1963年陳中偉、錢允慶等在世界醫(yī)學(xué)史上首先報(bào)告一例右腕上2.5cm完全離斷肢體再植成功，該患者康復(fù)治療后右手功能恢復(fù)良好。Malt和Mckhann 1964年也報(bào)告了他們在1962年5月對一例12歲男孩上臂部再植成活。1965年Kleinert手指血管吻合成功，同年Harry Buncke成功地進(jìn)行了兔耳再植和猴拇再植的實(shí)驗(yàn)研究。1967年，陳中偉、Komatsa、Tamai等相繼報(bào)告斷指再植成功。斷肢再植成功的經(jīng)驗(yàn)表明，人體部分組織和器官離斷后，在一定條件下利用顯微外科技術(shù)重建其血供從而使它回歸機(jī)體，這是一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)概念突破。自從1963年我國第一例斷肢再植成功以來已近40年，我國在斷肢(指)再植領(lǐng)域始終保持著世界先進(jìn)水平。
�。ㄒ�)術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉
1.糾正休克 除一般準(zhǔn)備外，首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克，應(yīng)立即糾正，同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)，待血壓正常時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。如不完全糾正休克就進(jìn)行再植，可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用連續(xù)臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時(shí)麻醉作用，必要時(shí)可重復(fù)注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時(shí)間。在下肢宜用硬膜外麻醉。
（二)清創(chuàng)術(shù)
做好完善和徹底的清創(chuàng)術(shù)預(yù)防感染，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴(yán)格。如損傷污染不嚴(yán)重，傷后6小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染是可靠的。徹底清創(chuàng)與保留肢體長度二者是矛盾的統(tǒng)一體，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。否則一旦發(fā)生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應(yīng)過多的去除可成活的組織，造成肢體過短，影響功能。
清創(chuàng)時(shí)對各種組織的處理：
1.皮膚 按一般原則洗凈皮膚及傷口。環(huán)形切除皮緣，去除多少應(yīng)根據(jù)傷情，撕脫或挫傷的皮膚應(yīng)完全切除。
2.肌肉、肌腱 嚴(yán)重?fù)p傷的肌肉應(yīng)予切除。肌腱較堅(jiān)韌，多數(shù)為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應(yīng)多切除一些，以預(yù)防術(shù)后粘連。
3.神經(jīng) 修復(fù)神經(jīng)是恢復(fù)肢體功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織，以免影響對端吻合。神經(jīng)一般也是表面污染，洗凈后暫不切除傷部，待縫合時(shí)再決定去除多少。對挫傷未斷的神經(jīng)，慎勿切斷，觀察恢復(fù)或二期處理。
4.血管 在斷肢的平面，根據(jù)解剖，找出擬吻合的動、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時(shí)再作進(jìn)一步清創(chuàng)，用小動脈夾夾住斷裂端或細(xì)線結(jié)扎、止血并作為標(biāo)志（圖1，2)。
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| 圖1 上肢動脈 | 圖2 下肢動脈 |
�。ㄈ�)斷肢灌注
清創(chuàng)后再對斷離肢體進(jìn)行灌注。先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：
1.沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊，有利于提高血管吻合效果和減少中毒現(xiàn)象。
2.擴(kuò)大痙攣關(guān)閉的小血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，恢復(fù)毛細(xì)血管的虹吸作用。
3.用肝素血灌注，可提供斷肢營養(yǎng)，延長離體組織生存時(shí)間。
4.可以判斷斷肢血管網(wǎng)的流通情況。斷肢血管正常時(shí)，灌注后凹陷的指（趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當(dāng)。
（四)骨關(guān)節(jié)的處理
1.縮短骨端 主要目的是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng)、肌腱和血管的修復(fù)。去除多少應(yīng)根據(jù)組織傷情決定。但至少要達(dá)到神經(jīng)及肌腱能對端吻合，以及縫合皮膚時(shí)沒有張力。
2.骨折固定 固定骨折時(shí)盡量少剝離，盡量不用鋼板等較大異物，以免骨折不連接和感染后不易控制。一般宜用髓內(nèi)釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，愈合較快。
