傷寒雜病:柴胡桂枝干姜湯

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1，原文〈傷寒論147條〉 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來(lái)寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。方十三。 柴胡（半斤)桂枝（去皮，三兩)干姜（二兩)栝蔞根（四兩)黃芩（三兩)牡蠣（熬，二兩)甘草（炙，二兩) 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。 2，原文〈金匱要略*瘧病〉 柴胡桂姜湯方：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。 柴胡半斤桂枝三兩（去皮) 干姜二兩黃芩三兩栝蔞根四兩牡蠣三兩（熬)甘草二兩（炙) 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出，便愈。 

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－－－－－－－－－－－喬保鈞醫(yī)案：王某某，女，39歲，1975年3月21日就診。自述乳房脹悶不適已半年余，近一個(gè)月來(lái)發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊，經(jīng)前乳房脹痛加劇"腫塊明顯脹大，經(jīng)后乳房脹痛減輕，腫塊明顯縮小。并隨情緒郁悶而加重。伴胸脅脹滿，口苦，咽干。六脈弦滑，舌體偏胖，苔白有津。檢查乳房左上方有一腫塊如核桃大，觸之堅(jiān)韌，略有痛感，推之可移"但邊界不清，周圍還有數(shù)個(gè)黃豆大小腫塊。兩腋下淋巴結(jié)不腫大。證屬肝郁氣滯，痰濕凝結(jié)。治宜疏肝清熱，溫化痰濕，軟堅(jiān)散結(jié)。方宗柴胡桂枝干姜湯：柴胡、黃芩各9克，桂枝、干姜各4．5克，天花粉21克，生牡蠣15克炙甘草9克，每日1劑，水煎服。服上方20劑后，兩側(cè)乳房腫塊全消，自覺(jué)癥狀消失而痊愈。3年后隨訪，未有復(fù)發(fā)。   按語(yǔ)：乳癖一證多因思慮傷脾，郁怒傷肝，以致氣滯痰凝而成，其形如梅李、雞卵或成結(jié)節(jié)狀，醫(yī)治多以疏肝之柴胡、逍遙輩。本案乃樞機(jī)不利為本，痰濕凝結(jié)為標(biāo)，故投柴胡桂枝干姜湯以疏利肝柴胡加龍骨牡蠣湯。
－－－－－－－－－－－符友豐醫(yī)案：李某某，女，24歲，某院住院病人，病歷號(hào)：2622207。1979—3—26會(huì)診�；颊咭�發(fā)熱身痛，胸脅不利，不敢喘氣，于3月12日往某院門(mén)診，經(jīng)服用感冒水、注射青霉素等治療未效。先后于3月1 9日、3月20日兩次前往復(fù)診。經(jīng)中藥、抗菌素等治療，體溫由39C以上一度降至38~C以下。后因洗澡，體溫再度升高。3月21日中午，體溫達(dá)39．6~C，遂經(jīng)急診收住院。體檢除左鼻腔、咽部充血，鼻塞，血壓140／70mmHg，余未見(jiàn)異常。入院后查血象為：白血球總數(shù)2 2800／mm3，中性球8 9％。血溶5 5mm／小時(shí)；抗鏈球菌“O”1"800。血培養(yǎng)、“OT?試驗(yàn)、肥達(dá)氏反應(yīng)、瘧原蟲(chóng)、狼瘡細(xì)胞、類風(fēng)濕因子等無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)。超聲波探查、X線診斷未見(jiàn)異常，心電圖有T波改變。診為“風(fēng)濕熱”。