第二十九章 膿胸
第一節(jié) 概述
第二節(jié) 急性膿胸
急性膿胸是胸膜感染的急性滲出階段，滲出液呈草黃色、稍稀薄，內(nèi)含少量細胞和纖維素成分。在該期內(nèi)如經(jīng)正確治療，排除胸內(nèi)滲液，肺可完全復張。否則隨著胸腔內(nèi)滲出液中有形成分的增多，病變將向慢性階段轉(zhuǎn)化。
大多數(shù)急性膿胸繼發(fā)于肺內(nèi)或鄰近組織（膈下、縱隔)的感染病灶。部分可因外傷、胸腔內(nèi)手術或全身血源性感染所致。常見的致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌及金黃色葡萄球菌等。隨著抗生素的廣泛應用，當前的致病菌則以耐藥金葡萄菌占主要地位，其他革蘭氏陰性桿菌感染也逐漸增多，應引起重視。
二、臨床表現(xiàn)
1、 癥狀：
主要表現(xiàn)為胸腔急性炎癥與積液癥狀，常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不適、乏力等。當肺膿腫或鄰近組織的膿腫潰破進入胸腔，常有突發(fā)劇烈胸痛和呼吸困難、寒戰(zhàn)高熱、甚至休克。手術后并發(fā)膿胸者，常在術后手術熱基本消退后又出現(xiàn)高熱和胸部癥狀。
2、 體征：
體檢可見呼吸急促、患側胸廓稍飽滿、呼吸運動減弱、語顫減弱、叩診有濁變、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向?qū)纫莆弧＞窒弈撔卣叩捏w征常不明顯或有病灶部位的局部體征。
3、 輔助檢查：
（1)實驗室檢查：可見白細胞總數(shù)及中性白細胞明顯增高，核左移。
（2)胸部X線檢查：可見胸腔內(nèi)積液呈均勻模糊或致密陰影、并因積液量和部位不同而表現(xiàn)各異。量少者僅顯示肋膈角模糊或消失；量多者可見積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；量大者患側胸部呈一片均勻模糊陰影，肺受壓伴縱隔移位。局限性膿胸可在胸內(nèi)不同部位呈現(xiàn)局限性陰影。膿氣胸或合并支氣管瘺時可見到液平面。
（3)胸部CT檢查：可見壁臟層增厚，其間有膿液存在，胸膜外肋骨下軟組織增厚及肋膜外脂肪衰減值增強現(xiàn)象。
（4)胸部超聲檢查：可見膿胸區(qū)呈無回聲區(qū)或內(nèi)有點狀回聲。膿液粘稠時，無回聲區(qū)內(nèi)點狀回聲增多增粗。超聲對積膿區(qū)的定位及指引胸穿有幫助。
三、診斷與鑒別診斷
根據(jù)病史（胸內(nèi)及鄰近臟器的原發(fā)病因病灶)、臨床表現(xiàn)、胸部影像學檢查及超聲檢查，可做出診斷。診斷性胸腔穿刺抽得膿液并做細菌學檢驗，可獲明確診斷。依此可與肺內(nèi)原發(fā)病變（肺膿腫、肺不張、腫瘤)、單純胸腔積液及胸膜腫瘤等鑒別。
四、治療
治療原則包括盡早排盡膿液、控制感染及與全身支持治療。
1.根據(jù)膿液細菌學培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效抗生素。在無細菌培養(yǎng)結果前，可根據(jù)膿液性狀及涂片染色結果，初步推測可能的致病菌類別，并結合臨床經(jīng)驗選用適當抗生素。用藥時間應在體溫正常后2周以上，以防止復發(fā)。
2.排盡膿液是治療膿胸的重要步驟，方法有：
①胸腔穿刺抽膿：在病變早期與兒童膿胸時效果較好。
②胸腔閉式引流術：以利更及時、更徹底引流膿液，有利肺復張，預防慢性膿胸形成
③胸腔灌洗：急性膿胸后期膿液量較多且較稠厚者，可采取經(jīng)胸腔閉式引流行胸腔內(nèi)灌洗，灌洗液可選用生理鹽水、滅滴靈（0.5%)液、5‰碘伏液或鏈激酶（250U)，間斷灌洗或持續(xù)滴入灌洗。
④胸腔鏡治療：近來推薦電視胸腔鏡（VATS)技術www.med126.com治療膿胸，可在直視下清除膿液與纖維膜，打開膿腔間隔，充分沖洗并準確地置放引流管。對早期病變效果更好。
