| 疾病名稱（英文) | severed extremity and severed finger |
| 拚音 | DUANZHIHEDUANZHI |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 創(chuàng)傷，四肢外科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 肢體因外傷或手術(shù)造成完全或不完全斷離，必須吻合動脈才能存活的，稱為斷肢。用手術(shù)方法將斷肢重新接回原位稱斷肢再植或肢體再植。斷肢經(jīng)更換位置再植者，稱為肢體移位再植。用手術(shù)方法將肢體斷離，然后移植于另一部位者，稱肢體移植。 斷肢完全離體，無任何組織或只有極少量損傷的組織與主體相連，但在清創(chuàng)時，必須將這部分組織切斷者，稱肢體完全斷離。傷肢的斷面有骨折或脫位，殘留相連的軟組織少于該斷面總量的四分之一，主要血管斷裂或血栓形成，肢體的遠側(cè)部分無血液循環(huán)或嚴重缺血，不接血管將引起肢體壞死者，稱肢體不全斷離。 從掌指關(guān)節(jié)遠側(cè)離斷，稱為斷指。但由于其解剖的特殊，即使僅有部分皮膚相連，不接血管往往亦能存活。故損傷指的斷面只有肌腱相連，殘留的皮膚不超過周徑的八分之一，其余組織包括血管均斷裂，斷指的遠側(cè)部分無血液循環(huán)或嚴重缺血，不接血管將引起手指壞死者，稱為不全斷指。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | (1)切割性斷離：主要由沖床、銑床、切紙機、利刀、玻璃等銳器造成。這類損傷多見于上肢。 (2)輾軋性斷離：多由火車輪、汽車輪或機器齒輪等鈍器所傷。 (3)擠壓性斷離：這是由笨重的機器、石塊、鐵塊或其他重物擠壓所致。 (4)撕裂性斷離：肢體被連續(xù)轉(zhuǎn)動的機器損傷可致成撕裂性斷離。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標準 | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 斷肢的類型有以下四種 (1)切割性斷離：這類損傷多見于上肢。斷離肢體的骨骼、神經(jīng)、血管、肌肉、皮膚等各部分組織均在同一平面切斷，鄰近斷面的組織損傷較輕，再植的成功率較高。 (2)輾軋性斷離：輾軋傷大多致成完全性截肢，但可能仍有一圈皮膚似乎仍相連，實際上已被軋得很薄。在清創(chuàng)時，這一部分失去活力的組織必須予以切除。 (3)擠壓性斷離：斷離的平面不規(guī)則，組織損傷嚴重，常有大量異物擠入斷面與組織間隙中，不易去凈。 (4)撕裂性斷離：肢體被連續(xù)轉(zhuǎn)動的機器損傷可致成撕裂性斷離。斷面很不規(guī)則，皮膚有嚴重撕脫。肌肉往往在肌腱與肌腹交界處被撕斷。再植手術(shù)時，如果應用抗凝藥物，則會引起廣泛的溶血和血腫形成。撕裂性肢體斷離，在斷離血管的遠近段，往往有嚴重的血管痙攣，給血液循環(huán)的重建帶來一定困難。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | 再植肢體解脫的指征 (1)肢體再植后，因血管痙攣或血栓形成等原因出現(xiàn)血液循環(huán)障礙者，雖經(jīng)努力，肢體已出現(xiàn)變性壞死征象而無法挽救者，應解脫。 (2)因缺血時間過長，肌肉等組織廣泛壞此、液化，骨、神經(jīng)等重要組織暴露，創(chuàng)面難以愈合，即使經(jīng)長期換藥和多次手術(shù)，創(chuàng)而有可能愈合，但功能也難以恢復。雖然肢體尚有可能存活，亦可考慮解脫。 (3)肢體再植處發(fā)生感染，組織壞死液化，吻合的血管浸泡在膿液中，導致血管壁壞死、破裂出血。 (4)再植肢體嚴重感染，雖經(jīng)積極治療，仍不能控制，引起敗血癥或中毒性心肌炎而危及患者生命者，應解脫。 (5)再植肢體因缺血時間長，或受嚴重擠壓傷，再植肢體血運差或肌肉廣泛壞死，產(chǎn)生急性腎功能衰竭，經(jīng)積極治療后無改善者，應解脫。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1、斷肢的急救處理 (1)現(xiàn)場急救：如肢體被機器卷入，應立即停止機器運轉(zhuǎn)，把機器拆開，將傷員搬運下來，即不可用倒轉(zhuǎn)機器的方法移出傷員。對于失去肢體的殘端，應多放清潔的敷料加壓包扎。由于血管完全斷離收縮，一般不會有持續(xù)的大出血，最好不用止血帶。如必須應用者，應每小時放松1次。松時，用手指壓住近心側(cè)的動脈主干，以減少出血。對于大部斷離的肢體，在運送前應用夾板固定傷肢，以免在轉(zhuǎn)運時加重損傷。完全斷離的肢體，必要時應及時保存于低溫環(huán)境中。一般用無菌或清潔敷料包好斷肢，外加塑料袋或橡皮布包裹，周圍放置冰袋或碎冰塊，以減慢組織的代謝變性和防止細菌的繁殖。同時注意切勿使冰水侵入斷肢的創(chuàng)面或血管腔，或使斷肢因過冷甚至結(jié)冰。斷離的肢體切不可放入低滲、高滲或凝固性液體及消毒液中。 (2)運送：經(jīng)現(xiàn)場急救處理后，應盡快將患者連同斷離的肢體轉(zhuǎn)送有條件進行再植的醫(yī)院。如患者發(fā)生嚴重休克或內(nèi)臟損傷，應首先及時處理或立即送就近醫(yī)院進行搶救。轉(zhuǎn)送時，應盡可能選用速度最快的交通工具。轉(zhuǎn)送前，還應與有關(guān)的醫(yī)療單位聯(lián)系，以便作好必要的準備，有利于搶救工作的進行。 2、斷肢再植的適應證 按照日前的認識，再植手術(shù)應該具備以下的基本條件： ①患者全身情況許可，能接受再植手術(shù)。②斷離肢體要有一定的完整性。③再植有一定的時限。一般在室溫20℃情況下，完全缺血6-10h后，斷離肢體的各種組織，將先后發(fā)生不可回逆的變性，即使血循環(huán)恢復，肢體仍不免壞死。但在寒冷的季節(jié)，斷離肢體組織的變性較慢，即使再植時限超過6h，只要經(jīng)過良好急救處理和再植手術(shù)，仍可獲得存活。在組織還沒有死亡之前給于冷藏、高壓氧等措施，可延長再植的時限。臨床上缺血36h的肢體也已再植成功。④再植肢體有恢復一定功能的可能，如果接上去的肢體對功能不利，就不應再植。如小腿被輾碎，只能將足接在股骨下端，雖有可能接活，反而給裝配假肢帶來困難。斷離肢體主要神經(jīng)遭到廣泛損傷，目前又缺乏有效的修復方法，即使再植肢體存活后，也沒有功能。 