兒科學(xué)-實(shí)驗(yàn)指導(dǎo):兒科學(xué)見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)

兒科學(xué)見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)

(供五年制臨床醫(yī)學(xué)用)

瀘州醫(yī)學(xué)院

2006年4月5日

目  錄

見(jiàn)習(xí)一  兒科病歷記錄與體格檢查 ——————————————————————（1)

見(jiàn)習(xí)二  生長(zhǎng)發(fā)育、健康小兒喂養(yǎng)———————————————————————（5)  

見(jiàn)習(xí)三  佝僂病、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良—————————————————— ——（8)

見(jiàn)習(xí)四  小兒腹瀉、液體療法————————————————————————  （10)

見(jiàn)習(xí)五  小兒肺炎——————————————————————————————（15)

見(jiàn)習(xí)六  小兒貧血、小兒蠶豆病————————————————————————（17)

見(jiàn)習(xí)七  急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病——————————————————————（22)

見(jiàn)習(xí)八  急性腎炎、腎病綜合征————————————————————————（26)

附錄 兒科常見(jiàn)診療操作

  一．股靜脈穿刺術(shù)——————————————————————————（31)

  二．腰椎穿刺術(shù)———————————————————————————（31)

  三．骨髓穿刺術(shù)———————————————————————————（32)

  四．胸腔穿刺術(shù)———————————————————————————（33)

  五．腹腔穿刺術(shù)———————————————————————————（33)

見(jiàn)習(xí)一  兒科病歷記錄與體格檢查

一．見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)：兒科示教室

二．見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)

三．目的要求

1．掌握兒科病歷記錄和體格檢查的特點(diǎn)。

2．學(xué)會(huì)正確的詢(xún)問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查，并對(duì)所得材料加以分析寫(xiě)出住院病歷。

四．見(jiàn)習(xí)方法：

1．教師介紹詢(xún)問(wèn)病史的注意事項(xiàng)，詢(xún)問(wèn)內(nèi)容及體格檢查特點(diǎn)。

2．分組由帶習(xí)教師帶進(jìn)病房，在教師指導(dǎo)下進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)及檢查。

3．寫(xiě)出完整病歷，交帶習(xí)教師進(jìn)行批閱。

五．見(jiàn)習(xí)內(nèi)容

(一)詢(xún)問(wèn)病史注意事項(xiàng)

1．病兒大多需由家長(zhǎng)或撫育人代述病史。所述資料的可靠性與他們觀察了解病情的能力，與病兒接觸的密切程度有關(guān)。

2．一般可讓家長(zhǎng)自己敘述，醫(yī)生以耐心、同情的態(tài)度聽(tīng)取，不宜輕易打斷，必要時(shí)，加以追問(wèn)及引導(dǎo)，但切忌帶有成見(jiàn)的暗示引誘，避免主觀地下結(jié)論造成錯(cuò)誤。

3．年長(zhǎng)兒自訴病史，但為了逃避打針吃藥或住院而不準(zhǔn)確或因表達(dá)能力而誤說(shuō)病情，醫(yī)生需反復(fù)誘導(dǎo)取得合作。

4．病情危急時(shí)可先重點(diǎn)簡(jiǎn)單的詢(xún)問(wèn)病史，邊檢查，邊詢(xún)問(wèn)，以便及時(shí)搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。

(二)體格檢查、注意事項(xiàng)：

   1．態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，盡量取得小兒合作，用鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)語(yǔ)句獲得其信任與合作，并觀察小兒一般反應(yīng)，精神狀態(tài)，智力情況。

   2．檢查室要光線充足，室溫適宜，檢查時(shí)患兒體位不強(qiáng)求一致，嬰幼兒可由父母抱著檢查。

   3．小兒免疫力弱，易感染疾病，檢查前要清洗雙手，檢查用具要清潔，注意安全。

   4．檢查順序不一定從頭頂?shù)阶愕祝�趁小兒安靜時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診，捫摸腹部，口腔、咽部，結(jié)膜等對(duì)小兒刺激大，應(yīng)留在最后檢查。

（三)病歷記錄格式

入院病歷

(小兒年齡十分重要,必須記錄出生日期,以便計(jì)算實(shí)足年齡,新生兒到天數(shù),嬰幼兒到月數(shù),年長(zhǎng)兒到幾歲幾個(gè)月.還應(yīng)記錄家長(zhǎng)的工作單位、電話、便于聯(lián)系。)

病 史

主訴：主要癥狀或體征及經(jīng)過(guò)時(shí)間（幾小時(shí)或幾天)不能用診斷或檢查結(jié)果代替。

現(xiàn)病史：按先后順序記錄癥狀發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、部位及性質(zhì)，以及發(fā)病的特征，時(shí)間須寫(xiě)年月日或入院前幾日。凡有關(guān)的其他病史及意義的陰性病史均應(yīng)寫(xiě)入。如曾接受治療，須詢(xún)問(wèn)所有藥物、方法、劑量、效果、除主要癥狀外，一般情況均應(yīng)詢(xún)問(wèn)。兒科病史有以下幾種特點(diǎn)：1.起病時(shí)間不易弄清,應(yīng)仔細(xì)回顧,2.嬰幼兒常不會(huì)敘述自覺(jué)癥狀而以特殊行為表示,如頭痛打頭,腹痛捧腹彎腰等.3.兒童缺乏限制能力,可涉及幾個(gè)系統(tǒng)。

個(gè)人史  與成人不同,詢(xún)問(wèn)時(shí)根據(jù)不同年齡及不同疾病各有側(cè)重,主要包括以下幾點(diǎn):

1．出生史:問(wèn)清第幾胎第幾產(chǎn),是否足月,順產(chǎn),母孕期情況,分娩時(shí)情況,出生體重,有無(wú)窒息,產(chǎn)傷.Apgar評(píng)分等,對(duì)新生兒和小嬰兒尤應(yīng)詳細(xì)了解,兩周以?xún)?nèi)的新生兒這些資料可作為現(xiàn)病史。

2．喂養(yǎng)史：嬰幼兒以及營(yíng)養(yǎng)性疾病和消化系統(tǒng)疾病者要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)喂養(yǎng)史，問(wèn)清是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食及奶情況，年長(zhǎng)兒了解有無(wú)挑食等習(xí)慣。

3．生長(zhǎng)發(fā)育史：具體記錄體格，動(dòng)作及智力發(fā)育情況。

4．預(yù)防接種史：記錄計(jì)劃免疫情況，（包括乙肝，卡介苗，白，百，破，脊灰，麻疹)及其它預(yù)防接種，接種時(shí)間，反應(yīng)效果。

既往史  以往健康狀況，曾患過(guò)哪些疾病，特別是與現(xiàn)有疾病有密切關(guān)系者。注意詢(xún)問(wèn)藥物、食物過(guò)敏史。

    家族史  家庭成員年齡、職業(yè)、健康情況，父母是否近親婚配。家庭經(jīng)濟(jì)、居住環(huán)境，教養(yǎng)情況等須問(wèn)明。

體格檢查

體溫、脈搏、呼吸、血壓外，應(yīng)測(cè)量身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。

（不同年齡小兒所用血壓計(jì)袖帶寬度不一樣，應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2/3，過(guò)寬使測(cè)得值較實(shí)   

際為低，過(guò)窄測(cè)量較實(shí)際為高，不同年齡血壓正常值，可用公式推算：收縮壓=年齡×2+80mmHg,舒張壓為收縮壓的2/3。)

表1-1  各年齡小兒呼吸脈搏次數(shù)

