| 疾病名稱（英文) | tubercular peritonitis |
| 拚音 | JIEHEXINGFUMOYAN |
| 別名 | 中醫(yī):癆瘵,積聚,鼓脹,腹痛， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 消化系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 結核性腹膜炎是由結核桿菌感染引起的慢性、彌漫性腹膜炎。本病多繼發(fā)于腹腔內結核病，如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等，少數(shù)病例由血行播散引起。本病臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、盜汗、消瘦、腹脹、腹痛、腹腔腫塊等。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 1．腹腔病灶如腸結核、腸系膜淋巴結核或盆腔結核的活動病灶，直接蔓延到腹腔。 2．自行感染粟粒結核和肺結核可經(jīng)血行播散到腹腔；肺部原發(fā)綜合征引起的血行播散，可在腹膜形成潛在的病灶，在機體抵抗力低下時，可發(fā)生結核性腹膜炎。 |
| 中醫(yī)病因 | 1．稟賦素弱，感受癆蟲先天稟賦不足，素體虛弱，抵抗力較差，癆蟲入侵體內，流著于腹部而發(fā)生此病。 2．勞倦內傷、正氣虛損飲食失調、勞倦內傷，機體氣血陰陽不足，不能抵抗癆蟲入侵，留著不去，發(fā)生此病。 3．久病失養(yǎng)、氣血不足病久耗傷機體氣血，或感受外之癆蟲，或機體內病灶復燃導致疾病發(fā)生。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 可發(fā)生于任何年齡，但以20～40歲青壯年人最多見。男女之比約為1：2。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 目前本病在國內仍較常見，占結核病的5％，僅次于肺結核和腸結核。 |
| 發(fā)病機理 | 腹腔內結核病灶以直接蔓延的方式引起結核性腹膜炎，其最常見的原發(fā)病灶是腸結核，其次為腸系膜淋巴結、輸卵管結核。亦可由血路播散而致病。 |
| 中醫(yī)病機 | 本病由于勞倦內傷，正氣虛損，癆蟲入侵，留著不去，耗氣傷陰，致臟腑功能虛弱，三焦決瀆失職，水濕內聚，氣滯血瘀所致。 |
| 病理 | 大體病理可分為三型：粘連型、腹水型和干酪型。 各型的腹膜表面和腸管表面的臟層腹膜均可見到粟粒結節(jié)，陳舊的呈黃白色，新鮮的如露珠樣，以兩季肋部和兩下腹部最明顯。 粘連型：腹膜與腸管及網(wǎng)膜有廣泛粘連，網(wǎng)膜增厚，纖維增生，收縮成團塊，懸在橫結腸和胃的附近。 腹水型：較多見，以滲出為主，腹腔內可滲出大量滲出液。 干酪型：又稱小房型，較少見，由以上兩型演變而成，以干酪壞死為主，腹腔內有局限性積液或膿腫。干酪型病灶可侵蝕腸壁、陰道壁形成內瘺，或侵蝕腹壁形成外瘺。 以上三型以粘連型最多見，滲出型次之，干酪型最少見。但在疾病發(fā)展過程中，可有上述兩種或三種類型并存，稱為混合型。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)陽明腑實： 證候：發(fā)病急驟，日晡潮熱或壯熱不已，腹部硬滿疼痛而拒按，胸悶不舒，大便秘結或溏滯不爽。舌紅，舌苔黃燥；脈沉實。 證候分析：勞倦內傷、正氣虛損、癆蟲入侵、留著陽明、陽明經(jīng)氣不暢，故見腹部硬滿疼痛而拒按，胸悶不舒，陽明熱甚，大便秘結，經(jīng)氣不利，亦可見溏滯不爽，日晡為陽明旺時，正氣來復與邪相爭則日晡潮熱或壯熱不已。舌紅、舌苔黃燥；脈沉實為陽明腑實之征。 （2)肝郁氣滯： 證候：腹脹、腹痛每隨情志變化而增減。胸悶不適，納食減少，月經(jīng)不調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。 證候分析：情志不遂、憂郁思慮導致肝氣郁結，故見胸悶不適，肝氣橫逆，克犯脾土，中焦氣機不暢可見腹脹、腹痛，且每隨情志變化而增減。脾胃運化失司則納食減少，氣機不暢，則經(jīng)血不調。