3、斷肢再植技術(shù)的要點 (1)清創(chuàng)術(shù)：為節(jié)約時間，清創(chuàng)術(shù)一般應分兩組同時進行，一組處理近側(cè)肢體的殘端；另一組處理斷離的肢體。兩組醫(yī)生在清創(chuàng)的過程中應將創(chuàng)面各部分組織的創(chuàng)傷情況、切除長度及時互通情況以利再植手術(shù)的進一步設計與施行。大部斷離的肢體，雖然相連接的軟組織并不很多，亦應注意保留。只要是健康的組織，絕不能隨意切斷。如需了解斷離肢體內(nèi)血管床的損傷情況，可用肝素鹽水自主要動脈斷口處注入。若沖洗時阻力大，靜脈流出的液體不多；或沖洗的液體可從破裂處漏出，引起局部組織明顯膨脹或彌漫性腫脹，則提示血管可能有阻塞或破裂。 (2)骨骼固定：骨骼支架的修復是再植手術(shù)的第一步。根據(jù)軟組織的對合情況，將骨端切除一部分，一般在縮短骨端后均采取內(nèi)固定。內(nèi)固定的方法要簡便迅速，確切穩(wěn)固，便利愈合。 (3)血液循環(huán)的重建：血管的檢查和清創(chuàng)：吻合小血管前，應對主要血管情況作進一步的詳細檢查。血管損傷的標志是血管壁中有血腫存在；內(nèi)膜粗糙、破裂，有血栓緊緊粘附，或與管壁分離，注入液體時血管壁層出現(xiàn)膨脹等。在切除損傷的血管后，應在手術(shù)顯微鏡下仔細檢查血管斷口和管腔口的內(nèi)膜是否光滑完整。如有內(nèi)膜損傷情況，則應繼續(xù)切除一段，直至內(nèi)膜光滑完整為止。斷肢再植的血管吻合應使動脈血液供應和靜脈血回流保持平衡，如兩者之間失去平衡，會導致肢體血循環(huán)障礙，影響再植肢體的存活。 (4)肌肉與肌腱的縫合：早期修復有利于主動進行肢體各關(guān)節(jié)的鍛煉，盡早恢復肢體功能，還有利于骨折愈合。如果發(fā)現(xiàn)支配某肌肉的神經(jīng)有損傷，而且估計以后無法修復者，應考慮將該肌肉切除。這樣可以減少筋膜間隙內(nèi)的組織，從而減輕手術(shù)后的腫脹。功能較不重要的肌肉可不予縫合。對于肢體挫傷嚴重，斷肢缺血時間較長，或有血管被深筋膜的邊緣壓迫可能時，應沿肢體縱軸切開深筋膜。 （5)神經(jīng)修復：在斷肢再植中，早期神經(jīng)修復，一方面顯露較清楚；另一方面還可以借助于骨骼的縮短，使神經(jīng)斷端在沒有張力的情況下良好對合，對于神經(jīng)的改道也較晚期方便。因此，在一般情況下，神經(jīng)修復應爭取盡可能在再植手術(shù)時一次完成。 （6)皮膚覆蓋：應爭取一期閉合傷口。整齊切割傷，皮膚的縫合口常環(huán)繞肢體一圈，宜常規(guī)作幾個與原傷口成60”角的斜形小切口，作“Z”字形整形縫合，以預防后期的環(huán)狀癲痕攣縮。有皮膚缺損者，需用斷層皮片移植來覆蓋創(chuàng)面。 4、斷指再植技術(shù)的要點 （1)清創(chuàng)術(shù)：在切除失去生活力組織的同時，要細心分離并準確標記回縮在皮F組織中的動、靜脈以備縫接。 （2)骨支架的修復：一般應用直徑lmm的不銹鋼針作髓腔內(nèi)固定或交叉固定。經(jīng)過關(guān)節(jié)的斷離，作功能位關(guān)節(jié)融合術(shù)。骨固定后，應將骨膜和兩側(cè)屈肌健鞘附著 處的組織對合并縫合。這樣可防止骨端的扭轉(zhuǎn)并有助于骨折愈合。 （3)肌腱的縫合：指伸肌腱均做一期縫合。