第十五章 皮炎與濕疹
第一節(jié) 接觸性皮炎
接觸性皮炎（Contact Dermatitis)是指接觸某些外界刺激物或致敏物后在皮膚粘膜接觸部位發(fā)生的炎癥性反應(yīng)，可表現(xiàn)為紅斑、水皰、大皰、滲出、糜爛、皮膚肥厚、苔癬樣變等改變。臨床上多為急性經(jīng)過(guò)，但長(zhǎng)期反復(fù)接觸某種致敏物質(zhì)，也可使皮炎呈慢性經(jīng)過(guò)。中醫(yī)的“漆瘡”、“膏藥風(fēng)”、“馬桶癬”等均屬于接觸性皮炎范圍。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為，本病因感受濕熱毒邪（或接觸某種物質(zhì))，由于稟賦不耐，皮毛腠理不密，毒熱蘊(yùn)于肌膚而發(fā)病 。毒熱之邪外襲，與氣血相搏，發(fā)于肌膚則皮損潮紅、腫脹，熱盛肉腐則見(jiàn)糜爛滲出，熱灼津液則口干。溲赤便干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)則皆為毒熱內(nèi)盛之征。
西醫(yī)按接觸物的性質(zhì)和發(fā)病機(jī)理的不同，分原發(fā)刺激反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)兩類(lèi)。任何人接觸前者均可迅速發(fā)�。缓笳叩慕佑|物無(wú)刺激性，僅發(fā)生在少數(shù)事先致敏的個(gè)體，且有一定的反應(yīng)期�？梢鸨静〉奈镔|(zhì)不勝枚舉，有的有刺激性，有的無(wú)刺激性，還有的介乎二者之間。常見(jiàn)的類(lèi)別有：①紡織品、皮革、塑料。②化工原料、藥物、殺蟲(chóng)劑、化妝品、清潔洗滌劑。③金屬、首飾等。④動(dòng)物、植物及其它。
發(fā)病機(jī)理可分為兩大類(lèi)：
⒈ 原發(fā)刺激反應(yīng) 接觸物本身有刺激性，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，任何人接觸均可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性皮炎，甚至壞死。發(fā)病的決定因素是接觸物刺激性的強(qiáng)弱、濃度和接觸時(shí)間。不同個(gè)體和部位間的差異不顯著。
⒉ 變態(tài)反應(yīng) 接觸物無(wú)刺激性，但有致敏性，皮炎只發(fā)生在個(gè)別敏感者。致敏期一般不少于4～25天（平均 7～10天)。已致敏的機(jī)體再接觸特異性抗原后至出現(xiàn)皮炎所需時(shí)間為數(shù)小時(shí)至1天。絕大多數(shù)變應(yīng)性接觸性皮炎屬Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，但個(gè)別亦可由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，且兩者可以同時(shí)發(fā)生。
【臨床表現(xiàn)】
（一) 皮損分布 皮損常分布在接觸部位，有一定形態(tài)，界限清楚，且與致病物的接觸方式有關(guān)。因此�？筛鶕�(jù)發(fā)病部位尋找可能的發(fā)病因子。如頭面部接觸性皮炎常考慮化妝品及染發(fā)劑過(guò)敏，對(duì)內(nèi)褲染料過(guò)敏引起的皮損可呈褲形分布 。
（二)皮損特點(diǎn) 境界清楚的紅斑、丘疹、丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)紅腫明顯并出現(xiàn)水皰或大皰。皰壁緊張，內(nèi)容澄清，水皰破后為糜爛面，嚴(yán)重者（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿作用)可發(fā)生表皮剝脫，甚至壞死。在皮膚組織比較疏松處如面部、陰囊等處常有明顯腫脹。有時(shí)由于接觸物的刺激性較弱，或濃度較低，則癥狀發(fā)生緩慢，皮損開(kāi)始可呈亞急性表現(xiàn)，為輕度紅斑、丘疹、境界不清楚。若病因不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而長(zhǎng)期反復(fù)接觸后發(fā)病，則呈慢性濕疹樣變，皮損呈輕度浸潤(rùn)、增厚及苔蘚樣變，如洗滌劑引起的手部接觸性皮炎。
（三)自覺(jué)癥狀 自覺(jué)瘙癢、燒灼感，間有疼痛。皮損泛發(fā)者，可有發(fā)熱、頭痛、不適等全身癥狀。
（四)病程有自限性 皮炎癥狀在數(shù)日內(nèi)發(fā)展至高峰，若已脫離與致病物的接觸，可于1～2周內(nèi)逐漸消退，留有暫時(shí)性色素沉著。少數(shù)患者在反復(fù)接觸過(guò)程中，對(duì)接觸物的敏感性逐漸降低或耐受性提高，發(fā)生脫敏耐受狀態(tài)而好轉(zhuǎn)或痊愈。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一)常規(guī)檢驗(yàn)
皮損面積大、炎癥重者，血、尿常規(guī)檢驗(yàn)可能有一些非特異性的異常改變。
（二)皮膚斑貼試驗(yàn)
可疑致敏因子陽(yáng)性斑貼試驗(yàn)，可明確診斷，但不宜在急性期進(jìn)行。
（三)組織病理
