上次課臟結(jié)證沒有講完，臟結(jié)證是內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝，正衰邪實(shí)的一種表現(xiàn)，臟結(jié)證還有一條原文，第 167 條(講義79頁)，“病脅下素有痞，連在臍旁， 痛引少腹入陰筋者， 此名臟結(jié)，死”。病人平素脅下有痞塊�！�傷寒論》里所說的痞，在許多情況下，是指的一個自覺癥狀，是指心下，也就是胃脘部自覺脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀，但是在167條所說的這痞，不是一個自覺癥狀，而是指一個腫塊。要注意呀，這個痞是指一個腫塊。“脅下素有痞”是指腫大的肝脾，連在臍旁。我們在城里很難見到這種病，特別是在寄生蟲病發(fā)生的地方，有時候脾大到什么程度？脾不是在左側(cè)嗎？脾能大過臍中線，跑到臍中線的右側(cè)，巨大的肝脾腫大，這里所說的“ 病脅下素有痞，連在臍旁”，這就是那巨大的肝脾腫大。這是病程日久，寒積內(nèi)凝，氣血壅結(jié)所造成的。臟結(jié)證，病程日久，寒邪內(nèi)凝，氣血壅結(jié)所造成。連在臍旁，腫塊連到臍旁。當(dāng)病證發(fā)作的時候，這個腫塊疼痛，痛引少腹，一直連及到少腹部也痛，疼痛向少腹部放散�！叭腙幗睢�，陰筋大家看注解，是指外生殖器，所謂入陰筋，是指使陰筋孿縮。因?yàn)榻嘘幗睿赃@證候也叫縮陰證。這種病癥多見于男性，男性的睪丸，男性的陰筋，縮到腹部。這是由于腹部筋脈的劇烈痙攣給牽引進(jìn)去的。所以叫“痛引少腹入陰筋” ，使陰筋入。而男性的外生殖器，有叫陽具，所以有的書有把它叫做“縮陽證” �？s陰證也罷，縮陽證也罷，都是指的使陰筋攣縮。 “此名臟結(jié)，死” ，說這就是臟結(jié)，它的預(yù)后不良。這個證候是內(nèi)臟陽衰，陰寒凝結(jié)，氣血壅滯，氣滯血瘀，最后寒邪很盛，使三陰筋寒凝，痙攣，疼痛，出現(xiàn)了這種情況，在古代應(yīng)當(dāng)說這是一個由肝脾巨大腫大的一個病證，病程晚期以后所出現(xiàn)的一種癥狀，血瘀，陰血枯竭，真陽衰微，經(jīng)脈拘攣這些癥狀，所以它的預(yù)后是不良的。
可是就是因?yàn)椤秱摗诽岬搅恕?span>痛引少腹入陰筋者死”，今天臨床上，看到某些縮陰證或縮陽證之后，無論是病人的自身，還是病人的家屬，都驚慌失措，認(rèn)為這東西一縮回去就沒有命了。我們前幾年遇到過好幾例這種病人，病人的家屬和病人自己都驚慌失措，可是我們遇到的這些病，他都沒有脅下素有痞，他是新得的病，什么原因引起的呢？有的是下河補(bǔ)魚著涼，有的是房事過度，有的是房事過度之后又馬上游泳等，著涼所造成的，引起一時的肌肉痙攣造成的這種證候，對這種證候，我們醫(yī)生應(yīng)該心里有底數(shù)，他還不是死證。我們遇到的那幾例病人，是用什么方法救治呢？實(shí)際上點(diǎn)燃三、四根艾條，一塊點(diǎn)燃，讓他的家屬灸會陰穴，灸少腹部，關(guān)元、氣海穴，灸上它三四十分鐘，慢慢慢慢地肌肉痙攣就緩解了，用藥的時候，就用一些助陽的、散寒的，有的人舌苔很厚膩，加上一些化濕的藥。
臟結(jié)證仲景沒有提出具體的治法，我剛才所說的大劑量的，多條艾條來灸，也不是指的臟結(jié)證，那是單純的縮陰證，或者叫縮陽證。對于臟結(jié)證來說，特別是167條，這是個巨大的肝脾，或者肝脾的腫瘤，都可能導(dǎo)致這種情況，病一般是比較重的，所以仲景一條說難治，一條說不可攻，一條說死，可見臟結(jié)證是一個比較重的證。臟結(jié)證放在這里主要是和結(jié)胸證相鑒別，和心下痞證相鑒別的。臟結(jié)證這就學(xué)完了。