近節(jié)斷離時，應同時縫合伸肌的中央部和側(cè)腱束；在中節(jié)縫合側(cè)腱束的延伸部。以前對指屈肌腱一般不做早期修復，只縫合其腱鞘，待骨折愈合后再行游離肌腱移植。近年來，也采用一期縫合。將清創(chuàng)時在肌腱斷端所留縫線拉攏，使肌鍵良好對合予以結(jié)扎即可。這種方法可以避免再次手術(shù)，并能進行早期鍛煉，獲得良好的功能恢復。對于斷離平面位于指淺屈肌位附著處的遠側(cè)者，則可將指深屈肌腱的遠端做肌腱固定術(shù)。 （4)血液循環(huán)的重建：縫接血管前，應一次靜脈注射肝素每公斤體重 lmg，以防止在縫接小血管時，因暫時阻斷血流而引起小血管的血栓形成。但在應用肝素前，必須排除內(nèi)臟損傷、嚴重肝臟疾病和血液病等情況，否則會引起嚴重后果，甚至危及生命。手指血管的清創(chuàng)和縫合應在手術(shù)顯微鏡下進行。放大倍數(shù)宜在10倍左右。 （5)神經(jīng)的縫合：在無張力的情況下，只需縫合掌側(cè)指神經(jīng)的外膜2—3針即可。 （6)皮膚的縫合：要求做到準確的對合，不宜縫得過緊過密，以避免血管受壓迫。為防止日后發(fā)生環(huán)狀瘢痕攣縮，可進行“Z”形皮瓣換位縫合。對于指側(cè)縱行延伸切口，只要縫接的動脈不暴露，可以不予縫合。缺皮創(chuàng)面應用皮片覆蓋。 5、 斷肢（指)再植的術(shù)后處理 應注意觀察全身和局部血循環(huán)情況；合理應用抗痙和抗凝藥物；預防和治療再植 肢體的腫脹和術(shù)后感染均至屬重要。 （1)全身情況的觀察和處理：肢體斷離可以合并其他臟器損傷，即使單純肢體斷離，也足以引起全身性的反應，甚至危及生命。因此，術(shù)后對患者全身情況的觀察是極其重要的。①血容量不足：斷肢再植患者的失血量，因斷離的平面與性質(zhì)而異。平面越高，失血量也愈多。根據(jù)統(tǒng)計資料，肢體完全或大部斷離的患者，在再植手術(shù)當天的輸血量，大腿斷離平均需7 500ml，小腿斷離平均需4500ml，足踝部斷離平均需2 040ml，上臂斷離最少約需1500ml，最多者達10 800ml，平均為4 000ml。前臂斷離平均需3 300ml，手腕與手掌部斷離平均需2 100ml。所以可根據(jù)斷離平面作初步估計，輸入全血。并在術(shù)后密切觀察患者的脈搏與血壓情況，保持收縮壓在13．3kPa（100mmHg)以上。如有下降應判明原因，如血容量不足，應及時輸血。中心靜脈壓的測定，對嚴重創(chuàng)傷并發(fā)休克時的血容量估計有重要意義。正常中心靜脈壓為1．47kPa（10—15cmH2O)，嚴重創(chuàng)傷與失血的患者，其中心靜脈壓可降至零。輸血后，中心靜脈壓即回升。臨床上可按需要重復測定，作為調(diào)節(jié)輸血補液速度的依據(jù)。此外，血漿比重的測定，周圍血象的檢查以及應用放射性核素32P或s1Cr標記的紅細胞來測定血容量也都有一定價值。②急性腎功能衰竭：高位的斷肢如肩部、上臂或大腿斷離的患者，創(chuàng)傷嚴重，容易發(fā)生急性腎功能衰竭，危及生命。引起斷肢患者急性腎功能衰竭的主要原因有低血壓、肢體的擠壓傷、肢體的缺血時間長、清創(chuàng)術(shù)不徹底、肢體并發(fā)感染、血管收縮性升壓藥物的應用等，如處理不當，就可能很快產(chǎn)生急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭 時，尿量顯著減少，日排出量多在400ml以下，即每小時少于15ml。