感染，擇期手術(shù)探查。

4．惡性變　卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時(shí)處理。

（三)診斷

1．病史　卵巢良性腫瘤早期可無(wú)癥狀，腫塊較大或有并發(fā)癥時(shí)，則捫及下腹包塊，出現(xiàn)壓迫癥狀及腹痛等。

2．腹部檢查　腫瘤較大時(shí)，腹部隆起，有波動(dòng)感,無(wú)移動(dòng)性濁音。

3．?huà)D科檢查　在子宮的一側(cè)或雙側(cè)可觸及囊性包塊，邊界清楚，光滑、活動(dòng)，無(wú)壓痛，子宮位于腫瘤的一側(cè)或其前、后方。

4．輔助檢查

⑴B超：可明確腫瘤的大小、形態(tài)、囊實(shí)性、部位及與周圍臟器的關(guān)系。鑒別巨大卵巢囊腫及腹水。

⑵X線檢查　卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可見(jiàn)牙齒或骨骼影象。腸道造影可了解腫瘤的位置、大小及腸道的關(guān)系。

⑶CT及核磁共振檢查　必要時(shí)可選擇應(yīng)用。

（四)鑒別診斷

1．卵巢非贅生性囊腫　如卵泡囊腫、黃體囊腫等，一般直徑小于5cm，壁薄，多在1～2個(gè)月自然消退。

2．子宮肌瘤　卵巢腫瘤有可能與子宮肌瘤囊性變或漿膜下子宮肌瘤混淆。B超檢查可明確診斷。

3．早孕　子宮增大變軟，有停經(jīng)史，hCG值升高可確診。B超見(jiàn)有胚囊或胎心博動(dòng)。

4．慢性尿潴留　多有排尿困難或尿不凈病史，包塊位于下腹正中，邊界不清，導(dǎo)尿后包塊即消失，亦可用B超檢查鑒別。

5．附件炎性包塊　有慢性盆腔炎與不育史，包塊位置較低，有觸痛，與子宮有粘連。

6．腹水與結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液)與巨大卵巢囊腫鑒別。

巨大卵巢囊腫、腹水、結(jié)核性腹膜炎（包裹性積液)鑒別診斷

（五)治療

1．良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除。囊腫直徑小于5～6cm者，可觀察3～6個(gè)月，如繼續(xù)增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實(shí)性腫瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。

2．對(duì)兒童、年輕未孕患者，多采取患側(cè)卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。如為雙側(cè)卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術(shù)，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經(jīng)及生育功能。對(duì)絕經(jīng)前后并雙側(cè)卵巢腫瘤者則多行子宮雙側(cè)附件切除術(shù)，近年來(lái)有人主張仍應(yīng)保留正常的卵巢組織，并維持女性正常生理功能。

3．切除的腫瘤應(yīng)立即剖開(kāi)探查，必要時(shí)作冰凍切片檢查。

4．單側(cè)腫瘤切除后，必要時(shí)對(duì)側(cè)卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

三、惡性卵巢腫瘤

惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25％。

（一)常見(jiàn)類型

1．漿液性囊腺癌　是最常見(jiàn)的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的40～60％，其中50～60％為雙側(cè)。發(fā)病年齡在40～60歲。腫瘤呈囊性或囊實(shí)性，組織軟而脆，表面呈菜花樣，囊內(nèi)充滿菜花狀乳頭。常合并腹水，晚期則常有盆腔腹膜、大網(wǎng)腹等處的腫瘤種植和轉(zhuǎn)移。5年生存率約為25～35％。

2．粘液性囊腺癌　發(fā)生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀。囊實(shí)性，囊內(nèi)為粘液亦可見(jiàn)乳頭狀突起，5年生存率為40～50％。

3．子宮內(nèi)膜樣癌（腺癌)　少見(jiàn)，約占卵巢惡性腫瘤的20％左右，常為中等大小，切面實(shí)性或部分囊性，囊腔內(nèi)見(jiàn)乳頭狀突起。組織類型與子宮內(nèi)膜腺瘤相似。5年生存率約為40～50％。

（二)臨床分期

原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期（FIGO，1985)

（三)臨床表現(xiàn)

卵巢癌早期多無(wú)癥狀，或伴有食欲不振，腹脹等消化道癥狀，常被忽視。晚期出現(xiàn)腹部增大，腹痛及腹部腫物，或原有的卵巢囊腫迅速長(zhǎng)大，不規(guī)則陰道流血及消瘦、貧血等惡病質(zhì)。