下面談痞證。痞證也叫心下痞證，它是一個心下脹滿堵塞不通的自覺癥狀。如果一個證候，它是以心下痞為主證的，我們就把它叫做心下痞證。如果一個證候，它在它的病程中可能會見到心下痞，這時候我們就不就把它叫做痞證，只不過這個心下痞是在某一個證候的病程中的可能出現(xiàn)的一個兼癥。比方說前面學(xué)過的桂枝人參湯證，它是里虛寒的下利，又兼有表證的發(fā)熱，仲景把它叫做脅熱而利，由于脾虛寒的下利，它有脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，寒濕內(nèi)凝，寒濕凝滯之后，使中焦氣機(jī)不暢，可以兼見心下痞硬，我們沒有把它歸屬于痞證的范疇，是因?yàn)槟莻�心下痞硬，在桂枝人參湯證中，僅僅是可能出現(xiàn)的兼證，而不是它的主證。這個概念應(yīng)當(dāng)清楚。我們在學(xué)太陽蓄水證時，提到過五苓散的適應(yīng)證，五苓散證是外也表邪，內(nèi)有蓄水，水蓄下焦，膀胱氣化不利，下邊也小便少，上邊口渴、消渴、煩渴，渴欲飲水，由于膀胱氣化不利，水液不能外排，下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)，可能兼見心下痞，盡管后世有人把它叫做水痞，但是我們?nèi)匀粵]有把五苓散證叫做心下痞證。原因就是診斷五苓散證，主要是小便不利，小便少，口渴、消渴、煩渴，渴欲飲水，而不是因?yàn)樾南缕ξ覀儾旁\斷為五苓散證。這個概念基本明確了，下面講痞證時，我們就知道它們必須是以心下痞為主證的一組證候，和結(jié)胸證相比較的。
151條，“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里則作痞，按之自濡(軟)，但氣痞耳”。
“濡”字，在這里讀“軟”字， 為什么讀“軟”？ 它實(shí)際上就是“軟” 。軟字古時是寫成“軟"， 耎 = 需， 所以“濡”應(yīng)該就是軟�！�按之自濡，但氣痞耳”，心下痞它只是一個氣機(jī)的壅滯，它不是有形之邪的阻滯，所以它和結(jié)胸證不同，結(jié)胸證是心下痛，按之石硬，在這是按之自軟，只不過是氣機(jī)的痞塞，氣機(jī)的壅滯罷了。這是心下痞的特征。
看它的成因，“脈浮而緊”這是太陽傷寒， 反而用了下法，“緊反入里”，是指邪氣入里了，就形成了心下痞。我們現(xiàn)在再和72頁的131條相聯(lián)系，131條，“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”。 照個陰、陽怎么來解釋？我們在前面講131條時說，按照傳統(tǒng)注家的說法，病發(fā)于陽是發(fā)于太陽，病發(fā)于陰是發(fā)于太陽之外的里，里證有可下的，有不可下的。對于里證不可下的的證候，誤下就可能造成心下痞證。我們當(dāng)時也說了，引用第7條，“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，也有人把那個陰和陽，解釋成三陰三陽，解釋成太陽少陰，解釋成傷寒中風(fēng)，所以對陰陽的確切的含義和解釋，可以說是眾說紛紜，莫一是從。如果我們把151條所說的，“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里則作痞”，是指太陽傷寒表實(shí)證。再看131條，“病發(fā)于陽”，那就應(yīng)當(dāng)指的是太陽中風(fēng)，是太陽中風(fēng)誤下，熱入就作結(jié)胸，“病發(fā)于陰”，應(yīng)當(dāng)指的是太陽傷寒，太陽傷寒證，誤下就會造成心下痞。所以如果是說研究《傷寒論》，研究它的文字，我們可以這樣摳，以151條反證131條的“病發(fā)于陰”，就是病發(fā)于太陽傷寒，這是一種研究《傷寒論》的純做文字研究的一種方法，但是臨床上，我們沒有必要這么做，你只要有這個證候，我們就用這個方子治療。至于這個證候到底是病發(fā)于里誤下而來的，還是病發(fā)于太陽傷寒誤下而來的，關(guān)系都不大。