少數(shù)患者尿量雖不減少，但尿比重固定于1010，血尿素氮迅速上升，肌酐可上升至442—1768 μmol／L（5—20mg／dl)，稱無尿、少尿性急性腎功能衰竭。同時有代謝產(chǎn)物積聚，產(chǎn)生明顯的氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒和高鉀血癥。預防措施為補充血容量，及時糾正休克。肢體斷離的平面較高。血循環(huán)中斷時間較長者，再植后應行預防性深筋膜切開減壓。避免或減少對腎臟有害藥物的應用。早期診斷，早期治療。當急性腎功能衰竭一旦發(fā)生，應立即限制水分，控制高鉀血癥，解除酸中毒和氮質(zhì)血癥。此外應特別注意控制創(chuàng)面感染和防止毒素吸收。由于急性腎功能衰竭有自限性，通過處理，若能安全度過10—Zld，即可自愈。③脂肪栓塞：較少見， 但可很嚴重。一般發(fā)生于多發(fā)性的損傷或長骨骨折的患者。其嚴重性根據(jù)脂肪栓塞的量而不同，較多見的是不出現(xiàn)癥狀的輕度或中度肺部脂肪栓塞。臨床上可分為以下三類：l)暴發(fā)型，出現(xiàn)局部或全身抽搐，逐漸轉(zhuǎn)人昏迷，常在術(shù)后24—48h內(nèi)死亡。診斷比較困難，易被誤認為腦損傷或不可逆性休克所致。2)標準型，典型癥狀為體溫升高、心跳加快、呼吸急促、嗜睡、煩躁、瞻妄，最后昏迷，并可有去大腦樣強直等神經(jīng)征群。傷后2—3d，胸前、腋下、頸基部等皮膚較薄處皮內(nèi)可出現(xiàn)淤點。該處如作病理切片，可見有脂肪栓塞。結(jié)膜下、眼底與口咽部粘膜均可能有出血點，有被誤診為敗血癥。3)不全型，脂肪栓塞量少，癥狀輕微或不典型，所以臨床上不易發(fā)現(xiàn)，常被認為是血腫吸收所引起的反應。除臨床表現(xiàn)外，尿中可出現(xiàn)游離脂肪；痰中可檢得直徑大于10-12μm的脂肪球；血內(nèi)亦可檢得游離脂肪滴，且血漿脂酶含量增加。胸部攝片可有下雪狀陰影。腦電圖亦可有異常表現(xiàn)。創(chuàng)傷患者應避免不必要的搬運，及時給氧和抗休克治療，是預防脂肪栓塞的有效措施。忠者對用右旋糖酐40和肝素等治療。 (2)局部血循環(huán)的觀察：肢體再植后，應嚴密觀察，以便及早發(fā)現(xiàn)血循環(huán)障礙，并找出原因，迅速解決。如不能及時發(fā)現(xiàn)變化，則幾小時的拖延，可能形成不可挽回的血循環(huán)危象和組織變性。因此再植后應有特別護理，細致觀察，及時處理。再植后血循環(huán)正常的肢體，皮膚和指甲顏色紅潤，皺紋明顯，指腹豐滿。肢體抬高5-10min后放平，應在45-60s內(nèi)變紅。用手指壓迫皮膚或指甲，顏色即變蒼白，移去手指2-3s內(nèi)即轉(zhuǎn)為粉紅，表示毛細血管充盈時間正常。肢體皮膚溫度在室溫20℃的環(huán)境中，常較健肢對稱點的溫度高1-2℃。肢體遠端動脈搏動可明顯觸及。針刺指端或在指側(cè)作5-10mm的皮膚小切口，應有鮮紅的血液不斷自行流出。血液循環(huán)障礙時，皮膚與指甲變蒼白、指腹塌陷、皮膚皺紋加深，抬高肢體時出現(xiàn)花斑，毛細血管充盈時間延長，脈搏減弱或消失，皮膚溫度下降指端針刺或切口滲血減少或不出血，表示動脈受阻。