上次課把張仲景對(duì)陽明病篇的概說作了介紹。條文中比較重要的是陽明病的提綱證，“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，陽明病的外證也就是陽明里熱里實(shí)證，表現(xiàn)于外的證候，就是“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，還有一條比較重要的就是陽明病的主要脈像“傷寒三日，陽明脈大”。這三條是仲景為陽明病所寫的概說中的比較重要的三條，其他的做一般了解就可以了。
上次課的最后談到陽明本證中的陽明熱證，其中的221條，是講的原本是陽明經(jīng)脈有熱的一個(gè)證候，不能用汗法，不能用溫針，提到了汗后的變證，提到了用火針后的變證，溫針就是火針，最后提到陽明經(jīng)熱“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。”這就引出了陽明熱證的第一個(gè)證候，熱在上焦。
它的成因，剛才已經(jīng)說清楚了，是陽明經(jīng)脈有熱，在里并沒有實(shí)邪，誤用下法就導(dǎo)致了胃中空虛，這時(shí)所說的胃就是里，里氣空虛，于是乎在陽明經(jīng)的邪氣就趁虛內(nèi)陷胸膈，客氣就是外來的邪氣，趁虛內(nèi)陷胸膈，動(dòng)者傷也。由于誤下，里氣空虛，使陽明經(jīng)的熱邪趁虛內(nèi)陷胸膈。熱陷胸膈，郁熱擾心就出現(xiàn)了心中懊憹，所謂“舌上胎”，是指的舌上有薄黃苔，提示了里有熱。這樣的特征治療用梔子豉湯清宣郁熱。大家可能要問：太陽病篇有一組梔子豉湯的適應(yīng)證，在陽明病篇熱證又有梔子豉湯證，這算太陽病的變證？還算是陽明病的熱證？實(shí)際上如果病是由太陽來的，可以看成是太陽病誤治以后的變證之一，如果病是由陽明經(jīng)脈有熱而來的，那可以看成是陽明的熱證就可以了。也有人認(rèn)為，這是陽明經(jīng)熱誤治以后的變證，不能歸屬于陽明熱證，這個(gè)說法也可以，問題是它是寫在陽明病篇的，我們把它歸屬于陽明熱也未嘗不可。既然熱在上焦，當(dāng)然在治法上和治療太陽病變證中的熱郁胸膈證是一樣的，用梔子豉湯來清宣郁熱。
接著看228 條，“陽明病，下之，其外有熱，手足溫。”這里所說的陽明病，還是221 條所以的陽明經(jīng)脈有熱，下之是誤下，其外有熱，就是外面有身熱，這個(gè)身熱是太陽病呢還是其他病呢？沒有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，所以不是太陽病，他有手足溫，因?yàn)殛柮髦魉闹�，脾也主四肢，所以邪在陽明可以見手足溫，后面還會(huì)提到手足溫而渴者是邪在陽明，在太陰病篇也可以提到�！�手足自溫者，是為系在太陰。”所以見到手足四肢的證候，常常歸屬于陽明或太陰。但是在這里，這個(gè)手足溫是陽明還是太陰呢？其外有熱，伴有身熱，知道這是陽明，因?yàn)樘幉〔?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/tcm/2010/20100519232007_331131.shtml" target="_blank">發(fā)熱。手足溫，伴有身熱的是病屬陽明，手足溫伴見口渴的是病屬陽明�！�不結(jié)胸”，就是沒有形成結(jié)胸證，言外之意，邪氣沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，而出現(xiàn)了郁熱擾心的心中懊憹。同時(shí)還有饑不能食，饑不能食是一個(gè)什么癥狀呢？就是有饑餓感但是不能夠進(jìn)食，胃有熱則消谷善饑，這是大家都知道的一句話，所以要是胃熱盛，它真是消谷善饑，像甲亢的病人，像某些糖尿病的病人，表現(xiàn)為多食，有的時(shí)候吃得多得讓你非常害怕，當(dāng)然，還有的病人，既不屬于糖尿病，也不屬于甲亢，也有多食。
有一個(gè)女孩，22 歲，她一次能吃一胳膊饅頭。我不明白她說的一胳膊饅頭是什么意思，她的家長陪著她，一胳膊，我們東北那地方，蒸的饅頭都是方的，她從食堂買饅頭，拿一個(gè)胳膊摞著這么一摞饅頭，走回宿舍一會(huì)兒就吃完了，所以這叫吃一胳膊饅頭。我說可能嗎？她說真是可能，在當(dāng)?shù)貦z查沒有查出毛病來，到哈爾濱檢查也沒有查出毛病來，所以就來北京了，到協(xié)和醫(yī)院檢查，協(xié)和醫(yī)院透視有個(gè)巨大的囊狀的胃，沒有內(nèi)分泌的問題，后來就住院檢查，就看著她吃兩斤肉、兩斤米飯，可是體重也不多。這個(gè)護(hù)士長特別有經(jīng)驗(yàn)，說體重也不多，不見她排泄的很多，吃的東西到哪兒去了，就發(fā)現(xiàn)她每次吃完飯半個(gè)小時(shí)左右，總要上一趟衛(wèi)生間。有一天護(hù)士長中午沒有走，聽見她在衛(wèi)生間既不是大便，也不是小便，而是一種嘔吐的聲音，當(dāng)然這個(gè)聲音也不重，她就是吃完飯以后就全倒出來了。