一般狀況  發(fā)育營(yíng)養(yǎng)、體位、神態(tài)、哭聲、語(yǔ)言應(yīng)答，面色。

皮膚和皮下組織  最好在明亮的自然光線下觀察皮膚有無(wú)顏色蒼白，黃疸、紫紺、皮疹、淤點(diǎn)、脫屑、毛發(fā)異常等變化。觸摸皮膚彈性，皮下脂肪厚度。

淋巴結(jié)：部位、大小、活動(dòng)度、有無(wú)紅腫、壓痛。

頭部及器官

頭顱：形態(tài)、大小、有無(wú)乒乓感，枕禿，囟門(mén)大小，緊張度，頭發(fā)分布，顏色，光澤，新生兒注意有無(wú)產(chǎn)瘤，血腫。注意有無(wú)特殊面容。

眼：注意分泌物、眼球（凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視)，瞳孔（大小、對(duì)稱(chēng)、光反射)，鞏膜有無(wú)黃疸、結(jié)合膜（充血、出血、干燥)。角膜（混濁、潰瘍)。

   鼻：鼻粘膜情況，副鼻竇有無(wú)壓痛、有無(wú)鼻阻、鼻扇。

   口腔：氣味、口唇顏色（紅潤(rùn)、蒼白、紫紺)，口腔粘膜（顏色、潰瘍、柯氏斑、鵝口瘡)，牙齒

上右 左

數(shù)，有無(wú)禹齒，用  表示。舌質(zhì)、舌苔情況舌系帶有無(wú)潰瘍，咽部有無(wú)充血，分泌物，

 下

扁桃體是否腫大，有無(wú)皰疹，潰瘍，咽后壁有無(wú)膿腫。 

頸部  運(yùn)動(dòng)是否受阻,甲狀腺有無(wú)腫大,氣管位置,頸靜脈充盈及搏動(dòng).  

胸部  形狀對(duì)稱(chēng)度、呼吸動(dòng)度、胸廓畸形（肋串珠、肋緣外翻、雞胸、漏斗胸，桶狀胸，心前區(qū)突出)。

肺臟

望：呼吸頻率、節(jié)律、呼吸型，有無(wú)三凹征。

捫：語(yǔ)顫（嬰兒捫哭顫)胸膜摩擦感。

扣：呼吸音（清音，過(guò)清音，濁音，鼓音，實(shí)音)

聽(tīng)：呼吸音性質(zhì)、強(qiáng)弱、干濕性羅音，胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)。

心臟

望：心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度)

捫：心尖搏動(dòng)、震顫、摩擦感。

扣：心界（大小、部位)用左右第二、三、四、五肋間距正中線的距離（厘米)表示，并注明鎖骨中線至正中線的距離。如下所示：

表1-2 小兒各年齡的心界

聽(tīng)診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律)雜音（性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、時(shí)期)心包摩擦音

腹部

望：大小、形狀、胃腸蠕動(dòng)、臍部（出血、分泌物、臍疝)。

捫：緊張、壓痛、包塊、肝、脾（大小、硬度、壓痛、表面光滑度)

表1-3  小兒各年齡的肝界

嬰兒期偶可捫到脾臟邊緣。

扣：移動(dòng)性濁音，肝濁音界，肝區(qū)，腎區(qū)，扣擊痛。

聽(tīng)：腸鳴音（正常、活躍、亢進(jìn)、減弱、消失)脊柱和四肢  畸形、運(yùn)動(dòng)、壓痛、肌張力、關(guān)節(jié)情況。

會(huì)陰肛門(mén)及外生殖器  肛門(mén)有無(wú)畸形、肛裂、女孩陰道有無(wú)分泌物，畸形，男孩有無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)，隱睪及畸形。

神經(jīng)系統(tǒng)  一般檢查（神志、精神狀態(tài)、反應(yīng)、動(dòng)作、肢體動(dòng)作能力等)腦膜刺激征及椎體束征、神經(jīng)反射。

（上述體檢結(jié)果不論檢查實(shí)施早晚，均按上述順序系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)，不僅陽(yáng)性結(jié)果不可遺漏，重要陰性結(jié)果也要記錄)

輔助檢查

入院前門(mén)診，急診室或入院后24小時(shí)內(nèi)所做的檢查結(jié)果。

摘要

將病史、體檢、輔助檢查的主要資料扼要綜合，要重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情和提出診斷的根據(jù)。

診療計(jì)劃  入院診斷

1．列出擬做的檢查項(xiàng)目 主要疾病

2．提出初步治療措施并發(fā)疾病

 伴發(fā)疾病

  醫(yī)生簽名

見(jiàn)習(xí)二  生長(zhǎng)發(fā)育  健康小兒喂養(yǎng)

一．見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)：兒科示教室

二．見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

三．目的要求：

1．了解小兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律，掌握生長(zhǎng)發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量方法，計(jì)算方法及正常值。

2．熟悉小兒物質(zhì)代謝及營(yíng)養(yǎng)需要。

3．掌握嬰幼兒的喂養(yǎng)方法。

四．見(jiàn)習(xí)方法：

1．觀看小兒生長(zhǎng)發(fā)育及喂養(yǎng)的錄象片。

2．分組對(duì)一名小兒進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3．計(jì)算小兒正常情況下各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量，奶粉的配制方法。

五．見(jiàn)習(xí)內(nèi)容

（一)生長(zhǎng)發(fā)育

小兒機(jī)體總是處在生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中，這是小兒機(jī)體的基本特點(diǎn)。

生長(zhǎng)是指小兒整體和各個(gè)器官的長(zhǎng)大，可以測(cè)出其量的增加；發(fā)育是指細(xì)胞、器官功能的成熟，為質(zhì)變化。二者緊密結(jié)合，不能截然分開(kāi)，統(tǒng)稱(chēng)為發(fā)育。

小兒生長(zhǎng)發(fā)育遵循以下規(guī)律：1.生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程；2.各個(gè)器官系統(tǒng)的發(fā)育不平衡。生長(zhǎng)發(fā)育遵循由上到下，由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)，由低級(jí)到高級(jí)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的規(guī)律。小兒生長(zhǎng)發(fā)育受到性別，內(nèi)分泌，妊母情況，營(yíng)養(yǎng)，生活環(huán)境，疾病等因素的影響。

體格生長(zhǎng)常用指標(biāo)及測(cè)量方法

1．體重   為各器官、骨骼、肌肉、脂肪等組織及體液的總量代表體格生長(zhǎng),尤其是營(yíng)養(yǎng)狀況最易取得的重要指標(biāo).

新生兒出生體重一般為3000克,生后3個(gè)月體重等于出生時(shí)的體重的2倍。一歲時(shí)體重為出生時(shí)的3倍，平均9公斤。兩歲時(shí)體重是出生時(shí)的四倍，約12公斤，兩歲后到十一、二歲前體重增加2公斤，青春期前體格增長(zhǎng)加速，平均每年增加4~5公斤，約持續(xù)2~3年。故小兒時(shí)期體重增長(zhǎng)速度有兩個(gè)高峰，第一個(gè)是在嬰兒期，第二個(gè)高峰在青春期。兒童體重的增長(zhǎng)為非等速的增加，不可用“公式”計(jì)算來(lái)評(píng)價(jià)，當(dāng)無(wú)條件測(cè)量體重時(shí)，可用以下公式估計(jì)體重：

3~12月 [年齡（月)+9]/2

1~6歲 年齡（歲)×2+8

7~12歲 [年齡（歲)×7-5]/2

2．身長(zhǎng)（高)身長(zhǎng)（高是指從頭頂?shù)阶愕椎拇怪遍L(zhǎng)度，三歲以下測(cè)臥位身長(zhǎng)，三歲以后測(cè)站位身高。身長(zhǎng)的增長(zhǎng)規(guī)律與體重相似。年齡越小增長(zhǎng)越快，也同樣出現(xiàn)嬰兒期和青春期兩個(gè)高峰

