在美國，子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性病，是處于乳房，直腸，肺癌后的第四位最常見的婦女惡性病。1996年診斷為子宮內(nèi)膜癌的新病例約有3000例。子宮內(nèi)膜癌主要影響絕經(jīng)后婦女，其發(fā)病高峰在50～60歲之間；＜5%的病例發(fā)生于＜40歲的婦女中。
病因?qū)W和病理學(xué)
子宮內(nèi)膜癌在工業(yè)化國家更為常見，在這些國家飲食中脂肪攝入較高。最顯著的危險(xiǎn)因素是肥胖，其危險(xiǎn)性增加3倍。子宮內(nèi)膜癌更常見于造成無對抗性雌激素狀態(tài)的婦女(血液中有高水平的雌激素，而無或僅有低水平的孕酮)，例如無對抗性的雌激素替代治療，肥胖，多囊卵巢綜合征，未產(chǎn)婦，絕經(jīng)期過晚，產(chǎn)生雌激素的腫瘤，無排卵，或少排卵者。有盆腔放射治療史的婦女，或本人或家族有乳房或卵巢癌病史者，危險(xiǎn)性增加。一個(gè)低百分比的病例可能為遺傳。
內(nèi)膜過度增生往往先于子宮內(nèi)膜癌，并按照細(xì)胞異型性的程度而分類。治療包括孕激素或外科手術(shù)，這依賴于病損的復(fù)雜性與病人的意愿是否要避免子宮切除術(shù)而定。
子宮內(nèi)膜癌可從子宮腔表面擴(kuò)展到子宮頸管，通過肌層至漿膜層，再進(jìn)入腹腔；通過輸卵管腔而至卵巢，闊韌帶及腹膜面；通過血流而至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；或通過淋巴管。腫瘤的級(jí)別越高(越未分化)則越易浸潤深肌層，盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，或子宮外擴(kuò)散。
腺癌占子宮內(nèi)膜癌病例＞80%。肉瘤約占所有子宮惡性病包括混合型中胚層腫瘤，平滑肌肉瘤及內(nèi)膜基質(zhì)肉瘤的5%。肉瘤傾向于更有侵襲性及更易產(chǎn)生局部的區(qū)域性及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，并且預(yù)后極差。
癥狀，體征和診斷
90%以上子宮內(nèi)膜癌的病人有異常子宮出血(如絕經(jīng)后出血，絕經(jīng)前反復(fù)的子宮出血)。絕經(jīng)后出血的婦女約1/3有子宮內(nèi)膜癌。絕經(jīng)后婦女中，在出血前數(shù)周或數(shù)月可能有陰道排泄物。
如果絕經(jīng)后婦女中巴氏涂片顯示有內(nèi)膜細(xì)胞，或任何年齡婦女中，巴氏涂片中有非典型的內(nèi)膜細(xì)胞，則有指征作進(jìn)一步的檢查。然而一張巴氏涂片并不能準(zhǔn)確地發(fā)覺內(nèi)膜惡性病。
從內(nèi)膜取得組織樣本，往往在醫(yī)生的門診室內(nèi)施行，是肯定的診斷方法。此方法與在手術(shù)室內(nèi)施行宮腔鏡而作分段性子宮擴(kuò)刮術(shù)比較，其準(zhǔn)確率＞90%，后者是當(dāng)門診病人的樣本不能作出診斷時(shí)采用。經(jīng)陰道超聲檢查也可能有用。
一旦子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)診斷成立，治療前的檢查包括血清化學(xué)檢查，肝功能試驗(yàn)，全血計(jì)數(shù)，胸部X片及心電圖。另外的內(nèi)腔鏡檢查與放射學(xué)檢查并不需要。如懷疑有子宮外或有轉(zhuǎn)移性疾病，則盆腔及腹部CT可能有幫助。www.med126.com
分期，預(yù)后和治療
分期基于腫瘤的組織分化(級(jí))與外科手術(shù)時(shí)所見，包括浸潤的深度，宮頸的卷入(腺體卷入對基質(zhì)浸潤)，及子宮外轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移到附件，淋巴結(jié)與腹膜腔(表241-1)。作一較大的切口，以允許取得腹腔液作細(xì)胞學(xué)檢查及探查腹腔與盆腔，作活檢或切除子宮外的可疑病損。在高危情況下，盆腔與主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)應(yīng)取樣本，如有可疑則切除。如懷疑宮頸卷入則有指征作根治性子宮切除術(shù)，包括盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除。
預(yù)后則受腫瘤的組織外貌，級(jí)別，病人年齡(年老者預(yù)后較差)及轉(zhuǎn)移擴(kuò)散所影響。治療后病人≥5年的無癌狀態(tài)，總的占63%。根據(jù)報(bào)道，Ⅰ期病人，5年生存率為70%～95%，Ⅲ期或Ⅳ期病人，5年生存率為10%～60%。
Ⅰ期1級(jí)子宮內(nèi)膜癌而無深部肌肉的浸潤往往是局限性的；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能率＜2%。外科手術(shù)往往可限于全子宮切除術(shù)，雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)及腹膜的細(xì)胞學(xué)檢查。對2級(jí)與3級(jí)，及1級(jí)而有深部肌層浸潤者，可加作盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。
腫瘤限于子宮內(nèi)膜的病人很少有復(fù)發(fā)。準(zhǔn)確的外科分期使50%～75%的Ⅰ期病人放棄了術(shù)后的放射治療。盆腔外的癌腫，按照其部位與范圍，則治以擴(kuò)大范圍的放射，全身性化療或激素療法。大多數(shù)Ⅳ期病人，最好用全身性化療。
孕激素療法，用于晚期或復(fù)發(fā)的疾病，導(dǎo)致30%～40%的病人有退行性變。孕激素能誘導(dǎo)肺部，陰道與縱隔轉(zhuǎn)移處的退變。如果反應(yīng)良好，則治療無限止地繼續(xù)下去。緩解期有不同，但可持續(xù)2～3年。
幾種細(xì)胞毒性藥物(特別是阿霉素與順鉑可積極地對抗轉(zhuǎn)移性與復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌。月治療方案聯(lián)合阿霉素60mg/m2與順鉑75mg/m2靜注其總有效率≥50%。泰素(paclitaxel)顯示有對抗此病的活性。