護(hù)士長就使勁敲這個(gè)衛(wèi)生間門，把她給拽出來了，說你給我說說，你到底是怎么回事？消化不了，你為什么還吃這么多？這小女孩的臉一下子通地紅到了脖子根。她說，護(hù)士長我跟你說，我實(shí)在是沒有病。沒有病你為什么吃這么多來看�。空f就是她們讓我來看病的，我起先到兵團(tuán)的時(shí)候，就覺得兵團(tuán)的饅頭特別好吃，開始我吃兩個(gè)就吃飽了，第二天我覺得兩個(gè)不飽，就加半個(gè)，第三天我覺得吃3 個(gè)才能飽，后來我感覺人生最大的享受，就是吃飽肚子。然后我有了這個(gè)心理，我總是想把這胃吃得飽飽的，我就覺得心里特滿足，后來從3 個(gè)加到4 個(gè)，從4 個(gè)加到5 個(gè)，最后只能吃一胳膊饅頭，我才覺得心理上那種滿足，我根本消化不了這么多飯，吃完了我再偷偷找一個(gè)廁所，再把它倒出來，所以她完全是一個(gè)心理因素，這就叫神經(jīng)性多食癥，協(xié)和醫(yī)院就把它診斷為神經(jīng)性多食癥，西醫(yī)大夫沒有辦法，你限制她飲食，她輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，一宿根本就睡不著覺，不能限制她飲食，后來就找中醫(yī)大夫看。協(xié)和醫(yī)院有我不少同學(xué)，不少學(xué)生，他們給我打電話，我說胃有熱則消谷善饑，你給她用大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒藥，讓她再吃。果然用了大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒藥，沒有出一個(gè)禮拜，她什么都吃不下去了，所以清胃熱。以后這個(gè)病人的胃就慢慢慢慢地縮回去了，很平安地出院了。
所以胃有熱則消谷善饑。但是這里為什么饑不能食呀？這個(gè)熱不是胃中陽氣真正的亢盛，像這個(gè)女孩是一種陽熱的亢盛，舌紅紅的，口還臭，你想她吃那么多口能不臭？跟她對(duì)話的時(shí)候，口臭噴人，一個(gè)22 歲的女孩像這個(gè)樣子，她就吃得太多，所以就給她清胃熱，那么我們現(xiàn)在講義上所說的，這一條“饑不能食”，這個(gè)饑是有一種餓的感覺，是胃有熱的表現(xiàn)。但是這種熱不是胃陽的亢盛，這種邪熱不能夠消化飲食，所以不能食，所以病人就有一種嘈雜的感覺，“但頭汗出者”，是熱郁胸膈中，熱不得外越，所以身上沒有汗，但是陽熱上蒸，可以見到頭部出汗。
我們已經(jīng)學(xué)過的方證中，有哪些方的證候是可以見到“但頭汗出”的？我們回憶回憶，一個(gè)是濕熱發(fā)黃證，濕熱相合，熱不得外越，陽熱上蒸，見到但頭汗出，身無汗，劑頸而還。還有一個(gè)大陷胸湯證，也就是大結(jié)胸證，是水熱互結(jié)，熱不得外越，陽熱上蒸，可以見到但頭汗出，再則我們?cè)谔柌∑幕鹉孀C中的火邪傷陰內(nèi)熱證，里有熱要逼迫津液外越而為汗，但是因?yàn)殛幰呀?jīng)傷了，化源不足，所以身上沒有汗，殘存的津液，被陽熱邪熱上蒸，而見到頭汗出。
現(xiàn)在遇到的熱郁胸膈證，或說熱在上焦證，由于熱郁胸中不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，見到頭汗出。所以遇到一個(gè)頭汗出的病人，就要想一想，《傷寒論》的但頭汗出，見于哪個(gè)方證？而我面前的病人符合哪個(gè)呢？符合哪個(gè)你就按照哪個(gè)證候去辨證，去用方。如果都不符合，你看后世有沒有專門論述但頭汗出的這種證候的這種書，他們是怎么治療的呢？我們是這樣學(xué)習(xí)《傷寒論》中的內(nèi)容的。
這樣關(guān)于陽明病熱在上焦的證候就談完了。把第221 條和第228 條的癥狀綜合起來，熱在上焦，離表很近，所以用清熱的方法，用宣透的方法，這叫清宣郁熱法。
下面看第二組證候，熱在中焦，胃熱彌漫證。原文第176 條，“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”用的既然是白虎湯，白虎湯又是辛寒折熱的一張方子，這里的脈浮滑的浮，就不是主表的浮脈，而是主熱的浮脈。在《傷寒論》中主熱的浮脈，我們學(xué)過“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”應(yīng)當(dāng)說確切的方證，現(xiàn)在遇到的是第三次。浮主里熱，而且這個(gè)里熱沒有和有形邪氣相結(jié)，里熱是彌散的，所以它才能鼓動(dòng)氣血，使血管擴(kuò)張，使氣盛血涌，而表現(xiàn)了一個(gè)輕取即得的脈像，但是重按滑數(shù)有力，仲景就把這種脈叫做浮。滑，也提示了里有熱，所以脈浮滑提示熱邪彌散周身、充斥內(nèi)外的，或者叫做彌漫周身，充斥內(nèi)外，我們把這種證候叫做胃熱彌漫證。