表皮細(xì)胞間和／或細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞空泡化，核固縮，甚至壞死。真皮淺層高度水腫，血管擴(kuò)張，管周單一核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)。水皰形成多在表皮下。
【診斷和鑒別診斷】
本病的診斷主要根據(jù)明確的接觸史和典型的皮損。皮損通常局限于接觸部位，有一定形態(tài)，境界清楚。主要表現(xiàn)為紅斑、水皰等皮損。去除接觸物，并經(jīng)適當(dāng)處理后皮損很快消退�？梢芍旅粢蜃影哔N試驗(yàn)陽(yáng)性即可明確診斷。本病需與急、慢性濕疹鑒別（見(jiàn)濕疹部分)。
【辨證】
以局部水腫色紅、糜爛滲出為主要辨證要點(diǎn) 。局部潮紅，腫脹，水皰，糜爛滲出，瘙癢，嚴(yán)重者有口渴，便干，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄白或微黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 辨證屬于毒熱蘊(yùn)膚。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
治則：清熱解毒。輕者可口服龍膽瀉肝丸，每次6g，每日2～3次�；�清解片，每次5片，每日2次。重者應(yīng)口服煎劑。方以龍膽瀉 肝湯 加減： 龍膽草12g，黃芪15g，山梔子10g，銀花30g，白茅根30g，蒲公英30g，車(chē)前子15g，生甘草10g。發(fā)熱者加生石膏；發(fā)于上者加菊花、竹葉、蟬衣；便秘者加生大黃；滲出甚者加茵陳、澤瀉。
（ 二)西醫(yī)治療
首先應(yīng)尋找病因，脫離接觸，并積極對(duì)癥處理。
⒈ 內(nèi)用療法 一般用抗組胺藥，有止癢、抗炎作用。對(duì)重癥泛發(fā)性病例可短期口服皮質(zhì)類(lèi)固醇。如伴有繼發(fā)感染應(yīng)加用相應(yīng)的抗生素。
⑴ 抗組胺類(lèi)藥 口服抗組胺藥種類(lèi)較多，可酌情選擇2～3種聯(lián)合應(yīng)用。撲爾敏4mg，每日3次；賽庚啶2～ 4mg，每日 3次；多慮平25mg，每日3次；異丙嗪12.5～25mg，每日3次。無(wú)嗜睡作用的H1受體桔抗劑包括氯雷他定（克敏能)、西替利嗪（賽特贊)、阿司咪唑（息斯敏)等，均是10mg每日 1次。
⑵ 其他抗過(guò)敏藥 用于較重的病例。①10％葡萄糖酸鈣溶液10mL，每日1次，靜脈緩?fù)�。�?0％硫代硫酸鈉溶液10ml，每日1次，靜脈注射。③維生素 C，1～3g，每日1次，加入輸液中靜脈滴注。
⑶ 抗生素 用于預(yù)防和治療繼發(fā)性感染。
⑷ 類(lèi)固醇激素 用于皮損面積較大、癥狀較重者。強(qiáng)的松，每日30～50mg口服。也可靜脈滴注氫化可的松每日 100～200mg；或地塞米松每日10～15mg。癥狀控制后可較快地減量，不必長(zhǎng)期維持。
⒉ 外用療法 可按急性、亞急性和慢性皮炎的治療原則處理。無(wú)論損害表現(xiàn)如何，均應(yīng)首先設(shè)法除去附著于皮膚或衣物上的致敏物質(zhì)。急性期：紅腫明顯時(shí)可選用爐甘石洗劑外搽，滲出多時(shí)可用l：20復(fù)方醋酸鋁溶液，3％硼酸液或3％馬齒莧煎液冷敷。若有大皰可將皰液抽出后再行濕敷。亞急性期：有少量滲出時(shí)可選用濕敷，無(wú)滲出時(shí)或慢性期可選用霜?jiǎng)┗蜍浉唷Ｓ懈腥緯r(shí)應(yīng)在外用藥物中加入抗生素如新霉素、桿菌肽等。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈ 發(fā)病期間應(yīng)盡量避免外用刺激性藥物， 對(duì)易致敏藥物應(yīng)慎用，以免引起多價(jià)或交叉過(guò)敏。
⒉ 愈后應(yīng)盡量避免再接觸致病因素，以防復(fù)發(fā)。
附：尿布皮炎
尿布皮炎（diapier dermatitis)也是一種接觸性皮炎，主要原因是尿布更換不勤，由產(chǎn)氨的細(xì)菌分解尿液，產(chǎn)生較多的氨刺激皮膚引起的皮炎。多見(jiàn)于嬰兒。皮損見(jiàn)于陰部、會(huì)陰部及臀部等處，有時(shí)延至腹股溝及下腹部。表現(xiàn)為大片潮紅，亦可發(fā)生斑丘疹、丘疹，邊緣清楚，與尿布包扎方式一致。貽誤治療者，可發(fā)生膿皰、糜爛及潰瘍。治療應(yīng)勤換尿布，保持局部干燥，少用肥皂清洗以免加重刺激。外用氧化鋅油。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于外陰衛(wèi)生失理，濕熱蘊(yùn)蒸皮膚而成，治療宜清熱利濕。
（許飏)
第二節(jié) 濕疹
