所在省市
江蘇省鎮(zhèn)江市
職 業(yè)
制圖
婚 否
婚
性別，男
年齡
33歲
現(xiàn)在主要癥狀：
腸炎，夢(mèng)遺，腰酸痛，左膝蓋風(fēng)寒遇冷酸痛
乙肝攜帶者（大三陽(yáng)，無(wú)癥狀)
主癥特點(diǎn)（1.腸炎不能吃生冷油膩以及奶制品，大便不成形，屁多，以前會(huì)腸鳴，現(xiàn)在服中藥有改善；每天早晨起床后需排便。
2.四至五天至少夢(mèng)遺一次，有時(shí)候會(huì)有兩次
3.腰酸從去年年后開(kāi)始，是早晨服用四神丸（1顆)跟附子理中丸（24粒)，晚上服用桂附地黃丸導(dǎo)致，（12粒)。服藥期間早晨甚至腰酸到起不了床，坐一會(huì)站起來(lái)直不起來(lái)腰，停藥后有改善，但現(xiàn)在仍腰酸)：
4.左膝蓋外側(cè)是去年夏天一天晚上睡覺(jué)沒(méi)有關(guān)窗，早晨起來(lái)就感覺(jué)酸痛，沒(méi)有留意，后來(lái)冬天天冷開(kāi)始酸痛，到現(xiàn)在是不是就會(huì)酸痛
5.乙肝攜帶無(wú)明顯癥狀
現(xiàn)正在服用的藥：
小建中湯，
現(xiàn)在是否艾灸：曾灸一個(gè)多月肚臍附近，感覺(jué)腸炎有點(diǎn)好轉(zhuǎn)。
是否接種過(guò)什么疫苗？何年何月何日接種的？
最初發(fā)病的年份月份（腸炎是2006年，夢(mèng)遺是1995年，腰酸是2012年，左膝蓋外側(cè)酸痛是2011年):
病情加重的年份月份（以上諸癥都沒(méi)有加重):
發(fā)病的時(shí)辰：
全年
發(fā)病時(shí)的典型癥狀
：
癥狀就是病名
西醫(yī)病名：
直腸炎，夢(mèng)遺，腰酸沒(méi)看醫(yī)生，左膝蓋酸痛沒(méi)看醫(yī)生
發(fā)病季節(jié)：全年
發(fā)病原因：
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素：
無(wú)
是否大量用過(guò)消炎藥：
無(wú)
是否做過(guò)手術(shù)：
無(wú)
以下括號(hào)內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無(wú)光澤？)：
眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無(wú)血絲？有無(wú)瘀斑？有無(wú)黑點(diǎn)？有無(wú)干澀，脹感，眼下顏色)：
出汗情況（有，無(wú)，少汗，多汗，白天汗，醒時(shí)出汗，睡后出汗，出汗時(shí)伴發(fā)熱？活動(dòng)時(shí)出汗？)：
部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：無(wú)癥狀
目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點(diǎn)，干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右，眼下顏色)：
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無(wú)泛酸？有無(wú)異味？潰瘍否？腫痛否？睡時(shí)是否流口水？)：
嘔吐（有，無(wú)，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：
咽（干，痛，癢，吞咽困難)：
無(wú)癥狀
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：
無(wú)癥狀
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
無(wú)癥狀
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
無(wú)癥狀
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無(wú)膨隆，腹部有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)腸鳴音)：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：無(wú)癥狀
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)
：
心下（滿，堵，脹，燒)：
無(wú)癥狀
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì))：
無(wú)癥狀
頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽(yáng)穴，后枕部，前額部，全頭)：無(wú)癥狀
項(xiàng)（僵，痛，酸，重，脹)：
無(wú)癥狀
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右)：無(wú)癥狀
臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右)：
無(wú)癥狀
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右)：
無(wú)癥狀
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左邊更甚，右，中間)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外)：
無(wú)癥狀
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：無(wú)癥狀
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位)：無(wú)癥狀
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——括號(hào)內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
飲（多，少，喜冷飲，喜熱飲，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：
睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否失眠？多夢(mèng)？不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門有無(wú)灼熱？有無(wú)不消化食物？有無(wú)蟲卵？有無(wú)膿血？是否感覺(jué)總欲大便，但便出不爽？)：
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無(wú)血尿？有無(wú)渾濁？有無(wú)灼熱感？小便時(shí)有無(wú)疼痛？通暢否？氣味有無(wú)異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？)：
房事：（有無(wú)
多少
性欲旺盛，性冷淡
陽(yáng)痿
早泄
手yin，9年手yin史
曾墮胎)是否遺精
皮膚情況（有無(wú)斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無(wú)腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？)：
月經(jīng)（周期，多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無(wú)血塊？有無(wú)痛經(jīng)？)：
白帶（有，無(wú)，多，少，白，黃，赤，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無(wú)流產(chǎn)史？)：
4、請(qǐng)回答身體有如下哪些癥狀（屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，腹瀉，便血，尿血，吐血，鼻血，牙齦出血，心煩，易恐，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長(zhǎng)期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺(jué)累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢(mèng)遺，早泄，陽(yáng)痿，不孕。
5、七情何者為重
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)
6、過(guò)去曾服過(guò)的藥物及療效。
四神丸，附子理中丸，桂附地黃丸等，目前正在服用小建中湯感覺(jué)有點(diǎn)對(duì)癥
疾病描述：
1.2006年某晚吃不潔食物加之之前性生活過(guò)度，得腸炎，（腸鏡顯示潰瘍性直腸炎)，到現(xiàn)在最大的問(wèn)題就是腸炎，根據(jù)自己了解的一些情況，是脾腎陽(yáng)虛型的腸炎（也曾到醫(yī)院看過(guò)，無(wú)奈碰到的都是庸醫(yī)，聞問(wèn)切之后懷疑是甲亢，讓做心電圖之類排除甲亢，從此不再信任醫(yī)院的醫(yī)生，自己買一些中藥吃。)現(xiàn)在在吃小建中湯，感覺(jué)還可以，最起碼午后及晚上不再時(shí)常放屁。
2.夢(mèng)遺，晚上經(jīng)常做性夢(mèng)夢(mèng)遺從15歲到現(xiàn)在，每周至少一次夢(mèng)遺，甚至有時(shí)候2到3次（初中到大學(xué)期間頻繁手yin，傷精，最近幾年已極少手yin)現(xiàn)在喝小建中湯似乎也在改善，上兩周沒(méi)有遺精，周五晚上遺精兩次，周日又一次，苦不堪言
3.以前記憶力非常好，現(xiàn)在感覺(jué)有點(diǎn)減退，變得健忘
4.去年夏天天熱開(kāi)窗睡覺(jué)，早晨起床感覺(jué)左膝蓋受涼，沒(méi)有注意，到辦公室又吹空調(diào)，感覺(jué)到左膝蓋不舒服，過(guò)了夏天到冬天，左膝蓋開(kāi)始隱隱作痛，去年整個(gè)冬天都待自發(fā)熱護(hù)膝，針灸一周沒(méi)好。現(xiàn)在天涼就就感到左膝蓋不舒服。
5.經(jīng)常性口腔潰瘍，剛好了沒(méi)幾天，吃東西不小心空腔里面就會(huì)有血泡，破了就形成潰瘍。
6腰酸痛，大概是吃中成藥引起的。去年過(guò)年期間早晨吃四神丸加附子理中丸，晚上吃桂附地黃丸，吃了幾天，早晨起床腰酸痛難忍，用手撐著才起床。停藥后有改善，但是坐的時(shí)間長(zhǎng)了，站起來(lái)直不起來(lái)腰。遺精后腰酸痛加重
本人不抽煙，不喝酒，晚上一般11點(diǎn)都能睡覺(jué)。身體狀況及精神都可以，外人絕對(duì)看不出是個(gè)有病的人。最近兩年性生活較少，不過(guò)沒(méi)有性生活就遺精
本人今天又購(gòu)了18劑黃芪建中湯跟12及小建中湯
病情綜上所述 望大夫賜方，謝謝
日期: 2012/8/16 |
水先生 15:21:12 ******************.每日2劑，水開(kāi)后，小火30分鐘。 |
水先生 15:21:19 連服5天后反饋 |
水先生 15:22:23 水開(kāi)后，小火30分鐘。 |
患者 15:23:52 好的 |
日期: 2012/8/20 |
患者 14:07:10 你好大夫，現(xiàn)在已經(jīng)吃了三劑你開(kāi)的藥，感覺(jué)腰酸有明顯好轉(zhuǎn)。 |
患者 14:08:40 我付完五天十劑的量再向你反饋 |
日期: 2012/8/28 |
患者 16:47:18 醫(yī)生，請(qǐng)問(wèn)你給我開(kāi)方是按照厥陰病來(lái)治療的嗎？現(xiàn)在服用你開(kāi)的方已經(jīng)10天左右了，現(xiàn)在做個(gè)反饋 |
患者 20:43:08 你好，我的留言可否看到？ |
水先生 20:43:30 你方子不變，請(qǐng)繼續(xù)服用6天 |
患者 20:45:15 好 |
日期: 2012/9/16 |
患者 16:37:49 你好，一直喝你開(kāi)的藥，腰疼幾乎要好了，清鼻涕多的情況也有改善。不過(guò)我是把你開(kāi)的藥兩付并一付喝的 |
水先生 21:59:06 你的問(wèn)診到期了 |
日期: 2012/9/17 |
患者 9:42:08 好的，我現(xiàn)在還有藥，吃完再聯(lián)系 |
注明：后無(wú)反饋
水中火 發(fā)表于 2013/1/6 12:26
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