接著下面兩個(gè)證候，“表有熱，里有寒”，這顯然是錯(cuò)簡(jiǎn)，里有寒不應(yīng)當(dāng)用白虎，而且表有熱，在《傷寒論》中只有表有寒的時(shí)候，也沒有表有熱。明明知道這是錯(cuò)簡(jiǎn)，但是我們?cè)趯憽秱撝v義》的時(shí)候，還要根據(jù)它的原文照模樣給它畫下來，但是我們后人要給它做一些解釋。
有一個(gè)叫張紹祖的人，自稱他是張仲景第46 代孫，他自稱保存著一本書，是張仲景修改過第12 稿的《傷寒雜病論》，也是十六卷。一個(gè)自稱是張仲景第46 代孫子的人，叫張紹祖，他保留著張仲景親自修改過第12 稿的《傷寒雜病論》，怎么流傳到今天的？咱們也不知道。他把這種書傳給一個(gè)叫左盛杰的，左盛杰又傳給一個(gè)叫羅哲初的，刻印發(fā)行，這就是今天看到的桂林古本《傷寒雜病論》十六卷，這本書有一個(gè)最大的特點(diǎn)是，凡是在《傷寒論》中，像剛才這一條不能夠解釋的，或者懷疑有錯(cuò)簡(jiǎn)的，在那本書里都修改得天衣無縫。那本書里這句話怎么說的？它說“傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎湯主之。”這么一修改，表無寒，表有寒是白虎湯使用禁忌證，表無寒就是沒有白虎湯使用的禁忌證，里有熱是白虎湯使用的適應(yīng)證，所以只有適應(yīng)證而沒有禁忌證，當(dāng)然要用白虎湯了，這個(gè)修改多么嚴(yán)絲合縫呀。
可是為什么當(dāng)代的校刊家并不看重這個(gè)本子呢？一個(gè)是他的故事編得稍稍的有點(diǎn)離奇一點(diǎn)，第46 代孫保存著張仲景親自修改過的第12 稿《傷寒雜病論》。再有一個(gè)，作為一個(gè)古籍的話，總有難以盡如人意的地方，可是在這本書里，凡是在《傷寒論》中難以盡如人意、不能解釋的地方，它都改得特別好，所以這就覺得是后人經(jīng)過精心學(xué)習(xí)之后修改的，所以在�？�，沒有人把它當(dāng)作一個(gè)真正的本子。我說這句話，可能會(huì)得罪特別推崇這本書的一些醫(yī)生。我們還是這個(gè)意思，一個(gè)古籍，一個(gè)文物總有一點(diǎn)缺陷，有缺陷才是真的，完美無缺的東西就太新了。你看在古玩巿場(chǎng)，我們不說這東西是假的，拿起這個(gè)杯子，說是清朝康熙年間的東西，看了半天，我只能說這是新了一些，意思是說這是假的，所以我們說張紹祖的這本書是新的。
“傷寒，脈浮滑，此以表無寒，里有熱。”這正是白虎湯的適應(yīng)證，用白虎湯辛寒折熱，在《傷寒論》中，白虎湯適應(yīng)證的脈像，一共出現(xiàn)過兩種，一個(gè)是脈浮滑，見于176 條，還有一個(gè)是“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”這見于《傷寒論．厥陰病篇》第350 條。
這涉及到白虎湯適應(yīng)證脈像的兩條原文，一個(gè)是脈浮滑，一個(gè)是脈滑，你看脈滑是里有熱，沒有提到白虎湯的適應(yīng)證是脈洪大，沒有提到。我們今天講方劑的時(shí)候說白虎湯的適應(yīng)證是身大熱，口大渴，汗大出，脈洪大，白虎湯這張方子原出《傷寒論》，在《傷寒論》中沒有這么說，這是我要提醒大家的。
有一年中南5 省5 個(gè)中醫(yī)院校做《傷寒論》考試比賽，有的學(xué)校，為了參加這次考試停課3 個(gè)月，讓學(xué)生們專門學(xué)《傷寒論》，那學(xué)的是不錯(cuò)的，據(jù)說考試考得成績很好。這次考試有一道題是K 型題。題目是，在《傷寒論》中白虎湯適應(yīng)證的脈像是什么？底下有4 個(gè)備選答案讓你去組合，(1) 脈浮滑，(2) 脈洪大，(3) 脈滑，(4) 脈沉實(shí)。好多同學(xué)都選了1，2，3。這個(gè)答案是錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)選脈浮滑和脈滑，而不應(yīng)當(dāng)選脈洪大。脈洪大在《傷寒論》中，不見于白虎湯的適應(yīng)證，而見于白虎加人參湯的適應(yīng)證。我在這里講這些事情，就是讓大家注意，你要學(xué)習(xí)《傷寒論》，《傷寒論》原文沒有談到白虎湯的適應(yīng)證的脈像是脈洪大。什么地方提到脈洪大？下面講白虎加人參湯證的時(shí)候，我會(huì)詳細(xì)給大家談。好，176 條就談這么多。