若皮膚與指甲發(fā)紫，指腹膨脹發(fā)硬，皮膚皺紋不明顯或消失，抬高肢體不出現(xiàn)花斑。毛細血管充盈時間縮短，脈搏存在，皮膚溫度下降，針刺指端滲血較多，色紫黑，則表示靜脈受阻。 (3)抗痙藥物的應用：血管痙攣在肢體再植手術(shù)中和手術(shù)后并不少見，尤其是斷指再植，因為血管細容易發(fā)生痙攣，使管腔閉塞。解除痙攣的方法包括補足血容量，局部加溫，痙攣血管的液壓擴張，頸交感神經(jīng)節(jié)的封閉，臂叢阻滯以及應用抗痙藥物等�？汞d藥物種類很多，主要有交感神經(jīng)解痙藥與平滑肌放松藥兩大類。前者如罌粟堿、普魯卞因、氯丙嗪等；后者有煙酸肌醇酯、妥拉唑林、煙草酸、毛冬青等。局部應用則以6％硫酸鎂效果較為明顯。 (4)抗凝藥物的應用：近年來，由于顯微外科的進一步開展，縫合直徑1mm左右小血管的通暢率已接近100％。因此，在斷指再植手術(shù)中，一般已不再應用抗凝治療，只在縫合小血管前給予靜脈注射肝素1次。除非個別靜脈挫傷嚴重，或靜脈回流不足需作指端切開滴血引流以維持血液循環(huán)者，才給于全身肝素化。 (5)再植肢體腫脹的預防與治療：斷肢再植后，再植肢體可能發(fā)生進行性腫脹。如肢體腫脹不斷增加，會首先壓迫毛細血管與靜脈，引起組織缺氧。靜脈回流受阻，更促使腫脹增加，形成惡性循環(huán)。再植肢體組織間隙的壓力增高至與動脈壓相等時，則動脈血不能再灌流組織，嚴重影響肢體的存活。所以，手術(shù)后應密切注意腫脹的發(fā)展，針對原因作相應的處理。 6、肢體的移位再植 兩個或兩個以上肢體完全斷離，如不能原位再植，可將較完整的斷肢改植于另一殘端上，稱肢體的移位再植。移位再植只能在一定條件下進行。斷離的兩個以上的肢體性質(zhì)相似，由于損傷較重，不能做原位再植，如不予移位，則兩個或兩個以上肢體都失去再植條件，而移位后，至少有一個肢體可恢復不同程度的功能者。 （1)手指的移位再植 拇指功能重要，如條件許可，應利用其他斷指作移位再植，可以免除以后的拇指再造手術(shù)。如果一側(cè)拇指粉碎，無法再植，另一側(cè)上肢嚴重輾傷，或因無法修復的神經(jīng)損傷而失去再植條件，但拇指或其他手指完好，可取其拇指或其他手指移植于另一側(cè)。至于除拇指以外的其他手指的多個斷離，也可利用移位再植，盡可能重建示指和中指。 （2)下肢的移位再植 雙下肢同時斷離，如損傷嚴重，無法行原位再植，或需縮短過多，致再植后會嚴重降低身高者，可根據(jù)損傷情況，將較完整的斷肚移位再植在較長而能發(fā)揮較好功能的殘端上，另一側(cè)則裝配義肢。 （3)上肢的移位再植 上肢移位再植的條件與下肢相似，但肢體短縮對于上肢的重要性不如下肢，而神經(jīng)和肌肉是否能很好修復卻是應考慮的重要問題。 7、肢體段截再植 將原來因生有腫瘤需行截肢或廣泛破壞的一段肢體截除，再將遠側(cè)未受侵犯的肢體再植于近側(cè)端，從而既切除了病變，又保留了有功能的肢體，稱肢體段截再植。 （1)肢體段截再植的條件 ①病變位于上肢，因上肢功能重要，假肢功能差，肢體縮短時功能影響不大。而下肢如縮短較多，則功能還不如假肢，故一般不用于下肢。②某些病例不能用一般的廣泛切除來達到根治目的，而需截肢的上肢骨或軟組織腫瘤。