舌淡紅，苔薄白，脈弦為肝郁氣滯之征。 （3)氣陰兩虛： 證候：潮熱、盜汗，面色晄白，顴紅，手足心熱，倦怠乏力，腹脹，腹痛。苔白，舌紅或淡，脈細數(shù)或細弱。 證候分析：癆蟲稽留體內日久，耗氣傷陰，氣虛則倦怠乏力，氣血不容于面故面色晄白；陰虛則內熱，故見潮熱，盜汗，顴紅如妝，手足心熱。陰氣未除，陽明氣機不利故腹脹腹痛；根據(jù)偏于陰虛或氣虛的不同可見到舌紅或淡，脈細數(shù)或細弱。 （4)水濕內停： 證候：腹大膨隆，納呆惡心，腹瀉或便秘，小便短少。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。 證候分析：癆蟲入侵，留著不去，阻滯中焦氣機，運化失司，故見納呆惡心，水失運化停于腹內則腹大膨隆，下焦氣化不利則腹瀉與便秘頻乃且小便不利。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑為水濕內停之征。 （5)瘀血阻滯： 證候：腹大而堅，內有腫塊，或見腹痛腹瀉，或見嘔吐便秘，舌紫暗或有瘀點；脈細澀。 證候分析：癆蟲稽留，病久入絡，瘀血阻滯，故內生腫塊，腹大而堅，腹痛；中焦氣機不暢，升降失司故嘔吐便秘。舌質紫暗或有瘀點，脈細澀為瘀血阻滯之征。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 結核性腹膜炎診斷標準: 1.多數(shù)發(fā)病緩慢。有發(fā)熱、消瘦、盜汗、腹瀉、腹脹、腹痛、食欲不振，有時腹瀉與便秘交替。常有結核病史。 2.腹部檢查腹壁有柔韌感及壓痛。部分患者有少或中量滲出性腹水，多不伴有移動性濁音。部分患者可觸及大小不一、邊緣不整、表面不平的腫塊，壓痛明顯。 3.腹水為滲出性，少數(shù)呈混濁或血性，偶見乳糜樣。腹水培養(yǎng)或動物接種結核桿菌呈陽性。腹腔鏡檢查可見滲出、粘連或其它結核性病變。 4.血沉增快。 具備以上1、2、4項，且可除腹膜腔內腫瘤或轉移癌，抗癆治療效果明顯、持久有效者可確診。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 典型的病例診斷并不困難，可根據(jù)發(fā)熱、腹部壓痛、血沉快、滲出性腹水等征象進行診斷，如抗結核治療有明顯療效即可確診。 1．診斷依據(jù) （1)壯年以上的患者，既往有結核病史，伴有腹膜外結核，特別是腸結核、肺結核等結核病證據(jù)，而出現(xiàn)腹部癥狀者。 （2)發(fā)燒原因不明達兩周以上，倦怠、消瘦、食欲不振，伴有腹脹、腹瀉、腹水、腹部壓痛、柔韌感或腹部包塊者。 （3)末梢血的細胞總數(shù)正常或輕度升高，分類以淋巴細胞為主；血沉快，腹水為滲出性液。 （4)X線檢查見腹膜粘連、腸結核、腹水、腸梗阻、腹腔包塊，小腸一結腸瘺征象者。 （5)抗癆治療2～4周有效。 2．判斷方法第（5)項加其余任何一項均可確診。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | （一)起病 結核性腹膜炎隨原發(fā)病灶感染途徑、病理類型及人體反應性不同，其臨床表現(xiàn)各異。一般起病緩慢，癥狀較輕，以致在病后數(shù)周，或數(shù)月才引起患者注意；少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起發(fā)熱為主要表現(xiàn)；也有部分患者由于起病穩(wěn)匿或無明顯癥狀，僅在因其他腹部疾病經(jīng)外科手術或尸體剖檢時而偶爾發(fā)現(xiàn)。 （二)癥狀 本病以發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹脹、腹瀉、食欲不振、消瘦、貧血。乏力等為主要癥狀。發(fā)熱以間歇性低熱為最多見，但也有起病急驟，迅速出現(xiàn)發(fā)熱。干酪型、滲出型病例常出現(xiàn)弛張熱，有時高達40℃，伴有明顯中毒癥狀。腹痛以持續(xù)隱痛或鈍痛為多見，亦可呈陣發(fā)性疼痛，腹痛多位于臍周、全腹或活動性病變部位。腹瀉可因腹膜病變本身引起的神經(jīng)病理反射促使腸運動紊亂所致；也可因潰瘍性腸結核或腸曲間瘺管形成而產生；大便每日多為2～4次，以糊狀糞便居多，很少有含粘液者；有時糞量很多，這是由于干酪樣腸系膜淋巴結阻塞乳糜管后妨礙脂肪吸收所致。