第三十一章 食管疾病(食管癌)
一、概述
食管癌是食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，進行性咽下困難為其最典型的臨床癥狀。本病是人類常見的惡性腫瘤之一。我國是食管癌的高發(fā)國家，也是本病死亡率最高的國家。全世界每年食管癌新發(fā)病例約31.40萬，而我國占16.72萬。
二、病因和發(fā)病機理
食管癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。
（一)亞硝胺類化合物：
現(xiàn)已知有近30種亞硝胺能誘發(fā)動物腫瘤。國內(nèi)也已成功地應(yīng)用甲芐亞硝胺、肌胺酸乙酯亞硝胺、甲戊、亞硝胺和二乙基亞硝胺等誘發(fā)大鼠的食管癌。我國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級胺含量顯著增高，且和當(dāng)?shù)厥彻馨┖褪彻苌掀ぶ囟仍錾幕疾÷食收嚓P(guān)。這些物質(zhì)在胃內(nèi)易合成致癌物質(zhì)亞硝胺。
（二)真菌毒素：
我國林縣食管癌的研究結(jié)果證明，各種霉變食物能產(chǎn)生化學(xué)致癌物質(zhì)，鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能增加二級胺的含量，促進亞硝胺的合成。國內(nèi)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，在鄰近真菌侵犯部位的食管上皮細(xì)胞，可呈現(xiàn)單純性增生、輕度至重度的不典型增生，甚至明顯的癌變。提示真菌感染與食管上皮細(xì)胞分化、分裂異常不同階段有密切聯(lián)系。因此有人認(rèn)為，具有致癌潛力的真菌長期持續(xù)侵犯食管上皮，可能引起或可能協(xié)同其他致癌因素而促進癌變，故食管真菌病可能是食管癌的癌前病變之一。酸菜是林縣居民的一種主要副食品，常被白地霉菌嚴(yán)重污染而含有高濃度的硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級胺，薄層色譜分析可發(fā)現(xiàn)含有亞硝胺。
（三)食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用：
在腐蝕性食管灼傷和狹窄、食管賁門失弛緩癥、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的發(fā)病率較一般人群為高。據(jù)推測乃是由于食管內(nèi)滯留而致長期的慢性炎癥、潰瘍，或慢性刺激，進而食管上皮增生，最后導(dǎo)致癌變。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌高發(fā)地區(qū)的居民有進食很燙的飲食、飲烈酒、吃大量胡椒、咀嚼檳榔或煙絲的習(xí)慣，這些對食管粘膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮細(xì)胞增生。
（四)營養(yǎng)不良和微量元素缺乏：
攝入動物蛋白不足和維生素Ａ、B2、C缺乏，是食管癌高發(fā)區(qū)居民飲食的共同特點。但大多營養(yǎng)不良的高高級職稱考試網(wǎng)發(fā)地區(qū)，食管癌并不高發(fā)，故這不可能是一個主導(dǎo)因素。（五)遺傳因素食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。
（五)遺傳因素：
在我國山西、山東、河南等省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有陽性家族史者約占1/4-1/2。在高發(fā)區(qū)內(nèi)有陽性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。與家族共同生活時間在20年以上者占1/2，而不在一起生活者則少。這可能與共同生活的條件有關(guān)，但也不能排除遺傳因素。
三、流行特征
（一)發(fā)病率和死亡率：
本病發(fā)病情況在不同國家（或地區(qū))相差懸殊，即使在同一國家的不同地方或不同民族之間也可有明顯差異。歐、美和大洋洲諸國的食管癌發(fā)病率一般在2-5/10萬（但法國例外，達(dá)13.6/10萬)，前蘇聯(lián)的中亞地區(qū)高達(dá)100/10萬以上。亞洲諸國家的發(fā)病率為1.2-32/10萬，但伊朗的黑海沿岸地區(qū)則高達(dá)100/10萬以上。河南省林縣35-64歲男性食管癌世界人口調(diào)整發(fā)病率高達(dá)478.87/10萬，是世界高發(fā)地區(qū)。