新生兒出生時(shí)身長(zhǎng)平均為50厘米，生后第一年身高增長(zhǎng)最快約為25厘米；1歲時(shí)身長(zhǎng)達(dá)75厘米。1~2歲增加約10厘米，2歲時(shí)身長(zhǎng)為85厘米。2歲以后每年平均增長(zhǎng)5~7厘米。

2~12歲身長(zhǎng)（高)=年齡×6+77(厘米)

身長(zhǎng)在青春期開(kāi)始后加速增長(zhǎng)、不能用此公式計(jì)算。身長(zhǎng)為全身的長(zhǎng)度，包括頭部、脊柱和下肢的長(zhǎng)度。這三部分發(fā)育進(jìn)度不同。臨床上為了解小兒身體不同部位的發(fā)育，又將身長(zhǎng)分為兩部分：上部量及下部量。

身長(zhǎng)是反映骨骼發(fā)育的一個(gè)重要指標(biāo)。影響身長(zhǎng)的原因很多，如遺傳、種族、地區(qū)、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和疾病等。如果身長(zhǎng)低于正常標(biāo)準(zhǔn)的30%，臨床上稱(chēng)為侏儒癥，可見(jiàn)與嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、軟骨發(fā)育不良，呆小病等。

3．頭圍   用軟尺齊小兒眉弓上緣經(jīng)枕骨結(jié)節(jié)繞頭一周的長(zhǎng)度為頭圍，反應(yīng)腦和顱骨的發(fā)育程度。出生時(shí)平均為32~34厘米。前半年增長(zhǎng)8~10厘米，后半年增長(zhǎng)2~4厘米，至1歲時(shí)平均為46厘米，2歲時(shí)達(dá)48厘米。頭圍過(guò)大（>50厘米)應(yīng)注意腦積水、嚴(yán)重佝僂�。活^圍過(guò)�。�<42厘米)，應(yīng)注意頭小畸形（腦發(fā)育不全)等。3歲以下小兒需定期測(cè)頭圍，以了解大腦發(fā)育情況，頭圍如果低于正常標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上基本可以診斷為智力低下。

4．骨骼發(fā)育

① 顱骨  前囟：為額骨和頂骨形成的菱形間隙，出生時(shí)為1.5~2.0厘米（對(duì)邊中點(diǎn)連線)，6個(gè)月后逐漸變小，到1~1.5歲閉和。后囟為兩塊頂骨和枕骨形成的三角形間隙，多數(shù)小兒出生時(shí)已閉合或很小，一般出生后6~8周閉合。

囟門(mén)和骨縫的測(cè)量可以幫助我們了解小兒顱骨及腦組織的發(fā)育程度，對(duì)診斷頭小畸形、腦積水、呆小病等有一定的價(jià)值，還可了解小兒顱內(nèi)壓力的變化情況。

② 牙齒  乳牙萌出時(shí)間一般為出生后4~10個(gè)月，12個(gè)月尚未出牙應(yīng)視為異常。乳牙2歲半出齊共20顆。2歲以?xún)?nèi)乳牙數(shù)=月齡-6

③骨化中心  正常小兒的骨化中心按年齡出現(xiàn)，腕部骨化中心的數(shù)目約為小兒年齡（歲)+1。骨化中心的異常多見(jiàn)于某些內(nèi)分泌疾病如呆小病、性早熟等。

5．體格發(fā)育的評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)體格發(fā)育的方法很多，臨床上采用綜合評(píng)價(jià)方法。最常用的為均值離差法，百分位數(shù)法，標(biāo)準(zhǔn)差的離差法等。

神經(jīng)精神發(fā)育

小兒是生活在社會(huì)的生物個(gè)體，其神經(jīng)精神的發(fā)育既需要與自身機(jī)體內(nèi)各系統(tǒng)保持平衡。亦需與社會(huì)外環(huán)境保持平衡，借助小兒運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)育、語(yǔ)言的發(fā)育，智力的發(fā)育以及特定的神經(jīng)反射的發(fā)育來(lái)了解小兒神經(jīng)精神發(fā)育的程度，以及早發(fā)現(xiàn)發(fā)育的偏離，及時(shí)采取糾正措施。關(guān)于小兒神經(jīng)精神發(fā)育的內(nèi)容詳見(jiàn)教材。

(二)健康小兒喂養(yǎng)

小兒生長(zhǎng)發(fā)育的一個(gè)必要前提是攝取足夠的能量以及各種營(yíng)養(yǎng)素。能量平衡,蛋白質(zhì)的平衡以及蛋白質(zhì)與脂肪,碳水化合物之間的正常比例,足量的維生素和礦物鹽是保證小兒健康發(fā)育的基本要求。

各年齡階段對(duì)能量及各種營(yíng)養(yǎng)素的攝取標(biāo)準(zhǔn)各不相同,詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)教材有關(guān)章節(jié)。

三種基本喂養(yǎng)方式

1．母乳喂養(yǎng)  是首選的喂養(yǎng)方式。母乳是小兒最理想的天然食品。母乳的優(yōu)點(diǎn)是任何其他乳類(lèi)無(wú)法比擬的。喂養(yǎng)母乳要注意盡早開(kāi)奶，無(wú)須定時(shí)定量，而是按需哺乳。母乳喂養(yǎng)的小兒在出生后四個(gè)月內(nèi)一般不需添加其他食物。

2．人工喂養(yǎng)  當(dāng)母乳缺乏或因其他原因不能哺以母乳時(shí)，應(yīng)首先選擇牛乳為代乳品。一般以配方奶為好，當(dāng)無(wú)法獲得配方奶時(shí)，可因地制宜的選擇代乳品。

一般奶粉的配制方法：奶粉：水按重量為1:8，若按容量的比例則為1:4（奶粉1平匙，加水4匙)。

   鮮牛乳的配制方法：

   按熱量計(jì)算，嬰兒每日需要110千卡/kg。牛奶每100毫升含66千卡熱量醫(yī)學(xué)全.在線，若加入8%糖，則8%糖牛奶每100ml含100千卡熱能，故小兒每日需要8%糖牛奶為100~110ml/kg，需水總量則150ml/kg.日。以一個(gè)三個(gè)月體重5kg的小兒為例計(jì)算熱量及水的需要：

每日需總熱量=5×110=550千卡

每日需8%糖牛奶=5×110毫升=550毫升（其中含糖44克)

每日所需水分總量=5×150=750毫升

除去牛乳后再加水分=750-550=200毫升

3．部分母乳喂養(yǎng)  當(dāng)母乳量不足時(shí)應(yīng)及時(shí)添加牛乳等代乳品，以防小兒因長(zhǎng)期饑餓而出現(xiàn)體重不增等情況，混合喂養(yǎng)中以補(bǔ)授法更佳。

嬰兒食物轉(zhuǎn)換：嬰兒期隨著生長(zhǎng)發(fā)育的逐漸成熟，需要由出生時(shí)的純?nèi)轭?lèi)向成人固體食物轉(zhuǎn)換的過(guò)渡時(shí)期，過(guò)度時(shí)期食物常稱(chēng)為換乳食物，亦稱(chēng)輔食或斷乳食物。見(jiàn)表2-1

表2-1  過(guò)渡期食物的引入

見(jiàn)習(xí)三  佝僂病  蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

   一．見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)：兒科示教室

二．見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)：三學(xué)時(shí)

   三．目的要求：

   1．熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因；掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和防治方法。