入院后經(jīng)抗菌素(靜滴)、補(bǔ)液、服解熱鎮(zhèn)痛藥未能控制體溫而申請(qǐng)會(huì)診。扼要介紹病情如上。     患者神清合作，自訴寒熱身痛、膝膝關(guān)節(jié)疼痛已兩周。發(fā)熱以午后為甚，凡覺(jué)左胸前悸動(dòng)數(shù)下，旋即體溫升高。時(shí)感胸脅滿悶，目眩煩心，咽干口苦，不嘔而渴，小便微黃不利·發(fā)熱時(shí)汗出限于頭部。脈象弦數(shù)，舌苔白，中心微黃，舌邊紅而舌面少津。病在半表半里，表未解而水飲內(nèi)結(jié)，擬用柴胡桂枝干姜湯治之，方用：柴胡10g，桂枝3g，干姜2g，天花粉5g，黃芩4g，牡蠣3g，生甘草2g，2劑，水煎服，日兩次。     患者于當(dāng)日下午五時(shí)許服藥，正值惡寒發(fā)熱之際。藥后自覺(jué)微煩，繼而汗出熱解。次日即感身痛大減，午后體溫3 7．5~C，惟先感兩手發(fā)涼，胸悶，時(shí)有鼻塞，家屬見(jiàn)其口唇呈紫紺色。午后照例服第2劑湯藥。忽于午夜11時(shí)許惡寒，繼而寒戰(zhàn)，測(cè)體溫為40．5~C。旋即大汗、口渴，汗出蒸蒸直至達(dá)旦，身始涼而手亦溫，口唇轉(zhuǎn)紅，神倦欲眠。測(cè)得體溫37．2℃。自此壯熱遂除，復(fù)查心電圖、血象亦趨正常。僅偶感鼻塞，微感胸悶，遂于上方略加瓜蔞皮10g、郁金6g，數(shù)劑而愈。     按語(yǔ)：本案初系感邪發(fā)熱，但有胸悶悸動(dòng)之水飲內(nèi)結(jié)證，醫(yī)者但知清熱，用石膏、元參等品涼遏，熱雖暫緩而飲邪不除，復(fù)因入浴感濕，終成燎原之勢(shì)，身痛寒熱，日久不解。據(jù)其胸脅滿，小便不利，渴而不嘔，頭汗寒熱等癥而投柴胡桂枝干姜湯，正切病機(jī)，果兩投而愈。     戰(zhàn)汗為內(nèi)邪外達(dá)之常見(jiàn)途徑，葉天士云：“若有邪始終在氣分流連者，可冀戰(zhàn)汗透邪。本案戰(zhàn)汗之時(shí)，恰值午夜子分，陰盡陽(yáng)動(dòng)之際，頗有深義。據(jù)符氏經(jīng)驗(yàn)，此方用于遷延日久發(fā)熱多例，恒多有驗(yàn)，但要注意用量，除柴胡外，其余藥物用量極輕，一是顧及患者已有內(nèi)熱津傷之象，二是兼顧仲景原方比例。可供臨床參考。 
－－－－－－－－－－－【轉(zhuǎn)載】對(duì)2樓驗(yàn)案的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)參照： 乳核是以乳中結(jié)核，狀如雞卵，表面光滑，邊界清楚，推之能移，不痛，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。好發(fā)于20—25歲的青年婦女。相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺纖維腺瘤。[病因病機(jī)]由于惱怒傷肝，優(yōu)思傷脾，導(dǎo)致肝脾兩傷，氣機(jī)阻滯，水濕失運(yùn)，痰濁內(nèi)生；或因沖任失調(diào)，痰瘀互結(jié)于乳房而成。[診斷]多
見(jiàn)于20—30歲的青年婦女。乳房?jī)?nèi)出現(xiàn)腫塊，常為單發(fā)性，或多個(gè)在單側(cè)或雙側(cè)乳房?jī)?nèi)出現(xiàn)，乳房各個(gè)象限均可發(fā)生，而以外上象限較多見(jiàn)。腫塊形似丸卵，大
小不等，小如黃豆，大如禽蛋，皮色不變，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面光滑，活動(dòng)度好，邊界清楚，與皮膚無(wú)粘連，腫塊一般無(wú)疼痛，少數(shù)可有輕微刺痛或脹痛，但與月經(jīng)無(wú)