據(jù)我國29個省、市、自治區(qū)８億５千多萬人口的調(diào)查，在1974-1978年間，約有70萬人死于惡性腫瘤，其中死于食管癌者15.7萬（占22.4％)，僅次于胃癌（占22.8％)。在各種惡性腫瘤的死亡率中，以食管癌居首位的有豫（占40.55％)、蘇、贛、冀、陜、皖、川、鄂和北京９個省、市。目前我國是世界上食管癌死亡率最高的國家之一，年平均死亡率為14.59/10萬，其中以云南省最低（1.05/10萬)，河南省最高（32.22/10萬)，兩者相差31倍。
（二)性別：
本病的男女發(fā)病率國外報道相差懸殊，男女之比為1.1-17:1。據(jù)我國各地普查資料，男女發(fā)病率比例為1.3-2.7:1。食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病年齡較低發(fā)地區(qū)約提前10年。1980年我國食管癌發(fā)病率男性為21.0/10萬，為男性惡性腫瘤的第２位；女性為12.3/10萬，列第３位。
（三)年齡：
發(fā)病年齡以高年齡組為主。35歲以前的構(gòu)成比很小，35歲以后隨年齡增長而構(gòu)成比增高。以60-64歲組最高（17.95％)，其次為65-69歲組，70歲以后逐漸降低。我國惡性腫瘤的平均死亡年齡為58.18歲，食管癌的平均死亡年齡為63.49歲。50-69歲者占全部食管癌死亡者的60％以上。食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病年齡和死亡年齡均較低發(fā)區(qū)提前10年左右。
四、病理
食管癌的病變部位，我國各地報告不一，但均以中段最多（52.69％-63.33％)，下段次之（24.95％-38.92％)，上段最少（2.80％-14.10％)。
（一)病理形態(tài)分型
（１)早期食管癌的病理形態(tài)分型：
早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中以斑塊型為最多見，占早期食管癌的1/２左右，此型癌細(xì)胞分化較好。糜爛型占1/３左右，癌細(xì)胞的分化較差。隱伏型病變最早，均為原位癌，但僅占早期食管癌的1/10左右。乳頭型病變較晚，雖癌細(xì)胞分化一般較好，但手術(shù)所見屬原位癌者較少見。
（２)中、晚期食管癌的病理形態(tài)分型：
可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。
①髓質(zhì)型:惡性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌腫可侵犯食管壁的各層，并向腔內(nèi)外擴展，食管周徑的全部或大部，以及食管周圍結(jié)締組織均可受累，癌細(xì)胞分化程度不一。
②蕈傘型:約占中、晚期食管癌的1/6-1/5，癌瘤多呈圓形或卵圓形腫塊，向食管腔內(nèi)呈蕈傘狀突起，可累及食管壁的大部。
③潰瘍型:占中、晚期食管癌的1/10左右。潰瘍型表面多有較深的潰瘍，出血及轉(zhuǎn)移較早，而發(fā)生梗阻較晚。
④縮窄型:占中、晚期食管癌的1/10左右。呈環(huán)形生長，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收縮，故出現(xiàn)梗阻較早，而出血及轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。
⑤腔內(nèi)型:比較少見，癌瘤突向食管腔內(nèi)，呈圓形或卵圓形隆起，有蒂與食管壁相連，其表面常有糜爛或潰瘍。腫瘤可侵入肌層，但較上述各型為淺。
⑥未定型:少數(shù)中、晚期食管癌不能歸入上述各型者，稱為未定型。
（二)組織學(xué)分型
（１)鱗狀細(xì)胞癌：最多見。
（２)腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。
（３)未分化癌：較少見，但惡性程度高。
食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。
（三)食管癌的擴散和轉(zhuǎn)移方式
１、食管壁內(nèi)擴散：
食管癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴散方式之一。癌細(xì)胞還常沿食管固有膜或粘膜下層的淋巴管浸潤。
２、直接浸潤?quán)徑鞴伲?/p>
食管上段癌可侵入喉部、氣管及頸部軟組織，甚至侵入甲狀腺。中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘺，引起大出血而致死。下段食管癌�？衫奂百S門及心包�？傆嬍彻茑徑鞴僦苯邮芾壅呒s占1/2，受累臟器依次為肺及胸膜、氣管及支氣管、脊柱、心及心包、主動脈、甲狀腺及咽喉等。
３、淋巴轉(zhuǎn)移：
比較常見，約占病例的2/3。中段食管癌常轉(zhuǎn)移至食管旁或肺門淋巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至頸部、責(zé)門周圍及胃左動脈旁淋巴結(jié)。下段食管癌�？赊D(zhuǎn)移至食管旁、賁門旁、胃左動脈旁及腹腔等淋巴結(jié)，偶可至上縱隔及頸部淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移部位依次為縱隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。