③肢體軟組織環(huán)形破壞，瘢痕形成，皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱以及骨等組織缺損或廣泛粘連，遠側(cè)肢體無功能且難以修復者。④在徹底切除病變的基礎上，有完好的遠側(cè)肢體可供再植，且估計能恢復一定功能者。 （2)手術(shù)指征 ①原來需行截肢的、上肢惡性程度較低的骨腫瘤，如軟骨肉瘤、巨細胞瘤Ⅲ級或病理雖為Ⅱ級，但腫瘤已穿破骨皮質(zhì)而廣泛浸潤至軟組織者。②一些不能單純局部切除的軟組織惡性腫瘤，如滑膜肉瘤、惡性血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤等。③局部切除后復發(fā)，再行局部切除不易徹底的骨或軟組織腫瘤。④個別巨大的良性腫瘤，如軟組織被廣泛破壞，無法行局部切除或保留功能時，亦可酌情考慮。⑤肢體因外傷、感染等原因，造成環(huán)形組織缺損和瘢痕形成，難以恢復功能者。⑥對于惡性程度高的腫瘤,因有早期血行轉(zhuǎn)移,一般不主張作此手術(shù)。但如患者迫切要求保留肢體，且有有效的藥物或其他措施配合應用，也可酌情考慮。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護理 | |
| 康復 | 再植肢體的功能恢復:使再植肢體恢復功能是進行肢體再植的目的，也是評價再植手術(shù)是否成功的一項主要指標。 (1)物理療法與功能操練：對再植肢體功能恢復是很有幫助的。早期應用可消除腫脹，解除血管痙攣，防止感染。在神經(jīng)功能未恢復前，肢體不能主動活動時，物理療法有改善血循環(huán)、延遲肌肉萎縮、防止關(guān)節(jié)強硬與減少瘢痕粘連等作用。理療應盡早進行，術(shù)后第1d即可開始，若有活動性出血、血栓形成或傷口嚴重感染應暫緩理療。斷肢缺乏神經(jīng)供應，皮膚營養(yǎng)差又無感覺的應注意避免灼傷。重建的骨支架中，多含有金屬內(nèi)固定物，應注意選擇適當?shù)睦懑煛?br> (2)功能重建手術(shù)：動脈血循環(huán)在后期可能已有部分側(cè)支循環(huán)形成，應根據(jù)局部血循環(huán)情況而定。若動脈造影顯示有豐富的側(cè)支循環(huán)，則先行體位性或被動充血性側(cè)支循環(huán)的訓練。如再植肢體在功能鍛煉時仍有疼痛、缺血或其他癥狀，則應根據(jù)功脈周圍軟組織的情況決定是否應施行血管移植術(shù)或旁路移植術(shù)。靜脈血循環(huán)在后期主要因斷離平面的環(huán)狀瘢痕攣縮，影響淺靜脈的回流，應細心將瘢痕切除，并沿再植肢體的攣縮線作2-3處"Z"形整形術(shù)，以解除絞窄；或行帶蒂皮瓣植皮以松解瘢痕攣縮。晚期出血，一般多在血管吻合術(shù)后5-7d內(nèi)發(fā)生，常因傷口感染、組織壞死、血管缺乏健康的軟組織覆蓋而引起。出血時，應立即將動脈近側(cè)壓住，緊急配血，在手術(shù)室內(nèi)將出血的動脈于健康部分進行結(jié)扎。然后根據(jù)是否有足夠的側(cè)支循環(huán)形成，決定是否再通過健康組織作自體靜脈旁路移植，或做截肢術(shù)。在后期，常因環(huán)形的瘢痕攣縮影響淋巴回流，使再植肢體遠側(cè)部出現(xiàn)象皮腫。