關(guān)。腫塊一般生長(zhǎng)緩慢，可能數(shù)年不變，不會(huì)潰破。若在妊娠期迅速增大，應(yīng)考慮惡變的可能。輔助檢查：鉬鈀乳房攝片可見(jiàn)圓形或卵圓形致密腫塊陰影，邊緣清楚，有時(shí)腫塊周圍可見(jiàn)一薄層透亮?xí)�，偶�?jiàn)規(guī)整粗大的鈣化點(diǎn)。B型超聲波檢查顯示腫塊均為實(shí)質(zhì)性，邊界清楚。[鑒別診斷]一、乳巖多見(jiàn)于40—60歲的婦女。乳房腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬如石，表面高低不平，邊緣不整齊，活動(dòng)度差，常與皮膚粘連，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。二、乳癖多為雙側(cè)乳房?jī)?nèi)發(fā)生多個(gè)大小不等的條索狀、塊片狀或顆粒狀腫塊，與皮膚及深部組織無(wú)粘連，邊界不清，質(zhì)硬不堅(jiān)，多伴有乳房脹痛，常與月經(jīng)周期有關(guān)。[辨證論治]一、內(nèi)治法肝郁痰凝乳房腫塊形似丸卵，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，皮色不變，表面光滑，推之活動(dòng)，壓之不痛；可伴有乳房不適，煩悶急躁，或月經(jīng)不調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證分析：情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，氣滯痰凝，互結(jié)乳絡(luò)，形成乳房腫塊；痰瘀凝結(jié)，故腫塊質(zhì)地堅(jiān)實(shí)；肝氣郁結(jié)，故煩悶急躁，脈弦；沖任失調(diào)，故月經(jīng)不凋。治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。方藥：逍遙散加減。二、外治法用陽(yáng)和解凝膏摻黑退消或桂麝散外貼患部。[其他療法]手術(shù)療法不論乳核大小，凡服中藥3月無(wú)效者，都應(yīng)及時(shí)手術(shù)。若術(shù)前懷疑腫塊有惡變者，在手術(shù)切除腫塊后行快速冰凍切片，確為惡變者即行乳腺切除術(shù)或乳癌根治術(shù)。[預(yù)防與調(diào)攝]1．保持心情舒暢，避免憂慮惱怒。2．乳罩佩戴不宜過(guò)緊。3．多發(fā)性乳核患者術(shù)后可配服中藥治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。[結(jié)語(yǔ)]乳核相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺纖維腺瘤。其特點(diǎn)是：乳中結(jié)核，形如雞卵，表面光滑，邊界清楚，推之能移，不痛，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。應(yīng)與乳巖早期、乳癖相鑒別。中藥治療宜疏肝理氣、化痰散結(jié)，方用逍遙散加減；服中藥治療無(wú)效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 
－－－－－－－－－－－往來(lái)寒熱
－－－－－－－－－－－曾治一頭部濕疹30余年患者,滲液明顯,就診時(shí)黃水不時(shí)滲出如大汗淋漓,忽思"但頭汗出",結(jié)合患者體瘦,口干,脈弦,大便先干后溏.試用柴桂姜湯5劑,7天后患者"面目全非",繼服5劑,竟得近期痊愈,現(xiàn)已6月,仍未復(fù)發(fā).不可思議!