   2．熟悉營(yíng)養(yǎng)不良的原因、病理生理及臨床表現(xiàn)；掌握本病的治療與預(yù)防方法。

   四．見(jiàn)習(xí)方法：  在病房分別選擇由佝僂病和蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患兒各1~2例，在教師指導(dǎo)下進(jìn)行簡(jiǎn)單的病史詢(xún)問(wèn)后做全面的體檢，對(duì)突出的臨床表現(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)檢查及講解，要求每一位學(xué)生掌握此兩種疾病的典型臨床表現(xiàn)。然后分組進(jìn)行討論及總結(jié)。

（一)佝僂病

[病史要點(diǎn)]

1.詢(xún)問(wèn)病兒年齡、出生季節(jié)、日照情況、維生素D攝入量、母親孕期營(yíng)養(yǎng)情況。

2．了解小兒生后喂養(yǎng)情況及體格發(fā)育情況。

3．詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病兒臨床癥狀如多汗、夜驚、出現(xiàn)的時(shí)間以及與進(jìn)食、睡眠的關(guān)系；出現(xiàn)脫發(fā)、方顱、乒乓顱、肋外翻等體征的時(shí)間。

4．詳細(xì)詢(xún)問(wèn)治療及預(yù)防的方法，用維生素D的劑量時(shí)間等情況。

[體檢要點(diǎn)]

1．觀察病兒一般情況如反應(yīng)、面色等；

2．重點(diǎn)檢查病兒有無(wú)方顱、前囟寬大、顱骨軟化；檢查胸部有無(wú)雞胸、肋骨外翻、郝氏溝、肋骨串珠；下肢有無(wú)畸形（X或O型腿)。上肢髖關(guān)節(jié)有無(wú)手鐲樣改變；脊柱有無(wú)畸形。同時(shí)注意病兒有無(wú)脫發(fā)（帽圈、枕禿)。

3．檢查病兒有無(wú)伴發(fā)疾�。褐Х�、營(yíng)養(yǎng)不良等。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

1.生化檢查① 血清鈣、磷及堿性磷酸酶；②指血骨堿性磷酸酶；③血清25—羥維生素D。

2.X線攝片：選擇左腕部。

[討論要點(diǎn)]

1.重點(diǎn)討論本病的發(fā)病原因(維生素D攝入不足,日光照射不足,生長(zhǎng)過(guò)速,疾病影響),結(jié)合病兒找出具體病因。

2.討論臨床癥狀與發(fā)病機(jī)理之間的關(guān)系。

3.討論本例病兒的診斷:有無(wú)佝僂病、分期情況（臨床癥狀、血生化、X線學(xué)資料)

4．佝僂病的治療尤其是極期佝僂病的治療方法。

5．預(yù)防措施：孕期預(yù)防，出生后預(yù)防。

（二)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是由于各種原因所致的體內(nèi)蛋白質(zhì)和/或能量不足，造成機(jī)體不能維持正常代謝，消耗自身組織，影響生長(zhǎng)發(fā)育的一種疾病。是嬰幼兒的常見(jiàn)病之一。

[病史要點(diǎn)]

1．詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病兒出生情況（早產(chǎn)、雙胎等)，體重，母親孕期營(yíng)養(yǎng)情況，病兒出生后體格發(fā)育情況。

2．重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病兒生后喂養(yǎng)情況（喂養(yǎng)方式、進(jìn)食量、輔食添加)。

3．詢(xún)問(wèn)病兒有無(wú)慢性消化道疾病，近期有無(wú)腹瀉嘔吐等并發(fā)疾病，大便次數(shù)及量。

4．病兒體重不增或體重減低的時(shí)間、程度。

    [體檢要點(diǎn)]

1．準(zhǔn)確測(cè)量病兒體重、身長(zhǎng)、頭圍等。

2．詳細(xì)檢查病兒腹部皮下脂肪厚度以及臀部、軀干、四肢、面頰部皮下脂肪減少情況，有無(wú)水腫；

3．檢查患兒有無(wú)貧血、消化道、呼吸道感染，有無(wú)先天性疾病（腭裂、兔唇、消化道畸形等)

4．了解病兒一般情況：體溫、脈搏、神經(jīng)反射、精神狀態(tài)、肌張力情況。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

血清蛋白濃度、某些轉(zhuǎn)運(yùn)快速的血漿蛋白質(zhì)水平如前白蛋白，甲狀腺結(jié)合前蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白等，血清膽固醇、血糖、電解質(zhì)等均有不同程度變化。

[討論要點(diǎn)]

1．重點(diǎn)討論蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病原因及預(yù)防措施

2．結(jié)合病例討論蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的分度診斷標(biāo)準(zhǔn)

3．討論蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的飲食療法和其他治療方法

4．討論定期進(jìn)行體檢對(duì)預(yù)防佝僂病、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的意義。

見(jiàn)習(xí)四  小兒腹瀉、液體療法

一．見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)：兒科示教室及病房

二．見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

三．目的要求：

1．掌握本病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。

2．掌握小兒各型脫水，電解質(zhì)紊亂的診斷及補(bǔ)液原則。

四．見(jiàn)習(xí)方法：

1．教師結(jié)合病人講解，提問(wèn)小兒腹瀉的病因、病理、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)等。

2．計(jì)算各型脫水補(bǔ)液量、酸中毒、低鉀、低鈣的具體補(bǔ)充方案。

3．分組對(duì)典型病例進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史、觀看脫水體征、分析化驗(yàn)單結(jié)果。

五．見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：

（一)小兒腹瀉

[病史特點(diǎn)]

1．喂養(yǎng)飲食情況：病兒系母乳或人工喂養(yǎng)，新近添加飲食情況，質(zhì)與量如何？食具是否消毒？是否吃過(guò)變質(zhì)、不潔的食物。

2．有無(wú)腸道外感染，如上呼吸道、肺炎、皮膚感染等。

3．腹瀉嘔吐情況，如每天嘔吐、腹瀉次數(shù)，大便性狀如何？

4．有無(wú)發(fā)熱、口渴、尿少，精神狀況如何？如煩躁不安、萎靡、意識(shí)朦朧、昏迷等。

5．發(fā)病后在院外的治療情況。

[體檢要點(diǎn)]

1．  前囟、眼眶是否凹陷，哭時(shí)有無(wú)眼淚，皮膚彈性是否減退。

2．  口、唇、舌是否干燥，呼吸有無(wú)深、快及口唇櫻紅。

3．脈搏是否細(xì)弱、四肢厥冷，血壓是否正常。

4．精神狀況，對(duì)外界反應(yīng)如何？

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

1．大便常規(guī)：性狀如何？有無(wú)脂肪球、粘液、白細(xì)胞、紅細(xì)胞膿球、霉菌絲。

2．血液檢查：中度以上脫水者應(yīng)測(cè)CO₂結(jié)合力或血?dú)夥治觯�血清鉀、鈉、氯有無(wú)改變，如出現(xiàn)驚厥，應(yīng)查血鈣及血鎂。

3．大便培養(yǎng)：找出致病菌及敏感抗生素。

4．疑為病毒感染者作病毒學(xué)檢查，包括電子顯微鏡檢查、病毒分離、免疫學(xué)檢查。

[討論要點(diǎn)]

1。結(jié)合病史、大便常規(guī)檢查，找出發(fā)病原因、病情較輕，有不合理的喂養(yǎng)史、不發(fā)熱，大便有酸味，少許粘液，大量脂肪球，多為飲食因素引起，先有發(fā)熱，有腸道外其他系統(tǒng)感染癥狀的，多為腸道外感染引起，腸道內(nèi)感染引起的一系列癥狀較重（結(jié)合大便檢查，考慮可能是病毒或是哪種致病菌引起)。

2．發(fā)病機(jī)理：引起腹瀉有四個(gè)方面：細(xì)菌直接侵襲腸粘膜，細(xì)菌毒素作用，病毒破壞作用及消化功能紊亂引起。

3．水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

（1)脫水：由嘔吐、腹瀉喪失體液和攝入減少引起，脫水程度和脫水性質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)不一樣。