４、血行轉(zhuǎn)移：
多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝（約占1/4)與肺（約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。
五、臨床表現(xiàn)
（一)食管癌的早期癥狀:
１、咽下梗噎感：最多見，可自行消失和復(fù)發(fā)，不影響進食。常在病人情緒波動時發(fā)生，
故易被誤認(rèn)為功能性癥狀。
２、胸骨后和劍突下疼痛：較多見。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性，當(dāng)癌腫侵及附近組織或有穿透時，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。
３、食物滯留感和異物感：咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。
４、咽喉部干燥和緊縮感：咽下干燥粗糙食物尤為明顯，此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)。
５、其他癥狀：少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、背痛和暖氣等癥狀。
（二)食管癌的典型癥狀
１、進行性吞咽困難：
進行性吞咽困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。因為食管壁富有彈性和擴張能力，只有當(dāng)約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時，才出現(xiàn)咽下困難。因此，在上述早期癥狀出現(xiàn)后，在數(shù)月內(nèi)病情逐漸加重，由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等，可加重咽下困難。阻塞感的位置往往符合于癌腫部位。
２、嘔吐：
常在咽下困難加重時出現(xiàn)，嘔吐量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。
（三)食管癌的晚期癥狀
當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呢逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳，侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或癌腫位于食管上段時，吞咽液體時�？僧a(chǎn)生呼吸困難或嗆咳；如頸交感神經(jīng)節(jié)被癌腫壓迫，則可產(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹征群。
（四)體征：
早期體征可缺如。晚期則可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水或惡病質(zhì)等體征。當(dāng)癌腫轉(zhuǎn)移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟。
（五)臨床分期
1987年國際抗癌聯(lián)盟（ＵICＣ)對食管癌的ＴＮＭ分期作了修訂。腫瘤分期實際上是對惡性腫瘤累及范圍的略語，其建立在腫瘤累及的范圍不同，有不同的生存期的基礎(chǔ)上。人體惡性腫瘤的TNM 臨床分期有以下目的：①有助于臨床醫(yī)師制定治療計劃；②了解病人的預(yù)后；③幫助評價療效；④是醫(yī)療單位之間交換信息的基礎(chǔ)；⑤有助于人體腫瘤的延續(xù)性研究。
1、食管癌瘤體分期（T)
T指臨床或病理的原發(fā)瘤體分期，為TNM分期的必選指標(biāo)，詳見下表。
| T分期 | 定 義 |
| Tx | 不能明確的原發(fā)癌，如拉網(wǎng)等細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，但未能發(fā)現(xiàn)瘤體。 |
| T0 | 無原發(fā)瘤證據(jù)。 |
| Tis | 原位癌，指局限在上皮層內(nèi)、未侵出基底膜的腫瘤。 |
| T1 | 腫瘤侵犯了固有膜，但局限在粘膜層（T1m)或粘膜下層（T1sm)。 以往的淺表型癌指腫瘤僅限于粘膜層內(nèi)（T1m)的早期癌。 |
| T2 | 腫瘤侵犯肌層，未及食管外膜。 |
| T3 | 腫瘤侵犯食管外膜。 |
| T4 | 腫瘤侵犯鄰近器官。 |
2、食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期（N)