濕疹（eczema )是由多種內(nèi)、外因素引起的淺層真皮和表皮炎癥。本病病因復(fù)雜，一般認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有一定關(guān)系。其臨床表現(xiàn)具有對(duì)稱(chēng)性、滲出性、瘙癢性、多形性和復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)。中醫(yī)統(tǒng)稱(chēng)本病為“濕瘡”，依據(jù)其發(fā)病部位和性質(zhì)的特點(diǎn)，又有不同的名稱(chēng)，如“浸yin瘡”、“血風(fēng)瘡”或“粟瘡”、“旋耳瘡”、“渦瘡”、“乳頭風(fēng)”、“臍瘡”、“腎囊風(fēng)”和“四彎風(fēng)”等。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為濕瘡是由于稟賦不耐，風(fēng)、濕、熱阻于肌膚所致。急性者以濕熱為主，常因飲食失節(jié)，嗜酒或過(guò)食辛辣腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，致使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，又外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外兩邪相搏，充于腠理，浸yin肌膚發(fā)為本��；亞急性者多與素體虛弱，脾虛不運(yùn)，濕邪留戀，肌膚失養(yǎng)有關(guān)；慢性者因濕熱蘊(yùn)久，病久傷血，血虛生風(fēng)生燥，肌膚失去濡養(yǎng)而成。
西醫(yī)認(rèn)為濕疹的病因復(fù)雜，常常不是單一的，常因不同的個(gè)體以及疾病的不同階段而異。個(gè)體對(duì)各種因素的易感性或耐受性還可受生理或病理生理的影響而增強(qiáng)或減弱。遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)在發(fā)病機(jī)理中可能起一定作用，但并非所有濕疹均與此有關(guān)。發(fā)病的相關(guān)因素可能是內(nèi)在的，或是外在的，在臨床上往往不易明確。外因常見(jiàn)的有魚(yú)、蝦、花粉、塵螨、動(dòng)物皮毛、皮屑、化妝品、肥皂、合成纖維等。內(nèi)因包括慢性感染病灶，消化系統(tǒng)功能障礙，內(nèi)分泌及代謝改變，血循環(huán)障礙如小腿靜脈曲張以及精神緊張、情緒激動(dòng)、精神抑郁和過(guò)度疲勞等。濕疹不是遺傳性疾病，但往往有一定的家族傾向，這可能與遺傳的過(guò)敏素質(zhì)有關(guān)。
【臨床表現(xiàn)】
濕疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以呈紅斑、丘疹、腫脹、水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂、鱗屑、浸潤(rùn)、肥厚和皸裂等多種皮損。根據(jù)病程和皮損特點(diǎn)，濕疹可分為急性、亞急性和慢性三期。急性和慢性濕疹有明顯的特征，亞急性期常是急性期緩解的過(guò)程或向慢性過(guò)渡的表現(xiàn)。
（一)急性濕疹
⒈ 皮損分布 皮損局限或泛發(fā)， 通常兩側(cè)對(duì)稱(chēng)分布。好發(fā)于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，腋窩、陰部、股部、肛周等皮膚皺折處也常發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展全身。
⒉ 皮損特點(diǎn) 表現(xiàn)為多形性。常在紅斑基礎(chǔ)上有針頭到粟粒大小的丘疹、丘皰疹和水皰，水皰經(jīng)搔抓破后形成點(diǎn)狀糜爛面，有明顯漿液性滲出。皮損常融合成片，向周?chē)鷶U(kuò)延，境界不清楚，邊緣區(qū)有少量多形性皮疹散在分布。如合并細(xì)菌感染，皮損炎癥加重，可出現(xiàn)膿皰、膿液和膿痂。個(gè)別病人可合并毛囊炎、癤、丹毒、淋巴管炎或淋巴結(jié)炎等。
⒊ 自覺(jué)癥狀 自覺(jué)瘙癢劇烈伴有灼熱感，可陣發(fā)性加重，夜間加劇，影響睡眠。飲酒、搔抓、熱水燙洗等均可使皮損加重�；颊咭话銦o(wú)明顯全身癥狀。皮疹泛發(fā)而嚴(yán)重者可伴有全身不適、低熱和煩躁不安。
⒋ 病程 起病較急，發(fā)展較快。病程長(zhǎng)短不一。常于數(shù)周后炎癥逐漸減輕而趨于消退。若反復(fù)發(fā)作，可轉(zhuǎn)為慢性。
（二)亞急性濕疹
亞急性濕疹紅腫炎癥減輕，皮損呈暗紅色，水皰和糜爛逐漸愈合，滲出減少，可有丘疹、少量丘皰疹以及鱗屑。瘙癢和病情逐漸好轉(zhuǎn)。遇誘因可再次呈急性發(fā)作，或時(shí)輕時(shí)重、經(jīng)久不愈而發(fā)展為慢性濕疹。
（三)慢性濕疹
⒈ 皮損分布 好發(fā)于手、足、小腿、肘窩、股部、乳房、外陰及肛門(mén)等部位，以四肢多見(jiàn)，多對(duì)稱(chēng)發(fā)病。
⒉ 皮損特點(diǎn) 常由急性及亞急性濕疹遷延而成�；蚱鸩【徛�，開(kāi)始皮損炎癥輕，散在紅斑和丘疹，由于長(zhǎng)期搔抓刺激，患部皮膚逐漸肥厚、粗燥，發(fā)生苔蘚樣變和色素沉著或色素減退斑和鱗屑等。呈干燥、暗紅色的浸潤(rùn)肥厚的斑塊，或苔蘚樣斑片，或角化性皸裂性片塊等。
⒊ 自覺(jué)癥狀 瘙癢程度輕重不一。病情時(shí)輕時(shí)重，遷延數(shù)月或更久。慢性濕疹因受某些內(nèi)、外因素的刺激，可急性發(fā)作。
由于發(fā)病部位不同，表現(xiàn)亦有所不同：
⒈ 手部濕疹 手部濕疹極為常見(jiàn)，不但發(fā)病率高，而且病因極為復(fù)雜。少數(shù)手部濕疹開(kāi)始呈急性，整個(gè)手部紅腫顯著，可有水皰、滲液、糜爛，以至結(jié)痂，但大多數(shù)起病緩慢。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)此為鵝掌風(fēng)。典型的手掌慢性濕疹不累及手背，但整個(gè)手掌浸潤(rùn)、變厚、干燥、粗燥、邊緣比較清楚，病程常極端慢性，多年不愈。在足部的踝部常有類(lèi)似損害。如由足癬誘發(fā)產(chǎn)生，則屬足癬濕疹化病變。