在粘連型病例，便秘也較常見，也有時便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。腹脹是由結核毒血癥，或腹膜炎伴有的腸功能紊亂所引起，亦可因大量腹水而致。后期病人常有消瘦、浮腫、面色蒼白及口角炎、舌炎、維生素A缺乏癥等。 （三)體征 患者營養(yǎng)狀況一般較差，腹部觸診可有腹壁柔韌感，一般認為是粘連型腹膜炎典型特征，也可見于其他各型。腹部壓痛一般輕微，少數(shù)壓痛明顯，且有反跳痛，常見于干酪型。腹水超過1000ml時，可叩及移動性濁音。粘連型或干酪型腹部可觸及包塊，其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節(jié)感，不易推動。塊質多固定，壓之劇痛。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 超聲檢查 可證實腹水和包裹性積液等。 X線檢查 鋇餐可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對診斷有輔助價值。腹部平片有時可見鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結結核。 |
| 實驗室診斷 | 腹水檢查 腹水大多數(shù)為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血性，偶見乳糜樣，腹水常規(guī)化驗比重1.016～1．020，蛋白含量超過25g／L白細胞數(shù)多于500×106／L分類以單核細胞為主。也有部分病人的腹水中除蛋白增高外，其他表現(xiàn)正常。腹水抗酸染色很少能找到結核菌（5％)，但腹水的結核菌培養(yǎng)的陽性率高達40％。若用1升腹水離心沉淀后接種豚鼠，則陽性率更高（80％)。 腹膜穿刺活檢 有30％～50％可發(fā)現(xiàn)肉芽腫。 腹腔鏡檢查 可看到腹膜上的粟粒結節(jié)或粘連帶，直視下活檢陽性率高。對粘連型和干酪型檢查時，向腹腔注氣常有困難，不易成功，且易發(fā)生穿破腸管等意外。 開腹探查 容易發(fā)現(xiàn)腹膜病變。探查后常使患者病情好轉，但其原因尚未明了。 其他 應作婦女內生殖器檢查、X線胸片、淋巴結活檢等，以尋找原發(fā)病灶。 |
| 血液 | 絕大部分病人的外周血白細胞正常，少數(shù)偏低，有時可在4．0×109／L以下。還可有不同程度的貧血。腹腔結核病灶急性擴散者，或干酪型病人的白細胞計數(shù)可偏高，血沉一般增快；病變趨于靜止時，逐漸恢復正常。80％的病例結核菌素實驗陽性。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．與傷寒相鑒別對有稽留熱的病人，特別是白細胞計數(shù)偏低，或因合并粟粒型結核而脾臟腫大者，須和傷寒鑒別，后者常有傷寒毒血癥，包括精神淡漠，聽力減退，相對緩脈，血、尿、便培養(yǎng)傷寒桿菌或作傷寒血清凝集實驗，如獲陽性即可確診。 2．與門脈性肝硬化腹水相鑒別本病滲出型如病程較長，結核毒血癥不明顯者，應和肝硬化腹水相鑒別。本病無側枝循環(huán)現(xiàn)象，肝脾不腫大，無硬化或結節(jié)，肝功能正常，并伴有其他部位的結核病。 3．與腹腔內癌腫相鑒別患者年齡較大，消瘦較顯著而有腹部腫塊者，有時與腹腔腫瘤，如胃癌、結腸癌等相混淆。但癌腫發(fā)展快，腫塊界線清楚和質地堅硬，如有腹水則屬血性為多，且有時可找到癌細胞。如發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結腫大，可切除作活體組織檢查以確診。癌腫用抗結核治療無效。 4．與卵巢囊腫相鑒別本病女性患者多由輸卵管結核引起，故多見附件增厚，應與卵巢囊腫相鑒別。結核性腹膜常有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀，并有腹脹、腹水、腹壁柔韌感等特征，且多有其他臟器的原發(fā)性結核病；而卵巢囊腫則無此特征。結核性腹膜炎的腹部腫塊多位于臍周，邊界不清，塊質多固定；卵巢囊腫的邊界清楚，表面光滑，活動度大。