N指臨床或病理的局部淋巴結(jié)分期，為必選指標(biāo)。UICC 將其分為兩組，即頸部淋巴結(jié)組（包括鎖骨上淋巴結(jié)群)及縱隔、胃周淋巴結(jié)組（不包括腹腔淋巴結(jié)群)，前者為頸段食管癌的局部淋巴結(jié)，后者為胸段食管癌的局部淋巴結(jié)。
（1)NX：不能確定區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。
（2)N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
pN0的診斷必須滿足以下兩個條件：
①縱隔淋巴結(jié)切除的標(biāo)本數(shù)量達(dá)6個或更多；
②所有淋巴結(jié)組織學(xué)檢查均未見轉(zhuǎn)移。
如果病理檢查縱隔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移瘤，但檢查的數(shù)量不足6個，應(yīng)記錄為pNX。
（3)N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即：頸段食管癌的頸部淋巴結(jié)組轉(zhuǎn)移；胸上、中、下段食管癌的縱隔、胃周淋巴結(jié)組轉(zhuǎn)移。
關(guān)于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定義，要特別注意以下問題：要注明各部位的淋巴結(jié)切除標(biāo)本中淋巴結(jié)的數(shù)量， 局部淋巴結(jié)的范圍，頸段食管包括鎖骨上淋巴結(jié)的頸部淋巴結(jié)；胸內(nèi)食管為縱隔和胃周淋巴結(jié)（包括賁門旁淋巴結(jié)群及胃左動脈旁淋巴結(jié)群)，但不包括腹腔淋巴結(jié)群。任何非局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬M 分期范疇；原發(fā)瘤直接侵犯到淋巴結(jié)，被定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在有淋巴管結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織內(nèi)，發(fā)現(xiàn)大于3mm 的腫瘤結(jié)節(jié)，雖沒有淋巴結(jié)殘體的組織學(xué)證據(jù)，被定義為病理局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1)，而非此種情況下，達(dá)3mm 的腫瘤結(jié)節(jié)被歸為pT分期，也就是非延續(xù)性切除。
3、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期（M)
M指臨床或病理的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期，雖為必選指標(biāo)，但因其涉及的組織器官很多，臨床上僅對有選擇的病例及器官做出評估。包括兩個概念，一為遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，如肝、腦、骨、肺等臟器的轉(zhuǎn)移，另一為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其具體分期如下：
（1)胸下段食管癌：M1a指腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b指其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臟器轉(zhuǎn)移)。
（2)胸上段食管癌：M1a指頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b指其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。
胸中段食管癌：M1a無合適的定義，M1b指非區(qū)域淋巴結(jié)（包括腹腔淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)組)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
（3)頸段食管癌：M1指非區(qū)域（非頸部淋巴結(jié)組)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
六、診斷
對食管癌患者的診斷包括四個步驟：
第一步是明確診斷，主要指組織學(xué)病理診斷及確定病變部位；
第二步是判定TNM分期，以無創(chuàng)影像學(xué)檢查為主，力求準(zhǔn)確；
第三步是治療前病人全身狀態(tài)及手術(shù)耐受力的評價；
第四步是手術(shù)前有創(chuàng)檢查的最終TNM分期。