我們的人體，這屬于上，這屬于下，這屬于中。中焦這區(qū)域，我們把它叫做半上半下，人體心火的下交，腎水的上奉，要通過中焦，胃氣的降濁，脾氣的升清，要通過中焦，肺氣的肅降，肝氣的生發(fā)，要通過中焦，所以中焦是人體陰陽、氣血、水火、氣機(jī)升降的樞紐，而且中焦胃氣對人體陰陽、氣血、水火、氣機(jī)升降有主動調(diào)節(jié)和控制的www.med126.com作用。這個作用，叫做胃氣的斡旋作用。斡旋這詞，今天在報(bào)紙上經(jīng)�？吹�，是外交中常用的，如果兩個國家之間發(fā)生了貿(mào)易的糾紛，常會有另外一個國家的總統(tǒng)，在這兩個國家都有一定的威望的，他今天訪問這個國家，明天訪問那個國家，在中間進(jìn)行協(xié)調(diào)，所以斡旋就是一種協(xié)調(diào)作用。你別看中焦胃的降濁，脾的升清，它不單純是對消化系統(tǒng)機(jī)能的一種影響，它對全身氣機(jī)的升和降，都有調(diào)節(jié)和控制作用。這作用就叫胃氣的斡旋作用。
首先我們明白了，中焦是人體的一個樞機(jī)，一個樞紐，什么樞紐呢？是半上半下的樞紐，調(diào)節(jié)半上半下之樞的，主要是依賴胃氣，別看胃氣的降濁，只是把飲食物讓它通順下行，實(shí)際上胃氣降濁的這個功能，對全身氣的升降，都有調(diào)節(jié)和促進(jìn)的作用。你看胃氣上逆的惡心嘔吐的人，手腳也冰涼了，全身臟腑機(jī)能紊亂了，厥陰病篇會提到，”少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死”。當(dāng)胃氣虛或受邪氣的干擾，或單獨(dú)的胃氣虛，或單獨(dú)的受邪氣的干擾，或兩個因素都存在，使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，則氣壅滯于中焦，而成心下痞。心下痞就是這么形成的。盡管病人感到胃脘部堵塞，脹滿不通，醫(yī)生要用手按壓它的上腹部的話，仍然是柔軟的，為什么呢？因?yàn)樗鼉H僅是氣的壅滯，而沒有有形之邪的阻滯，所以《傷寒論》151條說，“按之自濡，但氣痞耳”。
下面我們看心下痞的具體的分類和證治。第一個： 154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”有心下痞硬，有心下痞滿這樣的一個自覺癥狀，醫(yī)生自然要用觸診的方法，按壓他的上腹部，一按，按之是柔軟的，這顯然是氣機(jī)的壅滯，形成這種氣機(jī)的壅滯的病機(jī)，其脈關(guān)上浮，關(guān)脈是候中焦的，這個浮，沒有惡寒，沒有發(fā)熱，沒有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，所以它不是主表而是主熱，這種主熱的浮脈。我們已經(jīng)說過多次，輕取即得，重按滑數(shù)有力，是因?yàn)闊崾⒐膭託庋�，氣盛血壅，血管擴(kuò)張所造成，這又是浮脈主熱。小陷胸湯證，脈浮滑，現(xiàn)在是大黃黃連瀉心湯證，“關(guān)上浮”，寸脈、尺脈都不浮，提示熱在中焦，這是無形邪熱，留擾中焦；無形邪熱，留擾上焦的，是虛煩證。無形邪熱，留擾中焦。使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，而形成了心下痞。這心下痞，后世醫(yī)家把它叫做“熱痞”。這純粹是由于邪氣干擾所造成的，治療用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。為什么叫瀉心湯？《黃帝內(nèi)經(jīng)》有一句話，“中滿者，瀉之于內(nèi)”。這個瀉，不是指的通大便，氣機(jī)壅滯在中焦，中焦脹滿的，你就給它在里頭通就可以了，所以把它叫做瀉心湯。這個心，不是指的心臟，而是指的心下，指的胃脘部。大黃黃連瀉心湯只有了個藥，大黃二兩，黃連一兩。大家一想，既然是無形的熱邪留擾中焦，按之心下軟，為什么還用大黃呀？大黃是清熱瀉實(shí)的呀！它用大黃，在服用方法上采取了一種特殊的服用方法，“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服�！甭榉袦鞘裁�？講義上注是滾開的沸水，可是我仔細(xì)琢磨這個話，好像有點(diǎn)重復(fù)，滾開的沸水，沸水就是開的，難道還有冰涼的沸水嗎？那是涼開水。