⒉ 肘部濕疹 常見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)下端內(nèi)側(cè)，比拇指略大，邊緣具局限性的小片，分布常對(duì)稱(chēng)。皮損干燥、變厚，覆以少許鱗屑或薄痂，有或多或少的苔蘚樣變，邊緣可呈斜坡形，如遇刺激，可急性發(fā)作，病程慢性。
⒊ 乳房濕疹 主要見(jiàn)于哺乳期婦女，皮損分布單側(cè)或雙側(cè)乳頭、乳暈和乳房下。表現(xiàn)為暗紅斑、丘疹、丘膿皰疹，邊界不清楚，可伴有糜爛和滲液，重者有裂隙，但一般不化膿。瘙癢明顯，停止哺乳后痊愈。
⒋ 外陰、陰囊和肛門(mén)濕疹 陰囊濕疹頗常見(jiàn)，主要局限于陰囊，有潮濕型和干燥型兩種。潮濕型整個(gè)陰囊腫脹突出，有輕度糜爛、溢液、結(jié)痂和顯著浸 潤(rùn)、肥厚，皺紋深闊，稍發(fā)亮和色素加深，陰囊比正常顯著增大，間有累累抓痕。干燥型水腫變厚不如前者突出，有薄痂和鱗屑，呈灰色。浸潤(rùn)變厚，間有裂隙。因經(jīng)常搔抓，間有不規(guī)則色素消失小片�；颊咂姘W難忍，�？捎绊懰吆凸ぷ�。病程長(zhǎng)，可數(shù)年不愈。常因過(guò)度搔抓、熱水燙洗而紅腫、滲出和糜爛。病情遷延者呈苔癬樣變。
⒌ 小腿濕疹 特別是位于小腿內(nèi)側(cè)下部的慢性濕疹常繼發(fā)于下肢靜脈曲張。初起為暗紅斑，邊界不清楚，繼而出現(xiàn)小丘疹、丘皰疹，易滲出，產(chǎn)生糜爛和潰瘍。久之，皮膚明顯增厚、硬化，伴有色素沉著。
此外，尚有一些具有特征性的特殊類(lèi)型：
⒈ 錢(qián)幣狀濕疹 好發(fā)于四肢，損害由密集的小丘疹和丘皰疹組成圓形或類(lèi)圓形錢(qián)幣狀斑塊，境界清 楚，直徑約l～3ｃm。急性時(shí)色潮紅有滲出，周?chē)猩⒃谇鸢捳�。轉(zhuǎn)為慢性后，皮損肥厚，色素增加，表面覆有鱗屑，自覺(jué)瘙癢。
⒉ 汗皰癥（ pompholyx) 又稱(chēng)出汗不良（dyshidrosis)，過(guò)去稱(chēng)之為汗皰疹，認(rèn)為是由于手足多汗潴留于皮膚而引起。 實(shí)質(zhì)上本癥與汗管、汗腺無(wú)關(guān)，精神因素是激發(fā)本病的重要因素，近來(lái)發(fā)現(xiàn)鎳過(guò)敏也可引起。本病慣發(fā)于手掌、指、趾側(cè)面，皮疹為粟粒至綠豆大小深在半球形水皰，皰壁緊張而厚，皰液澄清，周?chē)つw顏色正常，或輕潮紅，常成批出現(xiàn)，可有癢感。病程一般2～3周，消退后留下領(lǐng)口狀脫屑，如有繼發(fā)感染，皰液混濁，可形成膿皰，局部明顯腫脹、疼痛，相應(yīng)淋巴結(jié)腫大。本病好發(fā)于春秋季節(jié)。
⒊ 自身敏感性濕疹（autosensitization eczema) 又稱(chēng)自身敏感性皮炎（autosensitization dermatitis)。原因尚不十分清楚，但它的發(fā)生過(guò)程，似乎與某種過(guò)敏有關(guān)。本病開(kāi)始常有些活動(dòng)性、大小不等的濕疹樣損害，如郁滯性皮炎或伴有潰瘍或無(wú)潰瘍的小腿靜脈栓塞性皮炎等，但少見(jiàn)于急性濕疹患者。以后由于瘙癢及搔抓損害周?chē)l(fā)生紅斑及丘皰疹，并在對(duì)側(cè)出現(xiàn)相似損害。大約7～8天至10余天內(nèi)，可在雙臂屈側(cè)、面部、手背、軀干及腹部等處，對(duì)稱(chēng)地發(fā)生瘙癢性小群丘疹、丘皰疹，有時(shí)可伴發(fā)生散在小片玫瑰糠疹樣紅斑。由于損害有劇癢，�？梢�(jiàn)平行排列的抓痕，其上可有線(xiàn)狀排列的水皰或膿皰。重者可發(fā)生水皰或膿皰及滲出。本病在治療中應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇可減輕癥狀及縮短病程；也可于皮損的感染被控制及滲出減少后，病程還可延長(zhǎng)至數(shù)周，才漸痊愈。本病有典型的原發(fā)活動(dòng)性濕疹樣損害史，以后泛發(fā)全身，呈對(duì)稱(chēng)性丘疹、丘皰疹、水皰及大皰。對(duì)原發(fā)損害、繼發(fā)感染進(jìn)行治療，減少化學(xué)物質(zhì)的刺激及接觸過(guò)敏或用皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑治療后，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，可為診所依據(jù)。應(yīng)排除藥物過(guò)敏及類(lèi)似皮疹如玫瑰糠疹等。