（四)診斷

卵巢癌早期癥狀不明顯，所以早期診斷有賴于定期普查。

1．病史　應(yīng)特別詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)盆腔腫塊史或近來(lái)腫物增長(zhǎng)情況。40歲以上婦女有消化道癥狀而原因不明者，應(yīng)行婦科檢查。

2．全身檢查，可發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，腹水征陽(yáng)性。

3．?huà)D科檢查　宮旁腫塊，雖實(shí)性或囊實(shí)性，不規(guī)則，活動(dòng)度差，常為雙側(cè)性。三合診發(fā)現(xiàn)后穹窿結(jié)節(jié)或腫塊。

4．輔助檢查

⑴B超檢查　了解盆腔包塊的大小、囊實(shí)性、良惡性及有無(wú)腹水。

⑵細(xì)胞學(xué)檢查　通過(guò)腹腔穿刺取腹水查瘤細(xì)胞。

⑶免疫學(xué)診斷　癌胚抗原（CEA)在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明顯，有參考價(jià)值。甲胎蛋白（AFP)升高有助于卵巢內(nèi)胚竇瘤的診斷。卵巢上皮性癌的單克隆抗體及多克隆抗體如CA₁₂₅應(yīng)用有助于早期診斷。

⑷腹腔鏡或剖腹探查　能在直視下觀察盆腔的病變性質(zhì)、范圍，并作活檢。

（五)治療

1．手術(shù)治療　是最主要的治療方法，手術(shù)時(shí)應(yīng)先探查腹腔，明確病變范圍，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅰ期癌在手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)將腹腔液或腹腔沖洗液送作細(xì)胞學(xué)檢查。盡可能作全子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)、網(wǎng)膜切除術(shù)和闌尾切除術(shù)，瘤包膜完整、惡性度低、腹腔液中未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞的Ⅰa期年輕患者可僅作患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手術(shù)范圍除和Ⅰ期癌相同外，須清掃腹主動(dòng)脈和盆腔淋巴結(jié)，并可能將盆腔、腹腔內(nèi)直徑在2cm以上的轉(zhuǎn)移瘤一一切除。在以上廣泛性切除的基礎(chǔ)上，殘余的小型病變就有可能用化療或放療根除。不可能行根治術(shù)時(shí)，亦應(yīng)將大部分腫瘤切除，術(shù)后化療，待腫瘤縮小后再次手術(shù)。

2．化療　卵巢癌對(duì)化療比較敏感，最長(zhǎng)用而效果較肯定的藥物為烷化劑，其它類藥物亦有一定作用。目前常用的藥物有環(huán)磷酰胺、噻替哌、苯丙酸氮芥、更生霉素、馬法蘭、瘤可寧、5－氟脲嘧啶以及六甲嘧啶、順鉑、阿霉素等。可單獨(dú)或聯(lián)合反復(fù)進(jìn)行多個(gè)療程治療。給藥途徑，除全身應(yīng)用外，尚可于腹腔內(nèi)用藥及腹壁下動(dòng)脈插管注入，使局部藥物達(dá)到較高濃度，增強(qiáng)療效。

3．放療　大面積腹腔注射，組織反應(yīng)太大，患者無(wú)法耐受，應(yīng)用較少。近年來(lái)應(yīng)用高伏特帶形移動(dòng)多次照射技術(shù)，可減少付反應(yīng)，對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)可能起到較好的效果。亦可用放射性同位素³²P腹腔內(nèi)注入。

4．免疾治療　是近年來(lái)興起的一種輔助的治療手段，其目的為增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，特異www.med126.com性殺傷腫瘤細(xì)胞，目前已進(jìn)入臨床使用階段。

手術(shù)、化m.gydjdsj.org.cn/yaoshi/療及放療三種方法綜合應(yīng)用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。

卵巢癌治療后常易復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)，治療極為困難，效果不佳，五年存活率一般只能達(dá)到20－30％左右。因此，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。近年來(lái)，國(guó)外有采用再次甚至多次剖腹探查者，以明確療效及切除殘余和再發(fā)病灶，取得一定療效。如腫瘤確已消失，可停化療。再次剖腹探查的時(shí)間以在化療12個(gè)療程后較好。