（一)明確診斷的檢查方法
1、食管拉網(wǎng)檢查
在1971年，沈瓊首次設(shè)計并成功應(yīng)用于臨床的雙腔網(wǎng)囊食管細(xì)胞采取法，99%的受檢者可獲得有效的標(biāo)本，因其簡單實用、準(zhǔn)確率高，一直是我國高發(fā)區(qū)普查的主要檢查方法之一，其敏感性可達(dá)44%～90%，特異性為94%。在普查中，可發(fā)現(xiàn)2%的普查者為早期食管癌，使早期食管癌的發(fā)現(xiàn)率達(dá)80%以上。但此項檢查在非高發(fā)區(qū)、甚至在高危人群中的特異性不足10%，故不適用于非高發(fā)區(qū)的普查及隨診。
2、分子生物學(xué)診斷技術(shù)
分子生物學(xué)的腫瘤標(biāo)記有以下5個潛在的作用：普查、診斷、評估預(yù)后、監(jiān)測治療及診斷復(fù)發(fā)，但對食管癌患者的普查、早期診斷及預(yù)后，以下的腫瘤標(biāo)記包括：CEA 、AFP、HCG等，因其特異性低，目前尚不能用于指導(dǎo)臨床的診治。
3、鋇餐
上消化道鋇餐檢查可用于隨診可疑病變及診斷，診斷早期食管癌的準(zhǔn)確率為47%～56%，在我國高發(fā)區(qū)，準(zhǔn)確率可高達(dá)70%以上。根據(jù)其隨診，推算食管癌的倍增時間是16±7.8個 月，腫瘤從粘膜侵犯到外膜的時間是21.1±6.8 個月。
1、早期病變可發(fā)現(xiàn)：
①食管粘膜連續(xù)性中斷、迂曲、紊亂或粘膜增粗，多為糜爛型；②小的鋇劑充盈缺損，0.4～1.5cm大小，多為斑塊型；③形如蕈傘或鈕扣樣的圓形充盈缺損，多為乳頭型；④管壁僵直，張弛度差，鋇劑停頓感，可無充盈缺損或龕影，多為隱伏型。
2、中、晚期食管鱗癌的表現(xiàn)有：
①不規(guī)則充盈缺損或龕影，并可見潰瘍；②粘膜紊亂、皺襞消失；③食管壁僵硬、擴張受限；④管腔縮窄、鋇劑通過受阻；⑤口側(cè)食管擴張，造影表現(xiàn)并不完全反映大體分型。
4、內(nèi)鏡
（1)早期食管鱗癌內(nèi)鏡下常見的4種形態(tài)：①粘膜局限性充血、紅潤、淺表血管模糊；②粘膜局限性糜爛、淺凹、灰白色、邊緣不規(guī)則，但與正常食管粘膜界線分明，如地圖狀；
③粘膜局限性隆起，粗糙，如橘皮樣；④呈息肉狀，可有蒂，表面光滑，可有糜爛。
（2)中、晚期食管鱗癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：管壁僵硬，粘膜破壞，充血、糜爛或潰瘍，缺乏光澤，灰白色，呈突起樣腫物，觸之易出血，狹窄嚴(yán)重時鏡體通過受阻。應(yīng)詳細(xì)記錄以下所見并活檢：
（3)活體染色
因內(nèi)腔鏡檢查結(jié)果受操作者經(jīng)驗的影響，20%的早期食管癌不能在內(nèi)鏡下肉眼看到，在1933年，Schiller 首次應(yīng)用活體染色法，以確定頸部鱗狀上皮病變的部位，在1966 年，Voegeli 首次將其用于食管。經(jīng)活體染色后，可顯露早期食管癌，明顯增加檢出率，但不能與食管炎癥區(qū)分。在我國，食管異常染色區(qū)最常見的病變是不典型增生，而2/3 的嗜酒者異常染色區(qū)為炎癥。
（二)明確腫瘤分期的檢查方法
1、食管癌的CT檢查
CT 因其精度的限制，不能診斷小于T2的食管癌，對T3、T4瘤體的檢查，CT 檢查因其精確顯示胸腔、縱隔及上腹部解剖輪廓，有助于與縱隔腫瘤鑒別。
CT檢查可獲得3方面資料：①用于發(fā)現(xiàn)肺、肝、骨、腎等處的轉(zhuǎn)移灶及腫大的縱隔淋巴結(jié)。②食管受累程度，適用于不宜做食管超聲檢查的病人，其準(zhǔn)確率在50%左右。③對周圍器官的侵犯，以診斷氣管支氣管受侵最為準(zhǔn)確，可見其受壓、移位、狹窄，表現(xiàn)為氣管后壁切跡、呼吸道壁局部增厚。
2、支氣管鏡
隆突以上部位的食管癌，均應(yīng)行支氣管鏡檢查。因食管無漿膜屏障，且食管與氣管在解剖部位上緊密相關(guān)，故氣管受侵是食管癌向外侵犯的常見情況。因氣管受侵常提示不能根治性切除，故氣管鏡及CT是胸上段食管癌必須的檢查。
3、超聲檢查
（1)食管超聲（EUS)用于食管癌的T、N分期檢查。
（2)頸、腹部超聲
食管癌常見頸、腹部淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移，對其頸、腹部超聲檢查有助于N或M分期。Tohnosu在1989年首次采用頸部超聲的N分期，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別是78%、93%和90%，并可結(jié)合超聲誘導(dǎo)下穿刺，提高準(zhǔn)確率。
3、正電子發(fā)射斷層顯像（PET)
PET不同于傳統(tǒng)的影像學(xué)，其不是利用形態(tài)的改變，是一種測定組織代謝率的影像學(xué)技術(shù)，因腫瘤組織代謝率明顯高于正常組織，通過攝入18F 脫氧葡萄糖（FDG)，可在正電子放射追蹤器上顯影。FDG的分布有助于區(qū)分良、惡性組織，其瘤組織濃度（Ci )與血漿濃度（Cp)的比值與已糖（磷酸)激酶的活性有關(guān)，診斷轉(zhuǎn)移癌的標(biāo)準(zhǔn)為Ci/Cp（60)>2.0。