⒋ 傳染性濕疹樣皮炎（ infectious eczematous dermatits) 可能是自身敏感性皮炎的一 型，其發(fā)病常見(jiàn)于有較多分泌物的潰瘍、竇道、慢性化膿性中耳炎等慢性細(xì)菌感染灶周?chē)�，與分泌物及其中細(xì)菌感染毒素或不適當(dāng)外用治療的刺激及接觸過(guò)敏等混合因素有關(guān)。開(kāi)始時(shí)原皮膚損害周?chē)つw潮紅，自覺(jué)瘙癢加重，繼之出現(xiàn)散在紅色小丘疹，水皰可發(fā)生糜爛，局部淋巴結(jié)可腫大及有壓痛。損害附近及遠(yuǎn)隔部位可見(jiàn)由搔抓接種的平行線(xiàn)狀 紅斑及丘疹和水皰。如能清潔創(chuàng)面，排除化學(xué)刺激及控制感染，病情可較快好轉(zhuǎn)。若分泌物繼續(xù)產(chǎn)生，則皮疹常時(shí)輕時(shí)重。至原損害改善后，方能消退。本病的診斷，可根據(jù)原有排出分泌物或膿液性損害的病史，及其周?chē)つw出現(xiàn)紅斑丘疹及水皰，致使瘙癢加重，滲出增多及由搔抓而傳播至他處的經(jīng)過(guò)。須與明顯的藥物過(guò) 敏及刺激作用鑒別。后者停用后好轉(zhuǎn)較快，遠(yuǎn)隔損害較少。治療首先控制原發(fā)病灶，減少分泌物，停用不利的治療，必要時(shí)給予有效的抗生素， 局部可用濕敷，保持清潔，或適當(dāng)暴露創(chuàng)面促進(jìn)局部干燥，外用氧化鋅油或糊劑。
⒌ 淤積性皮炎 （stasis dermatitis) 是靜脈曲張綜合征中常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)之一。由于靜脈曲張后下肢血液回流變慢靜脈淤血，血液含氧量及營(yíng)養(yǎng)成分減少，毛細(xì)血管壁通透性增加而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為小腿下1/3輕度浮腫，脛前及踝部附近出現(xiàn)暗褐色色素沉著及點(diǎn)狀紅斑。繼則發(fā)生丘疹、丘皰疹、滲出、糜爛、結(jié)痂等濕疹表現(xiàn)。慢性則干燥、肥厚、苔蘚樣變。常因外傷和感染而發(fā)生經(jīng)久不愈的潰瘍。
⒍ 裂紋性濕疹 （eczema craquele) 也稱(chēng)乏脂性濕疹（asteatotic eczema )，是由于皮膚長(zhǎng)期在溫?zé)�、干燥的環(huán)境中或經(jīng)常用熱水燙洗，使皮膚脫水干燥而引起的一種皮炎。其臨床表現(xiàn)為紅斑、干燥鱗屑、表皮或角質(zhì)層細(xì)小的裂紋，裂紋處露出線(xiàn)狀紅斑。其可發(fā)生于身體某一部位，但好發(fā)于下肢脛前，多見(jiàn)于冬季。老年多發(fā)。
⒎ 嬰兒濕疹（infantile eczema) 中醫(yī)稱(chēng)“奶癬”。它是發(fā)生于嬰兒頭面部的一種急性或慢性濕疹，輕者面頰、額部有輕度紅斑及小丘疹，群集或散在；重者可發(fā)展為大片紅斑、丘疹、丘皰疹。有明顯滲出，抓破后見(jiàn)多數(shù)小糜爛面、表面厚痂，可侵及整個(gè)面部并可延及頭、頸部。有人認(rèn)為本病即是遺傳過(guò)敏性皮炎的嬰兒型。
【組織病理】
急性濕疹表皮內(nèi)可有海綿形成和水皰，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，周?chē)辛馨图?xì)胞，少數(shù)中性及嗜酸性白細(xì)胞。慢性期表皮棘層肥厚明顯，有角化亢進(jìn)及角化不全，真皮淺層毛細(xì)血管壁增厚，膠原纖維可輕度變粗。用單克隆抗體檢測(cè)，表皮內(nèi)郎格罕細(xì)胞數(shù)和真皮內(nèi)T細(xì)胞數(shù)明顯增加，后者主要為輔助性T細(xì)胞，提示本病可能與細(xì)胞免疫有關(guān)。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)急性期原發(fā)皮損的多形性、滲出性、瘙癢性、對(duì)稱(chēng)性以及慢性期皮損的浸潤(rùn)、 肥厚等特征診斷不難。不同階段和不同部位的濕疹需與易混淆疾病鑒別：
⒈ 急性濕疹需與接觸性皮炎相鑒別
⒉ 慢性濕疹需與神經(jīng)性皮炎相鑒別
⒊ 手足濕疹、汗皰癥易與手足癬相混淆。后者常單側(cè)起病，進(jìn)展緩慢，可有小皰和干燥脫屑，當(dāng)蔓延至手、足背出現(xiàn)邊緣清楚的損害時(shí)，有很大診斷價(jià)值，真菌檢查陽(yáng)性可確診�！ 颈孀C】
（一)濕熱
以皮膚潮紅、糜爛、滲出、劇癢為主要辨證要點(diǎn)，伴胸悶納呆、大便干結(jié)、小便黃赤。苔薄黃膩，脈滑數(shù)。
（二)血熱
紅斑、丘疹、血癡、口干、舌紅、脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn) 。
（三)濕阻
皮損色暗，水皰少，但滋水浸yin，胃納不香，便清尿少，面色萎黃，苔白膩，脈儒滑為辨證要點(diǎn)。
（四)血燥
皮損肥厚，角化皸裂，經(jīng)久不愈為辨證要點(diǎn)。反復(fù)發(fā)作，數(shù)年不愈，常有人體消瘦，舌淡苔白，脈沉細(xì)或沉緩。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
本病的治療，辨別皮疹的濕、熱、風(fēng)對(duì)于立法非常重要。皮損分布、顏色、性質(zhì)的不同是濕疹辨證的依據(jù)，如皮疹分布在四肢伸面、背部的屬陽(yáng)；屈面、腹部屬陰；頭面、上肢及軀干上部的多屬風(fēng)；下肢及陰部的多屬濕。同時(shí)結(jié)合舌、脈的變化加以全面分析，舌紅為血分有熱；苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；苔白膩為濕阻脾胃；脈沉細(xì)則為血虛等。對(duì)于不同的證候應(yīng)辨證選方。