白虎湯是辛寒清熱的，是辛寒清熱的一個(gè)代表方，這是大家都非常熟悉的一張方子，藥物由知母、石膏、甘草、粳米組成。其中的粳米，在座的都知道念jing。有一次我到一個(gè)地方上課，我說粳米，學(xué)生都不知道什么是粳米，我把這字寫在黑板上之后，全班的同學(xué)都說“哦，原來是geng 米”。我說誰告訴你們這個(gè)字念geng 的？中藥老師。學(xué)生都把錯(cuò)的當(dāng)成正確的了。我說粳米，他們反而不知道這什么意思了。河北省的遵化縣，有個(gè)叫粳子峪的地方，粳子峪就專門種粳米而出名。粳米是什么東西？是旱稻子，它在水田里不能生長，是在旱地里生長的，它和稻子是一樣的，只不過它的產(chǎn)量很低，一畝地也就打一百來斤吧，現(xiàn)在人們覺得經(jīng)濟(jì)效益太差了，所以種的人就少了，因此許多藥房就沒有這種東西。要用白虎湯的時(shí)候，大夫們?cè)趺崔k呢？他就告訴你，抓一把大米吧，說粳米有養(yǎng)胃的作用，大米也有養(yǎng)胃的作用，應(yīng)當(dāng)說它又是同一科屬的植物，代替它應(yīng)當(dāng)說大體上是不錯(cuò)的，可是問題是稻米是水里生長的，粳米是陸地上生長的，水里生長的東西，不管用量多還是用量少，從性味和作用來講，這有一點(diǎn)利尿的作用，你在一個(gè)熱盛津傷的證候下，再用一點(diǎn)利尿作用的藥，在理論上是不合適的，當(dāng)然在實(shí)踐上，天天吃大米，每天雖說不是三頓吃，吃一頓你也得吃一小碗，所以利尿作用對(duì)于這個(gè)病人、這個(gè)具體的人來說，可能微乎其微了，實(shí)際上可以這么代替，但是理論上不應(yīng)當(dāng)這么代替。
現(xiàn)在看白虎湯的適應(yīng)證，另外一條，219 條，“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。”這條原文以三陽合病開頭，實(shí)際上它的臨床表現(xiàn)主要是陽明熱盛。雖然是三陽合病，但是主要是陽明熱盛，沒有太陽表證的癥狀表現(xiàn)，或者他沒寫、也沒有少陽半表半里證的癥狀特征，而主要是陽明有熱的一種表現(xiàn)，陽明熱盛的特征，腹?jié)M是陽明有熱，熱壅氣機(jī)，所以不一定見到腹?jié)M就判定是里實(shí)，有時(shí)候氣機(jī)不利，壅塞氣機(jī)，也可以出現(xiàn)腹?jié)M，身重是熱邪壅滯經(jīng)脈的氣機(jī)，熱邪壅滯經(jīng)脈的氣機(jī)而出現(xiàn)身重的，前面遇到過多次了�！�身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)”，經(jīng)脈氣機(jī)壅滯，所以翻身都翻不動(dòng)。“口不仁”就是口中發(fā)木，食不知味，嘴里頭發(fā)木，飲食不知道味道，吃東西像吃木頭渣子一樣，有的病人就是這樣描述。“面垢”是面部沒有光澤，如蒙油垢，像臉很臟一樣。這兩個(gè)癥狀，是陽明之熱循經(jīng)上擾的表現(xiàn)�！�譫語”，因?yàn)殛柮鹘?jīng)的經(jīng)別上通于心，所以當(dāng)陽明之熱循經(jīng)上擾心神，可以出現(xiàn)心主語言的功能失常，于是乎就導(dǎo)致了譫語�！�遺尿”是熱盛神昏的表現(xiàn)，有人說遺尿是太陽病的表現(xiàn)，可是太陽病腑證，只有小便不利、小便少，也沒有遺尿，所以我在這里把遺尿解釋成熱盛神昏，和第6 條的“失溲”是一個(gè)意思。
怎么治療？三陽合病，陽明熱盛，看最后一句話，“若自汗出者，白虎湯主之。”如果又有里熱逼迫津液外越的自汗出，陽明胃熱彌漫的臨床特征，明顯是偏重的，所以就用白虎湯來治療。也就是說白虎湯，可以用于治療三陽合病、陽明熱盛的證候。
由這一條，我們就想到另外一個(gè)問題，我們有一道A 型題問，陽明熱證和陽明腑實(shí)證是陽明病的兩種不同類型，區(qū)別陽明熱證和陽明腑實(shí)證這兩個(gè)證候的關(guān)鍵是，有5 個(gè)備選答案：（1) 發(fā)熱的高低，是不是區(qū)別陽明熱證和陽明腑實(shí)證的關(guān)鍵？不是；(2) 譫語的有無，也不是，因?yàn)殛柮鳠嶙C也可以有譫語，陽明實(shí)證也可以有譫語；(3) 汗出的多少，也不是；(4) 腹?jié)M的有無，有同學(xué)說腹?jié)M的有無，是，可是他就忘了剛剛學(xué)過的這一條說“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)”，這也是白虎湯的適應(yīng)證呀，也不是區(qū)別陽明熱證和陽明腑實(shí)證的關(guān)鍵；(5) 以上都不是，那就選“以上都不是“吧。
學(xué)這一條要注意這個(gè)問題，發(fā)熱的高低，汗出的多少，譫語的有無，腹?jié)M的有無，這些都不是區(qū)別陽明熱證和陽明腑實(shí)證的關(guān)鍵。這樣一個(gè)三陽合病陽明熱證的證候，“發(fā)汗則譫語”，原來就有譫語，怎么說用辛溫發(fā)汗后又有譫語呢？這里又丟了一個(gè)字，不是我們的講義丟了，是趙開美翻刻宋版《傷寒論》，宋版依據(jù)的底本就沒這個(gè)字，哪一個(gè)字？根據(jù)《金匱玉函經(jīng)》這個(gè)傷寒論的別本，“發(fā)汗則譫語”下面有一個(gè)“甚”字，應(yīng)當(dāng)“發(fā)汗則譫語甚”。熱盛的證候，誤辛溫發(fā)汗，那就會(huì)更傷津助熱，譫語就會(huì)加重，所以說“發(fā)汗則譫語甚”，“下之則額上生汗，手足逆冷”，熱盛的證候，里無實(shí)邪，如果誤下的話，就可以下面?zhèn)�，上面陽脫，也就是陰竭于下，陽脫于上。為什么說陽脫于上呢？主要是額上生汗這句話，非常有意思。什么叫額上生汗？就是額頭部汗出如油，凝而不流，這是陽氣上脫的一種表現(xiàn)。