PET可用于治療后的隨診，以明確食管癌有無復(fù)發(fā)，而對于治療前食管癌的分期，其作用仍在研究中。但已有報告認(rèn)為PET 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。PET的缺點主要是經(jīng)驗少、價格昂貴、對設(shè)備材料有較高要求，目前尚在發(fā)展階段，短期內(nèi)不適于廣泛應(yīng)用。
七、鑒別診斷
1、 本病早期無吞咽困難應(yīng)與下列疾病鑒別：
食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張。
2、 本病晚期有吞咽困難應(yīng)與下列疾病鑒別：
食管賁門失弛緩癥、食管良性狹窄、食管良性腫瘤、食管周圍器官病變。
八、治療
正常食管上皮細(xì)胞的增生周期在人體消化道中是最長的。食管基底細(xì)胞由重度增生到癌變的過程大約需要１～２年的時間；早期食管癌（細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，而Ｘ線食管粘膜造影正�；騼H有輕度病變)變成晚期浸潤癌，通常需要２～３年，甚至更長時間；個別病例甚至可"帶癌生存"達(dá)６年以上。因此，食管癌的早期治療效果良好。即使是晚期病例，若治療得當(dāng)，也可向好的方面轉(zhuǎn)化。一般對較早期病變宜采用手術(shù)治療；對較晚期病變，且位于中、上段而年齡較高或有手術(shù)禁忌證者，則以放射治療為佳。
（一)手術(shù)治療：
手術(shù)切除是治療本病的主要方法，早期切除常可達(dá)到根治效果。
1、手術(shù)適應(yīng)證
首先需要說明，因多數(shù)病人診斷時已屬中晚期，故手術(shù)的目的不僅是為了治療，也是為緩解進食梗噎，即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍需為緩解進食狀況而手術(shù)控制原發(fā)癌。選擇手術(shù)病人的原則是：最小的手術(shù)危險性及最大的腫瘤切除效果，保證術(shù)后患者的生活質(zhì)量優(yōu)于術(shù)前。主要考慮以下三個因素：腫瘤的部位、臨床分期及全身因素，另外，腫瘤的組織分型、醫(yī)師的個人能力及術(shù)中所見也應(yīng)考慮在內(nèi)。在術(shù)前腫瘤分期不準(zhǔn)確時，手術(shù)開始時的探查就非常重要，探查所見，往往決定了最后的手術(shù)方式。
手術(shù)的指征： ①全身狀況可耐受手術(shù)； ②無大血管及氣管支氣管侵犯；
2、食管癌手術(shù)禁忌證：
多用來指治療性手術(shù)切除的禁忌證，為保證患者的生活質(zhì)量，姑息性手術(shù)的適應(yīng)證很寬，以下情況經(jīng)治療改善后可再考慮手術(shù)。
①T4：X線及CT等影像學(xué)提示腫瘤廣泛，侵及相鄰重要器官，如氣管、支氣管、主動脈、心包等。
②M1：即：鎖骨上淋巴結(jié)腫大，活檢提示為轉(zhuǎn)移癌，腹水，肛門指診觸及盆腔腫物，腹部巨大包塊，肝轉(zhuǎn)移性腫大，骨轉(zhuǎn)移等。
③惡病質(zhì)：
不能耐受手術(shù)者，如嚴(yán)重心、肺功能不全，各項指標(biāo)未達(dá)到開胸手術(shù)要求的條件。
3、食管癌手術(shù)方式
（1)標(biāo)準(zhǔn)根治性食管切除術(shù)
是最常采用的治療性及姑息性手術(shù)的術(shù)式，多為經(jīng)胸入路，其必須達(dá)到以下結(jié)果：①次全或部分切除食管，切除食管口側(cè)的范圍應(yīng)超過術(shù)中可觸及腫物上緣的至少5cm；②胸、腹（二野)淋巴結(jié)清掃，如為頸部吻合，同時清掃頸部淋巴結(jié)。
（2)再通重建（短路)術(shù)
指不能完全切除的食管癌以緩解梗阻癥狀、改善生活質(zhì)量為目的的術(shù)式，腫瘤累及的食管段未被切除。依據(jù)手術(shù)效果的分類，較少地考慮手術(shù)操作的方式，更多地依賴術(shù)前腫瘤分期。其分為：根治性、治療性和姑息性手術(shù)三類，術(shù)前需依據(jù)有創(chuàng)分期明確可能達(dá)到的手術(shù)效果，最終做出的以下術(shù)式分類，需依賴術(shù)后病理檢查結(jié)果。
（3)姑息性手術(shù)
指以緩解食管梗阻、維持營養(yǎng)及治療并發(fā)癥為目的，術(shù)后改善了生活質(zhì)量為結(jié)果。分為：改道（短路)及切除腫瘤兩大類，改道手術(shù)有以下缺點：不切除原發(fā)腫瘤；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高。所以，目前已很少采用各種改道術(shù)式，而以完全或部分切除原發(fā)瘤的術(shù)式為首選。