脫水程度：分輕、中、重三度，體液損失不同，臨床表現(xiàn)也不一樣。見(jiàn)表，4-1

表4-1   脫水程度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

脫水性質(zhì)：由于水、電解質(zhì)喪失的比例不同，產(chǎn)生不同性質(zhì)的脫水，等滲性脫水血清鈉為130~150mmol/L，低滲性脫水血清鈉為<130mmol/L，高滲性脫水血清鈉>150mmol/L。

   （2)代謝性酸中毒：由于堿性物質(zhì)大量丟失，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物過(guò)多或排除障礙而產(chǎn)生酸中毒。脫水越重,酸中毒亦重，大致平行。臨床常測(cè)CO₂CP來(lái)判斷酸中毒程度。輕度：CO₂CP18~13mmol/L（HCO₃^-18~13 mmol/L)，中度：CO₂CP13~9mmol/L（HCO₃^-13~9mmol/L)，重度CO₂CP<9mmol/L（HCO₃^-<9 mmol/L)。

4．治療

（1)飲食療法：嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4~6小時(shí)，一般只需調(diào)整和限制飲食，停食不易消化脂肪類(lèi)食物，吃些稀釋牛奶、米湯、稀粥等。逐漸恢復(fù)正常飲食。

（2)控制感染：病毒引起者，可用病毒唑，10~15mg/kg.d，潘生丁3~5mg/kg.d，如為細(xì)菌引起。根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)，來(lái)選用抗生素，如第三代頭孢霉素、氨芐青霉素，6歲以下兒童禁用氨基糖甙類(lèi)藥物，18歲以下禁用氟諾喹酮類(lèi)藥物，如氟哌酸等。

（3)對(duì)癥治療：急性期、特別是感染性腹瀉，不宜用止瀉劑，經(jīng)抗感染治療后，腹瀉仍頻繁，可用鞣酸蛋白，次碳酸鉍等收斂劑。嘔吐可用氯丙嗪、胃復(fù)安等止吐。

（4)糾正水電解質(zhì)紊亂。

(二)液體療法

[常用的溶液]

1．非電解質(zhì)溶液：5%GS為等滲液，10%GS為高滲液。但輸入體內(nèi)，糖很快被氧化成CO₂和水，不能維持血的滲透壓，故在輸液時(shí)視為無(wú)張力溶液。

2．電解質(zhì)溶液

（1)生理鹽水（0.9%氯化鈉)為等張含鈉液。含Na⁺，Cl^-各154mmol/L。

（2)3%氯化鈉，每毫升含Na⁺0.5 mmol/ L，用于糾正低鈉血癥。

（3)10%氯化鉀，含K⁺、Cl^-各1342 mmol/L，稀釋后靜滴，濃度不超過(guò)0.3%，用于糾正低鉀血癥。

（4)5%碳酸氫鈉：含Na⁺和HCO₃^-各595 mmol/L，1.4%的濃度為等張掖,用于糾正酸中毒.

(5)混合溶液:為適用于不同情況的補(bǔ)液需要.常把各種等張液按不同比例配制成混合溶液應(yīng)用。常用溶液見(jiàn)下表4-2

表4-2  常用溶液成分

   (6)口服補(bǔ)液鹽,世界衛(wèi)生組織推薦的,療效好

   市售商品包括:氯化鈉 碳酸氫鈉 氯化鉀  葡萄糖

1.75g 1.25g 0.75g   10%

加水500ml,成為2/3張溶液

   [嬰兒腹瀉的液體療法]

   1.口服補(bǔ)液:用于輕度到中度脫水,無(wú)嘔吐者,選用口服補(bǔ)液鹽配成的口服液,輕度脫水50~80ml/kg，中度脫水80~100ml/kg，分次口服，8~12小時(shí)服完。

   2．靜脈補(bǔ)液，用于中度以上脫水或嘔吐重的病兒。

   （1)第一天的補(bǔ)液：

①總量：包括累計(jì)損失量、生理需要量和繼續(xù)損失量。一般輕度脫水補(bǔ)90~120 ml/kg，中度補(bǔ)120~150 ml/kg，重度補(bǔ)150~180 ml/kg。

②液體種類(lèi)：根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。

③輸液速度：不是將一天總量均勻的24小時(shí)輸入，而是分階段、先是擴(kuò)容及補(bǔ)充累積損失量，速度要快些，輸?shù)暮�鈉液比例要高些。后輸生理需要量及繼續(xù)損失量，速度慢些，含鈉液比例低些。

擴(kuò)容階段：對(duì)重度脫水或中度脫水有明顯循環(huán)障礙者，用2:1含鈉液。20ml/kg，于30~60分鐘內(nèi)滴完。

補(bǔ)充累積損失階段：液量按累積損失量，如先己擴(kuò)容，應(yīng)把擴(kuò)容量扣除，液體種類(lèi)根據(jù)脫水性質(zhì)而定。從理論上講，等滲脫水補(bǔ)等張液，低滲性脫水補(bǔ)高張液，高滲性脫水補(bǔ)低張液。為了避免補(bǔ)鈉過(guò)多，臨床上一般按低滲性脫水補(bǔ)2/3或等張液，等滲性脫水補(bǔ)1/2~2/3張液，高滲性脫水補(bǔ)1/3~1/5張液。8~12小時(shí)內(nèi)輸完，低滲性脫水可稍快，高滲性脫水可稍慢些。

補(bǔ)充生理及繼續(xù)損失量階段：計(jì)算一天的總量經(jīng)前面補(bǔ)充后，余下的于12~16小時(shí)內(nèi)滴完，可根據(jù)嘔吐腹瀉情況，可酌情減少或增加液量或改為口服補(bǔ)液。

④糾正酸中毒：輕中度酸中毒不須另外加堿糾正。重度酸中毒另加堿糾正，按公式計(jì)算堿量

（22-測(cè)的HCO₃^-)mmol/L×0.5×體重（kg)=堿需要量mmol數(shù)

（18-測(cè)的CO₂CP)mmol/L×0.7×體重（kg)=堿需要量mmol數(shù)

堿需要量mmol數(shù)÷0.595=5%NaHCO₃毫升數(shù)

一般是先給計(jì)算量的1/2，以后根據(jù)治療的情況決定是否再給堿性溶液。

⑤鉀的補(bǔ)充：腹瀉患兒均有缺鉀，輸液后有尿時(shí)即開(kāi)始補(bǔ)鉀，一般每日3~4mmol/kg（10%KCl，1ml含K⁺1.342 mmol/L)，靜脈濃度不得超過(guò)0.3%。一般補(bǔ)4~6天。

⑥鈣和鎂的補(bǔ)充，佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良兒，在輸液過(guò)程中如出現(xiàn)抽搐，用10%葡糖糖酸鈣5~10ml加10%GS5~10ml靜脈緩注。用鈣劑后無(wú)效應(yīng)考慮低鎂，用25%硫酸鎂每次0.1ml/kg,深部肌肉注射,每6小時(shí)一次.