⒈ 濕熱 治法：清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯合二妙丸加減：龍膽草10g，黃芩 10g，丹皮 15g， 銀花30g，連翹 15g，苦參10g，蒼術(shù)10g，萆薢10g，黃柏10g，茵陳10g，生甘草6g。熱盛加生石膏30g，白茅根30g ；毒熱盛時(shí)加大青葉 30g ；大便結(jié)燥加生大黃10g（后下)。
⒉ 血熱 治法：清熱涼血，佐以利濕。 方藥：鮮生地30g，丹皮10g，赤芍10g，白茅根30g，黃連6g，山梔子10g，地膚子10g，茜草 15g，苦參10g，海桐皮15g，生甘草10g，車(chē)前草10g。水煎服每日1劑，分2次服。
⒊ 濕阻 治法：健脾除濕。方藥；除濕胃芩湯加減：蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓20g，山藥15g，生苡仁30g，車(chē)前草l0g，澤瀉15g，徐長(zhǎng)卿30g，陳皮10g，茵陳10g，生甘草6g。胃納不香者加霍香、佩蘭；滲出多時(shí)加萆薢、苦參；有熱象苔黃者去蒼術(shù)加黃柏、滑石。
⒋ 血燥 治法：養(yǎng)血疏風(fēng)，除濕潤(rùn)燥。方藥；消風(fēng)散或四物消風(fēng)散加減：生地30g，白芍15g，當(dāng)歸10g，丹參20g，雞血藤15g，白蘚皮10g，地膚子10g，萆薢10g，茯苓30g，蛇床子10g，生甘草10g。水煎服，每日1劑，分2次服。
此外，對(duì)不同病期的濕疹，可配合不同的中醫(yī)外治法，針刺曲池、足三里、血海、委中等穴以及各種專(zhuān)方驗(yàn)方等進(jìn)行治療。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 全身治療 目的在于抗炎、止癢。常用的有抗組胺藥、鎮(zhèn)靜安定劑。抗組胺類(lèi)藥雖然對(duì)變態(tài)反應(yīng)過(guò)程沒(méi)有直接的影響，但能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜止癢效果。無(wú)嗜睡作用的長(zhǎng)效抗組胺新藥，如氯雷他定、西替利嗪和阿司咪唑（10mg，每日1次，口服)，可用于日間的止癢。有嗜睡作用的抗組胺藥，包括苯海拉明25mg，每日3次；異丙嗪 12.5～25mg，每日3次；撲爾敏 4mg ，每日3次；賽庚啶 2mg 每日3次等以及鎮(zhèn)靜安定劑可用于夜間止癢。此外，對(duì)急性期可選用鈣劑、維生素C、硫代硫酸鈉靜脈注射，或用普魯卡因做靜脈封閉。對(duì)用多種療法效 果不明顯的急性泛發(fā)性濕www.med126.com疹患者，還可考慮短期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，一旦急性癥狀被控制后應(yīng)酌情減量或撤除，以防長(zhǎng)期使用激素引起的不良反應(yīng)。有感染時(shí)應(yīng)考慮加用相應(yīng)的抗生素。
⒉ 局部治療 外用藥物應(yīng)根據(jù)皮疹特點(diǎn)選用清潔、止癢、抗菌、抗炎、收斂及角質(zhì)促成劑等，并對(duì)癥選用適當(dāng)?shù)膭┬汀?br>⑴ 對(duì)紅腫、糜爛、滲液的皮損，可 選用3％硼酸溶液或0.02％呋喃西林溶液冷濕敷。
⑵ 當(dāng)皮損炎癥減輕，滲液減少時(shí)，可把濕敷改為外涂油劑（如氧化鋅油、黃連素油)或糊劑（氧化鋅糊劑、糠油糊劑)。
⑶ 對(duì)紅斑、丘疹和小水皰，可用洗劑或粉劑，如爐甘石洗劑（含 2％樟腦、 l％薄荷腦)、撲粉。
⑷ 含抗生素和類(lèi)固醇激素的制劑用于治療傳染性濕疹樣皮炎。
此外，對(duì)限局肥厚性損害尚可用皮質(zhì)類(lèi)固醇行局部皮內(nèi)注射，每周1次，一般 4～6次為1療程。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈ 應(yīng)使患者對(duì)濕疹的發(fā)病因素、發(fā)展規(guī)律和防治方法有一定了解，以便能積極配合治療。避免各種可疑的致病因素。
⒉ 發(fā)病期間忌辛、辣、酒類(lèi)食物。對(duì)魚(yú)、蝦等易誘發(fā)本病的食物，應(yīng)注意食用后及停用后的效果，但無(wú)須盲目地忌口。
⒊ 保持皮膚清潔，避免過(guò)度洗燙、肥皂及各種有害因子的刺激。
⒋ 治療全身性疾病，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)積極清除。
（許飏)
第三節(jié) 遺傳過(guò)敏性皮炎
遺傳過(guò)敏性皮炎（Atopic Dermatitis， AD)又稱(chēng)特應(yīng)性皮炎、異位性皮炎或異位性濕疹（Atopiceczema)，是一種與異位性（遺傳過(guò)敏性)素質(zhì)有關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病。若患者血清IgE高，可伴發(fā)哮喘和過(guò)敏性鼻炎。中醫(yī)的“奶癬”、“胎斂瘡”即是本病嬰兒期的表現(xiàn)。
【病因病機(jī)】
中醫(yī)認(rèn)為本病的形成系胎中蘊(yùn)熱蘊(yùn)毒或飲食失調(diào)，脾失健運(yùn)，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外受風(fēng)濕熱邪而致。胎毒與風(fēng)濕熱邪相合，搏于肌膚則起紅斑、丘疹、水皰；熱盛肉腐則見(jiàn)糜爛，流液；風(fēng)盛則瘙癢不休；熱擾神明則煩躁，寐不安。