�。�1)前臂尺橈骨骨折宜用銹鋼針（釘)作髓內(nèi)固定。
（2)斷腕 腕關(guān)節(jié)多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位，縫合關(guān)節(jié)囊，可保留部分腕部活動功能。
�。�3)遠(yuǎn)側(cè)斷掌 一般有掌骨頭骨折，應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)面，修整骨端后，用克氏針暫時(shí)固定示指及小指近節(jié)指骨于相對掌骨，以恢復(fù)手的支架。2～3周后拔去克氏針以恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)的活動，切不可融合掌指關(guān)節(jié)。
�。�4)小腿中下部斷肢 如脛骨為斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺絲釘固定，或用較細(xì)的髓內(nèi)釘分別從內(nèi)外踝處打入脛腓骨，固定骨折。
�。ㄎ�)縫合肌腱。根據(jù)遠(yuǎn)近側(cè)肌腱的長度，適當(dāng)修整殘端，并有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個(gè)平面，以減少縫合處粘連，有利于功能恢復(fù)。
在前臂、腕部和掌部斷離，準(zhǔn)確地和較完善地縫合相對應(yīng)的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。
肌腱縫合方法 由于時(shí)間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號絲線，做“雙十字”縫合法，多數(shù)取得良好效果。
�。�)修復(fù)神經(jīng) 神經(jīng)的恢復(fù)極為重要，是關(guān)系到再植肢體有無良好功能的問題，因此要強(qiáng)調(diào)在初期手術(shù)中妥善地修復(fù)。如神經(jīng)長度不夠，可適當(dāng)游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位，以求達(dá)到對端吻合。吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。
�。ㄆ�)動脈和靜脈的修復(fù) 作好血管修復(fù)是肢體能否成活的關(guān)鍵。
1.首先應(yīng)作好血管本身的清創(chuàng) 挫傷部分表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑和內(nèi)膜分離等，都應(yīng)切除。血管修復(fù)固然以對端吻合最好，但如保留損傷部分，將造成該處血管栓塞而失敗，應(yīng)完全去除病變部分，不應(yīng)姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采用自體靜脈移植，效果良好。
2.移植靜脈的管徑問題 宜根據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應(yīng)取用上部大隱靜脈，用生理鹽水?dāng)U張至需要的管徑。
由于靜脈瓣向心開放，注意移植于動脈時(shí)要倒置，移植于靜脈時(shí)要順置，不要弄錯(cuò)。
3.縫合方法 如修復(fù)的血管管徑較大（2mm以上)，可采用二或三褥式定點(diǎn)連續(xù)縫合法。褥式定點(diǎn)只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內(nèi)膜對合較好。對管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。
4.縫合材料 可用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合材料。通過實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，用頭發(fā)縫合2mm以上管徑的四肢血管，創(chuàng)傷和反應(yīng)很小，操作方便。
5.修復(fù)動、靜脈的比例 在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動脈供血，由數(shù)條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流的不平衡。盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。因此應(yīng)盡可能修復(fù)較多的靜脈。有時(shí)斷肢可修復(fù)的靜脈較少，為了保持相對的平衡，防止斷肢嚴(yán)重腫脹，在保證遠(yuǎn)側(cè)有足夠動脈血液供給條件下，可只縫合一條動脈。
修復(fù)血管時(shí)，血管腔內(nèi)不時(shí)用少量肝素溶液沖洗。
6.松放動脈夾時(shí)間 修復(fù)動脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動脈后，不等修復(fù)靜脈就立即松放動脈夾，雖然暫時(shí)斷肢變?yōu)榧t潤，得到循環(huán)，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由于凝血作用，殘端漸漸不出血，而動脈阻力漸大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修復(fù)一條動脈二條靜脈后松放小動脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復(fù)其它靜脈和另一條動脈。腕部以上，尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠(yuǎn)側(cè)，血管徑小，應(yīng)盡量吻合指總動脈及手背靜脈后同時(shí)松放動脈夾。循環(huán)恢復(fù)后，及時(shí)縫合皮膚保護(hù)，有利于防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。