我覺得這詞有點(diǎn)別扭，我們要改的話就改成正開的水，或者正沸騰的水，這就說得更明確了。為什么把它叫麻沸湯，因?yàn)檎诜序v的水，水面上有許多小氣泡，所以叫做麻沸湯。實(shí)際上就是用開水來浸泡，二升漬之來浸泡，泡須臾時間，不要太長的時間，實(shí)際上最起碼得泡5~10分鐘，不過你再泡的時間長，它水溫降低了，它也提取不出其他更多的有效成分，我們臨床泡十分鐘就可以了。“分溫再服”，上面的量是兩次治療量。為什么這么做？這么做的目的是取大黃的寒涼之氣，來清中焦無形之熱。取大黃清熱的作用。大黃氣寒、苦瀉、味苦，苦是瀉下的，寒是清熱的，“取其寒涼之氣，以清中焦無形之熱。薄其苦泄之味(不取它這個厚味)，以防直下腸胃�！边@就是雖然用了大黃，但是用大黃，目的在于清熱而不在于瀉下。在服用方法上，就用開水泡一泡就可以了。確實(shí)有人做過這樣的實(shí)驗(yàn)，用開水浸泡五分鐘，你再泡時間長，那也還是這樣。再泡15分鐘，水溫降低了，它也提取不出來。它有很好的清胃熱的作用，還有很好的解酒的作用。我們學(xué)校有很多韓國同學(xué)，韓國同學(xué)特別特別愛喝酒，在韓國，它白酒里頭都兌上水，因?yàn)榕潞染贫嗔酥髸�，醉了就容易惹事，所以韓國通行的酒，是白酒里面兌上水。喝韓國白酒是一點(diǎn)都不好喝。韓國同學(xué)來中國之后，有不兌水的酒，那覺得太好喝了，所以每一次喝都喝醉了，喝醉了同學(xué)們怎辦呢？泡大黃喝，解酒。這是他們的一個發(fā)明。
大黃煮10到15分鐘，瀉下作用最好，持續(xù)加溫在100度左右，10到15分鐘，瀉下作用最好。如果持續(xù)加溫煮半個小時以上，瀉下作用不僅不提高，大黃中的鞣酸被提取出來了，鞣酸它是止瀉的，瀉下作用就很差。過去我治一個膽道結(jié)石的病人，我那方子沒有寫大黃后下，藥房也沒有單獨(dú)包開，他膽道結(jié)石發(fā)作，我用了大柴胡湯加減，大黃開始用10克，他平素就大便干燥，他說我大便沒有反應(yīng)，沒有瀉下。我就用到15克，他說還沒有反應(yīng)，我就用到20克，他大便就拉了一次，后來還是干的，我就用到30克，居然還是沒有攻動他的大便，我突然意識到，我就問他，你這藥是藥房煮的，還是你自己煮的？他說自己煮的。怎么煮的？藥在一塊兒煮。煮多長時間？他們說藥煮的時間越長效果越好，我每付藥第一次都煮一個小時，第二次都煮半個小時。我說怨不得，怎么30 克大黃還不瀉下，因?yàn)樗匪岫继崛〕鰜砹�，反而澀腸了。所以我告訴他藥不能煮太長時間，其他藥煮半小時，當(dāng)煮到15,20分鐘時，大黃后下，這次我用10克大黃，就讓他拉了一天。可見大黃中的有效成分，你想讓它干什么，煮藥的時間上要區(qū)別開。
164條，“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。
這是一個熱痞的病人，又兼有表證，心下痞是熱痞，惡寒是有表證。我們說表證兼里實(shí)，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里，心下痞證是無形邪熱留擾中焦，對于熱痞來說，它還不算一個里實(shí)。但是它這個里證，需要用大黃黃連瀉心湯，盡管我們在吃這方子的時候，用開水浸泡，不取大黃的瀉下作用，但它畢竟是攻里的藥，用了大黃就把正氣撤向于體內(nèi)，所以在這種情況下，一定要先解表后治痞，解表用桂枝湯，不能用麻黃湯，攻痞用大黃黃連瀉心湯，這就強(qiáng)調(diào)了表證兼熱痞的，宜先解表后攻里。