(2)第二天及以后的補(bǔ)液：主要是補(bǔ)充生理和異常的繼續(xù)損失量，生理需要按60~80ml/kg，用1/5張含鈉液，繼續(xù)損失量按丟失多少補(bǔ)多少，用1/2~1/3張液，兩部分加在一起，于12~24小時(shí)內(nèi)輸入。

舉例：體重10公斤，等滲重度脫水，酸中毒（CO₂CP8 mmol/L)

第一天補(bǔ)液總量：（150-180)×10=1500~1800ml

液體性質(zhì)：用1/2張液，即糖水750~900ml，等張含鈉液750~900ml

① 擴(kuò)容：用2∶1等張含鈉液，每公斤體重20ml計(jì)算

10%GS 50ml

0.9%NS   140ml  靜滴  50~55滴/分(1小時(shí)輸完)

5%NaHCO₃   20ml

② 補(bǔ)充累積損失量:

液體量:(100~120) ×10(體重)=1000~1200ml,除去擴(kuò)容量

即 (1000~1200)-210=790~990,9小時(shí)內(nèi)輸入

1010%GS  80ml

0.9%NS   70ml     靜滴  22滴/分(4:3:2)

5%NaHCO₃   10ml

1010%GS  390ml

0.9%NS   210ml  靜滴  22滴/分(3:2:1)

5%NaHCO₃   30ml

③補(bǔ)充生理量繼續(xù)損失:一天總量除去擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量

即150~1800-210-790=500~800ml(6:2:1)

1010%GS   470ml

0.9%NS 140ml  靜滴10~12滴/分(14小時(shí)輸入)

5%NaHCO₃20ml

10%KCl 15ml

全天實(shí)際補(bǔ)糖水790ml,等滲含鈉液840ml,共1630ml。

見(jiàn)習(xí)五  小兒肺炎（支氣管肺炎)

一．見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)：兒科示教室及病房

   二．見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

   三．目的要求：

   1．了解小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)。

   2．掌握上呼吸道炎、急性支氣管炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。

   3．掌握呼吸系統(tǒng)輔助檢查及結(jié)果。

   四．見(jiàn)習(xí)方法：

   1．結(jié)合病例，復(fù)習(xí)肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。

   2．觀看肺炎錄象帶

   3．在帶習(xí)教師指導(dǎo)下，學(xué)生分組進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)，查體實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片報(bào)告進(jìn)行分析。

   [病史要點(diǎn)]

1．發(fā)病前的健康狀況及生活環(huán)境，有無(wú)受涼因素。

2．詳細(xì)詢(xún)問(wèn)起病經(jīng)過(guò)、病情緩急情況，重點(diǎn)注意呼吸系統(tǒng)癥狀及其伴隨的其他臨床癥狀。

[體檢要點(diǎn)]

1．注意小兒一般狀況，包括發(fā)育營(yíng)養(yǎng)及精神狀況，面色（有無(wú)紫紺)，呼吸（有無(wú)氣促，鼻扇、三凹征等)，脈搏，中毒癥狀等。

2．胸部檢查：為肺炎的重點(diǎn)部位檢查，包括望、捫、叩、聽(tīng)的檢查，特別注意叩診及聽(tīng)診，有無(wú)叩濁，過(guò)度反響等，有無(wú)呼吸音的改變，羅音的部位，性質(zhì)及心音心律的改變等。

3．有無(wú)腹部脹氣、肝臟大小及質(zhì)地（注意神經(jīng)系統(tǒng)的檢查)。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一．外周血檢查

1．白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，可有核左移；；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正�；蚪档�。

2．中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測(cè)定：病毒感染可抑制此酶的活性，若此酶積分<60，則提示病毒感染的可能，細(xì)菌性肺炎>200。

   二．病原學(xué)檢查

  （一)病毒病原學(xué)檢查

   1．病毒分離：于起病7日內(nèi)取鼻、咽拭子或氣管分泌物標(biāo)本作病毒分離，但因需時(shí)間長(zhǎng)，故不能早期診斷。

   2．血清學(xué)檢查：于急性期和恢復(fù)期取雙份血清測(cè)定IgG抗體，若恢復(fù)期較急性期血清抗體IgG滴定度有4倍升高，可肯定診斷。

   3．快速診斷：可于4小時(shí)內(nèi)得出結(jié)果，分兩大類(lèi)。一類(lèi)是直接測(cè)定標(biāo)本中的病毒抗原或病毒顆粒，另一類(lèi)是測(cè)定急性感染期出現(xiàn)的特意性IgM，以判斷抗原。

  （二)細(xì)菌學(xué)檢查

   用免疫學(xué)方法檢測(cè)體液內(nèi)抗原可以證實(shí)相應(yīng)細(xì)菌感染的存在，從而可快速、特異性地作出病原學(xué)診斷。用對(duì)流免疫電泳法檢測(cè)金黃色葡萄菌感染患者血清中磷壁酸抗體的滴定度≧1：4為陽(yáng)性，診斷率為94.6%，用鱟珠溶解物實(shí)驗(yàn)有助于革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷。

  （三)其他微生物病原學(xué)檢查

   1．肺炎支原體

   ①咽拭子培養(yǎng)分離肺炎支原體，能提高診斷率。

   ②冷凝集試驗(yàn)：病后1~2周，支原體肺炎患者血清冷凝集素效價(jià)升高，滴度≧1:32陽(yáng)性。

  ③血清抗體測(cè)定：于急性期間檢測(cè)血清中IgM抗體。

④抗原檢測(cè)：用聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)呼吸道分泌物中肺炎支原體抗原及DNA，特異而靈敏。

2.沙眼衣原體。

①用鼻咽分泌物進(jìn)行醫(yī)原體分離和培養(yǎng)。

②從感染局部直接涂片查細(xì)胞內(nèi)包涵體,有診斷意義。

③用微量免疫熒光法進(jìn)行血清學(xué)檢查,當(dāng)醫(yī)原體IgM抗體滴度≧1:16時(shí)有診斷價(jià)值.

[X線檢查]

支氣管肺炎早期有肺紋理增粗,以后出現(xiàn)小斑片狀陰影;支原體肺炎肺門(mén)陰影增濃突出.

[討論要點(diǎn)]

一.根據(jù)病史及檢查討論肺炎的診斷及臨床分型.

二.結(jié)合病兒討論肺炎的病因、發(fā)病機(jī)制及病理生理特點(diǎn)，尤其是在循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)及體液紊亂方面的表現(xiàn)。

三．討論支氣管肺炎以外的其他病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)，如呼吸道合胞病毒性肺炎，腺病毒肺炎，金黃色葡萄球菌肺炎，支原體肺炎等。

四．討論重癥肺炎合并心力衰竭和循環(huán)充血的臨床表現(xiàn)，肺炎并發(fā)心衰的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.突然煩躁不安,面色蒼白,發(fā)紺加重等。

2.心率突然增快,>180次/分,心音低鈍,甚至可出現(xiàn)奔馬律(注意體溫因素)。

3.呼吸增快, >60次/分,肺部濕羅音增多,發(fā)紺加重(注意體溫因素)。

4.肝臟迅速增大。

5.尿少或少尿,顏面眼瞼或下肢浮腫。

五.結(jié)合病例討論肺炎的治療.

1.一般治療:注意飲食與護(hù)理,呼吸道保持通暢.

2.抗生素治療:使用原則:根據(jù)病原選用敏感藥物,早期、聯(lián)合用藥、足量，療程夠，靜脈給藥。

一般可選用SMZ_CO（新生兒不宜用)、青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素等。

目前我國(guó)常用頭孢類(lèi)藥物：第一代頭孢菌素對(duì)G⁺球菌作用強(qiáng)；第二代頭孢菌素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌均可選用；第三代頭孢菌素有較強(qiáng)的抗革蘭氏陰性桿菌的作用。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)包括紅霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素等對(duì)支原體、衣原體性肺炎均有效。

療程：一般肺炎用至體溫正常后5~7天，臨床癥狀基本消失后3天；支原體肺炎至少用2~3周；葡萄球菌肺炎用至體溫正常后還需用藥2周，總療程6周。

3. 抗病毒治療:

三氮唑核苷(即病毒唑)10mg/kg.d

干擾素:療程3~5天

聚肌胞:增強(qiáng)抗病毒能力.