修復(fù)血管完畢松動動脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應(yīng)認(rèn)真檢查血管吻合處情況及斷肢遠(yuǎn)側(cè)血液循環(huán)的恢復(fù)情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布輕壓即可；如漏血較多，應(yīng)補(bǔ)縫1～2針。如有血栓，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)重新吻合或作靜脈移植。
7.血管痙攣的處理 如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴(kuò)張，即可克服。在動脈斷端痙攣時(shí)，可用小動脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內(nèi)，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴(kuò)張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟堿，解痙效果明顯（圖3，4)。
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| 圖3 上肢皮下靜脈 | 圖4 下肢皮下靜脈 |
�。ò�)縫合皮膚 血管修復(fù)成功后，應(yīng)盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應(yīng)用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強(qiáng)縫合，以免影響肢體循環(huán)。
�。ň�)引流及外固定 由于傷情嚴(yán)重，傷口污染，滲出物多，應(yīng)在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。48～72小時(shí)更換敷料，拔除引流條。
�。ㄊ�)術(shù)后處理
1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。
2.肢體位置應(yīng)稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應(yīng)立即手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。
3.切開腫脹皮膚減張問題 應(yīng)盡量避免切開，注意預(yù)防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴(yán)重，有些紫紺而循環(huán)尚好時(shí)，可考慮切開減張。
4.功能活動 術(shù)后2～3周拔出臨時(shí)固定鋼針，練習(xí)手指、掌指關(guān)節(jié)被動活動，6周后在遠(yuǎn)側(cè)斷掌應(yīng)去除外固定，不斷練習(xí)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動。并適當(dāng)練習(xí)腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。小腿或足斷肢，應(yīng)注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內(nèi)翻等畸形。
5.抗凝劑的應(yīng)用 修復(fù)血管時(shí)局部應(yīng)用肝素，要認(rèn)真過細(xì)地完善地修復(fù)血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。
6.再次手術(shù)和功能鍛煉 再植成功后，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，局部制動，肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功能恢復(fù)較差，應(yīng)考慮二次手術(shù)松解粘連，并加強(qiáng)活動，往往能改進(jìn)肢體功能。
在掌指關(guān)節(jié)僵硬，影響手的握拳功能時(shí)，應(yīng)早期活動防止僵硬；如已發(fā)生，可切除部分關(guān)節(jié)囊分離粘連，及時(shí)活動。
如神經(jīng)未修復(fù)，在關(guān)節(jié)活動恢復(fù)后，應(yīng)探查縫合。如缺損過大，對粗大神經(jīng)移植效果不佳，但指神經(jīng)移植效果較好。如兩條神經(jīng)缺損均很大，不能修復(fù)時(shí)可考慮利用一條移植修復(fù)另一條，如以尺神經(jīng)殘段修復(fù)正中神經(jīng)，腓總神經(jīng)殘段修復(fù)脛神經(jīng)。
斷肢再植后，手內(nèi)肌往往恢復(fù)不佳，如大魚際肌未恢復(fù)不能對掌，可作拇指對掌成形術(shù)。
骨折延遲連接與不連接，應(yīng)及時(shí)處理，進(jìn)行手術(shù)植骨及內(nèi)固定，以利肢體功能恢復(fù)。應(yīng)該認(rèn)真做好隨訪工作，指導(dǎo)傷員長期堅(jiān)持鍛煉，不斷改進(jìn)肢體功能。
總之，對斷肢再植工作，應(yīng)在保證傷員完全的前提下，接活有功能的肢體。掌握好手術(shù)的順序和方法，必需過細(xì)地做好清創(chuàng)術(shù)。處理好骨與關(guān)節(jié)損傷，修復(fù)肌肉、肌腱等軟組織，對端吻合神經(jīng)，修復(fù)好動脈和足夠的靜脈，以及縫合皮膚，必要時(shí)植皮消除創(chuàng)面。做好術(shù)后治療，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決，直到傷員恢復(fù)健康，肢體恢復(fù)功能。