－－－－－－－－－－－JT 在講少陽(yáng)的功能區(qū)域時(shí)似乎提到過(guò)少陽(yáng)與人體的“膜”系統(tǒng)以及腺體的對(duì)應(yīng)。
思考人體為一肉囊，皮膚肌肉下面有一層膜，然后才是其他組織。
似乎可以借鑒。
－－－－－－－－－－－劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。　　
          l ，論病機(jī) 主張膽熱脾寒　
　劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。” 　　關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對(duì)本方的機(jī)理都感費(fèi)解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，劉老問(wèn)何謂“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對(duì)醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對(duì)本方主證進(jìn)行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽(yáng)病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。　　
             2  抓主證重視口苦便溏　　劉老臨證，主張抓主證，對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證�！比痪凸P者隨診所見(jiàn)，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。　　劉老判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。　　便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)�！秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”突出了下利為重。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽(yáng)明主闔，其大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見(jiàn)，劉老對(duì)于便溏之證，理解地極其靈活，或?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108886.shtml" target="_blank">腹瀉如水、或?yàn)殇鐬a，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無(wú)，方能學(xué)好中醫(yī)。　　
           3 談應(yīng)用注重藥量調(diào)整　　關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見(jiàn)有少陽(yáng)病證者，本方也極合拍。” 　　劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽(yáng)已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見(jiàn)肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽(yáng)更傷，溫脾陽(yáng)則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。　　
                       余侍師一載，見(jiàn)劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī)，無(wú)論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時(shí)溏時(shí)干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對(duì)糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。　　臨床運(yùn)用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，而桂枝則有交通寒熱陰陽(yáng)的作用。臨床應(yīng)用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無(wú)益而反受其害，不可不慎。　　
                 劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯情有獨(dú)鐘，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對(duì)該方的病機(jī)、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進(jìn)行了闡述，限于篇幅，不再列舉諸多病例，學(xué)者若能參透其中機(jī)理，則臨證取效有何難哉！

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－－－－－－－－－－－          當(dāng)代傷寒名醫(yī)說(shuō)過(guò)一句話，你能應(yīng)用此方，那你也是半個(gè)傷寒通了。
         此話說(shuō)得一點(diǎn)也不假，搞懂此方，就要先搞懂桂枝湯，小柴胡湯，白虎湯，半夏瀉心湯，烏梅丸。 
         此方歷史爭(zhēng)論最多。各方面總結(jié)如下。
         從方藥組成看，本方證屬半表半里的上熱下寒證。從病位分析，本方屬半表半里陰癥，從六經(jīng)提綱看從臨床治驗(yàn)看，本方皆屬厥陰病范疇，因此此方多歸屬為厥陰病類方中，臨床應(yīng)用以條文所述癥狀運(yùn)用本方，廣泛應(yīng)用于胃腸道，感冒，肝炎，冠心病，內(nèi)分泌，婦科病，慢性腎病，前列腺炎等等。應(yīng)用指征 
1.本方屬于治療柴胡體質(zhì)的寒熱錯(cuò)雜劑，這時(shí)的”熱”是指肝膽郁熱，“寒”是指脾臟的虛寒。所以臨床即可見(jiàn)口苦，口干，口中粘膩或口臭等熱象，又可見(jiàn)腸鳴或便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見(jiàn)于大便次數(shù)增多，食冷物時(shí)更甚。便秘需與陽(yáng)明病的便秘相區(qū)別，雖大便多日末解，但腹中無(wú)所苦，舌苔末見(jiàn)黃厚或燥干之象，腹脹需與用厚樸的半夏厚樸湯，厚樸生姜半夏甘草人參湯相區(qū)別，雖脹卻覺(jué)饑而不影響進(jìn)食，脹而有失氣，腹脹并不因失氣而明顯緩解。 
2.腹診，腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動(dòng)。
 3.與半夏瀉心湯同屬于寒熱錯(cuò)雜劑，半夏瀉心湯以嘔，痞為主癥，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒(méi)有嘔證。 
4.方中有瓜蔞牡蠣散。其方證的界定是“渴不差者” 所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無(wú)度。臨床上有時(shí)易與石膏證相混淆，鑒在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼熱氣。 
5.有人與烏梅丸比較，皆是厥陰劑。寒熱錯(cuò)雜使用。
 6.小柴胡湯解半表半里之熱。而柴胡桂枝干姜湯解半表半里之寒。此方為小柴胡湯加栝蔞湯的變劑。

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