在座的同學(xué)，可能在醫(yī)院的急診室或者病房待過，你看到臨終的病人，有一些病人如果屬于陽氣脫的時(shí)候，腦門上一粒一粒的汗珠，流不下來，就好像生根一樣，我們正常的人或者發(fā)燒的人在出汗的時(shí)候，汗都往下流的，這種病人陽氣上脫的時(shí)候，一個(gè)珠一個(gè)珠的小汗珠在腦門上擱著，不往下流，這正是陽氣上脫的一種表現(xiàn)，我們把它叫做脫汗，所以，張仲景一定是親自看到了這種病人，他才說額上生汗，就好像生根一樣，流不下來，這正是陽氣上脫的一種表現(xiàn)�！�手足逆冷”是陽氣虛衰，四末失溫的表現(xiàn)，所以“發(fā)汗則譫語甚，下之則額上生汗，手足逆冷”，是指的三陽合病、陽明熱盛的時(shí)候，不能用辛溫發(fā)汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎湯來清熱。
白虎湯的適應(yīng)證就談這么多，下面看白虎加人參湯的適應(yīng)證。白虎加人參湯的適應(yīng)證，我們把它叫做胃熱彌漫，津氣兩傷證。
在《傷寒論》中，白虎加人參湯的適應(yīng)證一共有五條。我們把這五條歸納起來，看它都有哪些臨床特征，我們先不一條一條的讀，在黑板上歸納。
首先是熱的問題，他說熱結(jié)在里，表里俱熱，說明熱的熱源不在表，而在體內(nèi)。但是這個(gè)熱源是彌散周身的，充斥內(nèi)外的。熱的熱源雖然在體內(nèi)，熱邪是彌散的，充斥內(nèi)外的，因此他說表里俱熱。這句話見于168 條，他還有一條說無大熱，但是有心煩，這是169 條。
無大熱主要是因?yàn)楹钩鎏�，汗出以后把肌膚的熱給散出去了所以摸上去似乎表面上沒有多少熱，可是在內(nèi)里有心煩，所以這就提示了里熱盛，因此我們?cè)谟冒谆⒓尤藚臅r(shí)候，有時(shí)候不一定說病人有多么高的體溫，只要有心煩、煩燥這種里熱盛，有舌紅，大煩渴不解的這種特征，我們就認(rèn)為這是里熱盛的表現(xiàn)，這是在《傷寒論》原文中，談到了熱結(jié)在里，表里俱熱，但是也談到了無大熱，有心煩里熱這樣的特征。
第二個(gè)證候，汗的問題，在第26 條，我們的講義是把它放到太陽病篇變證的熱證里頭，它說“大汗出后”，第26 條提到了大汗出，這是熱迫津液外越的表現(xiàn)，這是第二組證候。
第三組證候是渴的問題，第26 條說“大煩渴不解”，第168 條說“大渴舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”，《傷寒論》里從來沒有一個(gè)條文描述口渴是這么嚴(yán)重的，第169 條說“口燥渴”，第170 條說“渴欲飲水”，還有第220 條說“渴欲飲水，口干舌燥者”，在《傷寒論》中涉及到白虎加人參湯適應(yīng)證的條文，這398 條之中一共有5 條，條條提到了口渴。這說明口渴這個(gè)癥狀真可以叫是大煩渴不解，可以叫是口大渴，為什么白虎加人參湯的適應(yīng)證口渴這么嚴(yán)重？一是熱盛傷津，引水自救，一個(gè)人體，內(nèi)有所缺，必外有所求，這是一種生理需要，熱盛傷津之后，它就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，這是熱盛耗氣，氣不化化津，所以喝完水，由于氣被傷，不能夠把水液變成人體所需要的津液，所以仍然是大煩渴不解，這就是白虎加人參湯證。之所以出現(xiàn)大煩渴不解的病機(jī)所在。
第四組癥狀，脈洪大，脈洪大見原文第26 條，什么叫洪大脈？我們大家都知道來盛去衰，來的時(shí)候洶涌澎湃，勢(shì)不可擋，可是退的時(shí)候退得很快，就是脈既寬又大，但是退的時(shí)候很快，來的時(shí)候洶涌澎湃，那是熱邪盛，熱盛鼓動(dòng)氣血的一種表現(xiàn)，邪氣盛的表現(xiàn)，退的時(shí)候?yàn)槭裁茨敲纯�？那已�?jīng)是氣陰不足，所以洪大脈實(shí)際上不是邪氣的鼎盛，而是邪氣盛的同時(shí)，已經(jīng)伴有了氣血衰的表現(xiàn)，所以它都是去衰，沒有根底。因此真正的洪大脈，不應(yīng)當(dāng)見于白虎湯的適應(yīng)證，而當(dāng)見于白虎加人參湯的適應(yīng)證，因?yàn)榘谆⒓尤藚倪m應(yīng)證才是熱盛而津氣兩傷，符合邪盛而正氣已經(jīng)有所虛衰的病機(jī)。
后世醫(yī)家把白虎湯證叫做四大，主要是在《方劑學(xué)》中這么認(rèn)為，大體都有這樣一個(gè)基礎(chǔ)概念，我們學(xué)了《傷寒論》就知道在《傷寒論》中真正見到四大的是白虎加人參湯證，而不是白虎湯證。