4、食管癌手術(shù)切口
（1)開胸切口
用于食管癌切除術(shù)的開胸切口包括：左開胸切口、右開胸切口和胸腹聯(lián)合切口。開胸后均應(yīng)仔細(xì)觀察并記錄有無胸水、胸膜粘連、肺結(jié)節(jié)及臟、壁層胸膜水腫、充血、結(jié)節(jié)等，另外淋巴結(jié)的分布及腫大情況應(yīng)仔細(xì)標(biāo)記，并分別送病理。
（2)開腹切口
多種上腹部切口可滿足消化道重建的手術(shù)操作，可顯露腹段食管、食管裂孔、胃、空腸及結(jié)腸等手術(shù)所涉及的臟器，用于食管癌手術(shù)的腹部切口有：腹正中切口或正中旁切口、腹橫切口和腹部“T”切口。
（3)頸部切口
左、右側(cè)頸部切口均可，主要用于大部食管切除后的頸部吻合，食管癌常用的頸部切口有：頸部縱切口、頸橫切口和頸胸聯(lián)合切口。縱切口便于與胸部切口同一體位，縮短麻醉時間；橫切口便于平臥位的頸部顯露；頸胸聯(lián)合切口有利于切除頸段、胸出口部。
5、食管切除的原則：
（1)切除范圍：最常用的治療及姑息性手術(shù)，分為部分及次全食管切除，如果可能，食管口側(cè)切除范圍應(yīng)超過術(shù)中可觸及腫物上緣的以上，有些醫(yī)師更主張所有食管癌均行食管全切或次全切除術(shù)。在食管的發(fā)育過程中，胸段食管由其背側(cè)的食管系膜懸吊，故其血管及淋巴管均位于其背側(cè)，加之縱行肌纖維起源或附著于相鄰的胸膜、心包等組織，故切除胸段食管時應(yīng)擴大到食管周圍的胸膜、心包及椎前組織。
（2)切除食管時，應(yīng)符合腫瘤切除原則，盡量銳性解剖，避免對腫瘤的鈍性剝離；
（3)食管動脈最好單獨結(jié)扎、切斷，一般胸內(nèi)食管動脈的分布為：主動脈弓下有2～3支，弓水平有2～4支，術(shù)中應(yīng)注意其他變異可能；
（4)膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管不做常規(guī)，但如遇以下情況：主動脈弓水平以上的吻合、腫瘤向食管后壁外侵明顯、局部解剖不清、擴大根治術(shù)等，應(yīng)膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管。
6、替代臟器
目前臨床上在食管癌切除后，可用其他臟器或組織替代食管以重建消化道的連續(xù)性，這些臟器或組織包括：胃、空腸、結(jié)腸、皮膚管及人造物等。
7、代食管徑路
（1)胸骨前（皮下)
適合于非開胸食管切除術(shù)、頸部吻合，優(yōu)點：如發(fā)生吻合口瘺，不致引起嚴(yán)重的胸內(nèi)感染。缺點：為非生理路徑。
（2)胸骨后
適合于非開胸食管切除術(shù)，優(yōu)點：是頸部與腹部的最短路徑；非直視下的操作較為安全；前縱隔組織疏松，不易造成組織壓迫；抗感染能力較強。缺點：非生理路徑。
（3)胸腔內(nèi)
是我國最常采用的路徑之一，適合于任何水平的食管切除與吻合術(shù)，優(yōu)點：操作簡便。缺點：吻合口瘺可引起胸腔感染；胸胃排空障礙可能影響呼吸功能。
（4)后縱隔（食管床)
適合于任何水平的食管切除及吻合術(shù)，優(yōu)點：符合原有生理通道，在開胸手術(shù)中操作較為便利，經(jīng)食管床可明顯增加吻合的高度，術(shù)后對肺功能影響小。缺點：如發(fā)生吻合口瘺可引起嚴(yán)重的縱隔炎及胸腔感染；而后縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，可能直接侵及支氣管或腔靜脈等。
8、食管癌術(shù)前準(zhǔn)備
（1)一般準(zhǔn)備：
確認(rèn)術(shù)前檢查資料是否完整，診斷是否明確，特別是腫瘤的位置和距門齒的距離，以確定手術(shù)方式。術(shù)前病人評價檢查指標(biāo)有無異常，做出病人對手術(shù)耐受力的評價，以上是考慮所要采用術(shù)式的重要因素。
（2)戒煙、注意口腔衛(wèi)生：
術(shù)前每日經(jīng)飲食最低補充要求：熱量2kCal，蛋白含量50g，糖含量150g左右，同時補充足夠的維生素。如患者不能進食，且有脫水、貧血及低蛋白等情況，應(yīng)適量補充晶體、膠體液及輸血，血紅蛋白至少提高至100g/L，此類患者也可考慮術(shù)前放胃管，鼻飼要素膳以改善營養(yǎng)狀況。
（3)食管沖洗深呼吸及排痰：
食管梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)術(shù)前3日開始食管沖洗，用生理鹽水或加抗生素，每日1～2次。進行深呼吸及排痰訓(xùn)練。
（4)術(shù)前常規(guī)：
2005年2月17日準(zhǔn)備術(shù)前1日或術(shù)日用靜脈抗生素，沐浴、術(shù)區(qū)備皮，備血，術(shù)前1日瀉藥或灌腸，晚服安眠藥，術(shù)前12小時禁食，8小時禁水。
（5)置胃管：
