公立醫(yī)院改革,醫(yī)院公益性是理想化的書(shū)生命題恐難落實(shí)?

新醫(yī)改方案中提出的“公立醫(yī)院”改革，凸顯出“政府主導(dǎo)”和“公益性”概念，令國(guó)人滿懷極大的希望。但是，在具體操作層面上，則出現(xiàn)了大量憂慮甚至質(zhì)疑的聲音。

　　國(guó)家衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺日前稱，“啟動(dòng)迫在眉睫的公立醫(yī)院改革，這是最難的但又是必須要做的�！�

　　■方案摘錄

　　“公立醫(yī)院”改革凸顯“政府主導(dǎo)”“公益性”

　　“新醫(yī)改方案”征求意見(jiàn)稿提出，推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式。同時(shí)明確，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運(yùn)行機(jī)制改革。

　　方案提出，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)管理，探索有效方式，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制有望得到扭轉(zhuǎn)。

　　方案提出，采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。各地則可結(jié)合實(shí)際，對(duì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。

　　■現(xiàn)狀調(diào)查

　　公立醫(yī)院多市場(chǎng)主導(dǎo)

　　運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)靠掙錢(qián)自籌上世紀(jì)80年代，我國(guó)曾對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行放權(quán)、讓利、搞活，實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策，以增加醫(yī)療服務(wù)供給，緩解“看病難、住院難、手術(shù)難”等突出矛盾。

　　但隨之出現(xiàn)的是，政府投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利明顯，醫(yī)藥費(fèi)用迅速上漲，老百姓負(fù)擔(dān)加重。據(jù)了解，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1980年到2006年增長(zhǎng)了68倍，同期政府和社會(huì)投入由78.8%下降到50.7%，個(gè)人支出由21.2%增加到49.3%。

　　公立醫(yī)院面臨著經(jīng)費(fèi)不足、自謀生路的壓力，目前政府每年投入約占公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的15%，其余部分都得靠掙錢(qián)自籌。

　　記者在采訪中了解到，在自謀生路的前提下，開(kāi)大藥方、大檢查單現(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)生在藥品中拿“回扣”已經(jīng)成為行業(yè)內(nèi)的公開(kāi)秘密，普遍存在的“潛規(guī)則”加重了患者的負(fù)擔(dān)，成為看病貴的一大根源。

　　一名公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)記者說(shuō)，公立醫(yī)院要想發(fā)展，只能提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”規(guī)則外，患者在醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)檢查的費(fèi)用也大幅增加。

　　新醫(yī)改提出的對(duì)公立醫(yī)院改革的方向，能否改變看病貴、看病難現(xiàn)狀，牽動(dòng)民心。

　　■民意聚焦

　　寄望改革效果擔(dān)憂具體操作

　　1 公立醫(yī)院改革：絕不能走回頭路

　　一位業(yè)內(nèi)人士比較極端地說(shuō)：“近幾年的中國(guó)醫(yī)院是世界上最市場(chǎng)化的醫(yī)院�！彼�認(rèn)為，這些醫(yī)院一邊因其公益性享受著國(guó)家公共財(cái)政的補(bǔ)貼，一方面又因其市場(chǎng)性而鼓勵(lì)醫(yī)職人員進(jìn)行福利創(chuàng)收，“公私同體”造成了看病貴、看病難問(wèn)題。

　　面對(duì)市場(chǎng)主導(dǎo)下醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式帶來(lái)的醫(yī)患矛盾和社會(huì)怨氣，很多人都在懷念改革以前“廣覆蓋、低水平”的公立醫(yī)院模式，幾毛錢(qián)就能進(jìn)公立醫(yī)院看病的往事顯得極為美好。

　　對(duì)于此次新醫(yī)改方案中，對(duì)公立醫(yī)院方向的定位、公益性和政府主導(dǎo)的模式，大部分受眾表示：“絕不能走回頭路。”

　　社會(huì)評(píng)論家、機(jī)關(guān)干部沈占明認(rèn)為，“醫(yī)改不成功，并不等于改革之前的模式就是成功的�！彼�認(rèn)為，醫(yī)院既不能采取純行政化的性質(zhì)，也不適用患者用腳投票的規(guī)則，政府通過(guò)立法和監(jiān)管，建立有序的醫(yī)療體制，在政府調(diào)控下進(jìn)行有限度的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。沈占明認(rèn)為，目前醫(yī)院“婆婆”太多，舊的醫(yī)療體制寄生了很多利益集團(tuán)，而很多政府的管理和改革卻多從自身利益，而不是從醫(yī)院的實(shí)際出發(fā)，損害醫(yī)院并最終損害患者的利益。醫(yī)學(xué) 全在.線提供m.gydjdsj.org.cn