應根據(jù)腫脹的程度，切除環(huán)形攣縮的瘢痕，行皮瓣植皮，使遠側(cè)肢體的淋巴管與近側(cè)的淋巴管愈合與溝通，使再植肢體的淋巴液能獲得良好的回流�；驊蔑@微外科手術(shù)，將大網(wǎng)膜游離于肢體根部，或直接作淋巴管(或淋巴結(jié))靜脈吻合術(shù)。再植后如有骨缺損或不連接，應在局部沒有感染、創(chuàng)面完全愈合2-3個月后才能進一步治療。對于下肢的不等長，必要時可采用健側(cè)下肢骨骼縮短或患肢骨骼的延長手術(shù)予以糾正。對兒童，還可酌情考慮骨骺阻滯、骨骺融合等手術(shù)。肌肉和肌腱的后期修復應早進行，但須在肢體腫脹消退后3周、皮膚創(chuàng)面完全愈合后進行。主要神經(jīng)未能在再植手術(shù)時修復者，應待創(chuàng)面完全愈合，一般在再植術(shù)后1個月進行后期修復。早期已做縫合的神經(jīng)，應根據(jù)其再生情況，決定是否要進行探查修復手術(shù)，但應爭取在再植后1年內(nèi)進行。 (3)功能評定：應在肢體功能最大限度恢復后進行，一放至少在l年以后。按以下四級評定：Ⅰ級--能恢復原工作，關(guān)節(jié)活動度達60％以上，感覺良好，肌力為4-5級；Ⅱ級--能進行適當工作，關(guān)節(jié)活動度達40％以上，主要神經(jīng)的感覺存在，肌力為3-4級；Ⅲ級--有助于日常生活，關(guān)節(jié)活動度達30％以上，部分神經(jīng)的感覺存在，肌力為3級；Ⅳ級--肢體存活，但功能幾乎全部喪失。由于個別患者的斷肢的損傷情況、功能恢復、工作性質(zhì)等各不相同，上述標準還有不夠完善處。 |
| 預防 | |
| 歷史考證 | 早在1903年，Hopfner就進行了狗腿切斷再植的動物實驗，但未得到預期的結(jié)果。1906年Carrel等首先成功地再植了一只狗的后腿。1953年有人也獲得狗腿再植成功。1960年中國屠開元等也進行了狗腿完全斷離再植的動物實驗，并取得成功經(jīng)驗。1962年12月Soupault曾報道2例不全斷離的上肢再植，其中1例失敗，l例功能恢復欠佳。1963年，中國陳中偉等首次報道了1例前臂完全性創(chuàng)傷性斷離的病例，經(jīng)再植成功，并恢復了良好功能。1962年，Shorey和Malt也分別報道了2例上肢完全斷離再植成功的病例。此后，國內(nèi)、外對完全和不完全斷離再植的報道漸見增多。至今，以中國報道的病例數(shù)為最多，而且對于用多接靜脈來減輕肢體腫脹，早期修復神經(jīng)促使功能盡早恢復，用冷藏和高壓氧治療來延長肢體耐受缺血時限，肢體的移位再植，以及用段截與再植來治療上肢惡性腫瘤等方面，積累了豐富的經(jīng)驗。1965年，Kleinert等報告了用顯微外科技術(shù)再植幾乎全斷的拇指成功。同年,Buncke等報告了將恒河猴的拇指完全斷離后再植成功。1967年5月，上海市第六人民醫(yī)院報告了從1966年1月以來再植成功的20個手指。1968年，小松重雄等報告了他們在1965年再植成功的1例全斷拇指。此后，有關(guān)斷指再植的報告逐漸增多，但例數(shù)均不多，存活率也多在50％-80％左右。隨著顯微外科技術(shù)的進步，斷指再植的存活率也大大提高。從1976年以后，一般多在88％-94％之間。一些原來認為不能再植的斷指，如撕脫性斷離、血管缺損較多者以及末節(jié)手指斷離等，也都再植成功。 |