術(shù)日置胃管（或營養(yǎng)管)，服用麻醉術(shù)前用藥。
（6)結(jié)腸的術(shù)前準(zhǔn)備：
術(shù)前結(jié)腸準(zhǔn)備的方法較多，各醫(yī)院均有其不同的方法，我院常用的方法是：術(shù)前3天開始進無渣營養(yǎng)液，如安素等；同時服50%硫酸鎂40ml，1日2次；慶大霉素8萬單位，1日2次，術(shù)前1天禁食。此法無需術(shù)前清潔洗腸，較為方便、有效，但應(yīng)注意對腹瀉較重者的補液。
9、食管癌術(shù)后處理
（1)一般處理：
術(shù)后4～6小時后取半臥位，鼓勵咳痰、霧化吸入3～4次/d，鼓勵盡早床旁活動。術(shù)后3天內(nèi)預(yù)防性用抗生素、制酸劑；口腔護理。
（2)禁食：
禁食5～7天，禁食期間胃腸外營養(yǎng)支持：補鉀3g、鈉4.5g、維生素C 2.0g、復(fù)合維生素及微量元素，包括晶體、膠體及其他營養(yǎng)液，補液總量一般不超過2ml/（kg·h)，補液量要全天均勻補給，切忌短期內(nèi)快速補液。
（3)給氧：
一般鼻管或面罩給氧12～24h，因考慮術(shù)后呼吸衰竭多發(fā)生在48～72h，可適當(dāng)延長吸氧時間。
（4)胃腸減壓：
術(shù)后持續(xù)胃腸減壓4～5天，可每4小時溫鹽水20ml沖洗胃管一次，保持胃管通暢及固定，嚴(yán)防滑脫。拔除胃管要求：①胃液引流小于50ml/d；②病人已排氣；③胃液顏色正常。
（5)胸腔引流：
持續(xù)胸腔引流48～72h，術(shù)中應(yīng)將胸管放置在7～8肋間腋中線或腋后線；胸腔內(nèi)貼近后胸壁，過側(cè)孔后緣1.5cm，以免過長壓迫胃造成瘺。術(shù)后注意觀察引流量及其性狀。拔管指征：①引流量<50ml/d；②無漏氣或咳嗽時無液面波動；③胸片未見胸腔積液。
（6)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持：
如有營養(yǎng)管（至少放入十二指腸內(nèi))，可第3天開始滴入糖鹽水500ml，同時適量減少胃腸外入液量，第4～5天開始滴入糖鹽水、混合奶等，最高量可達(dá)2500～3000ml/d。
(7)X線檢查：
術(shù)后第1天床旁胸片，觀察肺部情況、有無胸水等，此后2～3天復(fù)查胸片或胸透，特別是健側(cè)胸腔，如有問題及時處理。術(shù)后2～3周做上消化道造影，了解吻合口及胸胃功能等。
(8)進食：
進食條件：①體溫正常；②胸片無明顯包裹性積液。如進食條件不滿意，可行稀鋇造影，確認(rèn)無吻合口瘺后進流食。術(shù)后第5～6天開始進水，每2～3小時進水20～50ml，進水后無發(fā)熱及胸水，可于次日進半量流食，第7～8天起進全量流食，10天后進半流食。如為頸部吻合，應(yīng)在24～48小時后拔除頸部橡皮條引流，并注意頸部引流口的密閉，防止氣體經(jīng)頸部切口進入胸膜腔。并每天檢查頸部傷口，如：紅、腫、壓痛等，如有以上情況，應(yīng)立即部分或全部拆除皮膚縫線，以利充分引流。
（二)放射治療：
食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。照射方法包括外放射和腔內(nèi)放射、術(shù)前放射和術(shù)后放射。治療方案的選擇，需根據(jù)病變部位、范圍、食管梗阻程度和患者的全身狀況而定。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。凡患者全身狀況尚可、能進半流質(zhì)或順利進流質(zhì)飲食、胸段食管癌而無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無氣管侵犯、無食管穿孔和出血征象、病灶長度＜７～８ｃm而無內(nèi)科禁忌證者，均可m.gydjdsj.org.cn/yishi/作根治性放療。
（三)藥物治療：
1、化學(xué)藥物治療：
食管癌的細(xì)胞增生周期約７天，較正常食管上皮細(xì)胞周期稍長。理論計算其倍增時間約１０天，故其增生細(xì)胞較少，而非增生細(xì)胞較多。因此目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。目前臨床上常用聯(lián)合化療方案有ＤＤP-ＢＬＭ、ＢＬＭ-ＡＤＭ、ＤＤＰ-ＶＤＳ-ＢＬＭ以及ＤＤＰ-ＡＤＭ-５-Ｆｕ等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，ＤＤＰ、５-Ｆｕ和ＢＬＭ等化療藥物具有放射增敏作用，近１０年來將此類化療藥物作為增敏劑與放療聯(lián)合應(yīng)用治療食管癌，并取得了令人鼓舞的療效。
2、中藥治療：
目前多采用主方加辨證施治，扶正與活血去瘀相結(jié)合的方法。我國華北地區(qū)應(yīng)用冬凌草和冬凌草素，實驗證明對人體食管鱗癌細(xì)胞ＣａＥs-１７株有明顯細(xì)胞毒作用，對多種動物移植性腫瘤有抑制作用。臨床應(yīng)用也證明有一定療效。