　　省老年病醫(yī)院院長(zhǎng)、省老年學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)石仲仁認(rèn)為，國(guó)有醫(yī)院的發(fā)展，在人員、資產(chǎn)等方面，應(yīng)當(dāng)由國(guó)家按比例、按計(jì)劃投入，但經(jīng)營(yíng)上必須依靠醫(yī)院自身的機(jī)制來(lái)管理，不能返回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)的模式，那樣，缺少激勵(lì)機(jī)制，國(guó)有醫(yī)院的弊端就回來(lái)了，會(huì)重現(xiàn)“等靠要”的老問(wèn)題，與改革初衷相違背。

　　2 醫(yī)改方案落實(shí)：理想化的書(shū)生命題

　　某事業(yè)單位王先生對(duì)記者直言：“我覺(jué)得方案中的內(nèi)容難以落實(shí)，太知識(shí)分子化，太理想化了�！彼�說(shuō)，公立醫(yī)院改革需要一個(gè)詳盡具體的方案，否則可能淪為空談。他認(rèn)為，最令人擔(dān)心的就是資金問(wèn)題，“以前國(guó)家對(duì)低保政策也設(shè)計(jì)得非常好，國(guó)家撥款部分也到位了，但省、市、縣能到位嗎？越到下邊，越會(huì)出現(xiàn)很大的問(wèn)題�！贬t(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供

　　王先生說(shuō)，“國(guó)家對(duì)事業(yè)單位的財(cái)政補(bǔ)貼，與對(duì)醫(yī)院補(bǔ)貼一樣，只保你的工資，是吃飯財(cái)政，而涉及到維修費(fèi)、水電費(fèi)、通訊費(fèi)……則差得相當(dāng)遠(yuǎn)，如果所有的收入上交財(cái)政，國(guó)家再往下?lián)埽�首先�?huì)有個(gè)時(shí)間差，另外需求量達(dá)不到要求。將來(lái)國(guó)家給的錢(qián)能不能養(yǎng)救護(hù)車(chē)，取暖費(fèi)連續(xù)上漲，能不能保障？水電費(fèi)能不能保障？都是問(wèn)題。”

　　在一家公立醫(yī)院工作的鄭女士則質(zhì)疑，如果醫(yī)院財(cái)務(wù)全部上繳，還怎么實(shí)行“激勵(lì)、分配、人事等運(yùn)營(yíng)機(jī)制”？現(xiàn)在行政事業(yè)單位也有激勵(lì)機(jī)制，不都是按職務(wù)發(fā)工資，干不干都是發(fā)那么多錢(qián)？水平高的專家教授、專業(yè)骨干會(huì)到私立醫(yī)院去掙錢(qián)，在公立醫(yī)院耗夠時(shí)間拉倒。

　　一些讀者認(rèn)為，公立醫(yī)院改革理論上看起來(lái)美好，但若保障措施跟不上，解決不了管理、經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，醫(yī)生資源使用問(wèn)題、醫(yī)療器械共享問(wèn)題，就落不到實(shí)處了。

　　3 公立醫(yī)院名聲：怎樣讓百姓信得過(guò)

　　李力，有過(guò)在公立醫(yī)院工作的經(jīng)歷，自己也曾因心臟病成為大醫(yī)院的患者。他認(rèn)為，公立醫(yī)院在百姓心目中是政府醫(yī)院的代表，一定要保護(hù)好這塊牌子。他認(rèn)為，保護(hù)公立醫(yī)院的名聲，最重要的是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的管理。

　　他提出，應(yīng)當(dāng)解決一些醫(yī)院院長(zhǎng)既是行政管理者，又是業(yè)務(wù)專家的問(wèn)題。同時(shí)，政府部門(mén)對(duì)醫(yī)院管理不能錯(cuò)位，政府管的應(yīng)當(dāng)是老百姓關(guān)心的事兒，而不要在醫(yī)療技術(shù)等領(lǐng)域進(jìn)行行政干預(yù)。

　　李力說(shuō)，“我大前年得了一次心梗，做了三個(gè)支架，手術(shù)費(fèi)一下子花了13萬(wàn)。后來(lái)我調(diào)查國(guó)外進(jìn)口的支架，成本價(jià)才不到1200元。另外，還有一種治骨病的藥，我們跟廠家直接談下來(lái)，不到市場(chǎng)價(jià)的三分之一，巨大的利潤(rùn)消耗在營(yíng)銷過(guò)程中，卻要由患者埋單，這些都是政府應(yīng)該管理的。”

　　他說(shuō)，政府采購(gòu)并不意味著價(jià)格低，而是讓采購(gòu)單位獲得一個(gè)合法的手續(xù)和程序�！氨热缥覀�?cè)��?jīng)購(gòu)買(mǎi)瑞士的醫(yī)療設(shè)備，政府采購(gòu)價(jià)是190萬(wàn)元到210萬(wàn)元，而我們直接跟他談，150萬(wàn)元就能拿下來(lái)�！�

　　4 資源均衡配置：改變大院“堵”小院“空”