除了上述的這四大癥狀，還有什么其他癥狀呢？(1) 時(shí)時(shí)惡風(fēng)，(2) 背微惡風(fēng)寒。這兩個(gè)癥狀，時(shí)時(shí)惡風(fēng)見于168 條，背微惡風(fēng)寒見于169 條，在這么一個(gè)熱盛的證候之中，怎么出現(xiàn)了一種虛像呢？時(shí)時(shí)惡風(fēng)是因?yàn)榘谆⒓尤藚C熱迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松，不勝風(fēng)襲，你想汗了都開頭，風(fēng)一吹，它當(dāng)然怕風(fēng)了，汗出肌腠疏松，不勝風(fēng)襲，它禁不起外來風(fēng)邪的吹襲，咱們出了一身汗，你馬上吹電扇，你肯定覺得怕風(fēng)，汗出，肌腠疏松，不勝風(fēng)襲。背微惡風(fēng)寒是怎么回事呢？當(dāng)然也存在著汗出，肌腠疏松，不勝風(fēng)襲的因素，可是也同時(shí)有熱盛耗氣，氣不固表。后背是人體的表，后背和四肢是反映人體陽氣虛衰的最敏感的兩個(gè)部位。所以后背時(shí)時(shí)惡風(fēng)，反映了氣傷，氣不固表的一個(gè)特征，當(dāng)然也有汗出肌腠疏松，禁不起風(fēng)吹的因素在內(nèi)，這就是《傷寒論》中涉及到5 條的白虎加人參湯證的全部臨床表現(xiàn)，以及它的病機(jī)，我們都介紹在這里了。
我們現(xiàn)在看看原文。先看看太陽病篇的第26 條，打開講義的第49 頁，“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”這里頭有三大，大汗出，大煩渴不解，脈洪大，所以它是白虎加人參湯的適應(yīng)證。
現(xiàn)在看講義的105 頁，原文170 條：“傷寒，脈浮，發(fā)熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯。”這是講的白虎湯和白虎加人參湯的使用禁忌，表寒未解不可以過早用白虎。如果我們用一句話歸納的話就是“無汗不可用白虎”，當(dāng)然底下還可以配下一句話，“有汗不可用麻黃”。這里所說的白虎湯的使用禁忌證，為什么無汗不可用白虎呢？無汗是寒邪閉表，過早的用石膏來清里熱，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏這個(gè)詞，冰凍的冰，潛伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加閉郁，使陽氣更加內(nèi)郁，使病情發(fā)生復(fù)雜化或者發(fā)生惡化。“有汗不可用麻黃，無汗不可用白虎”是古人歸納的一個(gè)使用禁忌。
“渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。”渴欲飲水，強(qiáng)調(diào)了白虎加人參湯適應(yīng)證中必須有渴欲飲水這個(gè)癥狀。
169 條：“傷寒無大熱”，這就是我們剛才解釋的，由于汗出太多，肌表的熱被散掉，所以摸上去的話，好像沒有大熱，但是它有口燥渴，有心煩，這就提示了里熱盛，背微惡寒，這是熱盛耗氣，氣不固表，又有汗出，肌腠疏松，所以用白虎加人參湯來辛寒清熱，兼益氣生津，168 條，“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱”，這是白虎加人參湯證，甚至白虎湯證的熱型，熱結(jié)在內(nèi)，當(dāng)然這個(gè)熱是彌漫周身的，充斥內(nèi)外的，所以它是表里俱熱�！皶r(shí)時(shí)惡風(fēng)”是汗出肌腠疏松不勝風(fēng)襲，“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升”，一是津傷，內(nèi)有所缺，必外有所求，要引水自救，第二個(gè)是氣傷，氣不化津，用白虎加人參湯來治療。
第222 條：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”開頭就用個(gè)“若”它是接在什么地方呢？它是接在剛才我們所講的梔子豉湯證中第221 條這里，打開講義看103 頁，103 頁的第221 條，說的是一個(gè)陽明經(jīng)脈有熱，若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之，這是熱在上焦。然后翻到現(xiàn)在的106 頁，第222 條“若渴，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”這是陽明經(jīng)熱誤下以后，使熱入中焦，這兩條原文是連在一起的，陽明經(jīng)熱，誤下以后，熱入中焦，并且熱邪彌漫，津氣兩傷，而出現(xiàn)了口渴飲水，口干舌燥這樣的證候，白虎加人參湯，就是白虎湯加一味人參所組成。