西醫(yī)目前尚未完全清楚本病病因，一般認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制與遺傳、免疫和對(duì)生理藥理介質(zhì)反應(yīng)異常有關(guān)。約70％患者有家族遺傳過(guò)敏史。AD患者發(fā)生魚(yú)鱗病、斑禿、白癜風(fēng)等病比普通人多。本病與過(guò)敏性疾病的關(guān)系密切，患者本人及其家族成員往往曾患異位性皮炎、哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、蕁麻疹、血管性水腫等變態(tài)反應(yīng)性疾病，并伴有某些血清學(xué)異常（IgE抗體增高)和血液學(xué)異常（嗜酸性粒細(xì)胞增多)。本病兒童常對(duì)某些食物過(guò)敏，易致敏的食物有蛋、牛奶、魚(yú)、蝦類(lèi)，也有對(duì)果品、芒果等過(guò)敏的。免疫異常主要表現(xiàn)為因遺傳素質(zhì)而過(guò)量形成IgE，以及遲發(fā)型細(xì)胞過(guò)敏反應(yīng)的減弱�；颊甙准�(xì)胞和表皮細(xì)胞對(duì)β腎上腺素能性激動(dòng)劑的反應(yīng)遲鈍，所產(chǎn)生的cAMP水平及抑制表皮細(xì)胞的核分裂功能降低，β腎上腺素能受體與β興奮劑親和力下降，腎上腺素能受體比率增高等。此外，尚發(fā)現(xiàn)單一核細(xì)胞內(nèi)cAMP一磷酸二酯酶（ PDE)活性增高，使cAMP水平下降。同時(shí)AD患者可能存在必需脂肪酸（EFA)代謝異常。
【臨床表現(xiàn)】
（一)發(fā)病年齡
通�？煞譃槿齻�(gè)階段即嬰兒期（出生至2歲)、兒童期（2～12歲)及成人期（12歲至成年)。多數(shù)病例常在出生后2個(gè)月至6個(gè)月發(fā)病，個(gè)別可提前。患兒多較肥胖。好發(fā)于寒冷季節(jié)。
（二)皮損分布
嬰兒期俗稱(chēng)嬰兒濕疹。損害部位主要在額、面頰、耳廓、頭皮及下頰部，四肢和全身也可發(fā)生。兒童期皮損主要分布在面部，也可累及軀干、四肢 ，常局限腘窩及肘窩等處。成人期皮疹好發(fā)于肘窩、腘窩、四肢或軀干。
（三)皮損特點(diǎn)
本病的癥狀多種多樣，其炎癥可由急性到慢性，反復(fù)發(fā)作，有劇烈瘙癢， 病程較長(zhǎng) 。各期有不同表現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，皮疹的特點(diǎn)也有所改變。有些患者各期癥狀依次發(fā)展，但也有的僅有一兩個(gè)階段。
嬰兒期皮損往往表現(xiàn)為急性或亞急性炎癥，癥狀較重，病程較短。約半數(shù)AD嬰兒可在18個(gè)月之前自愈，其余則可能延續(xù)至其它期。初起為急性紅斑，漸漸在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)針頭至粟粒大的丘疹、丘皰疹及水皰，可密集成片。皮疹呈多形性，瘙癢明顯。搔抓重者可有表皮抓破，漿液滲出及紅腫，滲液干后結(jié)痂。頭皮可呈黃色脂溢性痂。病情時(shí)重時(shí)輕，某些食物如雞蛋、牛奶、魚(yú)以及出牙、氣候突變等因素可使病情加劇，一般常在2歲內(nèi)逐漸痊愈。皰疹樣濕疹（eczemaherpetiformis)是嬰兒遺傳過(guò)敏性皮炎中接觸單純皰疹患者，被單純 皰疹病毒感染的嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)5～9天潛伏期后，首先發(fā)生高熱、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。原有的濕疹損害突然紅腫擴(kuò)大，其上出現(xiàn)密集水皰，以后變?yōu)槟摪挘卣呖沙裳�，皰中央有臍窩，周?chē)@有紅暈，皮疹可融合成片，附近淋巴結(jié)腫大。其他部位正常皮膚上可生典型皰疹，可合并病毒性臍炎、腦炎、扁桃體炎、中耳炎及肺炎等，病情險(xiǎn)惡。本病如經(jīng)積極治療約1～2周后可逐漸痊愈，皮疹干涸、結(jié)痂、消退，愈后可遺留淺在性疤痕。
兒童期皮炎潮紅常比嬰兒期為輕，丘疹暗紅，滲出較輕，可有抓破。久之，皮疹肥厚呈苔蘚樣變。少數(shù)可呈結(jié)節(jié)性癢疹樣損害，呈黃豆大小、角化明顯的隆起性堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，正常皮色或暗褐色，表面粗糙，散布于四肢伸側(cè)。附近淋巴結(jié)可腫大。
成人期可從兒童期發(fā)展而來(lái)或直接發(fā)生。皮損常為苔蘚樣變或呈急性或亞急性濕疹樣損害。
除上述癥狀外，患者常伴全身皮膚干燥，或是輕度魚(yú)鱗病樣改變，手掌紋理粗重，面色常較蒼白，眼眶周?chē)p度色素沉著，呈淡褐色暈。皮膚經(jīng)鈍物刺激后呈白色劃痕，冷熱刺激，情緒波動(dòng)、出汗及毛織品接觸均易使瘙癢加劇。約60～70％可伴有支氣管哮喘或過(guò)敏性鼻炎史。
（四)自覺(jué)癥狀
陣發(fā)性劇烈瘙癢。患兒往往哭鬧不安、睡覺(jué)時(shí)躁動(dòng)。搔抓和摩擦可使皮損明顯加重。偶爾可伴有發(fā)熱、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良等全身癥狀。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一)血液學(xué)和血清學(xué)檢查