　　近年來(lái)，大醫(yī)院人力資源、技術(shù)資源集中，人滿為患，小醫(yī)院則門(mén)可羅雀，難以為繼。某醫(yī)院管理人員張勤告訴記者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡，應(yīng)該考慮加強(qiáng)統(tǒng)一管理，合理運(yùn)用好醫(yī)生資源，讓水平高的醫(yī)院帶動(dòng)差的醫(yī)院的醫(yī)療水平。

　　作為一個(gè)中小級(jí)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)，一個(gè)實(shí)際操作者，石仲仁提出對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分塊管理的思路，將醫(yī)院分為大型國(guó)有醫(yī)院、城市中小型醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院四類，在國(guó)家有相當(dāng)實(shí)力和能力的時(shí)候，特別是在全民覆蓋醫(yī)療的起步階段，對(duì)四類醫(yī)院分階段推行改革。初級(jí)階段由所管轄大城市的大中醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，負(fù)責(zé)基層醫(yī)院的人才培養(yǎng)、醫(yī)療能力、資金投入、日常運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，然后逐步實(shí)現(xiàn)由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)范性投入，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

　　石仲仁稱，中小型公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中面臨著生存問(wèn)題，他希望能夠允許中小型醫(yī)院放開(kāi)引進(jìn)民間資本，在國(guó)家制定的框架下，做大做強(qiáng)做精，從醫(yī)療整體能力上、人才醫(yī)療項(xiàng)目等綜合問(wèn)題上形成具有競(jìng)爭(zhēng)力的發(fā)展模式。

　　“單純的投入不能解決問(wèn)題，”河北省律協(xié)醫(yī)療法律專業(yè)委員會(huì)主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員李惠娟說(shuō)。她近幾年在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)講學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，傾向基層的方針是不錯(cuò)的，但如果沒(méi)有完善的監(jiān)管機(jī)制，則可能形成新的浪費(fèi)。她曾經(jīng)關(guān)注過(guò)一個(gè)社區(qū)醫(yī)療試點(diǎn)，國(guó)家每年撥3000萬(wàn)元人民幣，醫(yī)務(wù)人員旱澇保收，卻缺乏工作積極性，仍然把病人往大醫(yī)院推。

　　5 回避行業(yè)利益：后果很?chē)?yán)重

　　李惠娟提出，征求意見(jiàn)稿強(qiáng)調(diào)公益性方向是對(duì)的，但是，回避“行業(yè)利益”卻會(huì)“后果很?chē)?yán)重”。

　　李惠娟說(shuō)，醫(yī)療行業(yè)中人是最重要的因素，只有保障醫(yī)療人員的積極性，才能最終保證患者的利益。而在整個(gè)醫(yī)療鏈條中，患者是神經(jīng)末梢，國(guó)家對(duì)管理模式、運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行一系列調(diào)整后，如果醫(yī)務(wù)人員利益受損，神經(jīng)末梢必然會(huì)痛。“可以這么說(shuō)，誰(shuí)損害了醫(yī)生，誰(shuí)就害了病人�！�

　　李惠娟發(fā)現(xiàn)，一個(gè)主任醫(yī)師，教授，每月工資加上獎(jiǎng)金不到5000元，他的收入和付出不成比例。事實(shí)上，這些大夫從藥商那里得到的灰色回扣要比工資多，也就是說(shuō)，他們所得到的利益，有一大半是不正當(dāng)?shù)�。但不知為什么，即使拿了之后，醫(yī)生們?nèi)匀皇怯X(jué)得很累很委屈。

　　李惠娟認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從機(jī)制上找原因。她說(shuō)，一個(gè)合理的機(jī)制，不能損害醫(yī)生的利益，而應(yīng)該堂而皇之地給予保護(hù)，這樣才能最終保護(hù)患者的利益。

　　她很擔(dān)心，“一旦在醫(yī)改中實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，拿走了醫(yī)生的那部分利益，而在機(jī)制上又沒(méi)有相應(yīng)保障，醫(yī)療人員的積極性勢(shì)必嚴(yán)重受損。”

　　她因此建議，醫(yī)藥分家、官辦分家，應(yīng)當(dāng)分階段推行。

　　■讀者心聲

　　第一，國(guó)有醫(yī)院取代小醫(yī)院；第二，醫(yī)院的工資應(yīng)有財(cái)政局統(tǒng)一管理；第三，醫(yī)院的收入或虧損每月向財(cái)政部門(mén)報(bào)一次。

　　——王先生

　　用科學(xué)手段管理醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院門(mén)診全部聯(lián)網(wǎng)，把患者就醫(yī)情況公示，更好地監(jiān)督醫(yī)院。藥品價(jià)格實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，每個(gè)醫(yī)院都要有一個(gè)公示價(jià)格的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的電腦查詢系統(tǒng)。

　　——李浩云

　　現(xiàn)在醫(yī)院的名稱很混亂，建議從名稱上區(qū)分公立和私立醫(yī)院，讓人辨別得清。

　　——沈占明