漢代所用的人參，我上次說過，是上黨地區(qū)的古代的一種五加科植物，它的作用介于今天的所用的西洋參和東北人參這兩者之間，它既有養(yǎng)陰生津的作用，又有益氣的作用，所以白虎加人參湯在這么熱的情況下，用人參不會(huì)助熱，只會(huì)益氣生津，所以說它的功效是清熱，辛寒折熱而益氣生津，這根據(jù)古代的人參的功效。非常遺憾的是這種人參現(xiàn)在沒有了。臨床上怎么用呢？就根據(jù)情況，氣傷明顯的，你就用現(xiàn)代的人參；津傷明顯的，你就可以用西洋參，甚至可以既想用點(diǎn)補(bǔ)氣的，又想用點(diǎn)生津的，那你兩個(gè)參可以同時(shí)用，都是可以的，我們今天要靈活對(duì)待。
白虎加人參湯，在講義第50 頁，太陽病篇，大家看看它的服用方法就可以了。另外白虎湯，《傷寒論》主張是夏天用比較合適，立夏后立秋前用，這個(gè)時(shí)候自然界氣候很熱，你用白虎湯，不怕它傷中焦的陽氣；立秋以后到立春以前，特別是冬天特別寒冷的時(shí)候，用白虎湯要慎重一些，因?yàn)榧竟?jié)寒冷，你用這么大涼的藥要慎重一些。
這個(gè)比喻就好像我們夏天吃西瓜的時(shí)候，吃多點(diǎn)吃少點(diǎn)沒有關(guān)系，就是吃飽肚子也不會(huì)鬧什么問題，冬天吃西瓜的時(shí)候，吃上兩條就會(huì)有胃疼，道理是一樣。所以我們夏天用白虎加人參湯，劑量大一些沒有什么關(guān)系，冬天用它，就可能要在辨證上要準(zhǔn)確，在用量上不要太多。白虎加人參湯在《傷寒論》中這么多條文中都提到了，“大煩渴不解”。我上學(xué)的時(shí)候，就覺得這個(gè)方子是大辛大寒，如果不是大熱證的話，我們不要輕易用，甚至有人認(rèn)為它是虎狼之藥的這么一個(gè)認(rèn)識(shí)。
所以我畢業(yè)以后，在一般的內(nèi)科臨床上很少用到這個(gè)方子。有一段時(shí)間，我和一個(gè)老大夫在對(duì)面桌上班，有一天就看見對(duì)面老師給病人開了白虎加人參湯，并和六味地黃丸合方。然后我就問病人，我一看老師用了白虎加人參湯，我想他肯定有四大癥狀！我說你發(fā)燒嗎？這個(gè)病人莫明其妙，我不發(fā)燒。我說你出汗嗎？我不出汗，脈也不洪大。我說你口渴嗎？他說，我是糖尿病，我有點(diǎn)口渴。病人拿著老師的方子走了以后，我就問老師，四大缺三大何以用白虎？老師就愣住了，說什么四大缺三大。我說咱們用白虎加人參湯，不是要四大癥狀都具備才能用嗎？他只有一個(gè)口渴您怎么給他用呀？老師說，我用它是因?yàn)椴∪司哂形笩岫驓鈨蓚呐R床表現(xiàn)，他沒有力量，他喝那么多的水，所以我沒有觀察他的四大癥狀是不是都具備，我是抓病機(jī)用方。我就看老師給這個(gè)人用這方子，幾乎每次來都不怎么換藥，吃了兩三個(gè)月以后，這個(gè)人把所有的其他的降糖藥都停了，血糖正常了，尿糖陰性了。
我說老師我跟您學(xué)了一招兒。他說學(xué)了什么？我說用白虎加人參湯和六味地黃丸治療糖尿病。這個(gè)老師很嚴(yán)肅的說，我沒有這么教你。我那個(gè)時(shí)候心想這個(gè)老師真保守！過了些日子，我看到了日本的一個(gè)報(bào)導(dǎo)，就是用糖尿病動(dòng)物模型，用白虎加人參湯按照原來的藥物組成，對(duì)糖尿病的動(dòng)物模型有很好的降血糖效果，我就拿這個(gè)報(bào)導(dǎo)給老師看。我說：老師，您怎么說您不是用白虎加人參湯治療糖尿病？你看日本都做了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)了，白虎加人參湯就是可以治療糖尿病。老師搖搖頭：我沒有這么教你。我那個(gè)時(shí)候還是覺得這個(gè)老師很保守，m.gydjdsj.org.cn我說他有病例，我這兒有別人的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，怎么白虎加人參湯就不能治療糖尿病呀。
又過了幾天，我在叫號(hào)，叫完號(hào)之后，因?yàn)槲业淖蠛髠?cè)是門，我覺得進(jìn)來的不是一個(gè)人，回一看，嚇我一跳，一個(gè)特別消瘦的病人，m.gydjdsj.org.cn/job/兩人攙著她，慢慢地走進(jìn)來了。我之所以嚇一跳的原因，這個(gè)病人兩眼沉陷，鼻骨高聳，嘴唇菲薄，露著兩排白白的牙，兩個(gè)腮幫子的肉全沒有了，最讓我可怕的是，她不是那種蒼白的面色，蒼白的面色咱們知道是重病，她那面色像古銅色一樣，給我的感覺是，我們解剖室的那個(gè)東西站起來了。所以我當(dāng)時(shí)就想站起來，我有點(diǎn)毛骨悚然，可是我又坐下了，我想我是大夫呀，怎么這么沉不住氣呀，我又坐下了，她坐在我旁邊，我說你怎么不舒服，嘴唇都是薄薄的，都干裂了，我渴，第一句話，旁邊那個(gè)人提著那么大暖壺，比我們這個(gè)暖壺還要大，我沒有見過那么大的暖壺，給她倒了一杯子水，咕咚咕咚喝完了。