婦科檢查有助于診斷。 5．與腹內臟器急性穿孔、破裂（如感染、化學刺激)所致急性腹膜炎相鑒別此病多由急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔引發(fā)。闌尾炎具有右下腹疼痛及腰大肌試驗陽性特征；潰瘍病多有胃病史，此類腹膜炎，一般腹痛較劇，腹膜刺激征明顯。潰瘍穿孔多呈板狀腹，肝濁音界消失。結核性腹膜炎常有結核病史，無板狀腹及肝濁音界消失等特征。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 1.治愈：癥狀消失，體溫、血沉正常，腹部體征基本正常。 2.好轉：癥狀、體征明顯改善，腹水消失，血沉接近正常。 |
| 預后 | 在抗結核化療應用前，本病死亡率達60％。腹水型者較好，粘連型者次之，干酪型者最差。自應用化療后，一般病例堅持全程正規(guī)地抗癆治療，多獲痊愈。若用藥不正規(guī)，對抗癆藥物產生耐藥性者，病情一般容易反復，病程也較長。但如有嚴重的合并癥，諸如嚴重的肺結核或粟粒結核合并結核性腦膜炎者，合并腸道、陰道內瘺或腹壁外瘺等病例，多預后不佳。女性患者常因輸卵管粘連而不孕。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1．一般對滲出性采用兩聯(lián)治療，常用異菸肼、鏈霉素或對氨基水楊酸鈉。 2．粘連合并滲出或小房型，由于纖維增生并有活動性病灶，病變不易控制，故應以3～4種抗結核藥聯(lián)合強化治療，用異菸肼、利福平、吡嗪酰胺，另選加鏈霉素或乙胺丁醇，治療2個月后，繼續(xù)用異菸肼和利福平聯(lián)合治療7個月。 3．對有血行播散或嚴重結核毒血癥者，在聯(lián)合應用抗結核藥物的同時，可加用腎上腺糖皮質激素短期治療，常用強的松30mg/d，6周后逐漸減量。 4．對腹水型患者，在適當?shù)胤鸥顾�，腹腔內注入鏈霉素、異菸肼及醋�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113073636_104608.shtml" target="_blank">可的松，每周1～2次，據(jù)報告療效顯著。 （三)外科治療 腸梗阻是本病最常見的并發(fā)癥。其次為腸穿孔、腸瘺。部分病例須進行外科治療。 1．外科治療的適應證 （1)并發(fā)完全性、急性腸梗阻者，或有部分性、慢性腸梗阻經(jīng)保守治療而不見好轉者。 （2)腸穿孔引起急性腹膜炎者，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗菌治療不見好轉者。 （3)糞瘺經(jīng)一個時期保守治療不見好轉，特別是證實瘺之遠端有梗阻存在者。 （4)結核性腹膜炎診斷未定，尤其是和急腹癥或腹腔臟器腫瘤鑒別困難者。 一般術后尚需抗結核治療一年以上。 2．外科治療的禁忌證 廣泛性腹外結核、廣泛粘連及干酪型病例均為手術禁忌證。 |
| 中醫(yī)治療 | 1 辨證論治： （1)陽明腑實：治法：泄熱通腑。方藥：大承氣湯加減。方中大黃清熱瀉下，蕩滌腑實，芒硝軟堅清熱，配以枳實、厚樸理氣導滯。全方共湊導滯通便，泄熱清腑之功，用于治療以痞、滿、燥、實、堅為表現(xiàn)的陽明腑實證。如腹痛引起兩脅痛者加柴胡、郁金。（2)肝郁氣滯：治法：疏肝理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散合金鈴子散加減。柴胡疏肝散，疏肝理氣，金鈴子散理氣止痛。方中柴胡、香附疏肝理氣；枳殼理氣寬胸，川芎理血中之氣，活血通經(jīng)；元胡、川楝子理氣止痛，芍藥斂肝陰，柔肝體；合甘草，酸甘化陰，緩急止痛。合方共湊疏肝理氣活血止痛之功。如腹痛、腸鳴腹瀉者，可加白術、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾利水；如肝郁化熱，口干口苦，性情急燥，可加丹皮、梔子、郁金清解郁熱。（3)氣陰兩虛：治法：益氣養(yǎng)陰。方法：四君子湯合清骨散加減。四君子湯益氣健脾。補益中氣，清骨散滋陰清熱。