4.對(duì)癥治療:

給氧、吸痰、鎮(zhèn)靜、止驚、祛痰、糾正心力衰竭。糾正心衰可選用西地蘭、毒K等洋地黃制劑。

西地蘭飽和量：<2歲0.03mg~0.04mg/kg

 >2歲 0.02mg~0.03mg/kg

 新生兒   0.02mg/kg

用法:首劑用飽和量的一半,余量分成2次,每隔6小時(shí)一次,加少量糖水靜滴緩?fù)?注意心率。

5. 激素的治療:用于重癥肺炎、中毒癥狀明顯，嚴(yán)重喘憋、腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。常用地塞米松每次2~5mg，每日2~3次，連用3~5天。

6. 糾正體液失衡: 有心衰、腦水腫者或營(yíng)養(yǎng)不良者，要限制液體入量，一般補(bǔ)液量按60~80ml/kg.d計(jì)算,可用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

見(jiàn)習(xí)六  小兒貧血  小兒蠶豆病

一. 見(jiàn)習(xí)地點(diǎn):兒科示教室及病房

二. 見(jiàn)習(xí)學(xué)時(shí):3學(xué)時(shí)

三.目的要求:

1. 掌握小兒造血及血液特點(diǎn)

2. 掌握缺鐵性貧血及營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及防治方法。

3．了解小兒蠶豆病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及防治方法。

四．見(jiàn)習(xí)方法

1．結(jié)合病人，復(fù)習(xí)小兒缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及防治方法。

2．分組對(duì)貧血病人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史，查體并結(jié)合化驗(yàn)檢查結(jié)果，進(jìn)行分析。

3．結(jié)合典型病例，講解小兒蠶豆病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及防治方法。

五．見(jiàn)習(xí)內(nèi)容

（一)缺鐵性貧血

缺鐵性貧血（Iron deficiency anemia，IDA)是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血，本病是小兒貧血中最常見(jiàn)的一種貧血，尤以嬰幼兒發(fā)病率最高，對(duì)小兒危害較大，是目前我國(guó)重點(diǎn)防治的小兒疾病之一。

[病史要點(diǎn)]

1．誘發(fā)因素：人工喂養(yǎng)，未及時(shí)添加含鐵豐富的輔食，食欲不振，各種感染和腹瀉，牛奶過(guò)敏，慢性失血等均可造成攝入量不足和利用障礙而致發(fā)病。

2．臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡以6個(gè)月~2歲多見(jiàn)，起病緩慢。進(jìn)行性皮膚黏膜蒼白，乏力，納差，煩躁不安，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩為常見(jiàn)癥狀。年長(zhǎng)兒可有頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴。精神不集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒。少數(shù)患兒有異食癖，如喜食泥土，墻皮，煤渣等。

[查體要點(diǎn)]

1．皮膚黏膜蒼白，尤以口唇、耳垂黏膜及甲床蒼白明顯。

2．肝、脾淋巴結(jié)輕度腫大。

3．明顯貧血時(shí)，心率增快，心臟擴(kuò)大，重者可發(fā)生心力衰竭。

4．部分患兒有反甲。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

1．血象：小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不勻，中央淺染區(qū)擴(kuò)大，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或正常。

2．骨髓：增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，鐵粒幼細(xì)胞<15%，細(xì)胞外鐵明顯減少或消失。

3．血清鐵蛋白：≤3個(gè)月為194~238μg/L；>3個(gè)月為18~91 μg/L；低于12 μg/L提示缺鐵。

4．血清鐵<9μmol/L；總鐵結(jié)合力>62.7μmol/L,(350μg/dl)。

[討論要點(diǎn)]

1. 病因

①先天儲(chǔ)鐵不足;②鐵攝入量不足;③生長(zhǎng)發(fā)育快;④鐵吸收障礙;⑤鐵丟失過(guò)多.

2. 發(fā)病機(jī)理

① 缺鐵時(shí)血紅素形成不足,血紅蛋白合成減少,因而新生的紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量不足,細(xì)胞漿較少,而缺鐵對(duì)細(xì)胞的分裂、增殖影響較小，故紅細(xì)胞數(shù)量減少的程度不如血紅蛋白減少明顯，從而形成小細(xì)胞低色素性貧血。

②缺鐵還可影響肌紅蛋白的合成，可使某些酶（如細(xì)胞色素C，單胺氧化酶等)的活性降低。使細(xì)胞功能紊亂，因兒出現(xiàn)一些非血液系統(tǒng)癥狀，如影響小兒神經(jīng)精神行為等功能。

3．診斷

根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史，臨床表現(xiàn)和血象特點(diǎn)，一般可作出診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①血常規(guī)示小細(xì)胞低色素性貧血；

②血清鐵減低<9μmol/L；

③總鐵結(jié)合力>62.7μmol/L；

④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%；

⑤骨髓鐵粒幼細(xì)胞<15%，細(xì)胞外液明顯減少或消失；

⑥血清鐵蛋白<12μg/L；

⑦有明顯缺鐵病因和表現(xiàn)。

符合以上第①和第②~⑦條中2條以上者即可確診。

4．治療：以補(bǔ)充鐵劑和去除病因?yàn)樵瓌t

①鐵劑：對(duì)本病有特效。以元素鐵每日4~6mg/kg，分三次口服。常用硫酸亞鐵30mg/kg.d,富馬酸鐵20mg/kg.d,于兩餐之間服用。同時(shí)給予維生素C以增加鐵吸收,鐵劑治療7天后網(wǎng)織紅細(xì)胞多升高,然后血紅蛋白增加。治療應(yīng)持續(xù)至血紅蛋白恢復(fù)至正常后6~8周。對(duì)口服不耐受或腹瀉嚴(yán)重患兒,可深部肌注或靜脈注右旋糖酐鐵(1ml含鐵占50mg)1ml/次,每日一次。

②飲食調(diào)節(jié):本病的根治在改善飲食.

③病因治療:慢性失血患兒,應(yīng)針對(duì)不同病因治療原發(fā)病。

④輸血:對(duì)貧血嚴(yán)重伴有急性感染的患兒,可少量多次輸注濃縮細(xì)胞。

（二)營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血

營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血(nutritional meg-aloblastic anemia)是由于缺乏維生素B12或（和)葉酸所引起的一種大細(xì)胞性貧血。主要臨床特點(diǎn)為貧血、紅細(xì)胞的減少比血紅蛋白的減少更為明顯，外周血中紅細(xì)胞體積變大，中性粒細(xì)胞分葉核增多和骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞。用維生素B₁₂或（和)葉酸治療有效。此病在部分農(nóng)村地區(qū)尚不少見(jiàn)。

[病史要點(diǎn)]

1．誘發(fā)因素：長(zhǎng)期單純母乳喂養(yǎng)，添加輔食不當(dāng)，反復(fù)感染（或腹瀉)，年長(zhǎng)兒嚴(yán)重偏食，肝臟疾病等。

2．臨床特點(diǎn)：①6月~2歲嬰兒多見(jiàn)；②進(jìn)行性皮膚蒼黃，可有輕度黃疸；③顏面稍腫，毛發(fā)稀疏，黃而細(xì)；④B₁₂缺乏者可有智力和體格的“倒退現(xiàn)象”，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表情呆滯，對(duì)周?chē)鸁o(wú)反應(yīng)，目光發(fā)直，少哭不笑，嗜睡，不認(rèn)親人，手足不規(guī)則震顫；⑤易發(fā)生腹瀉和呼吸道感染。

[查體要點(diǎn)]