⑤開胸手術：在纖維膿性期后期和機化早期施行開胸手術，以清除胸膜腔感染，此時胸膜表面覆蓋膠狀積液，纖維板尚未形成，故用手指鈍性剝離即可，并可輕易游離全部胸膜腔，術中應完全剝離肺表面、膈肌和壁層胸膜的纖維膜，使肺完全復張，在胸膜腔的前上和后下放置2根胸管，并可在引流的死角處放置更多的胸腔引流管，越早的引流，結果越好，并應輔以肺部原發(fā)疾病的消炎治療。但是傳統(tǒng)開胸術式，對于肺周積液和早期膿胸的治療，正在被越來越多的VATS術式所替代。
對于開胸術后并發(fā)膿胸且無支氣管胸膜瘺的病人，應充分引流和適當使用抗菌素。對于多腔膿胸，術中應完全分離纖維組織間隔，使肺復張并消除膿腔，并可輔以纖維蛋白溶解劑，如果是機化性膿胸，則應行纖維板剝除術。
3.全身支持治療包括改善營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充電解質(zhì)。
第三節(jié) 慢性膿胸
急性膿胸病程超過6周以上，膿液中的纖維素物沉積于臟、壁層胸膜，并逐漸機化增厚，形成堅厚的纖維板，使肺不能擴張，膿腔持續(xù)存在不能縮小，導致慢性膿胸的形成。隨時間的推移，增厚機化的纖維板層因瘢痕組織收縮可導致胸廓脊柱畸形、縱隔移位及呼吸功能障礙。
一、病因
1、對急性膿胸診斷、治療不及時或膿腔處理不當。
2、胸內(nèi)或鄰近臟器的原發(fā)感染灶未能得到徹底治療、感染源仍然存在（如支氣管胸膜瘺、食管胸膜腔瘺等)。
3、存在某些特異性感染源，如結核、阿米巴、霉菌、膽固醇等感染。
4、胸內(nèi)有異物存留，如彈片、死骨、血胸的積血等。
二、臨床表現(xiàn)
因長期慢性感染和消耗，常有低熱、乏力、氣促、咳嗽或咳膿痰以及營養(yǎng)不良等。
體檢可見患側胸壁下陷、肋間隙變窄，呼吸運動受限；叩診有實變；聽診患側呼吸音減弱或消失。縱隔移位，脊柱側彎及杵狀指（趾)。
實驗室檢查顯示貧血與低蛋白血癥。晚期病人常有肝腎功能減退。
胸部X線胸和部CT檢查可見胸膜增厚、胸廓塌陷、肋間隙變窄、縱隔移位、患側膈肌抬高。膿腔造影可顯示有無支氣管胸膜瘺。同時胸部CT檢查有助于明確胸內(nèi)有無其他病變存在。
三、診斷
依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學征象，慢性膿胸診斷并不困難。急性膿胸病程超過6周以上，膿腔持續(xù)存在不能縮小，胸部X線胸和部CT檢查可見胸膜增厚、胸廓塌陷、肋間隙變窄、縱隔移位、患側膈肌抬高，即可診斷慢性膿胸。但重要的是根據(jù)臨床資料分析與檢查，需進一步明確形成慢性膿胸的原因和病理性質(zhì)，以利徹底治療。
四、治療
慢性膿胸治療原則是①改善全身情況、增強愈合和抗病能力，②消除致病因素及感染，閉合膿腔，③盡量多保存和恢復肺功能。
1、全身治療：
應用有效抗生素控制感染，適當活動以改善心肺功能。同時加強營養(yǎng)支持治療。
2、改善原有膿腔引流或開放引流：
對原有引流管的口徑、位置、深淺作適當調(diào)整，以利膿液引流，控制感染，減輕中毒癥狀，使膿腔縮小，為下一步手術根治做好準備。
3、纖維板剝脫術：
適用于慢性膿胸早期、肺內(nèi)無病變（如結核空洞、支氣管狹窄、支氣管擴張、支氣管胸膜瘺、纖維化)、肺組織能復張的慢性膿胸。
4、胸膜肺切除術：
適用于肺內(nèi)同時有廣泛而嚴重病變（如空洞、支氣管胸膜瘺、支氣管擴張、廣泛肺纖維化、肺不張)的慢性膿胸，其他手術均不能根治者。
5、胸廓成型術：
分為胸膜外胸廓成型術與改良的胸膜內(nèi)胸廓成型術。前者適用于范圍較局限而病程較短的慢性膿胸，手術只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁層胸膜，使胸壁塌陷，以消除膿腔。后者適用于肺內(nèi)有病變（如活動性結核病灶、支氣管胸膜瘺)而膿腔范圍較大的慢性膿胸或結核性膿胸。
6、帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜移植填充術：
在上述手術后殘腔較大、肋間肌不能完全填充者，或手術失敗膿胸復發(fā)者，或有支氣管胸膜瘺者，可同時采用帶蒂肌瓣（胸大肌、背闊肌、前鋸肌或骶棘肌)或帶蒂大網(wǎng)膜移植填充，以消除殘腔。