方中黨參、白術益氣健脾；茯苓健脾利濕，中焦乃氣血生化之源，中焦氣足以達四未；銀柴胡、地骨皮善退虛熱，鱉甲滋陰清熱，配青蒿滋而不膩，使內里之虛熱外達于表；知母養(yǎng)陰清熱，黃精培補腎陰；百部即養(yǎng)陰潤肺以助水之上源，又有殺滅癆蟲作用。全方共湊益氣健脾、養(yǎng)陰清熱之功。如氣陰兩虛較甚者，可加入西洋參，以增加益氣養(yǎng)陰之功。（4)水濕內停：治法：行氣化濕，寬中利水。方藥：中滿分消丸加減。方中枳實、厚樸調理氣機；半夏燥濕降逆；茯苓健脾利濕；澤瀉、豬苓、車前子分利水濕；大腹皮理氣行水；黃芩清熱；百部養(yǎng)陰潤肺，以滋水之上源，便利濕而不傷陰，且有殺滅癆蟲作用。全方共湊行氣寬中，化濕利水的作用。如內有水濕，兼陰傷，見口干口渴，小便量少，可加麥冬、花粉、玉竹等；如見惡寒怕冷等陽虛之證，可加桂枝、熟附片等以溫陽化水。（5)瘀血阻滯：治法：活血化瘀，軟堅散結。方藥：血府逐瘀湯加減。方中桃仁、紅花、當歸、赤芍活血化瘀；川芎理血中之氣；柴胡、枳殼調理氣機；元胡理氣止痛；生地滋陰清熱；百部養(yǎng)陰潤肺，兼可殺癆蟲。全方共湊活血化瘀，理氣散結。如體內瘀滯，腹部包塊，可加三棱、莪術、鱉甲、山甲等以活血軟堅散結；如便秘較甚可配伍大黃zhe蟲丸。結核性腹膜炎屬中醫(yī)癆瘵、鼓脹、積聚，腹痛范疇�；颊哂薪Y核性病史，除發(fā)熱、盜汗外，尚伴有氣血、陰陽及臟腑功能失調的表現(xiàn)。治療以補虛益氣培元和治癆殺蟲為原則辨證施治。根據(jù)“癆瘵主乎陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺者兼以降火，合并陽虛、氣虛當溫陽益氣。 2．簡易方治療（1)結核散：炮山甲，蜈蚣、僵蠶、火硝、壁虎、全蝎、白附子。每次服3～4粒，每日3次，兒童及體弱者酌減，孕婦忌服。用于痰瘀互結型結核性腹膜炎。（2)壁虎七只，從肛門將內臟掏出，放入胡椒一粒，用棉油炸焦，為末，開水送服，成人每次服7只，兒童服4只，每日服1～2次。用于各型。（3)凈府散：柴胡、半夏、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、黃芩、山楂、三棱、莪術、黨參、黃連。水煎服，用于氣滯水阻型。（4)加減結核主方：玄參、桔梗、連翹、黃芩、甘草，百部、夏枯草，天葵子、僵蠶、蒲公英、薄荷、川貝母、天花粉、牡蠣。水煎服。用于痰瘀互結型（干酪型)。（5)桃仁、紅花、厚樸、炒萊菔子、木香、烏藥、番瀉葉、甘草各9g，玄參30g，佛手、丹參、白芍各15g。水煎服。用于痰瘀互結型（粘連型)。 3．熱熨療法用生地黃30g、廣木香15g研末和勻，量結核肝塊大小作成餅狀，貼于腹部患處，再蓋厚布一塊，用熨斗熨燙，問日1次，腫塊堅硬，腹痛甚者每日1次，每次50分鐘。 4．日光浴療法對結核病已相對穩(wěn)定，并有腸系膜粘連的患者，可用較強的陽光作局部日光照射。 |
| 中藥 | 參苓白術丸， 6g，日2次，用于脾虛濕滯的結核性腹膜炎；鱉甲煎丸，1丸，每日2次，用于瘀血阻滯型的結核性腹膜炎。 |
| 針灸 | 1．針灸 （1)對于有腸系膜粘連的患者可用26號毫針進針到粘連處，持續(xù)捻轉（單方向)到滯針時，用力向上提拉針柄數(shù)次。提針有時可聽到響聲。 （2)取中脘、下脘、天樞、大橫、關元、氣海穴隔姜（滲出型)或隔附子（粘連型)灸。 2．耳針取脾、胃、大腸、小腸、肝、交感、腎上腺�？舍槾�，也可貼敷。同時腹穴點刺放血。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 中西醫(yī)結合原則與方法 結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。目前已明確其致病菌為結核桿菌，當病情較平穩(wěn)，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥時，可采用中醫(yī)藥辨證治療以緩解臨床癥狀，但要達到根治的目的，必須應用西藥抗結核正規(guī)治療，出現(xiàn)外科治療適應證時必須及時采取手術治療。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | 1．未經(jīng)煮沸滅菌的牛奶可引起本病，應避免飲用。 2．對肺、腸、腸系膜淋巴結及輸卵管等結核病，均應爭取早期診斷和積極治療。 |
| 歷史考證 |