還沒有來得及問第二句，我渴，你看，主訴就是渴。我那個(gè)時(shí)候的知識(shí)，三十年前吧，我就想到糖尿病，我說你尿糖是陽性還是陰性，血糖怎么樣？我不是糖尿病，你看，我查過了，我不是糖尿病。我說你查過內(nèi)分泌嗎？我不是尿崩癥，我剛從反帝醫(yī)院來，反帝醫(yī)院是哪個(gè)醫(yī)院呀？是文化大革命中給協(xié)和醫(yī)院取的名字，協(xié)和的名字不是美國給取的嗎，文化大革命中你們不知道協(xié)和醫(yī)院叫反帝醫(yī)院，說我剛從反帝醫(yī)院來，我不是尿崩癥，你看她清楚得很。我說那你是什么病呀？她說反帝醫(yī)院說我是神經(jīng)性多尿癥，讓我不喝就行了，說著她眼圈就紅了，但是流不下眼淚，伸出舌頭來是光紅無苔，而且舌面是干干的。我說那你這個(gè)病怎么得的？哎，別提了，去年我們那個(gè)地方把所有的機(jī)關(guān)干部都調(diào)到一個(gè)地方，壘一個(gè)大壩，要修一個(gè)水庫，滿山遍野都是人，我是個(gè)女同志，平常在機(jī)關(guān)就喜歡喝水，經(jīng)常喝水，沒有想到到那兒之后，帶去的水全喝光了，后勤跟不上，根本沒有別的地方有水喝，我就忍這個(gè)渴，又憋了一泡尿，滿山遍野都是人，又沒有廁所，男同志轉(zhuǎn)過身就可以，我實(shí)在不好意思，我就忍著渴，憋著尿，回到家里我不知道先喝水好還是先撒尿好，我端著杯子就上茅房，上邊喝下邊撒，一邊喝一邊撒,我就完全離不開那個(gè)地方，我想我們完全可以想像得到這種狀況下，這個(gè)人是什么樣子。這一夜就一點(diǎn)兒也沒有睡覺，一邊喝水，一邊撒尿，從此以后，飯就吃不下去了，就靠喝水活著，體重就由164 斤，找我看病的時(shí)候剩下70 斤了，你想想她消瘦到什么地步。這么重的一個(gè)病，我想到了白虎加人參湯，可是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，白虎加人參湯能夠降血糖，降動(dòng)物血糖，我想人家血糖本來正常，吃完這個(gè)方子血糖低了怎么辦？我就向我對(duì)面的老大夫求救，對(duì)面老師早就看出來我開不出方子來了，老師畢竟是老師，他已經(jīng)在那兒寫藥了，寫完我一看，白虎加人參湯，再加桑螵蛸、益智仁，再加麥冬和五味子，這不就是白虎加人參湯、生脈飲，還有桑螵蛸、益智仁，縮泉丸那兩個(gè)藥嘛。我開不出方，老師開出來了，我當(dāng)然很恭敬的把老師的方子給病人了，我說，你看我們的老大夫給您開的方子，你吃吃這個(gè)方子吧。病人下樓之后，我就給對(duì)面那個(gè)老大夫說，我說老師呀，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說白虎加人參湯能夠降血糖，這個(gè)病人吃了，她已經(jīng)這么瘦了，不會(huì)使她血糖降低吧？他瞪了我一眼，你是中醫(yī)大夫還是西醫(yī)大夫？我這個(gè)時(shí)候我聽出來老師是對(duì)我說的話不滿意，可是我又不敢多說，我自個(gè)沉不住氣，我下樓了，我們的藥房在一樓，我看病人在凳子上坐著，她那些家屬在排隊(duì)買藥，我就坐在病人旁邊，我說你口袋晨時(shí)常預(yù)備幾塊糖，吃了我們的藥呢，有心慌心跳，有出冷汗的時(shí)候，您就拿了出塊糖吃。她說大夫我口特別渴，從來不想吃糖。我說盡管如此，你要預(yù)備著幾塊，她還真聽我的話，買了幾塊水果糖，那個(gè)時(shí)候只有水果糖，她揣在兜里。七天以后，病人來了，還是那兩人陪著，往那兒一坐，那天老大夫沒在，她說大夫呀，我在我們那個(gè)地方，大概吃藥吃了兩麻袋了也忍不住渴，現(xiàn)在吃了你們這個(gè)藥之后，能夠忍20 分鐘不喝水，說這就是進(jìn)步，對(duì)我來說，有效那再繼續(xù)吃吧！我就原文照抄，我說你這一個(gè)星期，有沒有出現(xiàn)心慌心跳出冷汗、手腳發(fā)顫的現(xiàn)象？她突然想起來我那天說過這個(gè)話，她說沒有，從來沒有。這個(gè)病人，就這樣在北京住了三個(gè)月，基本上就這方子，沒有什么特別的變化，中間偶爾有感冒，我稍稍的給她調(diào)調(diào)方，后來陪著她的人走了，她面色逐漸轉(zhuǎn)得紅潤，舌逐漸有點(diǎn)苔，吃飯也逐漸增多了，喝水也逐漸減少了，她非常高興就走了。
等后來那位老大夫再來的時(shí)候，我告訴她，那個(gè)病人不是糖尿病，我們用白虎加人參湯治好了。他說我從來沒有告訴你白虎加人參湯可以治糖尿病，我之所以可以用于那個(gè)神經(jīng)性多尿癥，之所以可以用于糖尿病，是因?yàn)椴∪擞形笩岫驓鈨蓚牟C(jī)。這個(gè)時(shí)候，我才明白，老師為什么不說他教我用白虎加人參湯治療糖尿病。所以我們應(yīng)當(dāng)注意，在臨床上用方要抓病機(jī)，用中醫(yī)辨證論治的思路來用經(jīng)方。