外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。T淋巴細(xì)胞（尤其是TS)減少，B細(xì)胞增多。血清IgE含量明顯增高。
（二)皮膚試驗(yàn)
對(duì)某些變應(yīng)原（如真菌、花粉、毛屑)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)常呈陽(yáng)性。用結(jié)核菌素、念珠菌素等做皮內(nèi)試驗(yàn)（遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng))，多為陰性或弱陽(yáng)性。
（三)皮膚白色劃痕試驗(yàn)
用鈍器劃皮膚，皮膚出現(xiàn)白色劃痕（正常人呈紅色)。
【診斷和鑒別診斷】
嬰兒和兒童期皮疹多見(jiàn)于面部及四肢伸側(cè)或肘及腘窩，呈紅斑、丘疹及滲出等多形性損害；青年和成人的損害常為肢體屈側(cè)或伸側(cè)的苔蘚樣變，皮疹瘙癢劇烈，呈慢性復(fù)發(fā)性過(guò)程。確定患兒是否具有“異位性”素質(zhì)，對(duì)AD的診斷有重要意義，主要依據(jù)為：個(gè)人或家庭中有遺傳過(guò)敏史（哮喘、過(guò)敏性鼻炎、遺傳過(guò)敏性皮炎)、IgE抗體測(cè)定和某些藥理學(xué)試驗(yàn)。
須作鑒別診斷的疾病包括嬰兒脂溢性皮炎、過(guò)敏性接觸性皮炎和疥瘡等。
【辨證】
（一)胎熱證
嬰兒期為主，皮疹常在兩頰發(fā)生紅斑，針尖大小密集丘疹、丘皰疹、水皰和滲出，滲液干涸則結(jié)橘黃色痂皮，痂剝脫后又顯露出潮紅的糜爛面。舌質(zhì)紅，苔少，指紋紫色。
（二) 濕熱證
兒童期為主，皮疹以針頭大丘疹、丘皰疹和小水皰為多見(jiàn)，部分融合成片，輕度浸潤(rùn)，并多集中在肘窩、腘窩等區(qū)域。自覺(jué)癢重，搔破滲血或滲液,。舌質(zhì)紅,，苔薄黃， 脈濡數(shù)。
（三)血燥證
成人期為主，皮疹主要發(fā)生在肘、膝、頸等處，肥厚而呈苔癬樣變，境界不明顯，搔抓或摩擦刺激后則有少量滲出或血痂，干燥，甚則干裂不適，夜間尤重。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 胎熱型 治宜清心導(dǎo)赤，護(hù)陰止癢。 方用三心導(dǎo)赤散加減：連翹心、山梔心各3g，蓮子心、玄參、生地、赤茯苓各 6g ，山藥、 車(chē)前子（包煎)、沙參各12g ，木通1.5g。
⒉ 濕熱證 治宜清熱，祛濕，止癢。方用除濕胃苓湯加減：茯苓皮、炒黃柏、陳皮、苦參各10g，豬苓、地膚子、白蘚皮、生黃芪各12g ， 生苡仁、赤小豆各15g， 蒼耳子、蟬衣各6g。
⒊ 血燥型 治宜滋陰除濕，潤(rùn)燥止癢。 方用滋陰除濕湯加減：當(dāng)歸、炒白芍、柴胡、黃芪各12g，熟地、地骨皮、益母草各15g，炒知母、澤瀉、防風(fēng)、何首烏、甘草各10g。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 全身治療
⑴ 抗組胺類(lèi)藥 主要起鎮(zhèn)靜止癢作用。常用撲爾敏 4mg，每日3次。小兒皮損消退后，最好仍繼續(xù)用數(shù)日。
⑵ 抗生素 對(duì)皮損廣泛且有糜爛、滲液的病例，即使沒(méi)有明顯細(xì)菌感染的表現(xiàn)，也應(yīng)適當(dāng)給予抗生素治療。如紅霉素 250mg，每日 4次 。
⑶ 類(lèi)固醇激素 原則上不用于一般病例，但異位性哮喘例外。對(duì)嚴(yán)重病例，為盡快控制癥狀，可短期（2～3周)使用。
⑷ 月見(jiàn)草油 只試用于對(duì)常規(guī)療法無(wú)效的病例。療程至少2～3個(gè)月以上。
⑸ 免疫抑制劑 包括硫唑嘌呤、環(huán)抱菌素A和干擾素等。對(duì)AD療效如何，目前尚無(wú)足夠資料證實(shí)。
⒉ 局部治療
⑴ 類(lèi)固醇激素 含本品的霜?jiǎng)┛捎糜谘装Y較重但無(wú)明顯糜爛、滲液的皮損。在療程中應(yīng)適當(dāng)更換品種，起初先用強(qiáng)效www.med126.com的，以盡快控制癥狀，數(shù)日后逐漸換成中、低效的。對(duì)不同部位的皮損，在品種選擇方面也應(yīng)加以注意。皮損面積廣泛，尤其嬰幼兒，宜選用作用較弱或較低濃度的制劑。
⑵ 抗生素 用于有感染的皮損。常與類(lèi)固醇激素并用。莫匹羅星（百多邦)軟膏有良效。
⑶ 焦油類(lèi) 煤焦油、糠餾油等對(duì)AD有效，常用其糊劑，單獨(dú)外涂或與激素制劑并用。
⑷ 其它外用藥 皮損面積廣泛，不宜用激素霜?jiǎng)⿻r(shí)，可外涂其他作用溫和的制劑，如氧化鋅霜或糊劑（可加入5％煤焦油溶液)和潤(rùn)滑劑。
【預(yù)防與調(diào)攝】
⒈ 除重視藥物治療外，同時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察食物反應(yīng)，合理避免過(guò)敏性食物。
⒉ 保護(hù)皮膚，勿過(guò)度洗燙，避免過(guò)多肥皂刺激及過(guò)度搔抓。避免紡織類(lèi)衣物直接接觸皮膚。
⒊ 注意發(fā)現(xiàn)加劇病情的環(huán)境因素并盡力避免。