1．皮膚黏膜蒼白，尤以口唇、口腔黏膜及甲床蒼白明顯，可有輕度黃染，皮膚出血點(diǎn)；

2．可有肝脾、淋巴結(jié)腫大；

3．心臟雜音，心臟擴(kuò)大。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

1．血象：呈大細(xì)胞正色素性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，粒細(xì)胞核分葉增多，血小板減少；核染色質(zhì)疏松，巨核細(xì)胞分葉過(guò)多，血小板大；

2．骨髓象：增生活躍，以紅細(xì)胞喜為主，粒紅系統(tǒng)各期細(xì)胞均可見(jiàn)巨幼變，胞體大，核染色質(zhì)疏松，巨核細(xì)胞分葉多，血小板大。

3．血清B₁₂測(cè)定低于74pmol/L(100ng/L),葉酸低于3μg/L為缺乏。

[討論要點(diǎn)]

1．病因

①攝入量不足；②吸收和運(yùn)輸障礙；③需要量增加；④藥物作用。

2.診斷及鑒別診斷

根據(jù)貧血癥狀,血象改變和骨髓中發(fā)現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞即可診斷巨幼紅細(xì)胞性貧血,在此基礎(chǔ)上:

①結(jié)合可能的病因如有喂養(yǎng)不當(dāng)史,特別是單純母乳喂養(yǎng)的嬰兒,且其母有長(zhǎng)期素食史,加上患兒有明顯的精神癥狀,即可考慮為缺乏B₁₂所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血,進(jìn)一步確診可通過(guò)測(cè)定血清的B₁₂含量,如<100μg/L,加之B₁₂治療有效,即可確定診斷。

本癥的精神癥狀十分突出,需與大腦發(fā)育不全相鑒別,后者喜先天性疾病,出生后即逐漸出現(xiàn)精神神經(jīng)發(fā)育落后癥候群,結(jié)合血液學(xué)檢查,可資鑒別。

②在形態(tài)學(xué)診斷基礎(chǔ)上進(jìn)一步測(cè)定葉酸含量降低,而血清B₁₂含量正常,即可診斷缺乏葉酸所至的巨幼紅細(xì)胞性貧血。

在嚴(yán)重貧血時(shí)，患者可因缺氧而出現(xiàn)一些精神神經(jīng)癥狀，易與缺乏B₁₂所至的巨幼紅細(xì)胞性貧血混淆，若無(wú)條件測(cè)定葉酸含量時(shí),可作“小劑量葉酸治療試驗(yàn)”。

3．治療

①一般治療

改善飲食和添加合適的輔食，控制感染和（或)腹瀉。

②特效治療：葉酸或（和)Vitb₁₂

葉酸15mg/日，分三次口服，連服數(shù)周到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞和血紅蛋白恢復(fù)正常為止，Vitb₁₂每次100μg，每周2次，肌內(nèi)注射，連用數(shù)周，2周后改為每月注射一次維持。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失緩慢，有些病例可在治療后出現(xiàn)震顫等，繼續(xù)治療可好轉(zhuǎn)。治療直至血象正常，神經(jīng)癥狀消失。

③同時(shí)服用VitC、VitB₆和鐵劑。

④對(duì)癥治療：有震顫時(shí)，應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜劑，重癥病例可少量分次輸注紅細(xì)胞懸液。

（三)紅細(xì)胞葡萄糖—6—磷酸脫氫酶（G—6—PD)缺乏癥

本病是一種遺傳性溶血性疾病，為性連鎖不完全顯性遺傳病。G—6—PD基因定位于X染色體（Xq2.8)。男性發(fā)病率高于女性。在我國(guó)南部沿海諸省發(fā)病率較高。

[病史要點(diǎn)]

1．多有家庭史，過(guò)去溶血發(fā)病史，服用蠶豆史、（解熱鎮(zhèn)痛劑、黃胺、呋喃類(lèi)、抗瘧疾等)或病毒、細(xì)菌感染史；

2．可發(fā)生于任何年齡，但以9歲以下多見(jiàn)；

3．多呈急性溶血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿；

4．重者可引起休克或腎功能衰竭；

5．溶血過(guò)程呈自限性是本病的重要特點(diǎn)。

[查體要點(diǎn)]

1．皮膚黏膜蒼白，尤以口唇、口腔黏膜，甲床蒼白明顯，可有皮膚、粘膜黃染；

2．可有肝脾腫大。

[實(shí)驗(yàn)室檢查]

1．血象：正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

2．變性珠蛋白小體（Heiz bodies)陽(yáng)性；

3．高鐵血紅蛋白還原率>75%為正常，74~31%為雜合子，<30%為顯著缺陷。

4．紅細(xì)胞G—6—PD活性測(cè)定：活性降低。

5．熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性。

6．紅細(xì)胞自溶試驗(yàn)：增加，加葡萄糖后糾正溶血。

[討論要點(diǎn)]

1．遺傳方式

本病的遺傳方式是性聯(lián)不完全顯性遺傳。男性患者，由于只有一條X染色體，故其表現(xiàn)型多顯示酶的活性顯著缺乏，此男性與正常女性婚配，所生兒子全面正常，女兒中有50%概率為雜合子，女性雜合子在其酶活性顯著減低時(shí)也可表現(xiàn)臨床癥狀，女性雜合子與正常男性婚配所生子女中，兒子將有50%概率獲得此突變基因而表現(xiàn)G6PD活性顯著缺乏，女兒則半數(shù)可能為雜合子。

2．臨床表現(xiàn)

根據(jù)溶血發(fā)生時(shí)誘因的不同而分為下列4種類(lèi)型

①蠶豆�。喝魏文挲g均可發(fā)病，以9歲以前小兒多見(jiàn)。食蠶豆后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)病。輕癥僅有輕度貧血，去除誘因后自愈，重者出現(xiàn)急性溶血，貧血，黃疸，血紅蛋白尿，可伴發(fā)熱、嘔吐、腹痛、脾腫大，極重型患者有神志不清、休克、急性腎功能衰竭。

②新生兒G—6—PD缺乏，接觸樟腦丸貯藏之衣物或使用VitK1、K4等藥物可致發(fā)病，多表現(xiàn)生理性黃疸持續(xù)不退或進(jìn)行性加重，可致核黃疸。應(yīng)與新生兒溶血癥鑒別。

③藥物溶血性貧血：凡具有氧化作用的藥物如止痛退熱藥，抗瘧疾藥，黃胺類(lèi)，呋喃西林類(lèi)等均可誘發(fā)G—6—PD缺陷者發(fā)生急性溶血。與蠶豆病表現(xiàn)相似，病情較重。

④遺傳性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血：為性聯(lián)隱性遺傳，患者體內(nèi)存在G—6—PD的變異型酶，表現(xiàn)為慢性溶血性貧血，G—6—PD活性低于正常人1%，切脾無(wú)效。

3．治療要點(diǎn)

①去除病因：避免再進(jìn)食蠶豆或口服氧化性藥物；

②輸血：重癥貧血者，應(yīng)及時(shí)輸注新鮮濃縮紅細(xì)胞，供血者必須無(wú)G—6—PD缺陷。

③注意補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)和酸堿失蘅，防止急性腎功能衰竭，重癥患者可使用皮質(zhì)激素；

④應(yīng)多飲水和防止血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積。

4．預(yù)防要點(diǎn)

①在蠶豆病高發(fā)區(qū)進(jìn)行群體普查，宣傳預(yù)防蠶豆病的知識(shí)，發(fā)現(xiàn)患者，囑其勿吃蠶豆及有關(guān)藥物，及時(shí)防治感染。

②在散發(fā)地區(qū)，對(duì)有本病家庭史者，同樣應(yīng)宣傳預(yù)防蠶豆病的知識(shí)，對(duì)已確診者，在病歷中加以注明，以引起醫(yī)生用時(shí)注意。