155條，“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。心下痞是熱痞，無形熱邪留擾中焦，干擾了中焦的斡旋作用，使氣機(jī)壅至于中焦，這個惡寒和汗出，是腎陽虛，表陽不固他才汗出，腎陽虛，表陽當(dāng)然就不固啦，腎陽虛，表陽不固，就會有汗出，腎陽虛，表陽不足，溫煦失司，他就有惡寒。你怎么知道這個惡寒汗出不是表證？他沒有發(fā)熱，也沒有脈浮，所以這是腎陽虛，表陽不固則陽不攝陰，而出現(xiàn)了汗出，表陽不足，溫煦失司，就出現(xiàn)怕冷，對于這個病人來說，中焦有無形之熱，下邊有腎陽虛，外邊有表陽不固，寒熱錯雜，仲景用了附子瀉心湯，寒熱同治。附子瀉心湯有大黃、黃連、黃芩三個藥，是清中焦無形之熱的，用附子一枚，“泡、去皮，別煮取汁”，別煮是另外煮，另外煮取藥汁。大黃、黃連、黃芩這三個藥，我們今天把它叫做三黃瀉心湯，以此推測，前面的大黃黃連瀉心湯，似乎應(yīng)當(dāng)有黃芩，ˋ只不過在刻書的時候，或者刻丟了，或者什么原因，因?yàn)楦阶訛a心里，大黃、黃連、黃芩這三個藥都有嘛。今天市場上有三黃片，這三個藥要清中焦無形之熱，所以“上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之”，要清無形之熱，所以要泡“三黃”，用開水浸泡，而附子另外煮，煮了之后取藥汁。附子為什么要另外煮？因?yàn)楦阶訙仃柹⒑墒撬镱^有烏頭堿，烏頭堿是容易是人中毒的，最輕的容易使他嘴唇發(fā)麻，舌頭發(fā)麻，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致呼吸肌麻痹而死亡。據(jù)說古代的一些毒箭，就是用附子，就是用附子、用烏頭做成浸液，浸泡以后，來抹在箭頭上，泡這個箭頭 ，箭頭射中動物，動物就被麻醉而昏過去了，射中人之后，人就會中毒。所以附子中的烏頭堿是有毒的。烏頭堿怎樣才能被破壞？必須在高溫下才能夠被破壞，我們一般的習(xí)慣，要是泡附子用10克，它的烏頭堿含量也有限，我們煮半個小時就可以了。如果用10克以上，比方說附子用20克、30克，一定要煮一個小時以上。
原來我們東直門醫(yī)院有一個老大夫，他特別善于用附子，他是以治痹證為特長，治療痹證他常常用烏頭、用附子，附子一般都是用30克，有時候還用60克，他過去用藥的時候，我跟他抄方，用30克的時候，他讓病人一定要煮一小時，用60克的時候，他讓病人一定要煮兩個小時，病人就說了，大夫，我們煮著煮著藥湯都給煮干了，你想這兩個小時，要耗好多水呀，是加涼水還是加熱水呀？這位老師特別小心謹(jǐn)慎，他說如果加涼水，溫度一低，持續(xù)地破壞烏頭堿的這種效果就達(dá)不到，你要這邊要坐上一壺?zé)崴�，要加水一定是加熱水，怕這水液的溫度降低。后來我突然想到一個問題，你說拿大鍋?zhàn)又箫溩�，要煮一斤餃子，五分鐘煮熟了，要煮兩斤餃子，難道要煮十分鐘嗎？好像也是五分鐘就煮熟了，但是這鍋要足夠大。我就覺得老師用60克的附子，不需要煮兩個鐘頭，一個鐘頭也就可以了�？墒沁@老師脾氣很怪，我不敢直接說。有一天，我們一起看病，還有一個師兄和我一起實(shí)習(xí)，我就給師兄出了煮餃子的問題。老師很聰明，聽完眨眨眼，二話沒說，第二天開始，他開60克附子時，也讓病人煮一個小時。日本人用高壓鍋來煮附子，高壓高溫，20分鐘，不管有多少都可以了，烏頭堿都被破壞了。所以附子要專煮取汁，防止烏頭堿中毒。大黃、黃連、黃芩要另外浸泡，不可以提取大黃中的瀉下的那些苦味，而只取它含寒涼之性，來清中焦無形之熱。附子瀉心湯，在煮藥方法上，是一個很特殊的一個方子。這點(diǎn)我們一定要掌握。應(yīng)當(dāng)說，附子瀉心湯它所治的這個痞證，仍然是熱痞，而不是寒熱痞，它只不過是熱痞兼有陽虛，所以在治療上才寒熱并用。
關(guān)于心下痞證，今天談不完。149條以后，講的是半夏瀉心湯證，生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證，這三個瀉心湯證，它們的病機(jī)相雷同，都是胃氣虛，又伴有邪氣的干擾。半夏瀉心湯證是伴有痰邪的干擾，生姜瀉心湯證是伴有水邪的干擾，甘草瀉心湯證是伴有外來客熱的干擾，它們的臨床證候，都有中焦氣機(jī)壅滯的心下痞為主證，同時又有胃熱氣逆、胃氣上逆的表現(xiàn)�；蛘邍I吐，或者干噫食臭，或者干嘔心煩不得安，同時又有脾寒氣陷的表現(xiàn)，腸鳴下利，癥狀表現(xiàn)雷同，病機(jī)相接近。下次課我們要學(xué)習(xí)這三個方證，希望大家能事先預(yù)習(xí)一下。以便對病機(jī)，適應(yīng)證，三方證之間的鑒別，能容易掌握。
